Carrera de Fonoaudiología

Facultad de Medicina

Campus San Felipe

Caso Clínico: Disfonía disfuncional

Practicante: Lucía Bustamante H.

Supervisor (a): Joselyn Solís A.

Fecha de entrega: 20 de abril de 2011

3

INDICE

Temario Página

I. Introducción…………………………………………………………………………………………... 3

II. Marco teórico………………………………………………………………………………………... 4

1. Evaluación vocal……………………………………………………………………………….. 4

2. Aspectos generales sobre la disfonía………………………………………………… 10

3. Clasificación de las disfonías…………………………………………………………….. 11

4. Disfonía disfuncional………………………………………………………………………… 12

5. Reeducación vocal en disfonías disfuncionales…………………………………. 17

III. Presentación del

caso……………………………………………………………………………

20

IV. Conclusiones………………………………………………………………………………………

…

28

V. Bibliografía…………………………………………………………………………………………

…

30

3

INTRODUCCIÓN

En la escala de desarrollo filogenético de la laringe una de las funciones más recientes

es la de fonación. La capacidad emitir voz con el fin de comunicar deseos, ideas y

pensamientos es una función netamente humana. Es por ello que la voz se convierte en una

herramienta primordial para el desarrollo del lenguaje y la efectividad comunicativa. Siendo la

voz este soporte físico, cualquier alteración en ella traerá como consecuencia una

comunicación ineficiente y el individuo estará sometido a un sobreesfuerzo vocal reiterado.

A partir de esto adquiere gran importancia la intervención fonoaudiológica de la voz en

cuanto a profilaxis, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las posibles alteraciones vocales.

Para el ejercicio de la fonoaudiología es necesario desarrollar habilidades y conocimientos

específicos sobre fisiología y fisiopatología de la producción vocal, es decir, como es el

comportamiento normal y adecuado de la voz y como el patrón fonatorio de ésta pudiese

llegar a afectarse, dando como resultado una disfonía o alteración vocal. La disfonía se define

como una alteración de la calidad de la voz ya sea en aspectos de tono, timbre e intensidad. La

causa de esta alteración da origen a distintos tipos de patología vocal, algunas meramente

funcionales, otras funcionales con alteración anatómica y por último alteraciones orgánicas.

En cuanto a la detección de la alteración vocal, el trabajo interdisciplinario entre ORL,

fonoaudiólogo y psicólogo es sumamente importante para diagnosticar correctamente el

trastorno vocal y cuál es su causa. A partir de esto se podrá tener un conocimiento acabo de

las dificultades presentes en la voz del paciente y se orientará un enfoque terapéutico

adecuado para luego comenzar con un plan de reeducación vocal en caso de ser necesario.

A raíz de todo lo anteriormente expuesto, es que en el siguiente informe se presentará

una revisión bibliográfica respecto a la disfonía, sus causas y en particular las disfonías

funcionales y su reeducación vocal. Posteriormente se presentará un caso clínico donde se

detallarán los aspectos a tratar en un plan de tratamiento con el fin de hacer una exposición

teórico-práctica del quehacer fonoaudiológico en los trastornos vocales, específicamente en

un caso de disfonía funcional (sin lesión laríngea) o disfuncional simple.

3

MARCO TEÓRICO

1. EVALUACIÓN VOCAL

La integración de los diferentes niveles de análisis y profesionales en el proceso

evaluativo resulta de gran importancia para obtener un conocimiento acabado de la situación

vocal del paciente. Así, se establecerá un buen diagnóstico y orientará correctamente la

terapia fonoaudiológica en cuanto a la selección correcta de los contenidos, objetivos y

procedimientos empleados.

El proceso diagnóstico de la voz se realiza a partir de los datos obtenidos en pruebas

específicas y generales. Las pruebas generales son procedimientos para la recolección de

información a través de una entrevista inicial (anamnesis) respecto a la evolución de la

disfonía, síntomas subjetivos, factores favorecedores y desencadenantes, etc. Las pruebas

específicas son aquellas que intentan evaluar concretamente la voz a través de tres ejes

trascendentales: evaluación perceptivo-acústica, anátomo-funcional y fonética acústica.

I. Entrevista inicial

La entrevista inicial o anamnesis debe recabar información sobre todas las variables

consideradas de riesgo para la aparición de la disfonía y tratar de orientar cual ha sido la causa

del trastorno vocal. Según Casado (2002) las preguntas se deben agrupar en los siguientes

campos:

- Bienestar vocal : sensación subjetiva de sentirse conforme con la propia voz. El

bienestar vocal averigua si las molestias son recientes o son de larga data. El

comienzo y la duración del trastorno entrega importante información sobre el

origen del problema. Asimismo, el bienestar vocal da indicios sobre en qué

situación y momentos del día el paciente encuentra mayores dificultades con su

voz.

- Ronquera y fatiga vocal : ronquera es el timbre agravado y algo desagradable que la

persona disfónica emite. Lo importante es conocer cuando y en qué grado nota el

paciente que su voz tiene estas características. El concepto de ronquera se vincula

3

al de fatiga vocal, pues la ronquera desciende el tono y la intensidad que trae

como consecuencia conductas que fatigan la voz.

- Tensión muscular : las disfonías se acompañan con signos subjetivos de tener algo

en la garganta, sensación de constricción a nivel de cuello y garganta, asociados al

sobreesfuerzo fonatorio.

- Extensión vocal : hace referencia a la capacidad del individuo para dar tonos

diferentes en una escala. Esto se relaciona con el uso profesional de la voz a través

canto. En la anamnesis en necesario ver si existe correlación entre las dificultades

de la extensión tonal y la voz hablada.

- Higiene vocal : la higiene vocal se define como hábitos correctos de cuidado y uso

de la voz. En este ítem se considera hábitos alimenticios, conductas de abuso-mal

uso vocal y hábitos generales (consumo de alcohol, tabaco, drogas, por ejemplo)

- Ansiedad y estrés : las repercusiones físicas de los estados ansiosos provocan

conductas que atentan contra el buen uso de la voz, como una somatización del

estado de ansiedad y estrés.

- Antecedentes personales de riesgo : tiene que ver con los antecedentes mórbidos

del paciente y como estos pudiesen vincularse con la afectación vocal. Por ello

conviene descartar que no hayan existido enfermedades previas serias de índole

otorrinolaringológicas, pulmonares o de presión arterial. También los

antecedentes sobre los aspectos laborales nos indican si el paciente ha usado o no

la voz de forma profesional, como lo es el caso de los profesores, cantantes,

actores, etc. los que están predisponentes a la afectación vocal, debido a la

exigencia profesional del uso de la voz.

- Procesos anteriores de disfonía : este ítem intenta indagar sobre las consecuencias

de la actividad laríngea anómala en el pasado. Acá se recaba información acerca de

si el paciente ha recibo anteriormente terapia fonoaudiológica o ORL y debido a

qué causa. De esta manera se quiere conocer si las dificultades vocales del

paciente son prolongadas en el tiempo o no y también sobre la capacidad del

paciente para responder efectivamente a la terapia.

- Factores subjetivos asociados : en este apartado se quiere conocer algunos

aspectos psicológicos. Recoge información sobre algunas creencias y conductas en

su mayoría supersticiosas sobre la voz. También proporciona información de cómo

el paciente vive el problema y la prestancia del paciente a colaborar de una

terapia.

3

- Factores hormonales : este ítem es trascendental en la entrevista inicial dirigida a

las mujeres, pues algunas variaciones cíclicas hormonales como la menstruación, el

embarazo, etc. influencian la calidad de la voz, haciendo al órgano vocal más lábil.

En general se trata de cuadros pasajeros, de poca intensidad, pero recurrentes.

Además es necesario saber si el paciente ha sido alguna vez sometido a algún

tratamiento de tipo hormonal.

II. Evaluación perceptual

La evaluación perceptual de voz o psicoacústica consiste en una apreciación subjetivo-

clínica de las características de la voz en función de la experiencia previa del evaluador. Desde

el punto de vista clínico-práctico la evaluación perceptual debe considerar todos los sistemas

implicados en la producción vocal, comenzando desde la evaluación de órganos

fonoarticulatorios (OFAS), evaluación postural, tonicidad dinámica y en palpación, respiración

y finalmente las características de la voz y habla. Estos aspectos se pueden resumir en:

evaluación del postural, de la tonicidad, respiratoria y vocal, en orden de importancia

ascendente.

a. Valoración postural: se consigna como adecuada o inadecuada. Una postura correcta

consume el mínimo de energía muscular, hace la respiración eficiente y la emisión vocal más

fácil. Las posturas evaluadas son:

- De pie frente al observador (vista anterior), en donde se evaluará la simetría de la

posición de la cabeza, tronco, cadera, rodillas, y tobillos. Se deberá registrar

cualquier lateralización a izquierda o derecha.

- De pie lateral al observador (vista lateral), se evaluará la alineación entre cabeza,

hombro, cresta iliaca, tobillo. Se deberá consignar si existe una anteriorización o

posteriorización en alguno de estos niveles.

- De pie de espaldas al observador (vista posterior), la consignación es igual a la vista

anterior, pero se agregan observaciones específicas con respecto al estado de la

espalda.

b. Valoración de la tonicidad: la alteración postural trae como consecuencia un

incremento en el gasto energético muscular que al hacer ineficiente la respiración, surgen

alteraciones de tono muscular general y/o segmentario como método compensatorio.

3

Una evaluación completa debe considerar la altura laríngea en fonación, tonicidad

dinámica de los músculos de cabeza, cuello y hombros y la palpación de los músculos

cervicales, suprahioídeos e infrahioídeos.

c. Valoración respiratoria: la exploración fonaterapéutica de la respiración sólo puede

ser apreciada a partir de modo funcional a fin de complementar, si es posible, con exámenes

objetivos de la función respiratoria a través de ORL, como la espirometría. Se deberán evaluar:

- Tipo respiratorio: en estado de reposo y durante la fonación

- Tonicidad cervical durante la inspiración

- Modo respiratorio y grado de permeabilidad nasal.

- Coordinación fonorrespiratoria

d. Valoración de voz: la evaluación de la voz debe, necesariamente, incluir la

caracterización de los órganos fonoarticulatorios (OFAS) en aspecto y función; características

de la emisión y los parámetros vocales de tono, timbre e intensidad en voz conversacional y

proyectada. En las características de la emisión se debe indicar si hay o no presencia de

disfonía o afonía, el tipo de ataque vocal, presencia o ausencia de quiebre tonales y el estudio

aerodinámico de la función vocal a través del tiempo máximo de espiración (TME) y fonación

(TMF) y la relación s/z.

Datos normativos de parámetro TMF según edad y sexo. Extraído de Casado, A. (2002)

SEXO MASCULINO

Edad Media (seg) D.E. (seg)

<4 años 8,9 2,1

Entre 4-12 17,1 4,1

Adultos 25,9 7,4

>65 años 14,7 6,2

SEXO FEMENINO

Edad Media (seg) D.E. (seg)

<4 años 7,5 1,8

Entre 4-12 14,9 3,8

Adultas 21,3 5,6

>65 años 13,5 5,7

3

En cuanto al índice s/z o índice fonorrespiratorio es una relación entre TMS (s) /TMF

(z). El límite de normalidad es de 1-1.5, en donde un índice inferior a 1 se relaciona con

ineficiencia en el flujo espiratorio y mayor a 1.5 se relaciona con ineficiencia glótica.

También se puede evaluar perceptualmente la voz a través de protocolos de

evaluación perceptual, el más popular, fiable, sensible y masificado a nivel internacional es la

escala de evaluación perceptual GRBAS, la cuál es un acrónimo de las palabras en inglés Grade,

Rough, Breathy, Astenic y Strain (grado, ronquera, soplosidad, debilidad (astenia) y tensión).

Cada uno de estos apartados se valoran en una escala del 0-3 en donde 0 es normal, 1 leve, 2

moderado y 3 severo.

III. Evaluación anátomo-funcional

Consiste en una valoración física del órgano vocal de manera que al ver las

características anatómicas y en algunos casos el funcionamiento del órgano vocal con la

finalidad de pesquisar alguna anomalía estructural. Las técnicas de exploración anátomo-

funcional se pueden clasificar en endoscópicas, las cuales sólo visualizan las condiciones

estructurales de laringe; y las estroboscópicas que permiten además de la valoración

estructural, evaluar el funcionamiento de aparato vocal.

A continuación se describirán las técnicas exploratorias mayormente usadas en la

clínica.

a. Laringoscopía indirecta

Es un método de exploración de la laringe de tipo endoscópica, que consiste en

colocar un espejillo de uso odontológico en el fondo de la nasofaringe y a la vez se dirige

una luz hacia él, gracias a la reflexión de la luz se ve la imagen en el espejillo.

3

Laringoscopía indirecta.

b. Fibrolaringoscopía

La fibrolaringoscopía o también conocida como nasofibrolaringoscopía, es método

exploratorio es de tipo endoscópico que consiste en la inserción por vía nasal que requiere

anestesia local previa. Se introduce una especie de cable (fibra óptica) compuesto por dos

haces en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces transmite la

imagen y el otro proporciona la luz.

Nasofibroscopio

c. Laringoestroboscopía

Actualmente se considera la principal herramienta de exploración clínica laríngea. Es

una técnica de tipo estroboscópica que permite, entre muchas de sus virtudes la exploración

funcional de la laringe, la ondulación de la onda de mucosa y la situación del borde libre de la

cuerda vocal, a través de una luz intermitente, de este modo se puede apreciar la movilidad de

las cuerdas vocales a través de la observación de un movimiento ficticio de cámara lenta.

Los parámetros laringoestroboscopicos que se evalúan son: amplitud, oclusión

glótica, onda mucosa, periodicidad, simetría, y las bandas ventriculares.

Cuadro resumen de las principales características de los parámetros estroboscópicos en

algunas patologías vocales disfuncionales

PATOLOGIA VOCAL

AMPLITUD OCLUSIÓN GLOTICA

ONDA MUCOSA

PERIODICIDAD SIMETRÍA BANDA VENTRICULAR

D.F HIPERTONICA

Disminuida Completa Normal Normal Normal Intervienen

D.F. HIPOTÓNICA

Disminuida Incompleta Disminuida Normal Normal No intervienen

NÓDULO Disminuida Incompleta Disminuida Normal Normal No intervienen

3

o ausentePÓLIPO Disminuida Incompleta Normal Normal Asimetría No intervienenEDEMA DE REINKE

Disminuida Completa Aumentada Aperiodicidad Asimetría No intervienen

HEMORRAGIA Disminuida o normal

Completa Disminuida Normal Asimetría No intervienen

IV. Análisis fonético acústico

El análisis fonético acústico (AFA) es un estudio objetivo de la emisión vocal, que

evalúa la calidad de la señal acústica a través del cálculo de diferentes índices que se

relacionan con los parámetros acústicos.

El AFA por sí sólo no es una herramienta suficiente para el análisis vocal, pues no

puede descubrir a ciencia cierta dónde está la causa de la patología vocal. Sin embargo el

análisis fonético determina el grado inicial de la disfonía y aporta un excelente feedback visual

respecto a la evolución del trastorno vocal.

Índice de perturbación del parámetro evaluado y su valor normativo

Parámetro acústico Índice

Intensidad Shimmer: valor normal 3,81Frecuencia Jiiter: valor normal 1,4Timbre NHR (noise-harmonics ratio) valor normal

0,19NNE (normalized noise energy) valor normal 0,14

2. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DISFONÍA

Disfonía se define como una alteración en uno o más de los parámetros vocales; tono,

timbre e intensidad, que da como resultado la afectación en la calidad de la emisión vocal.

Según Le Huche (2002) la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal

considerado como tal por la misma persona o por su entorno. Los síntomas y signos que

podemos encontrar son variados entre ellos, carraspeo frecuente, tos, fatiga vocal, tensión

cervical, sensación de cuerpo extraño en la laringe, sensación de secreciones en el fondo de

garganta, dolor al hablar o tragar, etc.

Se reconoce que de los parámetros vocales alterados en un trastorno vocal, el timbre

es el que primero se ve afectado, seguido de la intensidad y el tono. Según Inés bustos (2002)

toda disfonía, sea cual sea su causa, la voz se “desajusta” y aparece una alteración del timbre

que puede ser acústicamente y perceptivamente valorado. Sin embargo, la alteración tímbrica

3

se desencadena tras una pérdida de los otros diferentes parámetros en su conjunto, de los

cuales el desajuste del timbre es solo “la punta del iceberg” del problema vocal. En esta

situación de dificultad, el tono se desplaza hacia los agudos o los graves reduciendo la

extensión tonal, hay un aumento del volumen para no dejar de ser escuchado por el

interlocutor y en consecuencia el timbre se vuelve áspero, sordo, pobre, opaco, etc.; el

rendimiento de aire durante la emisión disminuye, la frecuencia respiratoria se acelera,

aparece el cansancio y la fatiga vocal.

Con respecto a la causa generales del trastorno vocal existen algunas teorías que

intentan explicarlo. Según Le Huche hay dos grandes corrientes, las teorías organicistas y

teorías psicológicas. Las primeras señalan que la alteración vocal se pudiese deber a

disarmonías entre los órganos del habla, alteraciones en la retroalimentación auditiva de la

voz, alteraciones endocrinas, alteraciones neurológicas y por último, alteraciones

otorrinolaringológicas. Las segundas se refieren a como el estado emocional puede afectar la

conducta fonatoria, como un estado depresivo o alteraciones mentales, por ejemplo.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS

Según Inés Bustos existe más de un forma para referirse a los tipos de disfonías

dependiendo del criterio utilizado. Así, se pueden clasificar según el grado de afectación vocal,

según la función vocal que se ve afectada y según la dicotomía funcional-orgánica, que hace

referencia a la causa de la alteración vocal.

Según el grado

Afonía: es la pérdida total de la voz que generalmente surge como consecuencia de

estados inflamatorios agudos (laringitis, laringofaringitis, etc), en episodios de conversión

psíquica o en parálisis laríngeas.

Disfonía: es la alteración parcial de la voz que afecta a cualquiera de los parámetros

vocales, pudiendo ser uno o más de uno.

Según la función vocal

Alteraciones de la voz hablada

Alteraciones de la voz proyectada

Alteraciones de la voz cantada (disodea)

3

Según la causa

Las causas de la alteración vocal las disfonías pueden ser netamente orgánicas lo que

supone la existencia de una alteración estructural que limita el rendimiento fonatorio, o

funcionales, que implica una disfonía fundamentada por un déficit en acto vocal como tal, sin

necesariamente existir una lesión orgánica demostrable. En ciertas ocasiones puede haber un

solapamiento entre el origen funcional y orgánico, pues el comportamiento disfuncional crea

alteraciones orgánicas originadas por el sobreesfuerzo, como lo es el caso de nódulo de cuerda

vocal. También el trastorno de origen orgánico puede traer por consecuente una alteración

funcional como método compensatorio al déficit primitivo.

A partir de esto es que diversos autores han intentado clasificar las disfonías en

función de su origen. Según Belhau las disfonías se clasifican en orgánicas, funcionales y

orgánico-funcionales, siendo estas últimas consecuencia de una conducta fonatoria

inadecuada y de la presencia de abuso-mal uso vocal. Por otro lado Le Huche introduce el

concepto de disfonía disfuncional para referirse a las disfonías funcionales y orgánico-

funcionales, en las cuales la existencia de un comportamiento vocal inadecuado puede

originar una alteración vocal secundaria (laringopatía funcional).

Equivalencias entre la nomenclatura de Belhau v/s Le Huche

Según Le Huche Según Belhau

Disfonía Orgánica Disfonía Orgánica

Disfonía disfuncional simple Disfonía funcional

Disfonía disfuncional complicada Disfonía orgánico-funcional

Disfonías especiales

4. DISFONÍAS DISFUNCIONALES

Le Huche y Allali (1994) se refieren a disfonía disfuncional a la presencia de una

alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un acto vocal deficitario el

que pudiese traer complicaciones orgánicas secundarias. La existencia de conductas de abuso-

mal uso vocal son la principal causa de este tipo de trastornos. Entendemos por abuso vocal a

conductas que atentan directamente contra el órgano vocal como carraspear, toser, gritar,

llorar en exceso, etc., por otro lado las conductas de mal uso vocal tienen que ver con un uso

3

inadecuado de la voz, llevando al órgano vocal a condiciones incómodas y poco naturales para

la fonación como hablar fuerte o muy despacio, hablar con voz grave o muy aguda, imitar

voces, etc.

Estos autores afirman que los mecanismos de incidencia y prevalencia de la disfonía

disfuncional se perfilan si se consideran tres conceptos claves, del círculo vicioso de

sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores. Entiéndase

por factores desencadenantes acontecimientos más o menos concretos que pueden dar pie a

la alteración vocal como un traumatismo laríngeo, por ejemplo. Los factores favorecedores son

resultantes de características estables en el individuo y se relacionan con su forma de vida.

Cuando la voz se altera el rendimiento vocal decrece proporcionalmente al déficit en

el desempeño fonatorio, por consiguiente el individuo se sobreesforzará y su rendimiento

mejorará momentáneamente, pero luego decaerá debido al esfuerzo desmedido y por lo

tanto, su desempeño empeorará nuevamente, por lo que realizará mecanismos

compensatorios para mejorar su eficiencia vocal, iniciando nuevamente el ciclo. A este

fenómeno se le denomina círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

Cuadro síntesis de la concepción multifactorial y teoría de la voz de apremio

Características del circulo vicioso de sobreesfuerzo

vocal

Factores desencadenantes Factores favorecedores

Alteración del aspecto:- Perdida de la

verticalidad- Crispaciones

Acometida golpe de glotis.

Aparición de sensaciones subjetivas especiales:

- Pérdida de eficacia- Fatiga vocal- Dolor, tensión

laríngea- Opresión respiratoria- Ausencia de

percepción del esfuerzo realizado

Irritación de la mucosa laríngea.

Disminución de la

Algunos procesos ORL patológicos. Ej: Laringitis agudas, traumatismos de laringe, procesos alérgicos, etc.

Factores psicológicos (de índole emocional)

Debilitamiento general Tos Periodo premenstrual Indicación de silencio

vocal por un tiempo demasiado prolongado. (acinesia terapéutica)

Obligación socioprofesional de hablar o cantar.

Características de la personalidad.

Estados psiquiátricos. Habito alcohólico y

tabáquico. Procesos crónicos ORL. Deficiencia en el control

audiofonatorio. Técnica vocal defectuosa. Exposición a ruido. Exposición a polvo,

vapores, aire acondicionado.

Presencia de disfónica o sordos en el ambiente próximo.

Antecedente de

3

manejabilidad de la voz y del aparato fonatorio.

Alteración vocal instaurada

alteraciones pulmonares crónicas.

4.1. Tipologías de los trastornos vocales disfuncionales

1. Disfonía disfuncional simple : se caracteriza porque no posee complicaciones

laríngeas (laringopatías funcionales), pero si existe compromiso de la función adecuada del

órgano vocal. El aparato fonatorio y más específicamente los repliegues vocales pueden

presentar dos tipos distintos de comportamiento: hipotónico o hipocinético e hipertónico o

hipercinético.

1.1. Disfonía disfuncional simple hipotónica: este tipo de disfonía es interpretada

como respuesta a una presión infraglótica excesiva propio del comportamiento del

sobreesfuerzo, ante el cual los repliegues vocales se resguardan. Produciéndose una pérdida

de soplo a nivel transglótico.

Características de la mucosa de las cuerdas vocales:

a) Cuerdas vocales completamente normales (blanco nacarado), la cual es la más

frecuente.

b) Cuerdas vocales ligeramente congestionadas de un color rosáceo, que no siempre es

signo patológico. Se observa frecuentemente en personas que tienen una alta

demanda vocal.

c) Cuerdas vocales congestivas en presencia de redes vasculares (corditis vascular)

d) Ribetes rojos en el borde libre de las cuerdas vocales que corresponde a una irritación

de la mucosa infraglótica.

Cabe destacar que estas irritaciones de la mucosa de la cuerda vocal son de intensidad

reducida y no puede hablarse de complicaciones laríngeas.

Características de los repliegues vocales durante la respiración:

a) Comportamiento normal.

b) Visillos caseros: este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides sobre su eje,

que coloca las apófisis vocales en posición de hiperabducción. De este modo se forma

3

un ángulo entre la unión del tercio medio con el tercio posterior, creando la sensación

visual de un hilo sujetador en el punto de intersección.

c) Pseudoquistes posteriores: a la inversa del caso anterior, corresponde a un giro

paradójico de los aritenoides que induce a la apófisis vocal a protruir en el espacio

glótico formando un ángulo saliente en la unión del tercio medio con el tercio

posterior

Características de los repliegues vocales durante la fonación:

a) Fallo en el afrontamiento posterior de las cuerdas vocales: hay un cierre de la glotis

ligamentosa (dos tercios anteriores) y permanece separada la glotis cartilaginosa

(tercio posterior).

b) Glotis oval o hiato oval: los extremos posteriores de las cuerdas vocales contactan,

pero el borde libre permanece arqueado.

c) Hiato longitudinal: en esta situación los pliegues vocales permanecen con sus bordes

libre sin contactar completamente quedando las cuerdas en posición paralela con un

reducido espacio a lo largo de toda la glotis.

3

1.2. Disfonía disfuncional simple hipertónica: en este tipo de disfonía hay un exceso de

tensión aplicada a los repliegues vocales los cuales en palabras generales suelen presentarse

enrojecidos, la mucosa engrosada, aumento de las secreciones (mixiosis de la mucosa de

laríngea) y aspecto hipertrófico de otras estructuras como los repliegues vestibulares. Las

características de la respiración son normales.

Características de la mucosa de las cuerdas vocales:

a) Características normales.

b) Cuerdas vocales enrojecidas, mucosa engrosada por reacción edematosa.

c) Mucosa angioematosa con granulaciones dispuestas en la cuerda vocal lo que le

proporciona al borde libre un aspecto dentado.

Características durante la fonación:

Es posible que debido a la extrema tensión comiencen a participar diferentes

estructuras además de la glótica. A medida que la tensión aumenta existen diferentes

patrones de tensión muscular (PTM) que han sido clasificados en orden ascendente en 4

niveles:

3

- PTM I: contracción de toda la musculatura intrínseca laríngea. Se produce un hiato

posterior como método reflejo de defensa frente al ataque vocal duro.

- PTM II: Hay una hiperaducción latero-lateral. La contracción medial glótica se produce

por una incoordinación o usurpación de la función de los músculos respiratorios

durante la espiración por parte de la laringe. La contracción medial de las bandas

provoca el fenómeno de voz de usurpación donde además del tono fundamental de las

cuerdas vocales se adiciona el provocado por la vibración de las bandas ventriculares.

- PTM III: en este nivel aparece una contracción antero-posterior parcial, la voz se

agrava y la laringe se ocluye.

- PTM IV: en este nivel existe una oclusión total de la laringe en donde es imposible

visualizar las cuerdas vocales, pues todos los niveles laríngeos están colapsados.

2. Disfonía disfuncional complicada: este tipo de disfonía es consecuencia de una

conducta fonatoria disfuncional en la cual se hace manifiesta una lesión orgánica. Le Huche y

Allali (1994) describen éstas alteraciones vocales como laringopatías disfuncionales. Lo que es

común a todos los cuadros enmarcados en esta clasificación es la conducta de sobreesfuerzo

vocal y abuso-mal uso vocal. Si bien muchas de estas patologías requerirán una intervención

quirúrgica, es imprescindible el tratamiento reeducativo antes, durante y después de la

intervención médica. Entre las laringopatías mencionadas por Le Huche y Allali están:

- Nódulos vocales

- Pseudoquiste seroso

- Edema fusiforme

- Edema crónico de cuerdas vocales

- Pólipo laríngeo

- Quiste mucoso por retención

- Hemorragia submucosa y latigazo laríngeo

- Ulcera de aritenoides o granulomas de contacto

3

3. Formas particulares de disfonías disfuncionales:

- Ronquera infantil

- Trastornos de la muda vocal

- Disfonía del cantante o disodea

- Afonías y disfonías por inhibición vocal (disfonía psicógena)

- Disfonía espasmódica

- Alteraciones vocales de índole psiquiátrica

5. REEDUCACIÓN VOCAL EN LAS DISFONÍAS DISFUNCIONALES

El tratamiento vocal es un trabajo integrador donde los diferentes contenidos sobre

los cuales se trabajen no se abordan de forma lineal. Las disfonías disfuncionales son campo

dominado casi exclusivamente por el fonoaudiólogo, en el que la reeducación vocal,

correctamente dirigida puede evitar la evolución hacia laríngeas secundarias. El objetivo

general de la terapia vocal es mejorar o normalizar la función fonatoria en pro de optimizar la

eficiencia comunicativa del paciente con afectación vocal.

5.1. Enfoques terapéuticos: La elección del enfoque y del tiempo de tratamiento

depende de los factores clínicos, personales y económicos del paciente. Según Sample (1993)

se describen los siguientes:

- Enfoque sintomático : esta directriz terapéutica implica que las técnicas usadas están

centradas en eliminar los síntomas y signos primarios asociados al cuadro disfónico.

- Enfoque psicológico : este enfoque tiene como objetivo identificar y modificar los

trastornos emocionales y psicosociales que puedan estar incidiendo en la afectación

vocal.

- Enfoque etiológico : tiene como objetivo principal eliminar la lesión que afecta la

calidad de la voz. Este enfoque es frecuentemente utilizado en disfonías de tipo

disfuncional complicada en donde el abuso mal uso vocal provoca una alteración

orgánica que se transforma en agente de afectación vocal

3

- Enfoque fisiológico : aquí el objetivo principal es modificar la conducta fisiológica

inadecuada, las cuales atentan contra la integridad del órgano vocal

- Enfoque ecléctico : esta orientación tiene como propósito conseguir una voz más

adecuada orientada a mejorar la efectividad comunicativa.

5.2. Jerarquización de los contenidos

La voz es el resultado de un proceso de comunicación global, donde el cuerpo es el

sustento físico. Es por ello que todos los sistemas implicados en la producción vocal deben

trabajar coordinada y sinérgicamente para que la producción voz sea un cómoda y natural.

Para Inés Bustos en orden de importancia ascendente, una terapia reeducativa vocal

debiese pasar por

- Postura y verticalidad del cuerpo: es imposible disolver la unidad cuerpo-mente, es por

ello que la postura es una manifestación de nuestro inconsciente, y si se afecta

estamos afectando la economía de la producción vocal. La verticalidad del cuerpo

incluye: la conciencia sensación y finalmente la integración de los segmentos del

cuerpo.

- Relajación : estas prácticas incluso deben continuarse después de finalizar el

tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de relajación muscular. Entre

ellas: relajación progresiva de Jacobson, Masoterapia, relajación de Schultz, entre

otras.

- Respiración: estas técnicas deben tener como objetivo generalizar una respiración

funcional y lo más eficaz posible, a través de la obtención de un tipo respiratorio costal

bajo, modo mayoritariamente nasal, coordinación fonorespiratoria (CFR) y por último,

la utilización del apoyo respiratorio.

- Impostación vocal : la impostación se define como adecuada colocación de la voz en

base a la confluencia de aspectos tónicos, motrices, posturales y respiratorios. Los

ejercicios deben estar destinados a favorecer la distensión de los grupos musculares

de la lengua y la flexibilidad de la mandíbula.

Según Jackson-Menaldi (2002) para producir una buena voz es necesario tener en cuenta

la coordinación precisa de los músculos para obtener una adecuada aducción y abducción de

las CCVV. Por eso para la terapia vocal los primeros contenidos abordados estarán en tono al

3

tono muscular, luego a la respiración, relajación y respiración coordinadas y posteriormente a

la resonancia y proyección.

5.3. Técnicas vocales utilizadas en foniatría

Técnicas facilitadoras

- Método masticatorio: se realizan emisiones con fonema facilitador /m/ para despertar

resonancias anteriores. Se utiliza en reducción de tensión en disfonías por tensión

muscular

- Eliminación de los abusos vocales: esto se consigue mediante una exhaustiva pauta de

higiene vocal.

- Eliminación del golpe de glotis: esto se consigue mediante emisiones con fonema

facilitadores áfonos /x/ /f/, etc.

- Fonación en inhalación: se le pide al paciente que emita un sonido en forma

espiratoria, de manera inversa a los patrones normales. Cuando se logra un sonido

claro gradualmente se va al patrón de fonación normal en espiración. Se aplica en

disfonías por convesión o en hiperfunciones vocales.

- Técnica del bostezo y suspiro: se debe inspirar profundamente y simular un suspiro

sonorizado con la lengua baja . Esta técnica se usa en disfonia con nódulos vocales y

disfonías por tensión muscular.

- Sonido de fritura (vocal fry): se trata de disminuir el tono vocal hasta alcanzar un punto

en donde se oiga similar al sonido de una fritura. Esta técnica ejercita el músculo vocal

(tiroaritenoideo). Se aplica en todo tipo de disfonías disfuncionales, en especial en

casos de hiatos triangulares.

PRESENTACIÓN DEL CASO

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE: a. Nombre : Carmen Verónica Bastías Castillob. Edad : 52 años

3

c. Fecha de nacimiento : 21/08/1958d. Ocupación: profesora de biologíae. Diagnóstico ORL : disfonía funcional hipotónicaf. Diagnóstico FA : disfonía funcional/disfonía disfuncional simple.

2. RESUMEN DE LA ANAMNESIS:

Carmen presenta una disfonía persistente de larga data, dolor al hablar, al tragar, sensación de cuerpo extraño en la garganta, constricción a nivel de cuello y prurito. Relata tener un acrecentamiento de los síntomas cuando habla demasiado. Este cuadro lo atribuye a un accidente automovilístico que sufrió a los 18 años donde padeció de una afonía repentina.

Carmen tose, carraspea, habla mucho, rápido y con una intensidad fuerte, además de tiene afición por el canto sin el uso de una técnica vocal apropiada. Carmen es fumadora social y bebe alcohol ocasionalmente.

Presenta antecedentes previos de patología vocal, rinitis alérgica con tratamiento medicamentoso mediante Nebulex, RGE y estrés. En otras ocasiones ha sido atendida por medico ORL, psicólogo y médico psiquiatra. Ha recibido en otras ocasiones tratamiento foniátrico. Actualmente Carmen se encuentra cesante.

3. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN:a. Evaluación ORL : al examen nasofibroscópico Carmen presenta una disfonía

hipotónica con leve asimetría laríngea. La hipofaringe en su pared anterior a nivel de los senos piriformes se ve edematosa. A nivel glotal las CCVV se ven de color normal, con movilidad conservada y tono disminuido, sin lesión orgánica, hay una leve asimetría de CCVV, los aritenoides se presentan edematosos con una mayor movilidad en el izquierdo, se observa un hiato longitudinal y comisura posterior edematosa.

b. Evaluación FA: la paciente presenta en cuanto a la postura lateralización a izquierda, zona lumbrar anteriorizada e hiperflexión de rodillas, hipertonicidad a nivel de cuello, cabeza y hombros, la musculatura suprahioidea está hipertónica, la altura laríngea en fonación está levemente aumentada. Su respiración es tipo costal medio y modo mixto, hay IFR y ausencia de apoyo respiratorio. La emisión es disfónica, con ataque vocal duro en ausencia de quiebres vocales o temblor de voz. El timbre de voz es opaco. No hay presencia de alteraciones de habla. G: 1, R: 2, B: 1, A: 0, S: 2.

4. PROGRAMA TERAPÉUTICO:a. Tiempo de planificación : 2 meses

b. Frecuencia de sesión : semanal

c. Duración de la sesión : 45-60 minutos

3

d. Objetivo general : lograr que la paciente utilice una voz adecuada con el mínimo

esfuerzo.

e. Jerarquización de los contenidos a tratar :

1.Postura

2.Tonicidad muscular cervical y supra e infrahioidea

3.Altura laríngea en fonación

4.Tipo respiratorio

5. Apoyo respiratorio

6.Ataque vocal

7.Musculatura laríngea

8.CFR

f. Plan operacional:

Sesión 1:

Contenido Objetivo específico

Estrategia Actividad Materiales Tiempo estimado

Postura Mejorar la postura

Posturas de yoga para columna y hombros

Primero se situará a la paciente frente al espejo en posición de pie. Para trabajar la columna se le pedirá a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrás. Luego se volverá a posición de pie y se inhalará lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas.Para los hombros, en posición sentada, se le solicitará que

- Espejo- Silla

15 min

3

intente contactar sus manos por detrás de la espalda.

Tonicidad muscular cervical y supra e infrahioidea

Lograr la eutonía de los músculos a nivel cervical

Relajación segmentaria

El paciente sentado con el cuello libre y con espalda y pies bien apoyados se le practicará masoterapia a nivel cuello y hombros

- Silla- Música de

ambiental

15 min.

Altura laríngea en fonación

Obtener una altura laríngea adecuada a nivel cervical

Técnica del bostezo y suspiro

Se le solicitará al paciente que inspire profundamente y luego simule un bostezo con la lengua baja, la punta detrás de los incisivos inferiores e emita un suspiro

- Espejo- Silla

15 min

Sesión 2:

Contenido Objetivo específico

Estrategia Actividad Materiales Tiempo estimado

Postura Mejorar la postura

Posturas de yoga para columna y hombros

Primero se situará a la paciente frente al espejo en posición de pie. Para trabajar la columna se le pedirá a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrás. Luego se volverá a posición de pie y se inhalará lentamente llevando el cuerpo hacia abajo,

- Espejo- Silla

15 min

3

intentando abrazar sus piernas.Para los hombros, en posición sentada, se le solicitará que intente contactar sus manos por detrás de la espalda.

Tono muscular general

Lograr que la paciente reconozca sus estados de tensión y distensión

Relajación segmentaria de Jacobson

Con la paciente sentada, se le pedirá que contraiga, las manos (izquierda y derecha) por 3-5 seg. y luego los suelte de 10-20 seg. Luego se efectuarán respiraciones tranquilas inspirando por la nariz y exhalando por la boca, mientras se toma conciencia del estado de calma. Luego se continuará con el cuello, el rostro, la columna y el abdomen.

- Música ambiental

- Silla

15 min

Tipo respiratorio

Lograr que la respiración sea costodiafrag-mática

Ejercicios respiratorios en posición sentado

En posición sentada se le indicará a la paciente que inspire profundo sin levantar los hombros, deberá poner una mano en su abdomen la que deberá empujar. Se puede reforzar la propiocepción pidiendo a la paciente que se recline en sus piernas e inspire

- Silla- Boquilla - espejo

10 min

3

y sienta como el aire que deposita en la zona abdominal baja. Luego se harán exhalaciones con una boquilla

Sesión 3

Contenido Objetivo específico

Estrategia Actividad Materiales

Tiempo estimado

Postura Mejorar la postura Posturas de yoga para columna y hombros

Primero se situará a la paciente frente al espejo en posición de pie. Para trabajar la columna se le pedirá a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrás. Luego se volverá a posición de pie y se inhalará lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas.Para los hombros, en posición sentada, se le solicitará que intente contactar sus manos por detrás de la espalda.

- Espejo- Silla

15 min

Tono muscular

Lograr que la paciente

Relajación segmentari

Con la paciente sentada, se le

- Música ambient

15 min

3

general reconozca sus estados de tensión y distensión

a de Jacobson

pedirá que contraiga, las manos (izquierda y derecha) por 3-5 seg. y luego los suelte de 10-20 seg. Luego se efectuarán respiraciones tranquilas inspirando por la nariz y exhalando por la boca, mientras se toma conciencia del estado de calma. Luego se continuará con el cuello, el rostro, la columna y el abdomen.

al- Silla

Apoyo respiratorio

Lograr que la respiración sea costodiagragmática

Ejercicios respiratorios en posición sentado

En posición sentada se le indicará a la paciente que inspire profundo depositando el aire en la zona costal baja. Luego de 3 segundos se harán espiraciones con una boquilla exhalando el máximo tiempo que sea posible, manteniendo contraído los músculos del abdomen.

- Silla- Boquilla - espejo

10 min

Sesión 4:

Contenido Objetivo específico

Estrategia Actividad Materiales Tiempo estimado

Postura Mejorar la postura

Posturas de yoga para columna y

Primero se situará a la paciente frente al espejo en

- Espejo- Silla

15 min

3

hombros posición de pie. Para trabajar la columna se le pedirá a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrás. Luego se volverá a posición de pie y se inhalará lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas.Para los hombros, en posición sentada, se le solicitará que intente contactar sus manos por detrás de la espalda.

Apoyo respiratorio

Lograr que la respiración sea costodiagragmática

Ejercicios respiratorios en posición sentado

En posición sentada se le indicará a la paciente que inspire profundo depositando el aire en la zona costal baja. Luego de 3 segundos se harán espiraciones con una boquilla exhalando el máximo tiempo que sea posible, manteniendo contraído los músculos del abdomen.

- Silla- Boquilla - espejo

Apoyo respiratorio

Ataque vocal

Lograr ataque vocal adecuado

Técnica TVSO (tracto vocal semi-ocluido)

Emisión de una /m/ con bombilla en boca, sintiendo la sensación posterior de garganta abierta” y manteniendo la mandíbula y

- Bombilla 15 min

3

lengua relajada, sin tensión luego se harán glisandos y se harán variaciones de intensidad

Sesión 5:

Contenido Objetivo específico

Estrategia Actividad Materiales Tiempo estimado

Ataque vocal

Lograr un ataque vocal adecuado

Emisiones con fonema facilitador

Se le indicará a la paciente que a cada palabra que comience con vocales le anteponga el sonido /x/ ej.: /índio/ /xíndio/

- Texto con vocales iniciales

- Esponjas y maderas de refuerzo visual

15 min

Musculatura laringea

Activar el músculo tiroaritenoideo (musculo vocal)

Vocal fry Se le pedirá a la paciente que emita una /a/ prolongada haciéndola cada vez más grave, si es necesario se le dará ejemplo.

- Espejo 10 min

CFR Mejorar la CFR

Series automáticas (números).

Se le pedirá al paciente que inspire por vía nasal y que diga los números del 1-20 con una sola inspiración. Luego se le pedirá que diga los números inspirando de 15 en 15 números hasta llegar al 60. En caso de no conseguirse se disminuirá el intervalo de inspiración.

- Espejo 10 min

3

CONCLUSIONES

El trabajo interdisciplinario entre ORL, fonoaudiólogo y psicólogo es importante para

mirar integralmente al individuo y de los factores que están influyendo en la instauración de la

alteración vocal. La triada evaluativa perceptual, exploratoria-funcional y fonética acústica de

la voz es indisoluble y ninguna por separado entrega un diagnóstico acabado del trastorno

vocal y de las posibles medidas y orientaciones terapéuticas necesarias.

El concepto de disfuncional es el concepto más adecuado para referirse tanto a las

alteraciones funcionales con o sin alteración orgánica, pues lo que comparten en común estos

dos tipos de alteración vocal es un comportamiento inadaptado de la función fonatoria de la

laringe a través de abuso-mal uso vocal, malos hábitos generales y sobreesfuerzo vocal.

Entonces, las disfonías orgánico-funcionales no son más que disfonías disfuncionales

tardíamente diagnosticadas.

Las disfonías disfuncionales de tipo hipotónica e hipertónica no son entidades clínicas

aisladas y unidireccionales. En ciertas ocasiones un comportamiento vocal hipertónico

prolongado a través del tiempo puede originar una protección refleja del órgano vocal,

resultando posteriormente en un comportamiento hipotónico. Es decir, a partir de una

hiperquinesia vocal primitiva se puede provocar una hipoquinesia vocal secundaria al

sobreesfuerzo vocal prolongado.

En disfonías disfuncionales el profesional necesario por excelencia es el fonoaudiólogo,

él cual debe evaluar y diagnosticar correctamente en vista de todos los hallazgos vocales a

través de la exploración anátomo-funcional, AFA y evaluación psicoacústica de la voz. A partir

de ello se determinará un adecuado enfoque y se seleccionarán los contenidos a trabajar.

Para lograr una voz adecuada con el máximo de economía los contenidos tratados en

orden de importancia son: la postura, tonicidad, respiración y emisión vocal. Si bien es cierto lo

más notorio en la disfonía son las alteraciones de la emisión, los tres contenidos anteriores son

la base para una producción una voz cómoda y agradable.

La reeducación vocal en disfonías disfuncionales hipotónicas tiene algunas acepciones.

El concepto de trabajo de relajación no es adecuado, más bien se debe trabajar la tonicidad

haciendo conscientes los estados de relajación-tensión para que el paciente logre generalizar y

utilizarlo a gusto. Además se deben considerar ejercicios de tonicidad laríngea específica como

3

el vocal fry, que estimula la musculatura intrínseca laríngea (tiroaritenoideo) a fin de corregir,

en parte, la ineficiencia en el cierre glótico.

BIBLIOGRAFÍA

Referencias de libros:

BUSTOS, I. (2002) “TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE LA VOZ”. Editorial CEPE.

CASADO, J.C.; ADRIÁN, J.A. (2002) “LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ, fundamentos

médicos y logopédicos”. Ediciones Aljibe.

JACKSON-MENALDI, M.C. (2002) “LA VOZ PATOLÓGICA”. Editorial Panamericana.

LE HUCHE, F.; ALLALI, A. (2003) “LA VOZ, TOMO 2, Patología Vocal de Origen

Funcional” (2da Edición). Editorial Masson.

LE HUCHE, F.; ALLALI, A. (2003) “LA VOZ, TOMO 3, Patología Vocal de Origen

Órganico” (2da Edición). Editorial Masson.

MORRISON, M.; RAMMAGE, L. (1996) “TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS VOCALES”.

Editorial Masson.

Referencias Web:

ELHENDI, W; SANTOS PEREZ, S; RODRIGUEZ, M; LABELLA, M. (2005)”PUESTA AL DIA EN

DISFONIAS FUNCIONALES”. Santiago de Compostela, Servicio de Otorrinolaringología.

Online. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/orldips2005_1/or-32-1-

001.pdf. Visitado el: 19 de abril de 2011.

CENTRO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DR. CHINSKI (CECHIN). (2004). “DISFONÍA.

Cuando la voz está alterada”. (Online). Disponible en:

http://www.cechin.com.ar/consulta-por-disfonia.asp. Visitado el 14 de abril de 2011.

GARCIA RUIZ, J. (2011). “DISFONIAS DISFUNCIONALES”. (Online). Disponible en:

http://www.otorrinoweb.com/faringe-laringe/993.html. Visitado el 14 de abril de

2011.

CLINICA DÁVILA (2011). “PATOLOGIAS EN LA LARINGO-FARINGE”. (Online) disponible

en: http://www.davila.cl/departamentos/patologias_faringo_disfonias.asp. Visitado

el 14 de abril de 2011.