Caso Clinico Cirrosis Final
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Prácticas en Nutrición Clínica: Caso Clínico Cirrosis
Asesora: Alejandra García Quiroz, MND, NC. ED.Nutrióloga Clínica y Educadora en Diabetes
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Salud Pública y Nutrición
García Castillo Belinda CyndirellaMartínez Cerda Brenda Maricruz
Hospital General de Zona No. 67 del IMSS
Caso Clínico Cirrosis
Ficha de identificación
• Paciente masculino 56 años de edad
• Casado• Escolaridad
primaria• Ocupación
plomero eléctrico
• Residente en Colonia Pueblo Nuevo, Apodaca, N.L
APNP
• Etilismo crónico a razón de 7.5 litros por día
APP
• DM tipo 2 e HTA de hace 4 años de evolución
• Cirrosis hepática Child B por alcohol desde hace 3-4 meses
• Hipotiroidismo
PA. Paciente de 56 años es referido de consulta para valoración por gastroenterología, hace 4 meses inicia su padecimiento: hiporexia, pérdida de peso no cuantificada, ascitis recidivante, se le han realizado 6 paracentesis. En sus últimos exámenes de laboratorio presenta FAlcalina de 1,113 U/L por lo que es ingresado a piso.
Dx. Médico. Cirrosis hepática Child B por alcohol; Probable Tumor hepático; Probable Síndrome Hepatorrenal.
Fisiopatología De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
cirrosis hepática se define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.
Guía de Práctica Clínica del IMSS para El Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Hepática Crónica. Recuperada de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Signos y síntomas
Fatiga Pérdida de peso
Disminución de la
resistencia inmunitaria
IctericiaTrastornos
gastrointestinales
Causas: Alcoholismo y Hepatitis CScott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
La cirrosis es una enfermedad con uso acelerado de los combustibles alternativos, como las grasas, ya que las reservas hepáticas de glucógeno tienden a estar agotadas después del ayuno nocturno. Casi la mitad de las kilocalorías debe consumirse en forma de hidratos de carbono para minimizar el uso de las reservas adiposas o el uso de proteínas para obtener energía.
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Aumento en las concentraciones plasmáticas de
aminoácidos aromáticos
Proteólisis muscular
rápida
Disminución de la síntesis de proteínas
Reducción de la
eliminación hepática
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
El nivel de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) disminuyen. Este desequilibrio en la proporción de aminoácidos de cadena ramificada y aminoácidos aromáticos parece ser un factor etiológico para la encefalopatía hepática; cuando los aminoácidos aromáticos se elevan, se limita la captación cerebral de aminoácidos de cadena ramificada.
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Cambios Metabólicos en pacientes con Enfermedad Hepática Crónica
Cambios en gasto metabolico- La mayoría son normometabolicos- Hipermetabolismo en un tercio de los pacientes
Alteraciones del metabolismo de glucosa- Disminución de los depósitos de glucógeno- Hiperinsulinemia- Disminución de la oxidación de glucosa- Intolerancia a la glucosa- Diabetes MellitusAlteraciones en el metabolismo de las proteínas- Aumento del catabolismo proteico- Gluconeogénesis aumentada a partir de aminoácidosAlteraciones del metabolismo lipídico- Aumento de la oxidación lipídica- Deficiencia de ácidos grasos esenciales
Rivera Pineda Nohemí Alejandra (2010). Nutrición para el paciente hospitalizado: Guía para los profesionales de la nutrición clínica. México, Trillas.
Alteraciones de nutrimentos en Encefalopatía Hepática
Aumento de sodio y líquidos
Retención de líquido
Disminución de proteínas Crecimiento abdominal (ascitis) por descenso de la producción de albumina
Disminución de magnesio, niacina, tiamina
Alucinaciones, delirio, beri beri, pelagra
Disminución de vitaminas del complejo B, hierro y proteína
Glositis, anemia
Reducción de tiamina Amnesia, confabulación
Disminución de niacina Pérdida de memoria
Disminución de folato Degeneración de la médula espinal
Reducción de vitamina K Debilidad muscular
Disminución de magnesio Ansiedad intensa, irritabilidad, confusión, convulsiones, temblor
Disminución de zinc Agudeza gustativa atenuada, alteración de la cicatrización de heridas
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Primer monitoreo: 19 de febrero de 2013
Antropométricos
• Talla 166 cm• Complexión grande• Peso actual 54 kg• Peso seco 52 kg • Peso habitual 80 kg• Peso Ideal 69.4 kg• IMC 18.8 kg/m2 Dx.
Normal• CB 22 cm (<5°)• PcT 10 mm Dx.
Masa grasa promedio
• CMB: 188.6 mm (<5ºP)
• AMB: 18.32 cm2 (<5ºP)
Bioquímicos• Glucosa:
105mg/dL ( )• Urea: 132.7
mg/dL ( ) Creatinina: 2.97 mg/dL ( )
• Albumina de 2.8 gr/dL ( )
• Hemoglobina: 15.1 g/dL
Dietéticos• Su evaluación
dietética arroja mediante su Recordatorio de 24h: Ingesta Deficiente de kilocalorías (17%), así como de Lípidos (13%), Hidratos de Carbono (19%) y Proteínas (21%)
Su exploración clínica demostró que el paciente se encuentra con fatiga, debilidad, pérdida de peso y musculo; cabello seco y opaco; su piel es de aspecto pálida y reseca, además de presentar ascitis.
Interacción medicamentos-nutrimentos: Propanolol: Prolonga la respuesta hipoglucémica
a insulina. Espirinolactona: Alteraciones electrolíticas,
hipercaliemia. Furosemida: Aumenta la excreción de sodio,
potasio, calcio y magnesio. Disminuye la tolerancia a la glucosa
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/dirijo.php?bib_vv=6
Diagnostico Nutricio según la AND
Problema Etiología Signos y síntomas
NI-1.3 Ingesta insuficiente de energía Relacionado con la
anorexia propia de la patología
Evidenciado en la pérdida de peso y
masa muscularNI-2.1 Ingesta oral insuficiente de alimentos-bebidas
NI- 4.3 Ingesta excesiva de alcohol
Relacionado con sus problema de alcoholismo
Evidenciado en el daño orgánico que presenta
NI-5.2 Evidente desnutrición proteico-energética
Relacionado con la poca ingesta de alimentos y metabolismo alterado propio de la patología
Evidenciado en la pérdida de peso y masa muscular
Problema Etiología Signos y síntomas
NI-51.1 Ingesta insuficiente de grasa
Relacionado a la anorexia propia de la patología base
Evidenciado en la estimación
energética del recordatorio de 24
horas, la pérdida de peso y masa
muscular.
NI-52.1 Ingesta insuficiente de proteínas
NI- 53.1 Ingesta insuficiente de HdC
NC- 1.1 Dificultad para deglutir
Relacionado al hipotiroidismo que presento el paciente
Evidenciado en el agrandamiento de la glándula tiroides
Problema Etiología Signos y síntomas
NC-2.1 Problemas en la utilización de nutrientes Relacionado al metabolismo
alterado propio de la patología base
Evidenciado en la pérdida de peso y masa muscular
NC- 2.2 Valores de laboratorios alterados
Evidenciado en los valores elevados de urea y
creatinina
NC- 3.2 Pérdida involuntaria de peso
Relacionado a la anorexia propia de la patología base
Evidenciado en la pérdida de peso y masa muscular
NB- 1.1 Déficit en el conocimiento relacionado con la alimentación y nutrición
Relacionado con la desnutrición que presenta debido a su patología base.
Evidenciado en el recordatorio de 24 horas, la pérdida de peso del paciente.
NB- 2.3 Incapacidad o falta de voluntad para gestionar el auto cuidado
NB- 2.6 Dificultad para autoalimentarse
Objetivos del Tratamiento Nutricio
Corregir las deficiencias de nutrimentos y mejorar la función hepática residual.
Brindar un tratamiento de soporte para las complicaciones.
Evitar el catabolismo musculo esquelético y disminuir la proporción de amoniaco y toxinas.
Corregir alteraciones metabólicas
Aportar glucosa suficiente para el metabolismo cerebral
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Tratamiento Nutriológico
Plan de 1800 kcal (35 kcal/kg de peso) basadas en las recomendaciones brindadas en la Guía de Práctica Clínica del IMSS para el paciente con cirrosis; se proporcionó un 55% de HC (247.5 g), Proteínas 14% (1.2 g/kg) siendo el 70% (43 g) de Origen Vegetal y el 30 % (19 g) de Origen Animal y el 31% (62 g) de Lípidos.
Se recomendó al paciente el suplemento manejado por el IMSS, Dieta Polimérica a base de Caseinato de Calcio con una toma de 1 vaso por día. El cual le aporte las siguientes calorías en 60 gramos de polvo disueltos en 250 ml de agua:
Energía Hidratos de Carbono
Proteínas Lípidos
250 kcal 40.8 g 10.5 g 5.4 g
Distribución por equivalentes
Alimento Raciones Hidratos de Carbono (g)
Proteínas (g) Lípidos (g)
Leche descremad
a1 12 9 2
Verduras 4 16 8 -
Frutas 2 30 - -
Cereales 10 150 20 10
Carne 2 - 14 2
Grasa 8 - - 40
BYN 40.8 10.5 5.4
Total 1777 kcal249 g 61.5 59.4
996 kcal 246 kcal 535 kcal
Menú Ejemplo
Tiempo Equivalentes
Menú ejemplo
DesayunoLicuado de plátano con
amaranto y pan con mantequilla
1 Leche1 Fruta
1 Cereal1 Cereal1 Grasa
1 taza de leche light½ pieza de plátano
¼ taza de amaranto tostado1 pan integral tostado (suave)1 cucharadita de margarina
ComidaPollo con arroz y
verduras
2 AOA2 Grasa
2 Cereales2 Grasa
2 Cereales2 Verduras
1 Cereal
60 gr de pechuga de pollo2 cucharaditas de aceite de oliva
1 taza de arroz½ pieza de aguacate
1 pieza de bolillo1 taza de lechuga y ½ pieza de
jitomate 1 papa cocida
Tiempo Equivalentes
Menú ejemplo
CenaEjotes guisados con
pico de gallo
2 Verdura
2 Grasa3 Cereales
1 taza de ejotes picados y cocidos; 60 gramos de jitomate
y ¼ pieza de cebolla2 cucharaditas de aceite
3 Tortillas de maíz (suavecitas)
ColaciónFresas con galletas Marías y cacahuates
1 Fruta1 Cereal1 Grasa
1 taza de fresas rebanadas5 Galletas Marías
18 piezas de cacahuates
Segundo monitoreo: 27 de febrero de 2013
Antropométricos
• Talla 166 cm• Complexión grande• Peso actual 50 kg• Peso habitual 80 kg• Peso Ideal 69.4 kg• IMC 18.14 kg/m2 Dx.
Bajo Peso • CB 20 cm (<5°)• PcT 9 mm Dx. Masa
grasa promedio• CMB: 171.1 mm
(<5ºP)• AMB: 13.47 cm2
(<5ºP)
Bioquímicos• Glucosa: 80
mg/dL • Urea: 186.2
mg/dL ( ) Creatinina: 3.27 mg/dL ( )
• Albumina de 2.2 gr/dL ( )
• Hemoglobina: 15.4 g/dL
Dietéticos• Su evaluación
dietética arroja mediante su Recordatorio de 24h: Ingesta Deficiente de kilocalorías (45%), así como de Lípidos (30%), Hidratos de Carbono (53%) y Proteínas (44%)
Tratamiento Nutriológico
Dieta licuada por Sonda Nasogástrica de 2000 kcal (40 kcal/kg de peso) basadas en las recomendaciones brindadas en la Guía de Práctica Clínica del IMSS para el paciente con cirrosis en 2000 ml de líquido; la distribución se hizo de la siguiente manera, 50% de HC (250 g), Proteínas 15% (1.5 g/kg) siendo el 70% (52.5 g) de Origen Vegetal y el 30 % (22.5 g) de Origen Animal y el 35% (78 g) de Lípidos.
Se recomendó al paciente el Suplemento BYN Dieta Polimérica a base de Caseinato de Calcio, 120 gramos.
El total de la dieta, los 2000 ml se darán en 5 tomas de 400 ml cada una en los horarios de 6:00 am, 10:00 am, 2:00 pm, 6:00 pm y 10:00 pm.
Distribución de equivalentes
Alimento Raciones
Hidratos de
Carbono (g)
Proteínas (g) Lípidos (g)
Verduras 4 16 8 -Cereales 9 135 18 9
Carne 2 - 14 6
Grasa con proteína 4 12 9 20
Grasa 6 - - 30BYN 81 21 11
Total 1940 kcal244 gr 70 gr 76 gr
976 kcal 280 kcal 684 kcal
Lista de alimentos
1 taza de zanahoria cocida 1 taza de chayote cocido sin cascara 2 tazas de arroz cocido 8 piezas de Galletas Marías 1 papa cocida sin cascara 60 gramos de pechuga de pollo cocida 4 cucharaditas de almendras picadas 6 cucharaditas de aceite 120 gramos de BYN 2000 ml de agua
Recomendaciones Dietéticas
Abstención del consumo de
alcohol
Energía por 50 a 70% arriba de los requerimientos
comunes
Proteína de 0.8 a 1.5 gr/kg con
predominio vegetal (70%)
Hidratos de Carbono (4 g/kg de
peso) y 30 gr de fibra al día
Lípidos: 2 gr/kg de peso
Disminuir el consumo de
líquidos en caso de presentar
hiponatremia.
Ajustar consumo dietético según el estado cambiante
del paciente
Recomendar comidas pequeñas durante todo el día
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Suplementos Enterex
HepaticSuplemento de
aminoácidos y calorías para pacientes con
enfermedad hepática crónica
Contiene cantidad de AACR comparado con la dieta normal
de proteínas
Provee bajos niveles de
aminoácidos aromáticos y
metionina
No contiene fenilalanina; sin azúcar añadida ni Aspartame
Contiene taurina y carnitina, además de sucralosa
Información Nutrimental por Ración (100 g)
Calorías 500 Kcal
Proteínas (como aminoácidos) 18.6 g
Hidratos de Carbono 71.7 g
Grasas 15.4 g
Modo de preparación: En 350 ml de agua, verter un sobre de Enterex Hepatic, mezclar en la licuadora; servir inmediatamente o refrigerar.
Suplementos NutriHep Nutrición enteral para pacientes hepáticos,
provee un perfil proteico alto de aminoácidos de cadena ramificada y bajo en aminoácidos aromáticos y formadores de amonio.
Densamente calórico, provee una alta proporción de calorías- nitrógeno, para ayudar a repletar la masa muscular.
Tiene una proporción de grasa total baja, con un contenido elevada de TCM (triglicéridos de cadena media) de fácil absorción.
Puede ser usado como suplemento vía oral, o por sonda.
Información Nutrimental por Ración (250 ml)
Calorías 375 Kcal
Proteínas 10 g
Hidratos de Carbono 72.5 g
Grasas 5.3 g
Otros fármacos Lactulosa (galactosidofructosa beta)
Laxante. Ayuda en el intestino al absorber o unirse con toxinas, como el amoniaco, para eliminarlas del cuerpo. Se debe de tomar junto con alimento o leche.
Efectos adversos: diarrea, cólico abdominal, flatulencia y distensión, deshidratación y debilidad.
Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Bibliografía Scott- Stomp Sylvia (2005). Nutrición, diagnóstico
y tratamiento (5ta edición). Mc Graw Hill Interamericana.
Rivera Pineda Nohemí Alejandra (2010). Nutrición para el paciente hospitalizado: Guía para los profesionales de la nutrición clínica. México, Trillas.
Guía de Práctica Clínica del IMSS para El Diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Hepática Crónica. Recuperada de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/dirijo.php?bib_vv=6