Marcos Velasco RCG

CASO CLINICO CIRUGIA GENERALMayo 2010

FICHA DE IDENTIFICACIONNOMBRE : PCJ

SEXO: Masculino

EDAD: 34 Años.

ESCOLARIDAD: Maestría en Leyes.

RELIGIÓN: Católica.

EDO. CIVIL: Casado.

AHF

Madre portadora de HAS y DM2

Padre con IAM hace 10 años

Abuelo paterno finado por Ca de Páncreas a los 80 años.

APNP

Originario y residente: México DFHabitación: Cuenta con todos los servicios intra y

extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.Actividad física: Caminata diaria 5 km. Toxicomanías: Alcohol + solo viernes y sábado, sin

llegar a la embriaguez. 3 a 4 copas de ron.

APP

Reducción abierta de fractura de húmero izquierdo a los 7 años.

Apendicetomía a los 8 años.Pancreatitis de origen biliar hace 2 años, por lo cual

permaneció internado por 7 días. Se le realizó colecistectomía laparoscópica en ese momento. Alta por mejoría.

Alérgico al Iodo.

Hernia hiatal desde hace 23 años en tratamiento

médico

Medicamentos : Riopan, Omeprazol, Ranitidina.

APP

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia el dia 8 de mayo por la noche, posterior a la ingesta de alimentos ricos en grasas e irritantes, con dolor abdominal de tipo ardoroso – opresivo 4/10 localizado en epigastrio y mesogastrio, con irradiación hacia la espalda, acompañado de náusea y 2 vómitos de contenido gastroalimentario, por lo que se automedica espavén enzimático, butilhioscina y omeprazol, sin mejoría importante.

Posteriormente se presenta incremento del dolor, siendo ahora 9/10, en la misma localización, continuando con las náuseas, por lo que decide su ingreso al servicio de urgencias.

PADECIMIENTO ACTUAL

SIGNOS VITALES

TA 142/90mmHg

FC: 88 FR:20 T: 36.8 °C Peso: 89 Talla: 1.73 m

EXPLORACIÓN FÍSICA

A la exploración física, consciente, alerta, palidez de tegumentos, mucosa oral deshidratada. Facies álgicas. Pupilas isocóricas y normoreflecticas. Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia, sin fenómenos agregados. Campos pulmonares claros a la auscultación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen blando, depresible , muy doloroso a la palpación en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho, refiere irradiación hacia la espalda. Rebote negativo. Peristalsis disminuida. Matidez sobre la trayectoria del colon descendente, el resto del abdomen es timpánico. Extremidades eutróficas, pulsos periféricos sin alteración, llenado capilar 2 seg. Glasgow 15. Resto sin patología aparente.

?

LABORATORIOS

BIOMETRIA HEMÁTICA

Hemoglobina 17.4

Hematocrito 50.3

Plaquetas 289,000

Leucocitos 14,700

Neutrófilos segmentados 89 %

Linfocitos 9 %

SMA 18

GLUCOSA 110 K 4.08 DHL 150

BUN 13.1 Cl 108 FA 60

CREAT 0.95 Ca 9.8 COLEST 277

AC. UR. 4.7 P 3.6

PROT. TOT. 7.2 BT 0.73

ALB 4.6 TGO 45 Unidad: mg/dl

Na 137 TGP 50

AMILASA 1431

LIPASA 1671

TAC

Balthazar C

Enfermedad diverticular no complicada.

Liquido libre y aumento de la densidad grasa del

mesenterio peripancreatico.

Sin dilatación de la vía biliar.

Resto de la TAC sin alteraciones.

9 may: amil 680 lip 479 leuc 8.8 71/17

10 may: amil 474 lip 360 leuc 8.2 73/15

13 may: amil 174 lip 160 leuc 8.2

15 may: amil 36 lip 9 leu 7.1 70/19

PANCREATOTOMOGRAFIA DE CONTROL Pancreatitis en resolución, en comparación con el

estudio previo. Menos inflamación de la grasa peripancreática.

ALTA POR MEJORIA

PANCREATITIS AGUDA RECURRENTE

Pancreatitis Aguda Recurrente Se presenta hasta en el 25% aprox. De

los pacientes con un cuadro previo.

2 causas comunes: Alcohol y

colelitiasis hasta en 70 % de los casos.

Dx Diferenciales : Microlitiasis,

Hipertrigliceridemia, Drogas,

Disfunción del esfínter de Oddi,

Páncreas divisum, Fibrosis quística, Ca

Páncreas.

Steinberg W, Tenner S. ACUTE PANCREATITIS. N Engl J Med 1994; 330: 11981210.

MEDICAMENTOS RELACIONADOS: Azatioprina5 ASAAlfa metil dopaFurosemidaMetronidazolTiazidas

Banks P: Acute and chronic pancreatitis. En: Feldman M, Scharschmidt BF, leissenger MH eds. Sleisenger and Fordtran’s. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 809-862.

Triglicéridos >500 mg/dl

Hipercalcemia ( ej. Hiperparatiroidismo )

Alteración cromosoma 7q35

Fortson MR, Freedman SN, WebPDster : 3rd Clinical assessment of hyperlipemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2134-2139.

Métodos diagnósticos

TAC ABDOMINAL – PANCREATOTOMOGRAFIA DINÁMICAIRMC-PREMANOMETRIA DEL ESFÍNTER DE ODDILaboratorios para Dx diferenciales.

ABORDAJECPRE (S:95% E:90%)

Manometria del esfínter de Oddi ( >40mmHg)

Test de Secretina

Canulación de la papila duodenal

ALTERNATIVAS: Colangio IRM, Ultrasonido endoscópico.

Geenen JE, Nash JA: The role of sphincter of Oddi manometry and biliary microscopy in evaluating idiopathic recurrent pancreatitis. Endoscopy 1998; 30 (Suppl 1): 237-241.

TRATAMIENTO

Debe ser individualizada.Colecistectomia.Esfinterotomia endoscópica biliar.Endoprótesis biliar.Ácido ursodeoxicólico o antagonistas del Calcio.

Somogyi L, Martin SP, Venkatesan T, Ulrich II D: Recurrent acute pancreatitis: an algorithmic approach to identification and elimination of inciting factors. Gastroenterology 2001; 120: 708-717.

Testoni PA, Caporuscio S, Bagnolo F, Lella F: Idiopathic recurrent pancreatitis: long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycholic acid treatment. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1702-1707.