caso clinico - cocainaSin descripcindeJose Hernandezel 27 de Enero de 20131838Comentarios(0)Por favor,entrapara aadir tu comentario.Informar sobre uso indebidoTranscripcin de caso clinico - cocainaCASO CLNICO Caso Clnico Paciente masculino de 28 aos de edad natural y procedente de Pereira, Colombia, que es llevado el da 19 de Junio en horas de la tarde por funcionarios del CICPC a emergencia de Centro Hospitalario, debido a que el mismo manifiesta haber ingerido cuerpos extraos contentivos de presunta droga de abuso el da 16 del mismo mes. Al haber expulsado seis de los mismos, refiri temor ante la situacin y se entrega al cuerpo judicial. Al examen fsico de emergencia se aprecia paciente en aparentes regulares condiciones generales, hidratado, afebril, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, marcha estable, pupilas isocricas normoreactivas a la luz, mucosa oral hmeda, no sialorrea. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos y simtricos, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto.Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin agregados.Abdomen blando, depresible, no doloroso, se palpan depresiones a nivel de asas intestinales, sugestivas de cuerpos extraos.Extremidades eutrficas. Resto sin alteraciones.Se realiz Rayos X: abdomen simple, donde reporta mltiples imgenes densas, de morfologa tubular en todo el abdomen a todo lo largo del tracto gastrointestinal, en probable relacin a cuerpos extraos. Por no contar en centro hospitalario con reactivos para determinar metabolitos de droga de abuso, se sugiere a los funcionarios (CICPC) la realizacin de los mismos en centro privado, no procesndose.Se decide su ingreso en observacin, para la administracin de tratamiento hasta la expulsin de cuerpos extraos, con un custodio de la Divisin Nacional contra Drogas. INTEGRANTES:Maryangel Camacho CI: 20.227.505Jos A. Hernndez CI: 19.649.013 Universidad Central de VenezuelaFacultad de FarmaciaCtedra: Toxicologa 04 horas de su ingreso: Paciente expulsa 26 dediles, a los cuales efectivos realizan test de narctico (Narcotest) aprecindose coloracin azul, en uno de los dediles tomados al azar.10 horas de su ingreso: Se acude a llamado de enfermera, ya que el paciente presenta agitacin psicomotriz y convulsiones. Se indica Diazepam endovenoso, se yugula la convulsin, se administra oxgeno y se coloca cnula de Mayo.14 horas de su ingreso: Paciente repite igual cuadro clnico, se yugula de nuevo convulsin, se realiza electrocardiograma el cual reporta taquicardia supraventricular, se administra amiodarona.17 horas de ingreso: Persistencia de convulsiones tnico-clnicas, que no ceden con neurolpticos, malas condiciones generales, hemodinmicamente inestable, hipotenso, con trastorno del ritmo cardiaco, frecuencia 169 latidos por minuto, Glasgow de 6 puntos, es evaluado por cirujano cuya sugerencia no puede ser llevado a mesa operatoria hasta estabilizar cuadro clnico.18 horas y 20 minutos de ingreso: Paciente vuelve a presentar convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Agitacin psicomotriz, presenta paro cardiaco. Se realizan maniobras de reanimacin sin xito. Se realiza electrocardiograma y se pide autopsia mdico-legal. Se puede concluir que el paciente present una intoxicacin aguda por ingesta de droga de abuso aparentemente cocana, en forma de clorhidrato, debido a la relacin directa con las manifestaciones clnicas presentadas por el mismo.Supuesta laceracin de dediles presuntamente contenidos de droga de abuso como la cocana, debido a que, a pesar de que se le administr el tratamiento correcto para controlar los efectos de esta droga, no se logr obtener los efectos farmacolgicos deseados y no se pudo estabilizar el cuadro clnico del paciente. Conclusin Clnica asociada al mecanismo de accin Intoxicacin Aguda por Cocana Mecanismo de Accin Farmacocintica http://www.photos.com/images-photo/microplate Inmunoensayo:Es un mtodo analtico de drogas en fluidos biolgicos y otras matrices, basado en la interaccin de una molcula blanco (antgeno) con su correspondiente anticuerpo. Cuando es aplicado para pruebas de droga, el inmunoensayo usa un anticuerpo especfico para la droga o derivados de esta, y una forma marcada de la misma droga o una forma marcada del anticuerpo para generar una seal medible.Los inmunoensayos para drogas han sido ampliamente empleados en el anlisis de muestras de orina. Otras matrices, como sangre, suero, extractos de cabello, saliva y sudor, pueden ser usados eficazmente. La seleccin correcta del anticuerpo permite que el sistema de ensayo al cual ser dirigido sea especfico a la droga o sus metabolitos. Mtodos de anlisis Dosis Letal (DL50)La DL de la cocana es 50 mg.Tan solo 5 mg (VI) puede conllevar a que el consumidor presente colapso y 20 mg pueden llegar a ocasionar la muerte del mismo. Vida Media:- depende de su va de administracin, la dosis y de las caractersticas propias del individuo- 0.7 1.5 horas Farmacocintica Narcotest Diagnstico Diferencial Cromatografa de Capa fina:Sistema TA:Placas: silica gel G, de grosor 250 m, sumergido en, o rociado con hidrxido de potasio 0.1 M en metanol, y secar.Fase mvil: metanol : solucin de amonio concentrado (100:1.5)Rf = 0.65Sistema TB:Placas: silica gel G, de grosor 250 m, sumergido en, o rociado con hidrxido de potasio 0.1 M en metanol, y secar.Fase mvil: ciclohexano : tolueno : dietilamina (75:15:10)Rf = 0.47Visualizacin a travs de acificacin con solucin de iodoplatinato. http://www.eztestkits.com Prueba de color:El ensayo de tiocianato de cobalto o de tiociatano de cobalto modificado (prueba de Scott) el cual da una coloracin azul lo que indica la presencia de cocana. Mtodos de anlisis Prolonga marcadamente la duracin del potencial de accin (y el intervalo QT en el ECG) por bloqueo de los canales de potasio. A pesar de ser clasificado como un antiarrtmico clase 3, segn Vaughn- Williams, tambin bloquea dbilmente los canales de sodio inactivos, por lo que tambin se comporta como un antiarrtmico clase I y II. La amiodarona posee tambin una dbil accin bloqueante adrenrgica y de canales de calcio a nivel perifrico y central y como consecuencia de estos efectos tenemos: disminucin de la frecuencia cardiaca y disminucin de la conduccin nodo aurculo-ventricular. Anticonvulsivante debido a que potencia el efecto inhibitorio de GABA en neuronas del Sistema Nervioso Central por su unin a los receptores de benzodiacepinas (GABA) el cual es ionforo del in cloro y facilita su entrada, lo que produce la hiperpolarizacin de la neurona hacindola menos susceptible a los estmulos activadores y por lo tanto, produciendo un estado de inhibicin neuronal, teniendo como resultado una disminucin de las crisis convulsivantes. Amiodarona Diazepam Tratamiento Tipos de Cocana Cocana base Cocana clorhidrato Pasta de Coca Erythroxylon coca Tambin puede ser obtenida a partir de la semisntesis de ecgonina, por lo que su nombre qumico es benzoilmetilecgonina. http://www.henriettesherbal.com/pictures/p06/pages/erythroxylum-coca-1.htm COCANA http://chem.sis.nlm.nih.gov/chemidplus/jsp/common/ChemInfo.jsp?calledFrom=lite&type=formulas http://chem.sis.nlm.nih.gov/chemidplus/jsp/common/ChemInfo.jsp?calledFrom=lite&type=formulas Tipos de Cocana Cocana base Cocana clorhidrato Pasta de Coca Erythroxylon coca Tambin puede ser obtenida a partir de la semisntesis de ecgonina, por lo que su nombre qumico es benzoilmetilecgonina. http://www.henriettesherbal.com/pictures/p06/pages/erythroxylum-coca-1.htm COCANA

Dao vascular asociado a uso de cocana. Caso clnicoCocaine-induced vascular damage. Report of one caseTeresa Massardo1, ngela Pino2, Isabel Berrocal1, Gabriel Castro1, Hernn Prat2, Jaime Pereira31Seccin Medicina Nuclear, Hospital Clnico Universidad de Chile.2Departamento Cardiovascular, Hospital Clnico Universidad de Chile.3Departamento de Hematologa-Oncologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.Correspondencia a:

Background:Cocaine abuse is associated with an increased risk of cardiac and cerebrovascular events, such as myocardial infarction, sudden cardiac death, and ischemic stroke. The underlying mechanisms leading to these complications are not fully understood although intravascular thrombus formation and accelerated atherosclerosis are prominent findings. We report a 39-year-old male addicted to cocaine, who presented with three consecutive ischemic events characterized by an acute myocardial infarction and two ischemic strokes complicated by cardiac failure and severe neurological sequelae. The pathophysiology of cocaine-induce vascular damage and the management of the ischemic complications are discussed.Key words:Cocaine; Endothelium, vascular; Myocardial infarction.

El consumo de cocana es un problema mayor a nivel mundial, dando origen a morbilidad, mortalidad y costos significativos a los sistemas de salud. En Chile, alrededor de 2% de la poblacin entre 12 y 64 aos reconoce haber consumido cocana el ltimo ao, fundamentalmente hombres, entre 19 y 34 aos que pertenecen a estratos socioeconmicos medio y bajos1. Aparte de los efectos sociales y sicolgicos, los usuarios crnicos de cocana presentan complicaciones mdicas graves, especialmente aquellas que afectan el aparato vascular, que pueden derivar en accidentes isqumicos serios que comprometen diversos territorios2. Datos publicados en Estados Unidos de Norteamrica y Australia muestran que el uso de cocana representa la primera causa de muerte relacionada al uso de drogas ilcitas, afectando fundamentalmente a individuos entre 14 y 34 aos2,3. El uso crnico de cocana aumenta el riesgo de presentar infarto de miocardio, angina, muerte sbita y accidentes cerebrovasculares tanto isqumicos como hemorrgicos4,5.Caso clnicoHombre de 39 aos, consumidor habitual por largo tiempo de cocana, pasta base, marihuana y alcohol; adems, tabaco y ocasionalmente benzo-diacepinas; normopeso sin otros factores de riesgo cardiovascular convencionales. Posterior a ingesta de 1 g de cocana y 3 g de pasta base present dolor retroesternal intenso. Hospitalizado por infarto agudo de miocardio anteroseptoapical con manejo mdico, evolucin trpida y disfuncin ventricular izquierda. Coronariografa efectuada a los quince das mostr oclusin ostial de arteria descendente anterior, sin circulacin colateral (Figura.1a). Una resonancia magntica cardaca confirm infarto transmural anteroseptoapical sin evidencias de viabilidad, con signos de obstruccin microvascular, disfuncin sistlica severa del ventrculo izquierdo (VI). Se inici tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM). No se logr manejo de dependencia por especialistas. Mes y medio ms tarde present hemiparesiafacio braquio crural izquierda, catalogada como accidente isqumico transitorio y tratado ambulatoriamente. La sintomatologa disminuy parcialmente, asegurando abstinencia. Al mes siguiente, se hospitaliz por cuadro sbito de sudoracin e hipotensin arterial, interpretado como sncope; se evidenci paresia facial central izquierda de tipo secuelar con buena sensibilidad y motilidad en las 4 extremidades. La tomografa computada cerebral mostr lesin parenquimatosa frontolenticular insular derecha de probable origen isqumico (Figura.1b). Se inici nuevamente terapia anticoagulante por alto riesgo emblico con HBPM. Debido a nueva akinesia inferior y adelgazamiento anteroseptoapical se efectu SPECT de perfusin miocrdica con estrs farmacolgico que demostr gran defecto fijo anteroseptoapical e inferoapical (aproximadamente 60% del VI) con mnima isquemia periinfarto, sin viabilidad (Figura.1c). El ECG basal mostr retardo de conduccin intraventricular. Posteriormente, se realiz prueba de esfuerzo Bruce submxima bajo beta-bloqueo, no concluyente (7 METS), sin presentar angor. Evolucion con leve dilatacin de aurcula izquierda y marcada dilatacin sistodiatlica del VI, akinesia apical e hipokinesia inferior, dilatacin moderada de cavidades derechas, insuficiencias valvulares y cierto grado de hipertensin pulmonar. En anlisis de asincrona hubo retardo significativo deconduccin en segmentos medio-basal posteriores que plante implante de desfibrilador automtico, por importante remodelacin del VI.

Figura 1. Estudios de imgenes que muestran compromiso de distintos territorios vasculares. Coronariografa contrastada (a) muestra arteria descendente anterior (DA) ocluida en su origen (flecha). Tomografa computada de cerebro (b), corte axial medio, con presencia de lesin parenquimatosa profunda frontolenticular insular derecha compatible con probable origen isqumico (flecha). SPECT con Sestamibi Tc99m(c) con cortes de eje con Dipiridamol e.v. (superior) y en reposo post nitritos (inferior) muesta gran defecto de perfusin de predominio fijo (flecha) anteroseptoapical en territorio DA, en relacin a extenso infarto; tambin se aprecia dilatacin de la cavidad izquierda en ambas fases.En comunidad teraputica logr mejor manejo de dependencia. En control por insuficiencia cardaca fue incluido en programa de trasplante cardaco.En resumen, paciente adulto joven, con dependencia principal a cocana y pasta base, cuyo nico factor de riesgo cardiovascular convencional era el hbito tabquico. Present tres episodios consecutivos de eventos isqumicos coronarios y cerebrales en lapso corto con secuelas graves (insuficiencia cardaca y motora facial); el manejo de su dependencia se logr tardamente.DiscusinEl uso de cocana es un reconocido factor de riesgo de dao vascular, que puede afectar diversos territorios aunque principalmente las complicaciones isqumicas se observan en sistemas cardio y cerebrovascular. Desde el punto de vista clnico, los usuarios crnicos de cocana exhiben un mayor riesgo de angina de pecho, infarto agudo del miocardio, muerte sbita de origen cardaco y accidentes vasculares cerebrales6,7.La cocana (benzoilmetilecgonina) es un alcaloide extrado de la hoja del arbusto eritroxilon coca. En nuestro medio, disponemos de clorhidrato de cocana y "pasta base". El clorhidrato se utiliza en forma oral, intravenosa o intranasal. La "pasta base" se puede fumar8. Cuando la droga es administrada sistmicamente, sus efectos estn mediados por alteraciones a nivel de transmisin sinptica; la cocana bloquea la reincorporacin presinptica de norepinefrina y dopamina, con exceso de neurotransmisores en el sitio de los receptores en la neurona postganglionar, por lo que la cocana actuara como poderoso simpaticomimtico.FisiopatologaLos mecanismos responsables del dao vascular asociado al uso de cocana son mltiples y no estn totalmente dilucidados. Principalmente debido a sus propiedades simpaticomimticas, aumenta el consumo de oxgeno, produce taquicardia, eleva la presin arterial, aumenta la contractilidad miocrdica e induce vasoconstriccin coronaria9. Sin embargo, los efectos vasomotores no explican por s solos todas las complicaciones isqumicas observadas en estos pacientes, especialmente aquellas que ocurren en el largo plazo. Es importante tener en cuenta que el uso de cocana puede inducir trombosis coronaria, observada hasta en 40% de los pacientes sometidos a angiografa por dolor torcico en relacin a uso de cocana10. Esta obstruccin trombtica que puede afectar distintos territorios vasculares est asociada al desarrollo de aterosclerosis prematura, la que se encontr en 76% de individuos con muerte sbita asociada al uso de esta droga7. Entre los elementos que determinan el inicio y progresin del dao vascular aterosclertico la disfuncin endotelial juega un papel fundamental11. Evidencia obtenida de estudiosin vitroy en modelos animales demuestra que la cocana induce disfuncin de las clulas endoteliales12. En usuarios crnicos, hemos observado la existencia de disfuncin endotelial importante demostrada por aumento significativo de esas clulas circulantes y niveles elevados de marcadores solubles de dao/activacin de la clula endotelial13. Esta se mantiene en gran parte despus de un mes de abstinencia estricta, lo que sugiere que el dao vascular inducido es de ms largo plazo y no solamente asociado a los efectos agudos de la cocana13. En este mismo sentido y en relacin con las complicaciones trombticasde la adiccin, se ha demostrado activacin de las plaquetas tanto en relacin a uso agudo como crnico de cocana14,15. En dependientes de cocana observamos que despus de consumo reciente existe activacin de las plaquetas circulantes, demostrada por marcadores celulares y solubles, que regresan despus de un mes de abstinencia16.La informacin de la literatura y nuestras observaciones permiten sostener que en la patogenia de las complicaciones isqumicas inducidas por uso de cocana, aparte de efectos agudos determinados por las propiedades simpaticomimticas de la droga, existe dao endotelial que asociado a activacin del sistema hemosttico contribuyen no solamente a desencadenar eventos isqumicos sino que tambin al desarrollo y progresin del dao vascular.Diagnstico y manejo de los eventos isqumicosEl sntoma de consulta ms frecuente en adictos a la cocana es el dolor torcico, de los cuales hasta 6% puede presentar un infarto agudo de miocardio17. En la demostracin de isquemia miocrdica en pacientes con dolor torcico asociado a cocana (DTAC), se debe considerar en primer trmino, el electrocardiograma que es particularmente difcil de interpretar ya que hasta en 2/3 de los casos de DTAC es inicialmente "anormal"18. Por otra parte, biomarcadores de necrosis como CK-total y CK-MB pueden estar elevados por rabdomiolisis, trauma o inyeccin intramuscular, por lo que en usuarios de cocana con sospecha de infarto se recomienda uso de troponina I19.De acuerdo a las guas clnicas de la Sociedad Americana de Cardiologa (AHA) el manejo de los pacientes con dolor torcico e infarto de miocardio asociados a uso de cocana es esencialmente similar a los no usuarios con algunas excepciones importantes, como es la contraindicacin para uso de bloqueadores beta (Figura.2)20.

Figura 2. Recomendaciones diagnsticas y teraputicas para el manejo del dolor torcico en usuarios de cocana 20. ASA indica Aspirina; NG, nitroglicerina; STEMI, infarto de miocardio con elevacin de ST; PTCI, angioplastia percutnea, UCI, unidad de cuidado intensivo.El diagnstico y manejo clnico de los accidentes vasculares cerebrales relacionados a uso de cocana no difiere en forma importante con relacin a cuadros similares en pacientes no usuarios de drogas. Est demostrado que el uso de cocana se asocia a un amplio espectro de cambios neuropatolgicos, varios no bien caracterizados, que comprometen fundamentalmente el rbol vascular. Entre estos destaca el accidente vascular cerebral (AVC) considerado causa importante de morbilidad y mortalidad entre usuarios de cocana21.De hecho, la cocana se considera la droga de uso ilcito ms comnmente asociada a enfermedad cerebrovascular en adultos jvenes22; por ejemplo, en mujeres usuarias crnicas, el riesgo relativo de AVC puede alcanzar hasta 7 veces el de poblacin pareada por edad21. La otra forma de evidenciar este dao cerebrovascular que parece ser mucho ms frecuente que los accidentes vasculares, lo constituyen los defectos regionales de perfusin cerebral (DRPC) y la presencia de dao cognitivo de tipo ejecutivo23,24. Los AVC asociados al uso de cocana se presentan en proporcin relativamente similar entre isqumicos y hemorrgicos25. De los AVC de tipo isqumico, alrededor de 50% son secundarios a oclusin trombtica de arterias grandes y el resto a fenmenos emblicos y oclusin de vasos pequeos probablemente por vasculitis26.En cuanto al manejo de los AVC asociados a uso de cocana, no difiere mayormente del que se utiliza en no consumidores; aunque los datos de la literatura son limitados, no existe evidencia que contraindique el uso de trombolisis precoz en los pacientes que presentan AVC isqumicos en este contexto27.En conclusin, el uso de cocana representa un importante factor de riesgo para complicaciones isqumicas cardacas y cerebrales. Especialmente, se debe tener presente en adultos jvenes, de preferencia de sexo masculino, sin factores de riesgo cardiovascular convencionales que se presentan con eventos vasculares isqumicos o alteraciones neurocognitivas, aunque inicialmente no reconozcan la adiccin. Debido a que la persistencia del consumo mantiene y agrava el dao vascular, es fundamental incorporar al manejo de estos pacientes una terapia de rehabilitacin precoz.Referencias