• Caso clínico: aspectos Caso clínico: aspectos fundamentalesfundamentales

Bronquiolitis obliterantes secundario a TMO Corticoides a dosis altas/ ciclosporina/ azitromicina

Alteración ventilatoria obstructiva grave: FEV1: 18% IRG Broncodilatadores en nebulización Ventilación no invasiva

Infecciones/colonizaciones: Fisioterapia respiratoria/ Cough assist Suero salino hipertónico Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium abscessus: tigeciclina, claritromicina, amikacina,

imipenem, ciprofloxacino

Criterios diagnósticos (ATS/IDSA 2007)Criterios diagnósticos (ATS/IDSA 2007)CCriterios radiológicosriterios radiológicos

Rx tórax :Infiltrados con nódulos o cavitación (Fibrocavitaria ~TB)Múltiples nódulosTAC:Múltiples bronquiectasia con múltiples pequeñosnódulos

Exclusión apropiada de otro diagnóstico

ATS/IDSA Diagnosis, treatment and Prevention of NMT AmRespir Crit Care Med 2007:175: 367-416

Cullen A, et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 641-5

Criterios diagnósticos (ATS/IDSA 2007)Criterios diagnósticos (ATS/IDSA 2007)Criterios microbiológicosCriterios microbiológicos

Microbiología: 2 cultivos de esputo positivas separadas, sí sólo 1 no diagnóstica,

considerar repetir 1 cultivo positivo de BAS o LBA Sin diagnóstico u otra causa no excluida:

BTB o BP con histología (granulomas) y Cultivo positivoBTB o BP con histología (granuloma)y cultivo esputo o LBA o BAS positivo

Hacer el diagnóstico de MA pulmonar no implica per sé establecer el tratamiento hay que valorar riesgos beneficio Distinto es si M abscessus: importante tratar!!!!!!!!!

ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367-416

Micobacterias ambientales: especies Micobacterias ambientales: especies patógenaspatógenas

Crecimiento lentoM aviumM ulceransM malmoenseM marinumM interjectumM paratuberculosisM intracellulareM kansasii

Crecimiento rápidoM abscessusM chelonaeM fortuitumM peregrinum

M ambientalesM ambientales

Olivier K et al, Am J Respir Crit Care Med 2003, 167: 828-34

• 5,6 casos /100.000habitantes• En >50 años 15,5/100.000h• Más frecuente Mycobacterium avium

Petrini B. APMIS 2006;114:319-28.

Sensibilidad de Sensibilidad de M abscessusM abscessus

Tratamiento M abscessusTratamiento M abscessus

M abscessus es resistentes a antituberculosos estándar y conveniente realizar antibiograma

Tratamiento intravenoso: 3-4 semanas conCefoxitina (200mg/kg -max12 gr/d)+

Amikacina (podría 25mg/ Kg/d 3 veces a la semana o 15mg/Kg/día) o Imipenem (500mg/12-6h)

+ oral con Claritromicina 1000mg o azitromicina 250-500mg/d, doxiciclina: 200mg/día ciprofloxacino ( 1gr/12h) o moxifloxacino (400gr/día)

Papel Tigeciclina (50/12h iv) /linezolid (300-600/día)/clofazimina 100mg / 3 veces en semana

M abscessus: protocolo Brompton

• Fase intensiva (3semanas)

• Fase continuación

• Se considera recaída si el paciente comienza con incremento de esputo, fiebre, sudoración, aumento PCR, no respuesta a tratamiento, persistente cultivo positivo??... En este caso segunda línea intensiva y mantenimiento 4 fármacos

M. Abscessus

Fase intensiva ( 3 semanas)

Amikacina 7,5mg/kg/ 2 12 horas

Meropenem 2g/8horas

Cefoxitina 200mg/kg/día (dividir en 3-4 dosis )máximo 12gr

Claritromicina 500mg /12 horas

Fase de continuación

Amikacina Nebulizado 500mg/12h

Ciprofloxacino 750mg/12 horas

Minociclina 100mg/12 horas

Claritromicina 500mg/12 horas

M. Abscessus

Fase Intensiva ( 3 semanas)

Amikacina 7,5mg/kg/12horas iv

Meropenem 2g/8 horas iv

Tigeciclina 50mg/12 horas iv

Claritromicina 500mg/12 horas vo

Fase de continuación

Amikacina Nebulizado 500mg/12 horas

Meropenem Nebulizado 250mg/12 horas

Minociclina 100mg/12 horas vo

Claritromicina 500mg/12 horas vo

Huang TS, et al. J Formos Med Assoc 2008; 107: 281-7.

Sensibilidad Sensibilidad M abscessusM abscessus

Tratamiento Tratamiento M abscessusM abscessusErradicación es imposible. No claro

régimen terapéutico para la curación de la enfermedad pulmonar por M abscessus

La única curación es la cirugía (infección de partes blandas o lesiones localizadas con FEV1>30%) combinada con varios fármacos

Incremento de cepas resistentes por mutaciones adquiridas a macrólidos (gen 23S rRNA) y amikacina (gen 16SrRNA)¿Estudios de Sinergias? En casos de M abscessus resistentes.

Objetivo Intentar negativizar cultivo