FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE SEMIOLOGÍACaso clínico

NOMBRES:

- Telenchana Fernanda- Tintín Santiago- Tite Edisson- Toscano Alex- Valle Ocando Ana Karina

SEMESTRE:

Quinto PARALELO:

“U” Grupo C

FECHA DE ELABORACIÓN: 22 de Junio de 2011

FECHA DE ENTREGA: 24 de Junio de 2011

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombre:

2. Edad:

3. Género:

4. Raza:

5. Religión

6. Lateralidad

7. Instrucción

8. Ocupación

9. Lugar de nacimiento:

10. Residencia habitual:

11. Hora de llegada

12. Fuente:

1. J. M.P.C

2. 54 años

3. Masculina

4. Mestizo

5. Católica

6. Zurdo

7. Primaria completa

8. Comerciante

9. Pelileo

10. Ambato Andiglata

11. 17h00

12. La misma persona de manera

espontánea y colaboradora

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta por presentar:

- Dificultad para respirar

- Debilidad general

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace +5 días, como fecha aparente, presenta disnea al caminar menos de

100 metros esfuerzos a ritmo normal, y que desde hace + 3 meses ya presentaba dificultad

respiratoria en esfuerzos máximos; la instauración ha sido insidiosa e indica desconocer la causa

aparente. La disnea se acompaña de debilidad generalizada (astenia), mareo y vértigo objetivo

“como si todo le diera vueltas”. Aclara no haber tomado medicación alguna. Finalmente señala que

la evolución del cuadro ha sido desfavorable, y debido a ello se siente cada vez peor y por esa

razón acude a consulta.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

El paciente refiere:

Preguntas Generales

1. Astenia

2. Apetito

3. Peso

4. Alergias

5. Medicamentos

1. Sí, referida en Enfermedad Actual, desde hace + 5 días

2. Normal

3. Pérdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 año.

4. No referidos

Aparato Respiratorio

1. Tos 1. Sí, desde +2 meses de fecha real y aparente, de

instauración súbita, con causa aparente esfuerzo físico.

Se acompaña de roncus. Indica que la tos solo aparece

cuando realiza actividad física, y es intensa, apagada,

poco frecuente, no productiva.

Aparato Circulatorio

1. Palpitaciones 1. Si, desde hace +3 meses al realizar esfuerzos físicos.

Los demás Aparatos y Sistemas sin patología evidente

ANTECEDENTES

a) Patológicos Personales

GENERALES

- Infecciones de vías aéreas superiores recurrentes, con tratamientos incompletos, desde los 15 años.

- Valvulopatía reumática y fibrilación auricular diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento:

Enalapril 10 mg vía oral, Digoxina 0,25 mg vía oral, Furosemida 40 mg y Coumadin 1 mg vía oral

(suspendida hace dos meses).

- Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompañada de Hematomas idiopáticos en

brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante.

QUIRÚRGICAS

No refiere.

b) No Patológicos Personales:

HÁBITOS

Alimentación 3 veces/día, dieta hipocarbonada

Micción 3-4 veces al día

Defecación 1-2 veces/día

Alcohol Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 años

Tabaco 2 cajetillas por día desde los 19 años

Alergias No refiere

Medicamento

s

Enalapril 10 mg vía oral, Digoxina 0,25 mg vía oral.

c) Familiares

- Madre diabética muerta hace 18 años a la edad de 62 años por infección de pie diabético.

- Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 años a la edad de 83 años.

HISTORIA SOCIOECONÓMICA DE LA FAMILIA:

Paciente refiere ser soltero y tener dos hijos mayores de edad que viven en Quito y en Madrid

(España). Actualmente reside en departamento regalado por su hijo emigrante, el que posee dos

cuartos, uno de los cuales funciona como cocina y comedor, y un baño. Dispone de todos los servicios

básicos. No posee animales intradomiciliarios. Supervive gracias a remesa enviada por hijo emigrante

y por fondo de cesantía.

EXÁMEN FÍSICO

Peso Talla TA FC(min) FR (min) T (axilar)

SO2 LLC(segundo )

56 kg 1,60 m 140/90 80 x’ 20 x’ 36,8º 97% 2 segundos

IMC=21,88kg/m,2 Normopeso

Paciente de 54 años de género masculino, biotipo asténico cerebrotónico, alerta, vigil, eupneico, orientado

en tiempo y espacio, afebril, hidratado, fascie hipocrática, al examen físico presenta:

a) 2R Cabeza: a) Normocefálica, sin masas ni hundimientos, cabello de implantación normal

con escaso desprendimiento a la tracción normal. Alopecia andrógena Grado

III en vértex de Nordwood.

b) 3R Ojos: b) Pupilas isocóricas, redondas, normorreactivas a la luz, escleras ligeramente

ictéricas, conjuntiva sonrosada, ptosis en ojo derecho.

c) 4R Oídos: c) Implantación normal, CAE permeable, presencia de cerumen, audición normal.

d) 5R Nariz: d) Fosas nasales permeables, laterorrinia marcada con giba prominente, no refiere

obstrucciones ni secreciones.

e) 6R Boca e) Forma normal, filtrum y surcos nasolabiales normales, mucosa oral húmeda,

paladar óseo y blandos normales, signo de Müller positivo, dentadura en

regular estado con 4 piezas faltantes,

f) 8 R Cuello f) Cuello ancho, ausencia de adenomegalias cervicales perceptibles, Tiroides I,

ausencia de heridas, signo de Musset positivo, pulsos venosos yugulares con

presión venosa yugular a +3 cm del Ángulo de Louis (AL), Signo de Musset

positivo, danza carotídea de Corrigan.

g) 10R Tórax: g) Tórax ancho, ausencia de adenomegalias supraclaviculares y axilares,

expansibilidad anteroposterior ligeramente disminuida. Respiración

paradójica.

h) 11R h) Suave depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos normales a 12 x’.

Hepatomegalia dolorosa, reflujo hepatoyugular positivo, Signo de Rosenbach

Abdomen: y de Gerdhart positivo

i) 14R – 15R

Extremidades

i) Simétricas, tono conservado, fuerza disminuida y pulsos distales perceptibles

asimétricos en miembros inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg,

pulso celer et magnus biferensis en miembros superiores, edema grado II de

Godet (++/++++).

j) 2S

Respiratorio:

j) Murmullo vesicular disminuido, roncus en ambos territorios pulmonares,

expansibilidad anteroposterior disminuido.

k) 3S Cardiaco: k) Frémito diastólico en borde esternal izquierdo y thrill sistólico en hueco

supraesternal; componente aórtico de 2R disminuido en foco accesorio de Erb

en III espacio intercostal línea paraesternal izquierdo; soplo diastólico in

decrescendo mucho más notorio en foco accesorio de Erb y retumbo

presistólico de Austin-Flint en punta.

LISTADO DE PROBLEMAS:

DIRECTOS INDIRECTOS

- Disnea de moderados esfuerzos desde hace +5 días

- Pérdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 año

- Tos no productiva desde hace +2 meses.

- Signo de Musset positivo

- Pulsos venosos yugulares con presión venosa

yugular a +3 cm del Ángulo de Louis (AL),

- Signo de Musset positivo

- Danza carotídea de Corrigan

- Expansibilidad anteroposterior ligeramente

disminuida

- Respiración paradójica.

- Hepatomegalia dolorosa

- Reflujo hepatoyugular positivo

- Signo de Rosenbach positivo

- Signo de Gerdhart positivo

- Pulsos distales perceptibles asimétricos en miembros

inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg

- Madre diabética muerta hace 18 años a la

edad de 62 años por infección de pie

diabético.

- Padre muerto por accidente cerebrovascular

(ACV) hace 5 años a la edad de 83 años.

- Vive solo.

- Pulso celer et magnus biferensis

- Edema grado II de Godet (++/++++)

- Murmullo vesicular disminuido

- Roncus en ambos territorios pulmonares

- Frémito diastólico en borde esternal izquierdo

- Thrill sistólico en hueco supraesternal

- Componente aórtico de 2R disminuido en foco

accesorio de Erb en III espacio intercostal línea

paraesternal izquierdo

- Soplo diastólico in decrescendo mucho más notorio

en foco accesorio de Erb

- Retumbo presistólico de Austin-Flint en punta.

- Fascie hipocrática

- Hipertensión Arterial Grado I (140/90) según JNC-7

- Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 años

- Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por día desde los

19 años

- Infecciones de vías aéreas superiores recurrentes,

con tratamientos incompletos, desde los 15 años

- Valvulopatía reumática y fibrilación auricular

diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento

- Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva

acompañada de Hematomas idiopáticos en brazos,

muslos derechos y hemoptisis abundante

ASOCIACIÓN SINDRÓMICA:

S. Cardiaco S. Respiratorio S. Metabólico 1. Disnea de moderados esfuerzos

desde hace +5 días2. Pérdida de peso (no cuantificada)

desde hace + 1 año3. Tos no productiva desde hace +2

meses4. Signo de Musset positivo5. Pulsos venosos yugulares con

presión venosa yugular a +3 cm del Ángulo de Louis (AL)

6. Signo de Musset positivo,7. Danza carotídea de Carrigan8. Hepatomegalia dolorosa9. Reflujo hepatoyugular positivo10. Signo de Rosenbach positivo11. Signo de Gerdhart positivo12. Pulsos distales perceptibles

asimétricos en miembros inferiores con variaciones superiores a +10 mm Hg

13. Pulso celer et magnus biferensis 14. Edema grado II de Godet (++/+++

+)15. Frémito diastólico en borde

esternal izquierdo 16. Thrill sistólico en hueco

supraesternal17. Componente aórtico de 2R

disminuido en foco accesorio de Erb en III espacio intercostal línea paraesternal izquierdo

18. Soplo diastólico in decrescendo 19. Retumbo presistólico de Austin-

Flint en punta20. Hipertensión Arterial Grado I

(140/90) según JNC-721. Valvulopatía reumática y

fibrilación auricular diagnosticadas en julio del 2005 con tratamiento

22. Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompañada de Hematomas idiopáticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante

23. Madre diabética muerta hace 18 años a la edad de 62 años por infección de pie diabético.

24. Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 años a la edad de 83 años.

25. Vive solo.

1. Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por día desde los 19 años

2. Infecciones de vías aéreas superiores recurrentes, con tratamientos incompletos, desde los 15 años

3. Fascie hipocrática4. Murmullo vesicular

disminuido5. Roncus en ambos territorios

pulmonares6. Respiración paradójica.7. Expansibilidad

anteroposterior ligeramente disminuida

8. Disnea de moderados esfuerzos desde hace +5 días

9. Pérdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 año

1. Tos no productiva desde hace +2 meses.

1. Consumo de cigarrillo 2 cajetillas por día desde los 19 años

2. Pérdida de peso (no cuantificada) desde hace + 1 año

3. Consumo de cerveza frecuente desde hace 15 años

4. Hipertensión Arterial Grado I (140/90) según JNC-7

5. Hospitalizado marzo del 2009 por crisis Hipertensiva acompañada de Hematomas idiopáticos en brazos, muslos derechos y hemoptisis abundante

6. Madre diabética muerta hace 18 años a la edad de 62 años por infección de pie diabético.

7. Padre muerto por accidente cerebrovascular (ACV) hace 5 años a la edad de 83 años.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

ORINA

FISICO

- Color :

- Olor :

- Aspecto

- amarillo pajizo

- sui generis

- transparente

- Densidad:

- PH:

Leucocitos:

Nitritos:

Proteína:

Glucosa:

Urobilogeno:

Pig. Biliares:

Bilirrubina:

Sangre oculta:

- 1020

- 6,5

- Negativos

- Negativos

- Negativo

- Negativo

- Negativo

- Negativos

- Negativa

- Negativa

Análisis: parámetros de examen EMO normales, pH ligeramente disminuido pero dentro de los

rangos normales (4,5 a 8); densidad adecuada. Se envío este examen para descartar cualquier

alteración en la osmolaridad de la orina o infecciones. Además es importante descartar oligurias o

disurias producto de la reducción del GC.

-

- HEMATOLOGÍA

BIOMETRIA

Parámetro Resultado Valor normal

Hematocrito 45% 35 – 45%

Hemoglobina 15,0 g/dL 12,0 – 15,0 g/dL

Leucocitos 10000 u/l 4500 – 11000 u/l

Plaquetas 400000 u/l 150000 – 450000 u/l

Análisis: parámetros de examen hematológico normales, no hay evidencia de poliglobulia, anemia,

leucofilia o leucopenia ni trombofilia o trombocitopenia. Se descartan discrasias sanguíneas.

FÓRMULA LEUCOCITARIAParámetro Resultado Valor normal

Segmentados 55,0% 45– 55%

Linfocitos 45,0% 25 – 45%

Monocitos 0,0% 0 – 10%

Basófilos 0,0% 0 – 1%

Eosinófilos 0,0% 0 – 5%

Jóvenes 0,0% 0 – 1%

Cayados 0,0% 0 – 1%

Análisis: parámetros de recuento leucocitario normal; no hay evidencia neutrofilia, neutropenia,

eosinofilia ni basofilia; no hay jóvenes ni en banda. Este examen se envía para descartar

infecciones que pudieran conducir a valvulopatia cardiaca (por ejemplo una endocarditis

estrepctocócica o estafilocócica).

IMAGENOLOGÍA

Radiografía estándar de tórax Dilatación importante en ventrículo izquierdo.

Análisis: el rasgo semiológico encontrado en la radiografía estándar nos demuestra el efecto del

reflujo de la sangre de la aorta cuya válvula no coapta lo suficientemente diástole bien en el

ventrículo izquierdo, generando u n mecanismo compensador que implica la hipertrofia excéntrica

o dilatación de la cavidad ventricular izquierda, con reducción de la fuerza contráctil que

disminuye aún más el Gasto Cardiaco.

Electrocardiograma Ritmo sinusal. Signos de dilatación ventricular izquierda por

sobrecarga de volumen. Cambios en S-T

Análisis: a expensas del ritmo sinusal, el ECG obtenido demuestra un aumento de la amplitud QRS

(más de 110 ms) y además presentan muescas. Existe una demora en la deflexión intrinsecoide

pueden reflejar una prolongación de la activación de una pared ventricular engrosada o un fallo en

el sistema de conducción ventricular También hay variaciones en el segmento ST y la onda T.

Importante destacar que las ondas R son más altas de lo normal en las derivaciones orientadas

hacia el ventrículo izquierdo (I, aVl, V5 y V6) y las ondas S son más profundas de lo normal en las

derivaciones situadas sobre el ventrículo derecho (V1 y V2).

Ecocardiograma: Ritmo sinusal. Signos de dilatación ventricular izquierda por

sobrecarga de volumen. Cambios en S-T

Análisis: muestra dilatación e hiperfunción del VI, el aleteo de la valva mitral anterior en diástole

y demuestra la incompleta coaptación de las valvas aórticas en diástole. Se detecta jet de

regurgitación aórtica moderada..

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Diagnóstico presuntivo - Valvulopatía de Base correspondiente a Insuficiencia Aórtica

Diagnóstico diferencial: - Estenosis Aórtica

- Estenosis mitral

- Insuficiencia Mitral

Diagnostico definitivo - Insuficiencia Valvular Aórtica

Plan de tratamiento:

- Control de la dieta

- Radiografía estándar y ósea de tórax

- Electrocardiograma de seguimiento

- Transplante de válvulas (indicada prótesis)

DEFINICIONES GENERALES:

Insuficiencia Aórtica

a) Etiología:

- Primaria:

o Prolapsos de VA

o Traumatismos cardiacos cerrados

o Degeneración mixomatosa

o Conectivopatias (Enfermedad de Marfan, Enfermedad de Elhers-Denlos,

Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso Sistémico, Artritis Reumatoide,

Enfermedad de Whiple, Enfermedad de Crohn, etc.)

- Secundario: Fiebre reumática

b) Fisiopatología:

Volumen regurgitante > a 50% provoca:

- Aumento de precarga por medio de aumento de volumen de vi debido a hipertrofia

excéntrica en un intento de abarcar mayor cantidad de sangre y evitar reducción de gasto

cardíaco. Este es el motivo por el que el gasto cardíaco es normal en reposo pero se eleva

subnormalmente en ejercicio

- Con el tiempo la dilatación y sobrecarga de vi deterioran la función cardiaca y provocan

un gasto cardíaco reducido incluso en reposo y la falta de ascenso e incluso descenso del

gasto cardíaco en ejercicio isométrico conforme avanza aparecen alteraciones de cámaras

izquierdas y finalmente derechas.

El corazón se nutre en diástole por lo que la irrigación disminuida provoca isquemia y

por ende angor pectoris.

c) Clínica:

- Asintomáticos por muchos años

- Alteraciones cavidades izquierdas

o Palpitaciones

o Angor pectoris por isquemia o por latido hiperdinámico

o Disnea con marcado deterioro función cardiaca (primero de esfuerzo,

posteriormente paroxística noctura y finalmente ortopnea).

o Sincope es raro

- Alteraciones cavidades derechas

o Hepatomegalia

o Edemas maleolares

o Ascitis

d) Exploración física:

Inspección:

- Danza carotídea de Corrigan

- Signo de Musset

- Signo de Müller

- Signo de rosenbach

- Signo de Gerhardt

- Signo de Quincke

- Signo de Durozier

Palpación:

- Pulso celer et magnus biferensis

- Thrill sistólico en hueco supraesternal y carótidas

Percusión:

- Submatitez aumentada a nivel de III espacio intercostal izquierdo

Auscultación:

- Pistoletazo de Traube

- Frémito diastólico en borde esternal izquierdo

- Componente aórtico de R2 disminuido en foco accesorio de Erb

- R3 y R4

- Soplo diastólico in decrescendo en foco aórtico accesorio de Erb que se escucha mejor en

espiración e inclinado hacia adelante, que se irradia hacia el borde esternal izquierdo

- Soplo mesosistólico por hiperflujo

- Soplo mesodiastólico de Austin-Flint

e) Exploraciones complementarias:

- Electrocardiograma: ritmo sinusal. Signos de dilatación ventricular izquierda por

sobrecarga de volumen. Cambios en QRS y S-T

- Radiografias torácicas: dilatación importante en VI

REFERENCIA DE LA TEORÍA:

a) Convencional:

- JIMÉNEZ, L. Conocimientos fundamentales de Biología. Editorial Pearson Educación.

(2006).

- Manual CTO de Medicina y Cirugía.7ª Edición. Tomo I y II

b) Interactiva:

- http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/mec-231_Clases/mec-

231_Cardiol/Cardio3_11.html

- http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/icc.html

- http://www.clinicadam.com/salud/5/000179.html