NIÑO DE 2 AÑOS CON NULO INTERÉS POR LA COMIDA Y MALNUTRICIÓN LEVE

Esther ApolinarCS Torrent 1

•Javier, 2 años, acude con sus padres por inapetencia

•En el último año no quiere comer nada: Sus apetencias son escasas, variables y transitorias

•Cuando observa los preparativos •Cuando observa los preparativos (trona,cubiertos,plato,vaso,…) se va a su cuarto llorando y gritando

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES*Primogénito de una pareja sana de 35 *Primogénito de una pareja sana de 35 años acomodada.años acomodada.

*La madre dejó de trabajar como *La madre dejó de trabajar como abogada hace 7 meses para cuidar al abogada hace 7 meses para cuidar al niño, porque piensa que nadie mejor niño, porque piensa que nadie mejor que ella sabe manejar su inapetencia. que ella sabe manejar su inapetencia. que ella sabe manejar su inapetencia. que ella sabe manejar su inapetencia. Sus padres se han ofrecido a ayudarla, Sus padres se han ofrecido a ayudarla, pero cree que es mejor que mantenga pero cree que es mejor que mantenga con ella sus rutinas diarias. Síntomas con ella sus rutinas diarias. Síntomas de ansiedad por separación en el niño de ansiedad por separación en el niño y “ansiedad constante” en la madre.y “ansiedad constante” en la madre.

*La madre se alimenta básicamente de *La madre se alimenta básicamente de lácteos y dulces.lácteos y dulces.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

�� Perinatal sin incidenciasPerinatal sin incidencias

�� ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN+LM hasta los 8 meses: Intranquilo en +LM hasta los 8 meses: Intranquilo en las tomas.las tomas.las tomas.las tomas.

+Se inicia beikost a los 6 meses +Se inicia beikost a los 6 meses (cereales y fruta): Escasa apetencia. (cereales y fruta): Escasa apetencia.

+La insistencia en las tomas provoca un +La insistencia en las tomas provoca un rechazo de todos los alimentos.rechazo de todos los alimentos.

+No infecciones +No infecciones intercurrentes/atragantamiento intercurrentes/atragantamiento (trastorno postraumático).(trastorno postraumático).

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

��ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN�� “Las horas de la comida son una “Las horas de la comida son una batalla”: Con distracciones le sientan, batalla”: Con distracciones le sientan, tras unas cucharadas se escapa al tras unas cucharadas se escapa al cuarto de jugar o a ver la TV: Allí le dan cuarto de jugar o a ver la TV: Allí le dan alguna cucharada más.alguna cucharada más.alguna cucharada más.alguna cucharada más.

�� Durmiendo le dan 1Durmiendo le dan 1--2 biberones.2 biberones.�� A los 15 meses ante el estancamiento A los 15 meses ante el estancamiento ponderal su pediatra prescribe un ponderal su pediatra prescribe un suplemento nutricional normocalóricosuplemento nutricional normocalórico--normoproteico como batido x 1normoproteico como batido x 1--2.2.

�� Ultimamente no horarios claros: “Que Ultimamente no horarios claros: “Que coma cuando quiera lo que quiera”.coma cuando quiera lo que quiera”.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

�� DESARROLLODESARROLLO-- Muy activo, curioso, inteligenteMuy activo, curioso, inteligente-- Deambulación a los 11 mesesDeambulación a los 11 meses-- No va a la guarderíaNo va a la guarderíaNo va a la guarderíaNo va a la guardería-- Le gusta jugar con otros niñosLe gusta jugar con otros niños-- Los padres dedican bastante tiempo Los padres dedican bastante tiempo al niño, y aunque disfrutan, al niño, y aunque disfrutan, reconocen que este problema les reconocen que este problema les quita tiempo y genera frustración, quita tiempo y genera frustración, inseguridad y ansiedad.inseguridad y ansiedad.

ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

-- Patrón de sueño irregular hasta Patrón de sueño irregular hasta los 18 meses. Melatonina 2 los 18 meses. Melatonina 2 meses. Actualmente, tras meses. Actualmente, tras corregir malos hábitos como la corregir malos hábitos como la corregir malos hábitos como la corregir malos hábitos como la conciliación del sueño en brazos conciliación del sueño en brazos de la madre no presenta de la madre no presenta problemas.problemas.

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN

Encuesta dietética completa (3 Encuesta dietética completa (3 días no consecutivos incluído días no consecutivos incluído un festivo)un festivo)un festivo)un festivo)

Kilocalorías Ingredientes Aportesnutricionales

Desayuno Medio vaso de leche

87.5 Proteínas: 3.6 grCarbohidratos:4.8Grasas:3.3 gr

Mitadmañana

Bizcocho chocolate

115 Proteinas: 1.9 gr Carbohidratos:17 gr Grasas: 4.6 gr

Comida 1/2 plato de puré de pollo con verduras

140 kcal 50 gr pollo, 25 gr patata, 20 gr zanahoria, 20 gramos judia verde, 5 gr aceite oliva

Proteínas:12 gr Grasa: 7 gr grasaCarbohidratos: 7 gr

5 gr aceite oliva

Merienda 1 rebanada pan molde

70 kcal Proteínas: 2.3 gr protCarbohidratos:12 gr Grasas: 0.7 gr

Picoteos 100 gr melocotonen almíbar4 galletaschocolate

76 kcal132 kcal

Proteínas: 0.4 gr +1.5 grCarbohidratos: 18.5 g

+18.2Grasas:0+6.4

Cena Caldo con verduras y merluza

207 Kcal 100 gr merluza,50 gr patata,40 gr zanahoria, 40 gr judía verde

10 gr aceite oliva

Proteínas: 11 gr Grasas: 11 grCarbohidratos: 15 gr

VALORACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN

�� Dieta hipocalóricaDieta hipocalórica828 kcal 828 kcal -------- 10551055--1270 kcal con 11270 kcal con 1--2 2 tomas de suplemento nutricional tomas de suplemento nutricional isocalórico (1isocalórico (1--4 años: 1250 Kcal/día)4 años: 1250 Kcal/día)

�� Dieta desequilibradaDieta desequilibrada58.4% CH (5058.4% CH (50--55%)55%)20.8% grasas (3020.8% grasas (30--35%)35%)20.6% (32.7 gr) proteínas (15%;23 gr)20.6% (32.7 gr) proteínas (15%;23 gr)

La mitad de requerimientos de calcio (1La mitad de requerimientos de calcio (1--3 3 años: 500 mg/día)años: 500 mg/día)

EXPLORACIÓN FÍSICA: EXPLORACIÓN FÍSICA: Indices Indices nutricionales y mediciones nutricionales y mediciones

corporalescorporalesP: 9.8 kg (<P3P: 9.8 kg (<P3**), T:84 cm (P3), T:84 cm (P3--

1010**), PC: 49 cm (P25), PC: 49 cm (P25--5050****))

I.Waterloo:I.Waterloo: P real/P para P50 de P real/P para P50 de talla real x 100: 81.6% (MT talla real x 100: 81.6% (MT talla real x 100: 81.6% (MT talla real x 100: 81.6% (MT leve: 80leve: 80--89%)89%)

IMC:IMC: 13.88 (<P313.88 (<P3**))

I.Sulka:I.Sulka: P actual P actual ÷÷T actual/P T actual/P P50P50÷÷T P50 x 100: 78.9% (MT T P50 x 100: 78.9% (MT leve: 75leve: 75--90%)90%)

EXPLORACIÓN FÍSICA: EXPLORACIÓN FÍSICA: Indices Indices nutricionales y mediciones nutricionales y mediciones

corporalescorporales��P/T:P/T: 11.7 (<P311.7 (<P3****))

��PlieguesPliegues****:: tricipital:tricipital: 4.3 mm 4.3 mm (P3(P3--5), 5), bicipital:bicipital: 4.2 mm (P34.2 mm (P3--5), 5), subescapular:subescapular: 4.3 mm (P34.3 mm (P3--5), 5), subescapular:subescapular: 4.3 mm (P34.3 mm (P3--5), 5), suprailíaco:suprailíaco: 1.7 mm (P31.7 mm (P3--5)5)

��CircunferenciasCircunferencias****:: brazo:brazo: 14.3 14.3 cm (P3cm (P3--5), 5), cintura:cintura: 45 cm (P345 cm (P3--5), 5), cadera:cadera: 47 cm (P347 cm (P3--5)5)

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Estado nutricional aceptable, turgor Estado nutricional aceptable, turgor cutáneo algo disminuido, escaso cutáneo algo disminuido, escaso panículo adiposo. Resto normal. panículo adiposo. Resto normal. Destaca su sociabilidad.Destaca su sociabilidad.Destaca su sociabilidad.Destaca su sociabilidad.

*Percentiles de acuerdo con las curvas de *Percentiles de acuerdo con las curvas de crecimiento de A.Carrascosacrecimiento de A.Carrascosa

**Percentiles de acuerdo con Estudio enKID**Percentiles de acuerdo con Estudio enKID

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Ante el cuadro de Ante el cuadro de malnutrición leve se realiza malnutrición leve se realiza una analítica general con una analítica general con metabolismo del hierro, metabolismo del hierro, metabolismo del hierro, metabolismo del hierro, serología de celiaquía y serología de celiaquía y función tiroidea: Normalfunción tiroidea: Normal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ANOREXIA INFANTILANOREXIA INFANTILANOREXIA INFANTILANOREXIA INFANTIL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO��Regular horarios de comidas: Que Regular horarios de comidas: Que sienta hambresienta hambre--saciedadsaciedad

��Comidas en familia: Juntos y comer Comidas en familia: Juntos y comer lo mismolo mismolo mismolo mismo

��Partícipe de los preparativosPartícipe de los preparativos��Alimentos variados, mezclar los Alimentos variados, mezclar los que gustan más y menosque gustan más y menos

��Se mantuvo el suplemento Se mantuvo el suplemento isocalórico 6 meses, hasta una isocalórico 6 meses, hasta una curva ponderal aceptablecurva ponderal aceptable

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN��Se recomendó a los padres no prestar Se recomendó a los padres no prestar atención a comportamientos negativos, atención a comportamientos negativos, y volverle a sentar en la silla, y volverle a sentar en la silla, explicándole que se disponían a comer explicándole que se disponían a comer juntosjuntos

�� Terminado el tiempo se retiraba al niño Terminado el tiempo se retiraba al niño de la mesa sin ofrecerle picoteos. Poco de la mesa sin ofrecerle picoteos. Poco Terminado el tiempo se retiraba al niño Terminado el tiempo se retiraba al niño de la mesa sin ofrecerle picoteos. Poco de la mesa sin ofrecerle picoteos. Poco a poco la ingesta aumentóa poco la ingesta aumentó

��A los 30 meses comenzó la escuela A los 30 meses comenzó la escuela infantil, y el comedor escolar reforzó infantil, y el comedor escolar reforzó los nuevos buenos hábitoslos nuevos buenos hábitos

�� La dinámica familiar mejoró La dinámica familiar mejoró notablementenotablemente

ANOREXIA INFANTILANOREXIA INFANTIL

��1983: “Trastorno de 1983: “Trastorno de separación”:separación”: Niños sanos, con Niños sanos, con rechazo severo alimentación y rechazo severo alimentación y retraso alimentación, retraso alimentación, PEROPERO sin sin retraso alimentación, retraso alimentación, PEROPERO sin sin deprivación materna (más deprivación materna (más bien padres muy preocupados) bien padres muy preocupados) (frente al “fallo de medro no (frente al “fallo de medro no orgánico”)orgánico”)

ANOREXIA INFANTIL (Chatoor, ANOREXIA INFANTIL (Chatoor, 1992)1992)

Conflicto (alimentación):Conflicto (alimentación):

TEMPERAMIENTO DIFICIL NIÑO:Conductas negativas, patrones irregulares alimentación-sueño, “apego inseguro”, “excitación psicológica”CARÁCTER ESPECIAL CUIDADOR (MADRE): Actitud alterada con la comida, ansiedad-depresión

No tiene interés por la comida, pero sí por sus cuidadores y otras actividades

Conductas inadecuadas por el cuidador

ANOREXIA INFANTIL: Criterios ANOREXIA INFANTIL: Criterios diagnósticosdiagnósticos

--Rechazo para comer adecuadamente durante Rechazo para comer adecuadamente durante al menos 1 mesal menos 1 mes

--Aparece durante la transición a la autonomía Aparece durante la transición a la autonomía alimentaria y personal (6 mesesalimentaria y personal (6 meses--3 años)3 años)

--Rara manifestación de hambre, desinterés por Rara manifestación de hambre, desinterés por --Rara manifestación de hambre, desinterés por Rara manifestación de hambre, desinterés por la comida, preferencia por el juego u otras la comida, preferencia por el juego u otras actividadesactividades

--Malnutrición según criterios de Waterlow o Malnutrición según criterios de Waterlow o caida de 2 percentiles de peso en 2caida de 2 percentiles de peso en 2--6 meses6 meses

--No debido a suceso traumático orofaríngeo o No debido a suceso traumático orofaríngeo o gastrointestinal ni a patología médica gastrointestinal ni a patología médica orgánica.orgánica.

ANOREXIA NERVIOSA: ANOREXIA NERVIOSA: Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Trastorno por aversión sensorial Trastorno por aversión sensorial o o picky eaters picky eaters o comedor o comedor o o picky eaters picky eaters o comedor o comedor selectivoselectivo

(aunque en ocasiones coexisten)(aunque en ocasiones coexisten)

ANOREXIA INFANTIL: TratamientoANOREXIA INFANTIL: Tratamiento

-Es clave facilitar la regulación interna, con comidas cada 3-4 horas sin picoteos, ofreciendo porciones pequeñas, manteniéndoles sentados aunque no coman, hasta que los padres terminen (20-30 minutos), sin comentar lo que ha comido ni utilizando distracciones

-La comida no es una recompensa

-No permitir actitudes negativas en la mesa: “tiempo fuera” y “extinción de conducta (ignorar)”

ANOREXIA INFANTIL: ANOREXIA INFANTIL: TratamientoTratamiento

*Suplementos calóricos:*Suplementos calóricos: Si existe Si existe repercusión ponderal, mientras se repercusión ponderal, mientras se consiguen buenos hábitos consiguen buenos hábitos (explicarlo a los padres). Si (explicarlo a los padres). Si malnutrición moderadamalnutrición moderada--grave: grave: Módulos o fórmulas completas.Módulos o fórmulas completas.Módulos o fórmulas completas.Módulos o fórmulas completas.

--Fórmulas líquidas completasFórmulas líquidas completas en en lugar de leche, a añadir a purés,… lugar de leche, a añadir a purés,… (<12(<12--18 meses)18 meses)

--Batidos,…Batidos,… (niños mayores)(niños mayores)*Estimulantes del apetito: *Estimulantes del apetito: NoNo*Vitaminas/minerales: *Vitaminas/minerales: No salvo No salvo déficitdéficit