ENFERMEDAD DE FORNIER

INTRODUCCION

• Es un desorden poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente en 1883, Jean Alfred Fournier, médico venereólogo francés, describió un síndrome de gangrena en el pene y el escroto en un varón joven, de aparición súbita y que evolucionó rápidamente hacia la necrosis. Desde entonces se han descrito aproximadamente 700 casos de este síndrome que describe a una fasceitis necrotizante de las regiones peri rectales, perineales o genitales que se presentan tanto en hombres como mujeres

ETIOLOGIA

• La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o ano rectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50-70 años, que tienen factores pre disponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo crónico) y que se suele ocasionar como complicación de una enfermedad peri rectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente.

ETIOLOGIA

• Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tracto genitourinario, Región Ano rectal y Piel Genital.

• En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.

• En la región Ano rectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.

• La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología poli microbiana y en promedio se aíslan cuatro microorganismos diferentes, aeróbicos o anaerobios, entre los cuales se encuentran

MICROORGANISMOS

• AEROBIOS GRAM NEGATIVOS:Escherichia ColiPseudómonas A eruginosaProteus MirabilisKlebsiella Pneumoniae• COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS• Entero cocos• Estafilococo Aureus• Estafilococo Epidermidis

MICRORGANISMOS

• BACTERIAS ANAÉROBICAS• Bacteroides Fragilis• Bacteroides Melaninogenicus• Estreptococos• Clostridium

PATOLOGIA

• La Gangrena de Fournier (GF) se describe clásicamente como fasceitis necrotizante severa, de rápida progresión que involucra genitales, perineo y pared abdominal. por la combinación de bacterias aerobias y anaerobias histológicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminación de microorganismos.

•

FACTORES DE RIESGO

• Enfermedades mórbidas• Diabetes mellitus, seguida • Alcoholismo crónico, • Carcinomatosis,• Inmunodepresión por ingesta de esteroides, • Quimioterapia e infección por HIV. • Otras enfermedades tales como infecciones

virales y enfermedades neurológicas invalidantes

DIAGNOSTICO

• Los métodos diagnósticos especialmente son la anamnesis del paciente.

• Laboratorios clínicos que revelan la presencia de microorganismos anaeróbicos

• Cultivos y antibiogramas

INICIO DE LA ENFERMEDAD

SE PRESENTA COMO UN ABSCESO PERI ANAL

TRATAMIENTO MEDICO

• Inicialmente se encamina hacia la estabilización del paciente desde el punto de vista metabólico (control de glicemia), hemodinámico (líquidos y drogas vaso activas) y antibiótico dando cubrimiento amplio a gérmenes aerobios y anaerobios;

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• seguido de un pronto manejo quirúrgico consistente en el desbridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida la capa muscular y la fascia sin ser necesario desbridar las capas aparentemente sanas. Con derivación urinaria y colostomía de acuerdo al estado de la necrosis

CASO CLINICO

• paciente varón de 47 años; • Motivo de consulta enfermedad prolongado

que inicia su cuadro en forma insidiosa y progresiva con dolor peri anal, dificultad al deambular, al sentarse, al defecar, al miccionar y ulceración en región perineal, motivo por el cual el paciente acude a consulta externa con especialista en proctología

ANTECEDENTES

• Paciente que anteriormente presento absceso peri anal por laceración supuestamente por una espina de pescado. Tratado con drenaje del absceso y tratamiento antibiótico.

• No diabetes • No hipertensión

EXPLORACION FISICA• Absceso en glúteos y región perineal sumado su condición de

sobrepeso • Peso 130kg• Examen físico PA 100/60; T 37 grados C • Absceso peri anal • Laboratorios: GLUCOSA: 98 mg/dl NITROGENO UREICO: 37.6 mg/dl

CREATININA: 1.36 mg/dl PRUEBA DE COAGULACION( tiempo de trombina:13.1 seg; tiempo de tromboplastina: 29.5) HEMOGRAMA COMPLETO, PRUEBA INMUNOLOGICA DE PROTEINA C REACTIVA: 192 mg/l GRUPO SANGUINEO: "O" positivo

• observándose en su exámenes un aumento significativo de la creatinina siendo su valor normal 1.4 mg/dl.

MANEJO QUIRURGICO

• Necrosectomia peri anal y escrotal 18/NOV/2010. mas colostomía.

• Hallazgos :necrosis de piel perineal• secreción purulenta fétida abundante• compromiso de colon descendente•

MEDICAMENTOS

• Dipirona 2.5gr + dexametasona 8 mg

• Metronidazol amp. 500 mg

• Ranitidina 50 mg• Diclofenaco 70mg• Tramal 150 • Imipenem amp. 500mg

MetoclopramidaUniclinomel Gluconato de calcioNoradrenalinaClindamicina Vitamina K

PROTOCOLO

• ANESTESIA GENERAL • ARREGLO DE LAS MESAS (solo mesa de reserva)• INSTRUMENTAL (equipo de laparotomía, valvas

maleables )• ELEMENTOS E INSUMOS (compresas gasas,

rollos, apósitos, electrocauterio, gasas furacinadas )

• MEDICAMENTOS: soluciones salinas y agua oxigenada, acido para cético.

ANTES DE LA CIRUGIA SEPTICA

1. Se debe dejar solo lo necesario dentro del quirófano.

• Estas operaciones se efectuarán al final del Programa Quirúrgico, disponiendo de una sala exclusiva para este tipo de intervención, sólo se modificará en caso de urgencia.

• Iniciando la cirugía todo el personal quirúrgico permanecerá dentro de la sala evitando abrir puertas lo menos posible.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICODESCRIPCION QUIRURGICA: 1. colocación del paciente en posición de

litotomía 2. asepsia y antisepsia3. anestesia general4. se le coloca sonda vesical 5. incisión en forma vertical a ambos lados

del periné , ampliamos la incisión con tijera de metzembaum

6.hemostasia con pinza Kelly o electro7.se desbrida la parte necro tizada con

tijera de metzembaum fina, y con pinzas Allyx y tijeras se resecan los remanentes

8. se lava con abundante agua oxigenada con una jeringa punta catéter

9. se hace un drenaje manual de el contenido purulento10. se toma muestra patológica del tejido necrótico11. se continua resecando hasta encontrar la porción de tejido sano12. se lava con s/s y se lava con agua oxigenada 13. se hace curación con apósitos furacinadas y se fija con microporeSEGUNDO TIEMPO: COLOSTOMIAcambio de guantes, ropa quirúrgica e instrumental

TIEMPO FINAL

PACIENTE: en unidad de cuidados intensivos

ALTERMINAR LA CIRUGIA

• Al término de la Cirugía se colocará el instrumental en un recipiente con un agente enzimático dándole el tiempo adecuado , cubriéndolo para mantener el circuito cerrado.

• Al salir de la sala lo lavará, secará y ensamblará; y entregará el instrumental solicitado a la C.E..

• Vigilará que se lleven a cabo las rutinas de desinfección de la sala.