Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

45
Caso Clínico Caso Clínico Ginecología Oncológica Ginecología Oncológica María Laura Quirós María Laura Quirós

Transcript of Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Page 1: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Caso Clínico Ginecología Caso Clínico Ginecología Oncológica Oncológica María Laura QuirósMaría Laura Quirós

Page 2: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Ficha de identificación

• MRV

• Femenina de 55 años

• Soltera

• Católica

• Vecina de Moravia

• Ingeniera Industrial

Page 3: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Antecedentes

APP

• Niega

APnP

• Tabaco: niega

• OH: niega

• Drogas: niega

• Alergias: sulindaco

• Transfusiones: niega

Page 4: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Antecedentes

AQx

• Biopsias de mama por fribroadenoma, hace 30años

• Laparotomía exploratoria en octubre de 2012

AHF

• CA gástrico: padre

• CA gástrico: madre

• CA pulmón: tia mat.

• Leucemia: tia mat, primo

• CA hígado: tío

• ECV: madre

Page 5: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Antecedentes Gineco-Obstétricos• G0

• Menarca: 13 a

• FUR: octubre 2012, ciclos regulares de cada 28 días

• PRS: 42 a

• CS: 1

• Planificación: Yasmin® desde hace 10 años

• ETS: niega

• PAP: dic 2012, “sin alteraciones”

• MMG: Diciembre de 2012. “sin alteraciones”

Page 6: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Problema actual

• “Consulta en octubre del 2012, previo a buen estado general, por historia de dolor abdominal de 15 días de evolución de localización difusa, punzante que irradia hacia a la región lumbar, de intensidad 5/10, asocia distención abdominal, náuseas, vómito #1 de contenido alimenticio y edemas bipodálicos que no resuelven con el reposo ni la elevación de miembros inferiores”

Page 7: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

EF emergencias (octubre)

• TA: 120/82 FC: 102lat/min SO2: 97%

• Paciente alerta, orientada. Cardiopulmonar estable

• Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en forma difusa, poco depresible, no datos de irritación peritoneal.

• Edemas podálicos +++.

• TR: no masas, no impactación

Page 8: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Laboratorio y Gabinete

Page 9: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Laboratorio de emergencias (16/10/2012)

Page 10: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

US de pélvico 17/10/12

• Útero en AVF, 52x25x39mm

• Endometrio 2,7mm

• Ovario derecho: 18mm (atrófico)

• Ovario izquierdo: 15mm (atrófico)

• Abundante líquido libre

Page 11: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Otros estudios de extensión

Page 12: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

TAC de abdomen 18/10/2012

• Quiste simple en riñón izq.

• Útero de dimensiones conservadas, sin masas.

• No masas anexiales

• Importante cantidad de ascitis a nivel intraabdominal, de aspecto homogéneo. Engrosamiento del omento de hasta 20mm de diámetro evidente a nivel del hipocondrio izquierdo, así como múltiples imágenes calcificadas dependientes del omento, de predominio en pelvis de hasta 38mm de diámetro que podría corresponder a implantes omentales calcificados, sin poder descartarse otra etiología de tipo infeccioso.

• Edema generalizado a nivel de los tejidos blandos superficiales del abdomen

Page 13: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Rx/ TAC de tórax

• Derrames pleurales bilaterales de predominio derecho con atelectasia del lóbulo inferior

Page 14: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Líquido Ascítico 19/10/2012

Citología: negativa por malignidad

Page 15: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Estudios Gastrointestinales

• Gastroscopía 19/10/2012: sin datos patológicos

• Colonoscopía 29/10/2012: angulación a 15 cm en sigmoides y en la mucosa a esta altura se aprecia edema, eritema y pliegues engrosados, se toma biopsia del área que es reportada como negativa

Page 16: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Marcadores tumorales (18/10/2012)

Ca-125: 655.3 UI/mL

CEA: negativo

Page 17: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Resumen de la evolución

•A su ingreso es valorada por emergencias quirúrgicas, se indica analgesia y se decide observar para descartar oclusión parcial vrs neoplasia. Se le solicita US hallando ascitis, se le pide TAC con hallazgos descritos del 18 de octubre, ese día se le realiza paracentesis para toma de citología en fosa iliaca izquierda, la cual es reportada como negativa, se realiza gastroscopia y se solicita marcadores tumorales

Page 18: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Resumen de la evolución

• El día 22 de octubre se describe endurecimiento y enrojecimiento de la zona de la punción para paracentesis, se realiza US de tejidos blandos que documenta engrosamiento del tejido subcutáneo y áreas hipoecogénicas de 2 cm que en principio se sugiere corresponden a hematoma

Page 19: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Resumen de la evolución

• El 29 se realiza colonoscopía y con los hallazgos de todos los estudios de extensión se decide realizar una laparoscopía el 07 de noviembre, durante la cual se documenta:

• “Carcinomatosis peritoneal, implantes en pared, ovario derecho normal, izquierdo no visible por adherencias, se toma biopsia”

Page 20: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Biopsia

• Adenocarcinoma seroso

Page 21: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Resumen de la evolución

• Valorada por oncología médica el 20 de noviembre, durante el examen físico se halla un área de engrosamiento de 13 x 6 cm en FII, se revisa US del 5 de noviembre que describe zona empedrada sugestivo de implante metastásico. Se documenta además edema de miembros inferiores se realiza US doppler que confirma TVP en MII

• Inicia tratamiento con carboplatino y paclitaxel por 6 ciclos. Al concluir el 6to ciclo se documenta Ca-125 en 45.3, con induración de 10 x 4 cm, se considera que la lesión es resecable por lo cual se lleva a cirugía el 03 de abril

Page 22: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Resumen de la evolución

• Durante la intervención del 03 de abril se documenta líquido libre en cavidad, superficie subdiafragmática empedrada con lesiones de diámetro menor a 1 cm, implantes menores a 1 cm a nivel del mesocolon, metástasis en útero de aproximadamente 4 cm en repliegue vesicouterino, implante de 6 cm en rectosigmoides, por lo cual se realiza HTA + SOB, resección de rectosigmoides, colostomía, anastomosis terminoterminal de uretero izquierdo, colocación de catéter JJ, resección de lesión tumoral infiltrativa de piel y tejido subcutáneo.

Page 23: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Diagnóstico diferencial de ascitis

Page 24: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

EF actual

• TA: 110/80 FC: 76lat/min FR: 18 resp/min SO2: 98% T: 36°C

• Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica. Fascies de crónicamente enferma.

• RsCsRsSs, CsPs limpios, sin ruidos agregados.

• Abdomen con cicatriz media y en flanco izq, blando, levemente doloroso, peristalsis presente, sin visceromegalias, con bolsa de colostomía funcional.

• No edemas en miembros inferiores

• Examen neurológico normal

Page 25: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

EF actual

• TV: no se palpan masas, cúpula sin lesiones palpables, paredes vaginales sin lesiones, vulva de aspecto normal.

• Especuloscopía: no sangrado, no leucorrea, no lesiones en cúpula ni paredes vaginales.

• Examen de mamas: sin cambios en piel, sin áreas de retracción, no inversión del pezón, no masas ni ganglios palpables.

Page 26: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Cáncer de ovario

Page 27: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Epidemiología

• 27% de los cánceres ginecológicos

• 53% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino

Page 28: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Cáncer de ovario familiar

• Cáncer de ovario familiar de sitio específico

• Síndrome del cáncer mama-ovario

• Síndrome de Lynch tipo II

AHF

•CA gástrico: padre

•CA gástrico: madre

•CA pulmón: tia mat.

•Leucemia: tia mat, primo

•CA hígado: tio mat.

Page 29: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Cáncer de ovario familiar

• Mutaciones genéticas heredadas: 10%• Autosómico dominante

• Múltiples miembros en distintas generaciones

• BRCA1 y BRCA2: 32-84% de riesgo

• Sd Lynch• Familia de genes reparadores de ADN (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)

Page 30: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Cáncer de ovario familiar

• En un estudio de 432 mujeres con ca de ovario:• 6,9% historia de ca de ovario

• 0,6% más de un familiar

• 21% historia familiar de cáncer multi-sitio• RR 6, 1 de 16

• Probabilidad de por vida de ca a los 35ã es 1,6% sin historia familiar, 5% con un familiar y 7% con dos familiares

Page 31: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Recomendaciones

• USTV + CA125: iniciar a los 25-35 años en BRCA1 mutaciones

• ACO protege contra ca ovario en BRCA1 y BRCA2

• Ooferectomía bilateral después de 35 años o paridad y lactancia satisfactoria• No prevención de primario de peritoneo

Page 32: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Ca de ovario y ACO

• Teoría de la ovulación incesante

• 5 años de uso en nulíparas reduce el riesgo comparado a mujeres con partos que nunca usaron

• 10 años de uso puede reducir el riesgo a niveles inferiores que mujeres sin historia familiar y que nunca usaron ACO

Page 33: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Factores de riesgo

• Drogas para fertilidad

• Nuligravidez 2,45 veces más riesgo

• Menopausia tardía

• Menarca temprana

• Vivir en países altamente industrializados

• Talco ???

Page 34: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Signos y síntomas

• Dolor abdominal vago

• Dispepsia

• Frecuencia urinaria

• Sensación de presión pélvica

• Cambios en el peso

• Después de 15cm de diámetro sale de la pelvis

Page 35: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Estudios para tamizaje

• Examen pélvico periódico + US pélvico + CA-125

• 10 000 exámenes para detectar 1 mujer asintomática

• En un estudio con 22 000 mujeres >45ã y postmenopáusicas• E 96.6%, S a 1ã y 7ã es 75 y 57% respectivamente

• Solamente 6,3% de las mujeres con CA-125 elevado tenían cáncer ó 0,0022% de las mujeres tamizadas

Page 36: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Estudios para tamizaje

• No hay datos confiables que el tamizaje para cáncer de ovario sea efectivo y provea de un aumento cantidad y calidad de vida de las pacientes, ni USTV ni el CA-125

• <50% con estadio I tendrán elevado el CA-125

• El tamizaje de rutina ha resultado en aumento de cirugías innecesarias y riesgos asociados

Page 37: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Condiciones no malignas que elevan el CA-125

Ginecológicas• EPI

• Adenomiosis

• Tumores benignos de ovario

• Endometriosis

• Quiste de ovario funcionante

• Síndrome de Meigs

• Hiperestimulación ovárica

• Infertilidad inexplicada

• Mioma uterino

No ginecológicas• Hepatitis y pancretitis aguda

• Cirrosis, enfermedad hepática crónica

• Colitis, diverticulitis

• ICC

• Diabetes

• Mesotelioma

• Ascitis no maligna

• Pericarditis

• Pneumonia, Lupus, enfermedad renal

Page 38: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Técnicas diagnósticas y estadiaje

• Examen pélvico: ovario palpado en una mujeres después de 3 ã de menopausia

• Laboratorios de rutina no son de valor

• US pélvico o radiografía de abdomen

• Pielograma intravenoso

• Enema baritado, colonocopía y gastroscopía

• TAC con contraste

• Laparoscopía o laparotomía

Page 39: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Técnicas diagnósticas y estadiaje

• El resultado del ca de ovario depende del dx temprano y no de numerosos procedimientos diagnósticos

• Paracentesis• Innecesario, peligrosos y puede dar resultados falsos negativos

• 50% son negativos

Page 40: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO

Toma de muestra para citología peritoneal

Determinación de la extensión de la enfermedadPelvisSuperficies peritonealesDiafragmaOmentoGanglios linfáticos

Remoción de todo el tumor posible (HTA + SOB) junto con muestras de ganglios y omentectomía

Page 41: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Sobrevida a 5 años por estadio

Estadio Sobrevida a 5 años (%)

IA 86,9

IB 71,3

IC 79,2

IIA 66,6

IIB 55,1

IIC 57,0

IIIA 41,1

IIIB 24,9

IIIC 23,4

IV 11,1

Page 42: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico

• Carcinomatosis de tipo seroso de ovario

• Evidencia histológica de carcinoma primario o in situ de ovario ausente o insignificante

• “Mesotelioma que recuerda adenocarcinoma papilar de ovario”

• Peritoneo pélvico tiene el potencial de diferenciarse en epitelio de tipo mülleriano

• Se esparce dentro de la cavidad peritoneal, invade principalmente omento con mínima o ninguna invasión a ovario

Page 43: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico

• 95% en estadios III-IV

• Ascitis en el 80%

• CA-125 elevado en el 95%

• Sobrevida global aprox 2 años (29 meses estadio III y 15 meses IV)

• Predisposición genética a desarrollar ca de ovario, 2% después de ooferectomía

Page 44: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Criterios para el diagnóstico de carcinoma peritoneal extraovárico

• Ambos ovarios deben ser fisiológicamente normales en tamaño o aumentados por procesos benignos

• Invasión a sitios extraováricos mayor que en superficie de cada ovario

• Microscópicamente, la involucración a ovario debe ser:• No existente

• Confinado al epitelio de la superficie o no mayor a 5mm del estroma cortical

• Características histológicas de un seroso de ovario

Page 45: Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós.

Gracias