Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

Estudiante: Leyda MerchánVíctor Flores

CASO CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: NN.

Edad: 68 años.

Sexo: Masculino

Nacionalidad Ecuatoriano

Lugar y fecha de nacimiento: San Lucas. 22-02- 1946

Residencia actual: San Lucas

Residencias ocasionales: Ninguna.

Estado civil: Casado

Raza: Indígena

Religión: Católico.

Instrucción: Primaria Incompleta.

Ocupación: Agricultor - Albañil

Profesión: Ninguna.

Lateralidad Diestro

Grupo sanguíneo: Desconoce

Fecha de realización de la H.C 19/08/2011(10:00am)

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años y teniendo

como causa aparente esfuerzo físico intenso presenta masa en región

inguinal bilateral, que aumenta de tamaño progresivamente; hace 6

meses presenta dolor a nivel de zona menciona luego de realizar

esfuerzo; hace seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se

irradia hacia el abdomen en forma generalizada provocando lipotimia

motivo por el cual acude a esta casa de salud.

Cardiopulmonar: Disnea de medianos

esfuerzo

Los demás aparatos y sistemas no refieren

alteraciones

REVISIÓN DE SISTEMAS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES• ninguno

•

Hernioplastia hace 8 años (Hernia inguinal escrotal derecha +

hernia epigástrica)

ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere ninguno

FISIOLÓGICOS:ALIMENTACIÓN: 3v/día , dieta variada

MICCIÓN: 3 v/día

DEPOSICIONES: 1 v/día

SUEÑO: 7 horas

EJERCICIO: No

PATOLÓGICOS:ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la embriaguez

TABACO: cuando consume alcohol

DROGAS Y SEDANTES: No

AUTOMEDICACIÓN: No

HÁBITOS PERSONALES

HISTORIA SOCIAL

FUENTE DE INFORMACIÓN: DirectaPERSONALIDAD: Introvertida

COMENTARIOS: Paciente poco colaborador

Paciente refiere vivir en sector rural, ubicado en San Lucas, en casa propia

de hormigón armado, la cual consta de 2 cuarto y cocina, cuenta con todos

los servicios básicos, habita con su familia (5 integrantes).

El sustento económico es por el mismo.

Mantiene buena relación intra y extra familiar

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

INGRESO:TA: 120/60 mmHg FR: 20 por min.FC: 80por min.P: 82 por min.T: 36 ºC axilar

AL REALIZAR LA HC :• TA: 110/77 mmHg acostado MSI• FR: 20 por min.• FC: 80 por min.• P: 80 por min.• T: 36.5 ºC axilar.

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lucido, orientada en tiempo espacio y persona.

ACTITUD: Decúbito dorsal activoEDAD APARENTE: Concuerda con edad biológica. FASCIES: Somatoexpresiva: normal.

Psicoexpresiva: tranquilo.BIOTIPO CONSTITUCIONAL: NormosomicoMARCHA: No valorada.PIEL: Turgencia y elasticidad conservada.LLENADO CAPILAR: 2 segundos.

CráneoNormocefálica, tamaño proporcional al cuerpo, Cabello entrecano, lisotrico de

distribución de acuerdo al género e implantación normal.

OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejos a la luz y a la acomodación

conservadas. Conjuntivas: rosadas,

NARIZ: Fosas nasales permeables.

OIDOS: Conducto auditivo externo permeable

BOCA: tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales secas. Ausencia de

algunas piezas dentales.Orofaringe: normal, no muestra signos de congestión.

CABEZA

CUELLO

Cuello corto, simétrico, movimientos activos y pasivos

conservados, Glándula tiroides grado OA, No

adenopatías.

Simétrico, , color de piel concuerda con el resto del

cuerpo, sin presencia de cicatrices Respiración: de

acuerdo a su genero, Frémito normal, en tórax anterior y

posterior. Sensibilidad normal, Elasticidad y Expansibilidad:

conservada.

PULMONES: Murmullo alveolar conservados No se

ausculta de ruidos patológicos sobreañadidos

CORAZÓN: R1 y R2 rítmico, tono e intensidad

disminuido. No presencia de soplos.

TÓRAX

ABDOMEN

Piel concuerda con el resto del cuerpo, cicatriz

supraumbilical aprox 4cm, Suave, depresible, no dolorosa a la

palpación profunda ni superficial.

Timpanismo a nivel de marco colónico.

Ruidos hidroaéreos presentes normales

REGION LUMBAR

Puntos costovertebral y costomuscular no dolorosos,puño percusión negativo.

REGION GENITAL

Surco inguinal derecho se aprecia masa de aproximadamente 2 cm de diámetro con dolor de leve intensidad, que se reduce manualmente y protruye con maniobraras de ValsalvaSurco inguinal izquierdo se aprecia maza inguinal de 1 cm de diámetro con las mismas característica que la anterior.Maniobras:-Edward wyllys y William coley: : hernia inguinal derecha indirecta; hernia inguinal izquierda directa

EXTREMIDADES

Tono y fuerza muscular conservada, turgencia y

elasticidad disminuida. Pie derecho masa anexa al

quinto dedo

BIOMETRIA HEMÁTICA

GLOBULOS BLANCOS 4.04 K/uL 4.80 - 10.80

GLOBULOS ROJOS 4.99 K/uL 4.20 – 5.40

HEMOGLOBINA 16.1 g/dl 12 - 16

HEMATOCRITO 47.8% 37 - 47

VCM 95.80 (f/L) 81 - 99

PLAQUETAS 197 130 - 400

NEUTRÓFILOS 42.3% 43 – 65%

LINFOCITOS 34.2% 40.5 – 45.5%

MONOCITOS 9.2% 5.5 – 11.7%

EOSINÓFILOS 14.1% 0.9 – 2.9%

BASÓFILOS 0.2% 0.2 – 1.0%

RANGO NORMAL

GLUCOSA 93. mg/dl 70 - 110

UREA 39 mg/dl 10 - 50

CREATININA 0.68mg/dl 0.50 – 1.40

QUÍMICA SANGUÍNEA

HERNIA INGUINAL

BILATERAL

NOTA

POSTQUIRURGICA

Hallazgos:

- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta con saco herniario

de 8 cm y tejido fibrótico periherniario

- Hernia inguinal izquierda directa con saco herniario de 10 cm de

diámetro con debilitamiento de pared abdominal posterior

- Hernia inguinal derecha recidivante indirecta : liberación de tejido fibrótico

e identificación de canal inguinal, liberación de adherencias, invaginación de saco

herniario colocación de malla de polipropileno a nivel de orificio inguinal profundo

con técnica de ruthcot

- Hernia inguinal izquierda directa : liberación de tejido fibrótico e

identificación de canal inguinal y defecto de pared posterior, liberación de

adherencias, invaginación de saco herniario colocación de malla de polipropileno

con técnica de lichtenstein y fijación con puntos de prolene

Durante el acto quirúrgico no se presenta ninguna complicación

Indicaciones:

- NPO

- Lactato de Ringer IV a 125 cc /h

- Ranitidina 50 mg IV c/8h

- Cefazolina 1gr IV c/8h x 3dias

-Ketorolaco 30 mg IV c/8h

-Tramadol 50 mg IV c/8h

- Valoracion por medicina interna por infradesniveles

DH: 3 dias Post quirúrgico: 2 dias Edad 67 años

Dg: Hernia inguinal bilateral

S: Paciente permanece tranquilo, refiere dolor de leve intensidad a nivel de

heridas quirúrgicas .

O: Ta: 110/70 FC: 80x´ FR: 20 x’

paciente lucido orientado hidratado en tiempo espacio y persona,

conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, cardiopulmonar

normal, Abdomen : RHA + , distendido , dolor a la palpación en heridas

quirúrgicas +/4, apósitos secos. Extremidades tono y fuerza muscular

conservado

A: Paciente evoluciona favorablemente, heridas quirugicas en buen proceso de

cicatrizacion.

P. Alta mas indicaciones