CONTINO ADRIANA

HOSPITAL DEL CARMEN

RESIDENCIAS BIOQUIMICAS

CASO CLÍNICO:

HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO

CASO CLINICOPaciente de sexo femenino

Edad: 30 años

Motivo de consulta: Nauseas y vómitos de 2 meses de evolución.

Estado actual: Cursando embarazo de 11 semanas. Refiere tener 6 episodios

de vómitos por día. Se acompaña de epigastralgia de tipo urente, que se

acentúa con la emesis y la despierta en la noche. Además presenta

pirosis, distención abdominal, constipación y meteorismo.

Antecedentes:

Litiasis renal

Hipotiroidismo

Embarazo previo detenido a las 9 semanas

HIPEREMESIS GRAVE Y DESHIDRATACIÓN MODERADA

Examenes complementarios:

HEMOGRAMA:

Hematocrito: 38,8%

Hemoglobina: 14,2g/dl

GR: 4880000/mm3

GB: 11.660/mm3 (71%, 22%, 6%, 1%, 0%)

PLAQUETAS: 282000/mm3

QUIMICA GENERAL:

Urea: 11,7 mg/dl - Creatinina: 0,65mg/dl

Glucemia: 93 mg/dl

Na: 132 meq/l, K: 3 meq/l, Cl: 96,2 meq/l

Hepatograma: Normal (FAL: Elevada)

Pt: 6 g/dl –Alb: 3,9 g/dl

Ca: 16,6 mg/dl – Fosforo: 1,3 mg/dl – Mg: 1,3 mg/dl

CaU: 994,5 mg/24hs – FosforoU: 405 mg/24hs

Examenes complementarios:

ENDOCRINOLOGIA:

PTH: 709,5 pg/ml VR: 14,9-56,9

25- Hidroxivitamina D: 20,3 ng/ml VR: Mayor a 30

TSH: 0,12 uU/ml VR: 0,27-4,2

T4L: 1,2 ng/dl VR: 0,93-1,7

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

HIPERCALCEMIA SINTOMATICA

• HIPERPARATORIODISMO PRIMARIO

•ADENOMA PARATIROIDEO

•HIPERPLASIA DIFUSA

•CARCINOMA

• LITIASIS RENAL

• TUMOR OSEO

HIPOTIROIDISMO

BAJO PESO

Examenes complementarios:

ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS:

Se observa en Glandula paratiroides inferior izquierda un

nódulo de 3x2x2 cm.

INTERCONSULTA CON SERVICIO

DE ENDOCRINOLOGIA

PARATIROIDECTOMIA

ADENOCARCINOMA

PALPABLE

GLÁNDULA PARATIROIDEA

Pequeñas 4 glándulas de secreción interna

situadas sobre la cara posterior del lóbulo de la

glandula tiroides.

Sintetizan y secretan la hormona paratiroidea

(PTH) que regula y controla el nivel del calcio

(Ca²) en el cuerpo, huesos y sangre.

FUNCIÓN PTH

HUESO RIÑON INTESTINO

Calcio

PTHEstimula la

resorción ósea.

Estimula

reabsorción

de calcio a nivel

del túbulo distal.

Disminuye la

reabsorción de

fósforo a nivel del

túbulo proximal.

Aumenta la

producción de 1-

25-(OH)2-D3 por

el túbulo renal

proximal.

Acción indirecta:

Aumento de

absorción de

calcio y fósforo a

nivel intestinal

HIPERCALCEMIA HIPOFOSFATEMIA HIPERCALCIURIA HIPERFOSFATURIA

HIPERPARATIROIDISMO

Resultado de una hipersecreción persistente de

paratohormona (PTH) o de su secreción inadecuada

para el nivel del calcio circulante, por una o más

glándulas paratiroides, en ausencia de causas

secundarias de aumento de la misma.

Pérdida del feed-back que ejerce normalmente el nivel

de calcio extracelular sobre la secreción de PTH.

Constituye el 90% de todos los pacientes afectados de

hipercalcemia.

Incidencia de 1 en 500 a 1000.

Cualquier edad pero es más frecuente en la 6ª década

de la vida.

La relación mujer / hombre es 3 a 1.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• 80% ADENOMA

• 20% HIPERPLASIA

• 1% CARCINOMA

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

• IRC

•DEFICIT VITAMINA D

•HIPOMAGNESEMIA SEVERA

•PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO (DEFICIT DE

RECEPTORES DE PTH)

FORMAS CLÍNICAS (75-80% ASINTOMATICO)

CLÍNICA

INESPECIFICOS Fatiga – Debilidad – Nauseas – Vomitos –

Estreñimiento - Dispepsia

RIÑÓN Litiasis renal – Nefrocalcinosis – Polidipsia -

Poliuria

SISTEMA OSEO Osteopenia – Fracturas – Dolor oseo

SNC Depresión - Disminución de las facultades

cognitivas – Letargia - Convulsiones

SISTEMA

OCULAR

Calcificaciones - Conjuntivitis

CORAZÓN Calcificación valvular - HTA

HIPERPARATIROIDISMO EN

EL EMBARAZO

La homeostasis del calcio en el embarazo está adaptada a promover el aporte activo de 25 a 30 gramos de calcio al feto, conservando la estructura ósea materna.

El rol de la paratohormona (PTH) en el embarazo no esta bien definido, siendo sus acciones múltiples, como participar en la homeostasis del calcio, embriogénesis, la formación del esqueleto fetal y la regulación del calcio materno.

Es infrecuente su presentación en el embarazo, y sus complicaciones derivadas de la hipercalcemia pueden afectar tanto a la madre como al feto.

Los cambios fisiológicos del embarazo pueden atenuar los signos y síntomas.

Se han reportado complicaciones maternas incluso en 67% de las pacientes y 80% de los fetos, y la enfermedad no tratada puede alterar el desarrollo fetal y aumentar la mortalidad incluso a 30%.

COMPLICACIONES FETALES

HIPOCALCEMIA NEONATAL

50%

TETANIA NEONATAL

25%

PARTO PRETERMINO 13%

RETRASO CRECIMIENTO

INTRAUTERINORETRASO MENTAL BAJO PESO AL NACER

MUERTE INTRAUTERINA

HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE

LABORATORIO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PALPACIÓNECOGRAFIA DE

CUELLO

DENSITOMETRIA OSEA

TAC

TRATAMIENTO

El único tratamiento definitivo que existe para el

hiperparatiroidismo primario es la extirpación del

tejido paratiroideo patológico.

La cirugía está indicada en los pacientes sintomáticos,

ya que alcanza tasas de curación superiores al 95%.

Este procedimiento resulta en la normocalcemia en el

95% al 98% de los pacientes y una mejoría sintomática

en el 82%.

Se ha considerado el medir la PTH intacta

durante la paratiroidectomía para determinar si

se ha extirpado todo el tejido funcional. Esto se

realiza mediante quimioluminiscencia.

Este estudio se reporta en 10-15 minutos y tiene

la ventaja de que la vida media de la PTH intacta

es de 3-5 minutos.

Una disminución en el nivel en al menos 50%

predice que se ha removido todo el tejido

hiperfuncionante.

Si el nivel permanece elevado los cirujanos

consideran que se debe buscar más tejido

anormal.

CASO

CLINICO

EVOLUCIÓN

PTH preoperatoria: 668,8 pg/ml

PTH intraoperatoria: 70,84 pg/ml

PTH postoperatoria: 5,91 pg/ml

PTH

(pg/ml)

PREOPERATORIA 668

INTRAOPERATORIA 70,8

POSTOPERATORIA 5,91

DIA 1 5,2

DIA 2 5,3

DIA 3 5,7

15 DIAS 6,2

30 DIAS 28,4

45 DIAS 26,5

60 DIAS 29,23

EVOLUCIÓN

Ca preoperatorio: 14,7 mg/dl

Ca

(mg/dl)

14,7

14,3

13,8

13

12,3

11,7

10,9

11,3

11,6

10,7

10,6

8,6

9,3

8,2

EVOLUCIÓN

Fosforo preoperatorio: 1,4 mg/dl

Fosforo

(mg/dl)

1,4

1,2

0,91

1,1

1,3

1,2

1,5

1,7

2,33,44,13,6

CONTROL ANUAL

PTH: 42,86 pg/ml VR: 14,9-56,9

Ca: 8,9 mg/dl – Fosforo: 3,7 mg/dl

TSH: 2,49 uU/ml VR: 0,27-4,2

T4L: 1,4 ng/dl VR: 0,93-1,7