CASO CLÍNICO I Mujer, 81 años Antecedentes de: Diabetes mellitus tipo II HTAOCFA Histerectomía +...
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CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
Mujer, 81 añosMujer, 81 años
Antecedentes de:Antecedentes de:
Diabetes mellitus tipo IIDiabetes mellitus tipo II
HTAHTA
OCFAOCFA
Histerectomía + doble anexectomía por ADC de endometrio hace Histerectomía + doble anexectomía por ADC de endometrio hace
11 años11 años
Acude a Urgencias porque desde unos 3-4 días presenta un cuadro Acude a Urgencias porque desde unos 3-4 días presenta un cuadro
compatible con gastroenteritis y hoy refieren los familiares que la compatible con gastroenteritis y hoy refieren los familiares que la
encuentran obnubilada y semiinconscienteencuentran obnubilada y semiinconsciente
En Urgencias se aprecian signos de deshidratación y shockEn Urgencias se aprecian signos de deshidratación y shock
TA: 95/45 mm Hg, 116 p/mn, Tª axilar 36’4ºCTA: 95/45 mm Hg, 116 p/mn, Tª axilar 36’4ºC
Hemograma: 16.600 leucocitos con 89 N, 49% Hto, 5.100.000 hematíes, Hemograma: 16.600 leucocitos con 89 N, 49% Hto, 5.100.000 hematíes,
16 gr Hb16 gr Hb
Bioquímica: Urea 150 mg/dl; Glucosa: 210 mg/dl; Na: 149 mEq/l; K: 5.1 Bioquímica: Urea 150 mg/dl; Glucosa: 210 mg/dl; Na: 149 mEq/l; K: 5.1
mEq/lmEq/l
Se administran soluciones de cristaloides (2L/4-5 horas) recuperándose la Se administran soluciones de cristaloides (2L/4-5 horas) recuperándose la
TA (130/75 mmHg) y el pulso (82 p/mn) e ingresa en plantaTA (130/75 mmHg) y el pulso (82 p/mn) e ingresa en planta
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
A las 24 horas del ingreso avisan por dolor abdominal A las 24 horas del ingreso avisan por dolor abdominal
leve localizado en FID, hipogastro, FII-VI, una leve localizado en FID, hipogastro, FII-VI, una
deposición con algo de sangre desnaturalizada y fiebre deposición con algo de sangre desnaturalizada y fiebre
de 37.8ºCde 37.8ºC
La exploración abdominal demuestra dolor en las La exploración abdominal demuestra dolor en las
zonas descritas sin signos de irritación peritonealzonas descritas sin signos de irritación peritoneal
13.400 leucocitos con 93N, Urea 98 mg/dl, resto 13.400 leucocitos con 93N, Urea 98 mg/dl, resto
anodinoanodino
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
¿SOLICITAMOS ALGUNA DETERMINACIÓN ANALÍTICA MÁS?¿SOLICITAMOS ALGUNA DETERMINACIÓN ANALÍTICA MÁS?
Rx abdomen: sin hallazgos de interésRx abdomen: sin hallazgos de interés
Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica
¿Por qué exploración comenzamos? ¿Por qué exploración comenzamos?
CONTINUAMOS CON ..................... CONTINUAMOS CON ..................... ECO Y/O TACECO Y/O TAC
ECO: pared de colon descendente edematosa, no ECO: pared de colon descendente edematosa, no
divertículosdivertículos
¿ECO-DOPPLER? ¿ANGIO-TAC? ¿GAMMAGRAFIA?¿ECO-DOPPLER? ¿ANGIO-TAC? ¿GAMMAGRAFIA?
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
¿ALGUNA ANALÍTICA CON MARCADOR ESPECÍFICO DE ISQUEMIA?¿ALGUNA ANALÍTICA CON MARCADOR ESPECÍFICO DE ISQUEMIA?
TACTAC
¿ENEMA OPACO?¿ENEMA OPACO?
COLONOSCOPIA: ¿Cuándo y cómo hacerla?COLONOSCOPIA: ¿Cuándo y cómo hacerla?
Engrosamiento de la pared de colon descendente Engrosamiento de la pared de colon descendente
con trabeculación de la grasa adyacente y doble con trabeculación de la grasa adyacente y doble
halo alrededor del lumen, compatible con isquemia halo alrededor del lumen, compatible con isquemia
de colonde colon
¿TRATAMIENTO?¿TRATAMIENTO?
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
¿QUIÉN VALORA O INGRESA A LA PACIENTE?¿QUIÉN VALORA O INGRESA A LA PACIENTE?
COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA
A partir de los 45 cm se aprecian ulceraciones A partir de los 45 cm se aprecian ulceraciones
mucosas aisladas junto con nódulos submucosos de mucosas aisladas junto con nódulos submucosos de
color púrpura compatibles con hemorragias. No se color púrpura compatibles con hemorragias. No se
prosigue más allá de los 60 cm. Sospecha de Colitis prosigue más allá de los 60 cm. Sospecha de Colitis
IsquémicaIsquémica
SITUACIÓN:SITUACIÓN: BEG. Dolor leve, abdomen anodino, fiebre BEG. Dolor leve, abdomen anodino, fiebre
38ºC. 3 deposiciones/día muy blandas y algún resto 38ºC. 3 deposiciones/día muy blandas y algún resto
hemático.hemático.
¿TRATAMIENTO MÉDICO O CIRUGÍA? ¿POR QUÉ?¿TRATAMIENTO MÉDICO O CIRUGÍA? ¿POR QUÉ?
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
Persiste la fiebre (39.5ºC en alguna ocasión), similar
intensidad de dolor abdominal (leve-moderado) y
empeora la leucocitosis. Más hematoquezia. 5º día de
ingreso
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
¿HASTA CUÁNDO TRATAMIENTO MÉDICO?¿HASTA CUÁNDO TRATAMIENTO MÉDICO?¿NUEVAS EXPLORACIONES?¿NUEVAS EXPLORACIONES?
Finalmente se decide cirugía (8º día del ingreso)Finalmente se decide cirugía (8º día del ingreso)
¿Es útil la laparoscopia?¿Es útil la laparoscopia?
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
CIRUGÍACIRUGÍALaparotomía mediaLaparotomía media
Placa de aspecto necrótico de 2 x 1 cm en borde Placa de aspecto necrótico de 2 x 1 cm en borde
antimesentérico de polo cecal y otra mayor en su cara antimesentérico de polo cecal y otra mayor en su cara
posterior. Afectación de ángulo esplénico por 2 lesiones posterior. Afectación de ángulo esplénico por 2 lesiones
isquémicas de 1-2 cm, pero al liberar el colon isquémicas de 1-2 cm, pero al liberar el colon
descendente inmediatamente al ángulo se observa una descendente inmediatamente al ángulo se observa una
pared con signos de necrosis pared con signos de necrosis
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
¿NOS FIAMOS DE LA INSPECCIÓN VISUAL PARA ¿NOS FIAMOS DE LA INSPECCIÓN VISUAL PARA TOMAR DECISIONES? ¿RECURRIMOS A ALGO PARA TOMAR DECISIONES? ¿RECURRIMOS A ALGO PARA
DECIDIR CON MÁS SEGURIDAD?DECIDIR CON MÁS SEGURIDAD?
CIRUGÍACIRUGÍA
¿QUÉ HACEMOS?
Se hizo colectomía subtotal con anastomosis Se hizo colectomía subtotal con anastomosis
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
Si el proceso, aunque grave, no hubiera Si el proceso, aunque grave, no hubiera
requerido cirugía requerido cirugía ¿Qué seguimiento ¿Qué seguimiento
aconsejariáis?aconsejariáis? Enfermo asintomáticoEnfermo asintomático
Enfermo con diarrea crónica (colitis persistente)Enfermo con diarrea crónica (colitis persistente)
Enfermo con estenosis asintomáticaEnfermo con estenosis asintomática
Enfermo con estenosis sintomáticaEnfermo con estenosis sintomática
CASO CLÍNICO ICASO CLÍNICO I
CASO CLINICO IICASO CLINICO II
Varón de 53 añosVarón de 53 años
HTA en tratamiento con IECAHTA en tratamiento con IECA
Apendicectomía por peritonitis apendicular a los 28 Apendicectomía por peritonitis apendicular a los 28
añosaños
Intervenido por cuadro oclusivo a los 35 años. Se Intervenido por cuadro oclusivo a los 35 años. Se
resecaron unos 60 cm de yeyunoresecaron unos 60 cm de yeyuno
Ingresado hace 1 mes por IMA y dado de alta hace 22 Ingresado hace 1 mes por IMA y dado de alta hace 22
díasdías
Anticoagulado con SintromAnticoagulado con Sintrom
Acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical intenso, de Acude a urgencias por dolor abdominal periumbilical intenso, de
inicio brusco, de unas 2 horas de evolución y que comenzó tras la inicio brusco, de unas 2 horas de evolución y que comenzó tras la
comidacomida
Náuseas y un vómito bilioso con restos alimenticiosNáuseas y un vómito bilioso con restos alimenticios
Constantes al llegar a PUConstantes al llegar a PUTA: 135/75 mm Hg; 78 p/mn, 36’9 ºC Tª TA: 135/75 mm Hg; 78 p/mn, 36’9 ºC Tª
axilaraxilar
Abdomen blando, depresible, no signos de irritación peritonealAbdomen blando, depresible, no signos de irritación peritoneal
Hemograma: 13200 leucocitos con 81% N, resto normalHemograma: 13200 leucocitos con 81% N, resto normal
Bioquímica: ligero aumento de la amilasemia. INR: 2.1. I.Quick: Bioquímica: ligero aumento de la amilasemia. INR: 2.1. I.Quick:
40%40%
Rx abdomen: anodinaRx abdomen: anodina
CASO CLINICO II
Pasa a Observación se administra omeprazol, fluidos y Pasa a Observación se administra omeprazol, fluidos y
analgesia (metamizol). No mejora después de 2-3 analgesia (metamizol). No mejora después de 2-3
horas, aumenta la intensidad del dolor y comienza a horas, aumenta la intensidad del dolor y comienza a
presentar cierta inestabilidad hemodinámica presentar cierta inestabilidad hemodinámica ¿Qué ¿Qué
hacemos?hacemos?
Con estos datos clínicos:Con estos datos clínicos:¿Sospecha diagnóstica? ¿Sospecha diagnóstica?
Se realiza ecografía abdominal: Se realiza ecografía abdominal: normalnormal
¿TAC o RM?¿TAC o RM? ¿Cómo hacer el TAC?¿Cómo hacer el TAC?Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica
CASO CLINICO II
TAC: engrosamiento de TAC: engrosamiento de asas de I. delgado, asas de I. delgado,
pequeña cantidad de pequeña cantidad de líquido libre, oclusión líquido libre, oclusión
embólica de la AMS distal embólica de la AMS distal al origen de la CM. al origen de la CM.
Ausencia de circulación Ausencia de circulación colateralcolateral
TACTAC
CASO CLINICO II
¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL SINSIN
CIRUJANO VASCULAR Y CIRUJANO VASCULAR Y SINSIN RX RX
INTERVENCIONISTA? INTERVENCIONISTA?
¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL CONCON
CIRUJANO VASCULAR Y CIRUJANO VASCULAR Y CONCON RX RX
INTERVENCIONISTA? INTERVENCIONISTA?
¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL ¿QUÉ HACER EN UN HOSPITAL CONCON CIRUJANO CIRUJANO
VASCULAR Y VASCULAR Y SINSIN RX INTERVENCIONISTA? RX INTERVENCIONISTA?
CASO CLINICO II
CIRUGIACIRUGIA
Laparotomía mediaLaparotomía media
Adherencias intensas que se liberanAdherencias intensas que se liberan
Yeyuno-ileon isquémico en 110 cm y viabilidad dudosa Yeyuno-ileon isquémico en 110 cm y viabilidad dudosa
(parece que hay 80 cm centrales no viables) (parece que hay 80 cm centrales no viables)
Respeta 15 cm de íleon terminalRespeta 15 cm de íleon terminal¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?
¿Hay que preparar a este paciente?¿Hay que preparar a este paciente?¿Cómo?¿Cómo?
¿Cirugía abierta o laparoscópica?¿Cirugía abierta o laparoscópica?
CASO CLINICO II
CIRUGIACIRUGIA
Se hizo embolectomía, resección intestinal de Se hizo embolectomía, resección intestinal de unos 50 cm y anastomosisunos 50 cm y anastomosis
¿Cómo hacer la embolectomía?¿Cómo hacer la embolectomía?
¿Hay que comprobar la viabilidad de los extremos ¿Hay que comprobar la viabilidad de los extremos
a anastomosar? ¿Cómo?a anastomosar? ¿Cómo?
¿Hay que anastomosar siempre?¿Hay que anastomosar siempre?
Si hubiera antecedentes de isquemia crónica Si hubiera antecedentes de isquemia crónica
¿by-pass?¿by-pass?
¿Se aconsejaría un “second look”? ¿Cuándo? ¿Se aconsejaría un “second look”? ¿Cuándo?
¿Vigilancia?¿Vigilancia?
CASO CLINICO II
Supongamos que de entrada hay signos de Supongamos que de entrada hay signos de
peritonitis clara e intervenimos apreciando peritonitis clara e intervenimos apreciando
gangrena yeyuno-ileal de unos 100 cmgangrena yeyuno-ileal de unos 100 cm
¿CUÁL SERÁ EL PROCEDER? (con ateromatosis ¿CUÁL SERÁ EL PROCEDER? (con ateromatosis
mesentérica asociada y sin ateromatosis)mesentérica asociada y sin ateromatosis)
CASO CLINICO II
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
Paciente varón de 41 años con antecedentes de:Paciente varón de 41 años con antecedentes de:
E. Crohn de colon desde los 20 años con brotes E. Crohn de colon desde los 20 años con brotes
de actividad moderados/graves en los últimos 4 de actividad moderados/graves en los últimos 4
añosaños
TVP en MII en 2006TVP en MII en 2006
Intervenido de colectomía subtotal y Intervenido de colectomía subtotal y
anastomosis ileorrectal hace unas 4 semanas. Alta anastomosis ileorrectal hace unas 4 semanas. Alta
hace 18 días. Se hizo PTE con HBPM durante 10 hace 18 días. Se hizo PTE con HBPM durante 10
díasdías
Visto en consultas hace 4 días. Refería malestar Visto en consultas hace 4 días. Refería malestar
abdominal difuso intermitente y nota hinchazón abdominal difuso intermitente y nota hinchazón
abdominal de 24-48 horas. Náuseas. Coincide con abdominal de 24-48 horas. Náuseas. Coincide con
estreñimiento. Apirético. BEG.estreñimiento. Apirético. BEG.
Exploración abdominal anodinaExploración abdominal anodina
Se prescribe laxante aumentador de bolo y analgesia en Se prescribe laxante aumentador de bolo y analgesia en
caso de dolorcaso de dolorAcude hoy a PU porque el dolor es contínuo y ha Acude hoy a PU porque el dolor es contínuo y ha
aumentado el hinchazón abdominalaumentado el hinchazón abdominal
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
Exploración: dolor difuso a la palpación, distensión, no Exploración: dolor difuso a la palpación, distensión, no
signos de irritación. Constantes conservadas. BEGsignos de irritación. Constantes conservadas. BEG
Hgr: 16000 leucocitos con 90 N. Bioquímica normal. Hgr: 16000 leucocitos con 90 N. Bioquímica normal.
Hemostasia normal.Hemostasia normal.¿Sospechamos algo?¿Sospechamos algo?
¿Qué solicitamos?¿Qué solicitamos?
Rx abdomen: normalRx abdomen: normal
Ecografía: v. porta con trombo que ocupa parcialmente Ecografía: v. porta con trombo que ocupa parcialmente
la luz, v. mesentérica con trombo, edema ligero de asas la luz, v. mesentérica con trombo, edema ligero de asas
yeyunalesyeyunales
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
PTE en estos casos: dosis y duraciónPTE en estos casos: dosis y duración
Exploración de elección después de ver la eco Exploración de elección después de ver la eco
TAC:TAC: edema de asas de I. delgado, líquido libre casi inapreciable, edema de asas de I. delgado, líquido libre casi inapreciable,
trombo que ocupa toda la luz de la VMS y se extiende hacia el eje trombo que ocupa toda la luz de la VMS y se extiende hacia el eje
portal obstruyendo a este nivel menos del 50% de su lumenportal obstruyendo a este nivel menos del 50% de su lumen
¿Otras exploraciones?¿Otras exploraciones? RMRM Angiografía selectivaAngiografía selectiva EndoscopiaEndoscopia LaparoscopiaLaparoscopia Screening trombofilia adquiridaScreening trombofilia adquirida
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
¿Qué tratamiento decidimos?¿Qué tratamiento decidimos?
Evoluciona satisfactoriamente con tratamiento Evoluciona satisfactoriamente con tratamiento
médico pero queda dolor residual periumbilical que a médico pero queda dolor residual periumbilical que a
las 48 horas se hace intenso y aparecen signos de las 48 horas se hace intenso y aparecen signos de
irritación peritoneal irritación peritoneal
¿Decidimos intervención? ¿Solicitamos (o repetimos) ¿Decidimos intervención? ¿Solicitamos (o repetimos) alguna exploración? ¿Actuamos mediante Rx?alguna exploración? ¿Actuamos mediante Rx?
CIRUGIA:CIRUGIA: segmento yeyunoileal de unos 30 cm segmento yeyunoileal de unos 30 cm
necrótico claramente inviable y en contigüidad necrótico claramente inviable y en contigüidad
proximal y distal unos 25 cm dudosos. El resto parece proximal y distal unos 25 cm dudosos. El resto parece
viableviable
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
¿POR DONDE RESECAMOS?¿POR DONDE RESECAMOS?
¿SECOND-LOOK?¿SECOND-LOOK?
¿ANASTOMOSIS?¿ANASTOMOSIS?
¿HASTA CUÁNDO ANTICOAGULAR TRAS ALTA?¿HASTA CUÁNDO ANTICOAGULAR TRAS ALTA?
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
Se resecaron 45 cm, se anastomosó, se hizo second-Se resecaron 45 cm, se anastomosó, se hizo second-
look a las 48 horas y evolucionó bien. Alta a los 10 look a las 48 horas y evolucionó bien. Alta a los 10
díasdías
A LOS 26 DÍAS DEL ALTA ACUDE URGENTE A LOS 26 DÍAS DEL ALTA ACUDE URGENTE POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO CON POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO CON
ABDOMEN PERITONÍTICOABDOMEN PERITONÍTICO
¿¿¿¿¿?????¿¿¿¿¿?????
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
¿QUÉ LE SUCEDE?¿QUÉ LE SUCEDE?
¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?
¿CÓMO LO TRATAMOS?¿CÓMO LO TRATAMOS?
CASO CLINICO IIICASO CLINICO III
CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV
Mujer de 71 años con antecedentes de:Mujer de 71 años con antecedentes de:
E. ParkinsonE. Parkinson
Diabetes tipo IIDiabetes tipo II
HTAHTA
ApendicectomíaApendicectomía
ColecistectomíaColecistectomía
Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica
ACUDE A URGENCIAS POR:ACUDE A URGENCIAS POR:
Cuadro de shock grave (posiblemente cardiogénico) que se Cuadro de shock grave (posiblemente cardiogénico) que se
consigue remontar con medidas de RCP e ingresa en UCI tras consigue remontar con medidas de RCP e ingresa en UCI tras
intubaciónintubación
A las 6-8 horas tras ligera estabilización parece existir dolor A las 6-8 horas tras ligera estabilización parece existir dolor
abdominal intenso y presenta dos deposiciones con sangre de abdominal intenso y presenta dos deposiciones con sangre de
aspecto melénicoaspecto melénico
El abdomen es blando y depresible y hay dolor difuso a la El abdomen es blando y depresible y hay dolor difuso a la
presión pero sin signos de irritación peritonealpresión pero sin signos de irritación peritoneal
Hgr: 17100 leucocitos con 82N, 47% Hto, 15.2 HbHgr: 17100 leucocitos con 82N, 47% Hto, 15.2 Hb
Urea: 95 mg/dl, glucosa: 120 mg/dl, Na: 139 mEq/l, K: 4.3 mEq/l Urea: 95 mg/dl, glucosa: 120 mg/dl, Na: 139 mEq/l, K: 4.3 mEq/l
CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV
¿POR DÓNDE COMENZAMOS?¿POR DÓNDE COMENZAMOS?
ECO:ECO: asas de I. delgado dilatadas y edematosas, asas de I. delgado dilatadas y edematosas,
paréticas y mínima cantidad de líquido libreparéticas y mínima cantidad de líquido libre
Persiste el dolor intenso, empeoran las constantes Persiste el dolor intenso, empeoran las constantes
(TA: 80/35 mm Hg), siguen las deposiciones (TA: 80/35 mm Hg), siguen las deposiciones
sanguinolentas y comienzan a aparecer signos de sanguinolentas y comienzan a aparecer signos de
irritación peritonealirritación peritoneal
TAC:TAC: SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL (yeyunoileal) SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL (yeyunoileal)
SIN CAUSA APARENTE (AMS normal). ¿ISQUEMIA NO SIN CAUSA APARENTE (AMS normal). ¿ISQUEMIA NO
OCLUSIVA?OCLUSIVA?
TAC?, CIRUGÍA?..... Aconsejamos alguna droga en UCI?TAC?, CIRUGÍA?..... Aconsejamos alguna droga en UCI?¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?
CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV
¿CIRUGÍA O ANGIOGRAFÍA SELECTIVA?¿CIRUGÍA O ANGIOGRAFÍA SELECTIVA?
CIRUGIA LAPAROSCÓPICA O ABIERTACIRUGIA LAPAROSCÓPICA O ABIERTA
CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 10 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 10 CM
DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON
ASCENDENTE ASCENDENTE CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 25 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 25 CM
DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON
ASCENDENTE ASCENDENTE CIRUGIA:CIRUGIA: NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 50 CM NECROSIS MASIVA DESDE UNOS 50 CM
DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON DESDE EL ÁNGULO DE TREITZ HASTA COLON
ASCENDENTE ASCENDENTE
CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV
Influye en la decisión de resección si la isquemia Influye en la decisión de resección si la isquemia
respeta la válvula ileocecal?respeta la válvula ileocecal?
Anastomosis?Anastomosis?
Valoración de cabos por algún medio? Second look?Valoración de cabos por algún medio? Second look?
Papaverina I.O.? Cuándo? Papaverina I.O.? Cuándo?
CASO CLINICO IVCASO CLINICO IV
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS