Caso clínico. Cebras o caballos.

If you hear hoof beats, look for horses, not zebras !!

Caso clínico.

√ Paciente varón de 66 años con antecedentes personales de enfermedad cardiovascular establecida tras sufrir en el año 2005 ACV vertebrobasilar, con recuperación completa sin secuelas.

√ Excelentes controles de FRCV tras dicho episodio.

√ Antiagregado, en tratamiento para HTA con antagonista del calcio e IECA y para dislipemia con estatina (atorvastatina).

Caso clínico.√ Acude a consulta por clínica de dolores

osteomusculares generalizados (fundamentalmente a nivel de brazos y piernas) en los últimos 15 días tras realizar intensa actividad física durante viaje a su lugar de origen (Escocia) para unas vacaciones.

√ Se realiza exploración física sin objetivar patología significativa.

√ Se atribuye la sintomatología al exceso de actividad física, pautándose analgesia con paracetamol.

√ Se cita en 48 horas, refiriendo mejoría de la clínica, con indicación de mantener la medicación 2-3 días más.

Caso clínico.√ Solicita cita de nuevo en

nuestra consulta 3-4 días más tarde por empeoramiento de la clínica, con intenso dolor a nivel de musculatura de brazos y piernas, sin otra sintomatología acompañante.

√ Se realiza de nuevo exploración física, sin objetivar alteraciones más allá de dolor a la palpación de la musculatura proximal de miembros superiores e inferiores, más intensa en los primeros y mayor en brazo derecho, sin acompañar rigidez en las articulaciones ni pérdida de fuerza.

Caso clínico.¿Qué actuación planteamos en este momento en la consulta?.

¿Aumentamos analgesia?.

¿Solicitamos alguna prueba complementaria?...

Caso clínico.

√ Decidimos solicitar una analítica de sangre y orina con intención de descartar una rabdiomiolisis (secundaria a la actividad física) o descartar una miopatía por la estatina (suspendiendo la misma).

√ Aumentamos la analgesia.

Caso clínico.√ En la cita para recoger resultados refiere de nuevo discreta

mejoría de la sintomatología, con menos dolor.

√ No se objetivan alteraciones en los parámetros analíticos solicitados (hemograma normal, sin alteraciones en función renal ni hepática, CK en cifras normales, sistemático de orina no alterado, estudio de función tiroidea normal).

√ Se programa cita de control en 72 horas.

√ El paciente acude a consulta con incremento importante de la clínica.

√ Intenso dolor en musculatura de brazos y piernas (hasta tal punto que no es posible una toma de TA por dicho motivo).

√ Ha comenzado con debilidad a esos mismos niveles, acompañada de rigidez matutina que le impide realizar normalmente actividades de la vida diaria, como incorporarse de la cama o vestirse.

√ La sintomatología cede ligeramente a las 3-4 horas de levantarse, con mejoría progresiva a lo largo del día, sin llegar a estar sin clínica.

√ No otros síntomas añadidos, ni otras alteraciones en la exploración física.

Caso clínico.

Caso clínico.¿Qué decisión tomamos en este momento en la consulta?.

¿Solicitar nuevas pruebas complementarias?.

¿ Plantear derivación al Servicio de Urgencias Hospitalario?.

¿Solicitar valoración por segundo nivel? …

Caso clínico.√ Con sospecha en este

momento de la evolución de la enfermedad de polimialgia reumática se toma la decisión de:

Solicitar nuevo estudio analítico orientado a confirmar dicha posibilidad.

Suspendemos analgesia con paracetamol y se pauta un AINE.

Se cita al paciente en 48 horas para valoración.

Caso clínico.

√ Pasadas 48 horas, el paciente experimenta una mejoría clínica espectacular (entra en la consulta y se pone a hacer flexiones, sin parar de repetir que no tiene dolor).

√ El resultado analítico muestra una VSG de 81, una PCR de 4,7, junto con alteraciones inespecíficas del proteinograma.

Caso clínico.√ La clínica, la exploración física, la evolución de la

sintomatología y las pruebas analíticas orientan ya de forma clara hacia el diagnóstico de polimialgia reumática.

√ Para intentar confirmar el diagnóstico, pedimos al paciente que suspenda el AINE prescrito y si reaparece la clínica inicie tratamiento con corticoides vía oral.

√ Inicialmente le prescribimos 10 mg de prednisona (5mg/12 horas) con intención de reducir progresivamente la dosis según la evolución.

√ Se cita para revisión en 7 días.

Caso clínico.√ El paciente acude a la

revisión programada.

√ Se encuentra asintomático, refiere reaparición de la clínica a las 24 horas de suspender AINE, con mejoría posterior al tercer día de la toma de prednisona.

√ Solicitamos interconsulta al Servicio de Reumatología con diagnóstico de polimialgia reumática.

Caso clínico.√ Valorado por Reumatología,

confirma diagnostico de polimialgia reumática.

√ Mantiene dosis de prednisona, con indicaciones de reducir dosis hasta la mínima que mantenga al paciente asintomático.

√ Realizarán seguimiento periódico.

Polimialgia reumática.√ La polimialgia reumática (PMR) es un síndrome

relativamente frecuente que se caracteriza por dolor incapacitante y rigidez de zonas proximales.

√ Es más frecuente en la mujer, y aparece prácticamente siempre en personas mayores de 50 años.

√ Los estudios anatomopatológicos de biopsias sinoviales de las articulaciones afectadas han demostrado la existencia de una sinovitis inespecífica.

√ El substrato anatomopatológico responsable de este síndrome álgico se ha demostrado también por diferentes técnicas de imagen, como la gammagrafía o la resonancia magnética , y consiste en una sinovitis, tendinitis  y bursitis  de hombros y caderas.

Polimialgia reumática. Clínica.

√ Se caracteriza por dolor y rigidez matinal de predominio proximal en cuello y cintura escapular y/o pélvica.

√  La afectación suele ser simétrica y su inicio puede ser brusco o insidioso. 

√ El dolor suele ser intenso y con frecuencia resulta invalidante, interfiriendo con las actividades habituales del individuo.

√ En la exploración física destaca una disminución de la movilización activa de los hombros, cuello y caderas debido al dolor. 

Polimialgia reumática. Clínica.

√ Los músculos de esas zonas pueden estar dolorosos a la palpación.

√ La movilidad pasiva y la fuerza muscular son normales.

√ La presencia de arteritis periférica en la PMR es rara.

√ La existencia de fiebre y adelgazamiento es algo menos frecuente que en la Arteritis de Células Gigantes (ACG), encontrándose en un cuarto y la mitad de los casos respectivamente.

Relación entre la PMR y la ACG.

√ La PMR es una manifestación frecuente de la ACG.

√ Aproximadamente la mitad de los pacientes con ACG presentan PMR y, por otra parte, en el 15-30% de los casos de ACG, la PMR es la única expresión clínica.

√ Además, ambos síndromes se presentan en grupos demográficos similares, afectando casi exclusivamente a mayores de 50 años, y comparten una serie de mecanismos patogénicos comunes.

Relación entre la PMR y la ACG.√ Esta relación ha llevado a confusión sobre la individualidad

nosológica de ambos procesos.

√ En términos generales existen dos concepciones diferentes.

◊ (I) La PMR es un síndrome que puede presentarse aislado o como manifestación de otros procesos y entre ellos están fundamentalmente la ACG y la artritis reumatoide (AR) en los pacientes con PMR es necesario plantearse la posibilidad de una ACG subyacente, cuya presencia habrá que confirmar por biopsia de la arteria temporal.

◊ (II) La PMR es considerada como una variedad de la ACG independientemente de los resultados de la biopsia de la arteria temporal y, por lo tanto, todos los enfermos con PMR deben ser tratados como enfermos de arteritis inconvenientes al tratar a todos los pacientes (población anciana) con dosis altas de corticoides/escuela escandinava.

PMR. Exploraciones complementarias.

√ Entre un 75 y un 80% de los pacientes presenta una elevación significativa de la VSG.

√ Los niveles de proteína C reactiva también están elevados y su determinación puede ser especialmente útil en aquellos enfermos que no presenten un aumento importante de la VSG.

√ Con menor frecuencia los pacientes presentan anemia (20-25%) y alteración en las enzimas hepáticas (15-20%).

PMR. Exploraciones complementarias.

√ Se ha descrito un síndrome idéntico al de la PMR clásica, pero con una VSG normal o a l menos inferior al valor generalmente aceptado de 40 mm/l h.

√ La frecuencia de la PMR con una VSG "normal" es de aproximadamente un 20%.

√ Estos pacientes se caracterizan por ser más jóvenes que aquéllos con PMR clásica, existiendo un predominio de hombres; son algo menos frecuentes otras alteraciones analíticas como anemia o elevación de enzimas hepáticas, así como las manifestaciones sistémicas como fiebre y/o adelgazamiento.

√ El pronóstico es similar al de la PMR clásica.

PMR. Diagnóstico.√ No existen criterios universalmente aceptados para su

diagnóstico, aunque, por su sencillez y utilidad práctica, los más aceptados son los criterios propuestos por Chuang y colaboradores, que se resumen en la siguiente tabla:

◊ Para ser diagnosticado, el paciente debe cumplir los cuatro criterios expuestos.

Criterios diagnósticos de polimialgia reumática.

Dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de más de 1 mes de duración en al menos dos de las siguientes tres áreas: cuello, cintura escapular y cintura pelviana.

Edad al inicio de la enfermedad igual o mayor de 50 años

Velocidad de sedimentación globular superior a 40 mm/l h

Resolución rápida de los síntomas con dosis bajas de corticoides.

PMR. Diagnóstico.√ Debido a que un 20% de los enfermos con PMR tiene una

VSG normal o elevada, pero menor de 40 mm/h, la Sociedad Española de Reumatología propone los siguientes criterios:

a) dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de más de un mes de duración en al menos dos de las siguientes áreas: cuello, cintura escapular y/o cintura pelviana.

b) edad de inicio de la enfermedad ≥ 50 años. c) ausencia de artritis en las pequeñas articulaciones. d) resolución de los síntomas en menos de 7 días con 5mg/12 horas

de prednisona.

√ Para ser diagnosticado, el paciente debe cumplir los cuatro criterios expuestos.

PMR. Diagnóstico.

√ La respuesta al tratamiento esteroideo se utiliza en la práctica como una prueba diagnóstica para confirmar una sospecha clínica de PMR.

√ Para que dicha respuesta tenga validez, el enfermo debe experimentar una resolución completa de los síntomas en un plazo breve (menos de una semana).

PMR. Tratamiento.√ Se fundamenta en la utilización de corticoides.

√ A este respecto no existe ninguna pauta unánimemente aceptada, pero se considera que se debe administrar una dosis diaria de 10 mg de prednisona o equivalente (5 mg/12 h).

√ Posteriormente, la dosis de corticoides se reduce gradualmente, aunque la mayor parte de los pacientes requieren tratamiento durante una media de dos años.

√ Una alternativa a los corticoides orales es el tratamiento intramuscular con 120 mg de metil-prednisolona depot cada tres semanas.

√ Esta última opción además de ser igual de efectiva que la terapia convencional, se acompañaría de un menor número de efectos secundarios.

PMR. Pronóstico.√ La mayoría de los pacientes tiene

una evolución favorable con la terapia convencional.

√ La incidencia de recaídas de la enfermedad varía del 20 al 70%.

√ El tratamiento de éstas consiste en aumentar la dosis de corticoides a la mínima capaz de controlar la sintomatología.

√ Normalmente aumentos de 5 mg/día de prednisona suelen ser suficientes, o bien se puede añadir un AINE al tratamiento.

PMR. Pronóstico.√ En aquellos pacientes con recidivas, o en los que

presentan un síndrome clínico típico con una respuesta parcial al tratamiento esteroideo, debe investigarse la presencia de una arteritis subyacente y realizar una biopsia de la arteria temporal.

Caso clínico. Cebras o caballos.Si escuchas a tu espalda ruido de cascos, piensa en caballos y no en cebras.

Lo más frecuente es lo más frecuente.

Difícil sentarse en el pajar y clavarse la aguja, y más difícil hacerlo dos veces.

Caso clínico. Cebras o caballos.La navaja de Ockham (a veces escrito Occam u Ockam).

Principio de economía o principio de parsimonia atribuido a Guillermo de Ockham  (1280-1349), según el cual cuando dos teorías en igualdad de condiciones tienen las mismas consecuencias, la teoría más simple tiene más probabilidades de ser correcta que la compleja.

Caso clínico. Cebras o caballos.En el método científico, la navaja de Ockham no se considera un principio irrefutable de la lógica, y ciertamente no es un resultado científico.

La explicación más simple y suficiente es la más probable, mas no necesariamente la verdadera

En ciertas ocasiones, la opción compleja puede ser la correcta. 

Caso clínico. Cebras o caballos.

En el mundo de la medicina la única constante es el cambio.