ANAMNESIS

1. DATOS DE AFILIACIÓN:

1.1 Nombre: NN1.2 Edad: 64 años1.3 Género: Masculino1.4 Raza o Grupo Étnico: Mestizo1.5 Estado Civil: Casado1.6 Profesión: reparación de relojes1.7 Lugar de Nacimiento: Quito

1.8 Residencia Ocasional: Tumbaco1.9 Residencia Habitual: Tumbaco1.10 Instrucción: Bachillerato incompleto1.11 Tipo de Sangre: Rh A+1.12 Lateralidad: Derecha1.13 Religión: Testigo de Jehová

DATOS PERSONALES

DOLOR PRECORDIAL

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere como fecha real que hace aproximadamente un año presentó dolor precordial de una duración de más menos 10 minutos, con una intensidad de 5/10, el cual alivia espontáneamente, este era intermitente y se acompañaba de disfagia, se presentó varios episodios durante el año, nunca acudió a médico ni se automédico para aliviar el dolor. Como fecha aparente el paciente refiere que el día martes 18 de noviembre del 2014 a las 08:30 am presentó un dolor precordial tipo quemante con intensidad de 9/10 el cual se irradia a miembro izquierdo, cuello y mandíbula, cuya causa aparente fue una discusión con su hijo. No refiere síntomas n signos acompañantes y no se modifica con decúbitos. Motivo por el cual acude a clínica particular a las 09:30 am donde se estabiliza hemodinámicamente, se deriva a esta casa de salud por falta de recursos. El paciente no acude inmediatamente al lugar de referencia y se dirige a su domicilio donde el dolor no cesa, lo que lo lleva a acudir a emergencias del HPAS A LAS 07:00 PM donde el dolor llevaba 10 horas de evolución. Actualmente se encuentre en área de cuidados críticos y se siente bien y el dolor ha cesado.

ENFERMEDAD ACTUAL

HHISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA-HÁBITOS:

o Alimentos: 3 veces al día, Dieta baja en grasas , hipercarbonatada y normoproteicao Alcohol: Noo Tabaco: Noo Drogas: Noo Sueño: 8 horas al día, continúo. o Micción: 4v día o Defecatorio: 1v día o Ejercicio: camina 2 horas 3 V por semana.

HPATOLÓGICOS: colecistectomía hace 3 años

ANTECEDENTES PERSONALES

RESPIRATORIO: NO REFIERE

CIRCULATORIO: NO REFIERE

APARATO DIGESTIVO: NO REFIERE

HÍGADOS Y VÍAS BILIARES: NO REFIERE

APARATO UROGENITAL: NO REFIERE

ENDOCRINO: NO REFIERE

NERVIOSO: NO REFIERE

LOCOMOTOR: NO REFIERE

o Madre: Enfermedad Cerebro Vascular.o Todos los hermanos (6) han fallecido pero desconoce la causa.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Casa de un piso con dos habitaciones de construcción mixta con todos los servicios básicos donde convive con su esposa y un hijo.

Tiene cuatro hijos Es el jefe de hogar y sus ingresos no refiere, su esposa es ama de casa. Tiene relación familiar regular. Testigo de Jehová

EXAMEN POR SISTEMAS

Paciente orientado alopsiquicamente y autopsiquicamente.Fascie y Marcha: compleja y eubasiaBiotipo: Pícnico Peso: 70 kg Estatura: 1.62IMC: 27

SIGNOS VITALES:TA: 102/67 mmHg FC: 67 FR:16 T°: 37°C

EXAMEN FÍSICO

CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA

Ø Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.

Ø Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.

Ø Tórax: De aspecto y configuración normal.

Ø Abdomen: depresible, que sigue los movimientos respiratorios. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.

Cicatriz por colecistectomía hace 3 años

Ø Columna vertebral: Sin alteraciones.

Ø Extremidades Superiores e inferiores: sin alteraciones

Sistema Respiratorio.Patrón Normal:

Ø Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.Ø Palpación: expansibilidad torácica. Vibraciones vocales conservadas.Ø Percusión: claro pulmonar.Ø Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) conservado sin ruidos agregados.

Sistema Cardiovascular.Patrón Normal:Ø Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torácicas. Área

cardiaca normal.Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.Ø Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos . No soplos.

EXAMEN FÍSICO GENERAL