Caso clinico manejo inicial del paciente septico
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CASO CLINICO MANEJO INICIAL DEL PACIENTE SEPTICO
Agustín Omar Rosales Gutiérrez R4 MI / Coordinador: Dr. Iván Castañuela Medicina interna / Medicina del enfermo en estado critico
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AGENDA
CASO CLINICO
DEFINICIONES
MICROCIRCULACION
TERAPIA GUIDA POR OBJETIVOS
TRATAMIENTO POST REANIMACION
PREGUNTAS Y COMENTARIOS
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CASO CLINICO 51
años
HAS 25 años de
diagnostico
Niega tabaquismo, etilismo y toxicomani
as
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NEGADOS
NEGADOS
NEGADOS
NEGADOS
NEGADOS
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PADECIMIENTO ACTUAL
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CASO CLINICO
A SU INGRESO
Neurológico: desorientado en las 3 esferas, No focalizado
Cardiovascular : precordio normal, con apoyo de dopamina a 4 gammas, PVC no reportada , FC 124 x’, TA 120/70 Respiratorio : entrada y salida de aire normal, disminución murmullo vesicular en subscapulares, no se integra sindrome pleuropulmonar, FR 24, sat 94 % GASA pH 7.37, PCO2 18, PO2 66, HCO3 10, sat O2 91 , lactato 1.7, anion gap 13 , anión gap corregido X ALB, 22.52, PCO2 esperada 26+_2, exceso de base -13, delta gap 1, delta HCO3 14, delta HCO3 >1
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CASO CLINICO
Abdomen : colostomia funcional, dolor abdominal diseminado, 7/10, hepatico : AST 100, ALT 93, FA 112, BT 12, BI 12, BD 10.9, albumina 2.3
Renal: uresis 50 ml, coluria, glucosa 97, Cr 5.4, urea 100 BUN 46 acido urico 14, Na 158, K 3.41, Cl 140., osmolaridad 340 tonicidad 321
Hematologico : TP 17 vs 11 seg, TTP 33 vs 25, INR 4.9, leucos 10.7, HB 11, HTO 34, MVC 95, plaquetas 270,000
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DIAGNOSTICOS
Sepsis abdominal severa
PO LAPE + colostomia
HAS
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INDICACIONES
1.- Ayuno
2.- Cuidados especiales.- semifowler- control de liquido- cuantificacion del gasto por colostomia- oxigenacion a 4 litros por min , puntas nasales - vendaje de miembros inferiores.
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INDICACIONES
3.- soluciones - sol fisiológica 1000 cc + 1 amp de KCL. Para 6 hr
- solución harttman 1000 + 1 amp de KCL para 6 hr- solución mixta 1000 cc + 1 amp de KCL para 6 hr
ALTERNADAS.Aminosol al 8.5 % con electrolitos 1000 cc para 24 hr
4.- Medicamentos. Omeprazol 80 mg en infusion continua Cefalexina 1 gr IV cada 6 hrMetronidazol 500 mg IV cada 8 hrClindamicina 300 mg IV cada 6 hr
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INDICACIONES
Plasma una unidad cada 8 hrVitamina K 20 mg IV cada 8 hrKetorolaco 30 mg IV cada8 hrInfusion de dopamina 2 amp en 240 cc de sol
glucosada al 5 % a 14 ml x horaMetilprednisolona 250 mg IV cada 8 hrAlbumina 1 amp IV cada 12 hrTac de abdomen simple y contrastadoLaboratorio : BH, Qs, Es PFH TP y TTPCruzar 3 paquetes globulares GASA y recabar laboratorios.
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE SEPTICO
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DEFINICIONES
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DEFINICIONES
SEPSIS
SEPSIS GRAVE
SDOM
CHOQUE
SEPTICO
SEPSIS, Raul Carrillo Esper, capitulo 2, sepsis, pag 19-37, editorial alfil, 2009 Mexico Df
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ÓrganoVital
•Sistema cardiovascular
Funciónasegurar
• una adecuada liberación de oxigeno a los tejidos
La micro circulación como un órgano de distribución de oxigeno (1)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
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Liberación De oxigeno
Remover producto
sdesecho
Transporte
nutrientes
La micro circulación como un órgano de distribución de oxigeno (2)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
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Micro circulación/Perfusión• Saturación de oxigeno• Consumo de oxigeno• Viscosidad sanguínea
Deformidad y flujo de células sanguíneas rojas y blancas• Vasodilatación,
vasoconstricción o estasis en arteriolas y capilares
La micro circulación como un órgano de distribución de oxigeno (3)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
![Page 19: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/19.jpg)
La micro circulación como un órgano de distribución de oxigeno (4)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
![Page 20: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/20.jpg)
Demanda
Aporte
La micro circulación en el choque distributivo (1)
DisfunciónMicro
circulación
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
![Page 21: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/21.jpg)
Endoteliio
Perdida del glucocalix
normal
Menor respuesta a agentes
vasoactivos
Reduce deformabilidad
celular
Perdida de la carga anionica
La micro circulación en el choque distributivo (2)
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![Page 22: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/22.jpg)
Anormalidades en el sistema de oxido nítrico
• Expresión de inmunogenos de iNOS
Interfiere con el flujo sanguíneo regional
• Promueve unidades débiles de la micro circulación
La micro circulación en el choque distributivo (3)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
![Page 23: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/23.jpg)
Elevada saturación venosa de oxigeno y estrés metabólico
Indica un déficit en la tasa de extracción de oxigeno
La micro circulación en el choque distributivo (4)
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Oxigeno no llega a la micro circulaciónNo es utilizado por las mitocondrias para llevar la fosforilacion
oxidativa
La micro circulación en el choque distributivo (5)
Hipoxia citopatica
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Síndrome de micro circulación y dificultad mitocondrial
• Condición que llevo al choque• La comorbilidad presente
Perfil genético
• Tiempo de duración de la condición y el tratamiento recibido
La micro circulación en el choque distributivo (6)
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![Page 26: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/26.jpg)
Clasificación de las anormalidades en el flujo microvascular en el choque (3)
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![Page 27: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/27.jpg)
Clasificación de las anormalidades en el flujo microvascular en el choque (4)
Bench-to- bedside review: Mechanisms of critical illness classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock , Paul WG, Elbers, critical care 2006, 10:221
![Page 28: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/28.jpg)
Clasificación de las anormalidades en el flujo microvascular en el choque (5)
NORMAL CLASE I
NORMAL CLASE I
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![Page 29: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/29.jpg)
Clasificación de las anormalidades en el flujo microvascular en el choque (6)
NORMAL CLASE IV
NORMAL CLASE IV
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![Page 30: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/30.jpg)
MICROCIRCULACION
Reanimación
hídrica
Vasopresores
Hemoderivados
Inotropicos
HIPOPERFUSION TISULAR
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¿ IMPORTANCIA DEL PROTOCOLO DE REANIMACION DE RIVERS ?
el manejo temprano y dirigido por metas
Ha demostrado que el tratamiento organizado y esquematico disminuye la
mortalidad
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¿ IMPORTANCIA DEL PROTOCOLO DE REANIMACION DE RIVERS ?
![Page 33: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/34.jpg)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
¿ IMPORTANCIA DEL PROTOCOLO DE REANIMACION DE RIVERS ?
![Page 35: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/35.jpg)
¿COMO SE HACE EL MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PRIMER OBJETIVO DEL
PROTOCOLO DE RIVERS ( PVC 8-12 mmHg )?
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MONITORIZACION HEMODINAMICA DE VARIABLES ESTATICAS
PRESION VENOSA CENTRAL La medición de la PVC en pacientes sépticos esta ampliamente
debatido. (9)
No existe un valor umbral que identifique a pacientes que aumentaran su GC en respuesta a líquidos (9)
Se acepta que una PVC baja correlación con bajo volumen intravascular.(10)
PVC elevadas no siempre correlación a con un GA elevado (10)
9.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–810.- E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–77.11.- Barbier C, Loubie`res Y, Schmit C, et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004;30(9):1740–6.12.- Vieillard-Baron A, Augarde R, Prin S, et al. Influence of superior vena caval zone condition on cyclic changes in right ventricular outflow during respiratory support. Anesthesiology 2001;95(5):1083–8.
![Page 37: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/37.jpg)
MANEJO DE LIQUIDOS
La resucitación con líquidos puede ser utilizando cristaloides o coloides. (1B)
El objetivo de la PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHg si se encuentra en ventilación mecánica). (1C)
Utilizar la técnica de dosis- respuesta mientras se asocie a mejoría hemodinámica. (1D)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
![Page 38: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/38.jpg)
MANEJO DE LIQUIDOS
![Page 39: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/39.jpg)
MANEJO DE LIQUIDOS
• Administrar 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos. Se pueden administrar mayores cantidades y mas rápidamente en hipoperfusión tisular inducida por sepsis. (1D)
•La velocidad de administración de líquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejoría hemodinámica concurrente. (1D)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
![Page 40: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/40.jpg)
MANEJO CON LIQUIDOS
![Page 41: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/41.jpg)
CUANDO USAR VASOPRESORES.
![Page 42: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/42.jpg)
VASOPRESORES
OBJETIVO NO LOGRADO
![Page 43: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/43.jpg)
VASOPRESORES
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
![Page 44: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/44.jpg)
¿ QUE HACER SI PESAR DE TENER UNA PVC 8-12 mm Hg Y UNA PAM 65
mm Hg.SVcO2 es menor de 70 %?
![Page 45: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/45.jpg)
MONITORIZACION HEMODINAMICA DE VARIABLES ESTATICAS
OXIMETRIA VENOSA La SVO2 se utiliza como un sustituto del equilibrio entre el aporte
sistémico de O2 y el consumo de O2. (13)
Se acepta como una medida de bajo GC y da lugar a intervenciones agresivas. (14)
La SVO2 puede estar normal o baja en pacientes sépticos. (14)
La SVO2 difiere solo en un 5 % de la SVcO2, y se observan cambios paralelos en el deterioro del paciente critico. (15)
La guías sepsis la declaran equivalente en el manejo de los pacientes graves con sepsis y choque séptico (15)13.- Polonen P, Ruokonen E, Hippela¨inen M, et al. A prospective, randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in
cardiac surgical patients. Anesth Analg 2000;90(5):1052–9..14.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. Use of the pulmonary artery catheter is not associated with worse outcome in the ICU. Chest 2005;128(4):272–31.15.- Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(8):1572–8.
![Page 46: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/46.jpg)
OXIMETRIA VENOSA
Saturación venosa central. Conceptos actuales, Dr. Raúl Carrillo-Esper,Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl Carrillo-Córdova, ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol. 30. No. 3 Julio-Septiembre
2007 pp 165-171
![Page 47: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/47.jpg)
Valores de la SvO2 Representación perfusión tisular
SvO2 70% Extracción normal , disponibilidad O2>demanda O2
SvO2 70-50% Extracción compensatoria, incremento demanda O2, descenso disponibilidad O2
SvO2 30-50% Extracción máxima, inicio de acidosis láctica, disponibilidad O2 < demanda O2
SvO2 30-25% Acidosis láctica
SvO2 <25% Muerte celular
OXIMETRIA VENOSA
Saturación venosa central. Conceptos actuales, Dr. Raúl Carrillo-Esper,Dr. Juan José Núñez-Bacarreza, Dr. Jorge Raúl Carrillo-Córdova, ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol. 30. No. 3 Julio-Septiembre
2007 pp 165-171
![Page 48: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/48.jpg)
¿ OXIMETRIA VENOSA < 70 ?
HTO 30 %HEMODERIVADOS
¿ hay una falla en el
transportador?
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
![Page 49: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/49.jpg)
DISFUNCION MIOCARDICA.
la disfunción miocárdica durante sepsis puede ocurrir hasta en el 40% de los casos. El inicio puede aparecer tan pronto como en las primeras 24 horas a 3 días de evolución con la consiguiente normalización de la función cardíaca por un período de 7 a 10 días si las causas del estado de sepsis han sido corregidas.
Mers, MW, Weber, C, Sepsis and heart, Circulation 2007, Aug 14, 116(7), 793-802
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DISFUNCION MIOCARDICA
Mers, MW, Weber, C, Sepsis and heart, Circulation 2007, Aug 14, 116(7), 793-802
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OXIMETRIA VENOSA
DOBUTAMINA AHORA SI
Rivers E, Nguyen B, Havstad S. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
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USO DE ANTIBIOTICOS
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1
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USO DE ANTIBIOTICOS
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1
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Tratamiento Post reanimación
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PROTEINA C REACTIVA
Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
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PROTEINA C REACTIVA
Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
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PROTEINA C REACTIVA
Activated Protein C for Sepsis, Susanne Toussaint, M.D., M.A., and Herwig Gerlach, M.D., Ph.D. New Engl , J, Med 361;27 nejm.org december 31, 2009
![Page 58: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/58.jpg)
PROTEINA C REACTIVA
24 mcg / kg / hr infusión continua x 96 hr
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¿CUANDO CORTICOSTEROIDES?
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Diagnóstico de Insuficiencia adrenal
La insuficiencia adrenal en pacientes críticos es mejor diagnosticada con la delta del Cortisol
Delta de Cortisol menor de 9 ug/dl posterior a 250 ug de Corticotropina
Una muestra al azar de Cortisol < 10 ug/dl
Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
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Diagnóstico de Insuficiencia adrenal
Cortisol
•La medición de rutina de cortisol libre no es recomendado
Test de ACTH
•No debe ser utilizada para identificar a los pacientes con choque séptico ó SDRA que deberan recibir tratamiento con esteroides
Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
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Diagnóstico de Insuficiencia adrenal
Delta de cortisol ha demostrado ser un importante marcador pronostico
Y una marcador de respuesta al tratamiento de corticoesteroides
Tiene una serie de limitación
Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
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Diagnóstico de Insuficiencia adrenal
Delta de cortisol es una medida de la capacidad
de la glándula suprarenal
Para aumentar la producción de cortisol
en respuesta al estimulo de ACTH
No evalua el eje HHA
Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
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Diagnóstico de Insuficiencia adrenal
Los pacientes con menos de 10 mg/dL cortisol, se consideran portadores probables de insuficiencia suprarrenal
Aquellos que tienen un cortisol plasmático mayor de 44 mg/dL se consideran como improbables portadores de insuficiencia suprarrenal
Aquellos con un valor entre 10 y 44 mg/dL deben ser sometidos a un test de estimulación con ACTH.
Se produce un aumento menor de 9 mg/dL, el paciente se considera portador de una probable insuficiencia suprarrenal.
Sospechar Insuficiencia suprarrenal relativa cuando se usan, dosis crecientes de vasopresores : ( 0.3 gammas norepinefrina o 15 gammas dopamina )
Steroid Therapy of Septic Shock Charles L. Sprung, MD, Serge Goodman, MD, PhD, Yoram G.Weiss, MD, Crit Care Clin 25 (2009) 825–834
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![Page 66: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/66.jpg)
Conclusiones: En los pacientes en UTI
con choque séptico la respuesta del cortisol a la ACTH se relaciona inversamente a la severidad
Respuesta de cortisol < 100nmol/L predice la mortalidad y los efectos beneficiosos de los corticoesteroides
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Curvas de sobrevida en pacientes con shock séptico
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Metaanalisis de tratamiento
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ESTEROIDES
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1
![Page 71: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/71.jpg)
ESTEROIDES
Disminuyen los dias de estancia
Disminuyen los dias de ventilacion mecanica
Mejora condiciones hemodinamicas
No aumentan o predisponen efectos adversos ( superinfeccion )
.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med
2008 Vol. 36, No. 1
![Page 72: Caso clinico manejo inicial del paciente septico](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061116/54666368b4af9f493f8b52b6/html5/thumbnails/72.jpg)
CONCLUSIONES
LA TERAPIA TEMPRANA GUIDA POR OBJETIVOS, HA DEMOSTRADO DISMINUR LA MORTALIDAD EN PACIENTES SEPTICOS
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Preguntas