Caso clinico - Medicion de la Autoregulacion cerebral

CASO CLINICOGrupo Neuroanestesia FSFB

MOTIVO DE CONSULTA

PROGRAMADA PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE CAROTIDA INTERNA DERECHA.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clinico de 14 meses de cefalea global mayor, predominiofrontotemporal, pulsátil. Acompañada de fotofobia, sonofobia, nauseas.Valorada por neurología en junio 2016 – manejo migraña.

RMN: Imagen sugestiva de aneurisma de 10mm de carótida internaderecha en el segmento comunicante.ANGIOTAC: Aneurisma carotida interna derecha intracraneana, en suporcion supraclinoidea de 11.9 X 11.4 MM.

JUNTA NEUROCX 2 Nov: MANEJO ENDOVASCULAR – EMBOLIZACIONASISTIDA CON STENT (Tamaño, lobulación inferior R/C > riesgo ruptura)

ANTECEDENTES

FEMENINO

44 AÑOS

NATURAL POPAYAN

PROCEDENTE BOGOTA

CASADA

HOGAR

LATERALIDAD: DIESTRA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

- HTA

- OBESIDAD

- MIGRAÑA

- DIABETES GESTACIONAL

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

- COLECISTECTOMIA

- SLEEVE GASTRiCO

- CESAREA POR GEMELAR (Hace 14 meses)

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

- ASA 100MG CADA DIA

- CLOPIDOGREL 75MG CADA DIA (6 doc2016)

ANTECEDENTES TOXICOALERGICOS:

NO CONOCIDOS

EXAMEN FISICO

Buen estado general

Signos vitales: TA: 147/93mmHg, FC: 81lpm, FR 16 rpc St02: 97% al 21%

Neurologico_ Alerta, conciente, orientada, funciones mentales superiores conservadas, PINRAL, conservación pares craneales, fuerza y sensibilidad conservada, no signos meningeos

PARACLINICOS

3 FEBRERO 2017LEU 6800 HB 11 HTO 35 PLQ 433000CREAT 0.58PT 9.6 INR 0.89PTT 28

RMN CEREBRAL: En localización supraselar paraclinoidea derecha se identifica una imagen redondeada con flujo en todas lassecuencias, relacionada con la arteria carotida interna, antes de su bifurcación aproximadamente de 10mm en su diametro mayor.Hallazgos indicativos de aneurisma probablemente de la arteria carotidea interna derecha antes de su bifurcacion.

PANANGIOGRAFIA: Aneurisma de la carotida interna derecha intracraneana, en su porción supraclinoidea de11.9x11.4mm, probablemente hacia el origen de la hipofisiaria superior, con compromiso de la circunferencia de lacarotida.

Confirmación reserva de hemoderivados:

6U PFC, 2UGRE, 1 Cup PLQ

Ø INDUCCION INTRAVENOSA

Ø MONITORIA BASICA + LA

Ø BIS + NIRS

Ø TIVA (Remifentanyl, propofol, dexmedetomidina)

Ø RNM c/ 30 min (Rocuronio)

Ø VMI (CMAC)

Ø PROFILAXIS ANTIEMETICA: Dexametasona 8mg, Ondansetron4mg

Ø PROTECCION GASTRICA: Omeprazol 20mg

INICIO: 8:10 FIN: 12:55

TOTAL: 4: 45H

Ø St 02: 96-99%

Ø CO2: 31 – 34

Ø RSN

Ø FC: 56 – 76lpm

Ø TAS 100 – 140 TAD 60 – 90 mmHg

Ø BIS 40 – 65 (95)

Ø NIRS 58 – 62%

Ø ANTICOAGULACION HEPARINA

145 (6000UI Heparina)

247 237(1000UI Heparina)

316 209

INICIO: 8:10 FIN: 12:55

TOTAL: 4: 45H

Ø CRISTALOIDES: 1500CC

Ø DIURESIS: 600CC

Ø REVERSION RNM SUGAMMADEX 200MG

Ø EXTUBACION SIN COMPLICACIONES

Ø TRASLADO UCI (No soporte vasopresor)

FC: 64lpm

TA: 115/65mmHg

St02: 96%

FR: 14 rpm

Bajo anestesia general, bajo tecnica aseptica, se realiza punción única de la pared anterior de la Arteria femoral comun derecha, colocando introductor 8F, sin complicaciones.- 6000UI de Heparina (80UI/kg)

ACT 143 seg - ACT control 247

- Se avanza microcateter- Se coloca coil de 13mm- Se avanza catéter Marksman y stent pipeline de 3.5mm x 20mm se libera- Se dejan 3 coils 13mm x 47mm

INYECCIONES DE CONTROLNo demuestran complicación tromboembolica. Leve diseccion de la carotida cervical no limitante del flujo..Inyección iliaca derecha, sin evidencia de disección. Aproximadamente 6cm por encima de la bifurcacionse coloca angioseal 8 previa asepsia, sin complicaciones

DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO

INGRESO UCI

9 FEBRERO

- No soporte vasopresor- Ventury al 50%- Somnolienta (Bajo

efectos residualesanestesia)

- PINRAL, No focalización

PARACLINICOSLeu 12499 N 90% hb 10 Hto 34 PLQ 379000Creat 0.48 Bun 9Na 131 K 4.6 Cl 108 Ca ionico 1.15 Magnesio 2.12PT 11 INR 1.02 PTT 29

GASES ARTERIALES: S02 99% PH 7.5 PCO2 19PO2 125 HCO3 14 BE -8.4 Lactato 2.7 PAFI 215Alcalosis respiratoria compensatoria a trastorno metabolico

EVOLUCION UCI

DOPPLER TRANSCRANEAL: Insonación bilateral de las arteriascerebrales medias, encontrando en el lado derecho una velociadmedia de 70cm/seg (105/48) y un indice de pulsatilidad de 0.63.Igualmente se insona la carotida interna en el cuello evidenciandopequeño flap de disección sin que haya por la doble luz flujoarterial.Dado diferencia entre indices de pulsatilidad modificadosfundamentalmente por las diastoles del lado derecho con aumentode indice de pulsatilidad, se sospecha disminucion de flujo por ladisección.

ANGIOTAC: Disección carotidea derecha después de labifurcación, con una disminucion del calibre menor al 50%, lo queexplica comportamiento sonografico

9 FEBRERO

EVOLUCION UCI

MANEJO. NIRS- NE- SS3% (Bolo)- Cristaloides 2cc/kg- Antiagregación

dual

METAS:- TAS 150-160mmHg- St cerebral > 60%

9 FEBRERO 10 FEBRERO

ADECUADA EVOLUCION

DOOPLER TRANSCRANEAL: Persistencia debajos flujos en el lado derecho, aunque hamejorado la velocidad media a 61cm/seg,pero con indice de pulsatilidadpersistentemente alto 1.26. Persistencia deflap de diseccion que no muestra flujo atraves de la disección. LI

RETIRO SOPORTE VASOPRESOR

NO DETERIORO NEUROLOGICO

TRASLADO A PISO

ADECUADA EVOLUCION

CEFALEA MADRUGADA 8/10,PULSATIL, RETROCULARDERECHA, NO ASOCIADA ADETERIORO NEUROLOGICO(ACTM 5/10)

NEUROLOGIA: OK

TAC: No sangrado, ni infartos.

Dexametasona 4mg TID

12 FEBRERO

TAC CRANEO 12/02/2017Cambios postquirurgicos de tratamiento endovascular, con material hiperdensoen territorio de la arteria carótida interna intracraneal distal derecha,produciendo importante artificio.NO se demuestran colecciones intra o extraaxiales por tomografía simple.

ADECUADA EVOLUCION CLINICA, NO DETERIORO NEUROLOGICO.MEJORIA DE CEFALEA. EGRESO A DOMICILIO.

AUTOREGULACION CEREBRAL

QUE ES LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

Capacidad intínseca de la vasculatura cerebral ARTERIAL para mantener FSC constante, a pesar de las variaciones de la PPC

Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005L

LIA LSA

SS PAM < 60% de LIA

PRESION CRITICA DE CIERE: PAM NO flujo

RTAS EN PPC- Variabilidad

individual- Variación zonas

cerebro- Modulación por tono

CV preexistente (actividad simpatica), reactividad CO2 , sustancias vasoactivas


FSC – Modificación de diámetro de arteriolas parenquimatosas (A. Penetrantes) – cambios en la RVC

AUTOREGULACION

Dinámica: RESPUESTA RAPIDA (PP)

Estatica: RESPUESTA LENTA (PAM)

REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR

Capacidad del ML arteriolas cerebrales – rtacambios en presión transmural


REGULACION FSC

AUTORREGULACION

VASORREACTIVIDAD CO2

ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO FSC/CMR02

Rtas más lentas 5 y 60 seg

- TEORIA MIOGÉNICAContracción refleja – Flujo

- TEORIA NEUROGÉNICARegulación central – terminaciones nerviosas

PORQUE ES IMPORTANTE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACIONFALLO DE LA AUTORREGULACION- Fenómeno de robo cerebral- Robo cerebral invertido

PORQUE ES IMPORTANTE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

Complicaciones Cerebrales en la Hipertensión Arterial C Sierraa a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona

DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION

EFECTO PROTECTOR “Crisis hipertensivas”

RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL - < PAMHemorragia, antiHTA, hipotensión

HTA CRONICAAumento tono simpático (hipovolemia)

HIPOTENSION FARMACOLOGICA

FALLO DE LA AUTORREGULACION

CAMBIOS DEL FSC PROPORCIONAL A AUMENTOS O DESCENSOS DE PPC, RVC CONSTANTE

PATOLOGIAS SNC: Tx, isquemia, TCE, lesiones con efecto de masa, inflamación, HSACX: BCP, parada cardiaca – hipotermia profunda

PARALISIS VASOMOTORA

HIPERPERFUSIONHIPOPERFUSION

ISQUEMIA CEREBRALAgotamiento capacidad vasodilatación (LIA)< FSC< CM02Alteración transmisión sinápticaFallo membrana: EDEMA CITOTOXICO

PPC > LSAFlujo con RV máxima y fijaEdema cerebral por dilatación vasos Edema Vasogénico (Alteración BHE)Hemorragia intraparenquimatosa(ruptura vascular)

Lingzhong Meng, M.D., Adrian W. Gelb, M.B.Ch.B. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide, Anesthesiology 2015; 122:196-205

FALLO DE LA AUTORREGULACION- Fenómeno de robo cerebral- Robo cerebral invertido

ROBO CEREBRALFSC EN AREAS ISQUEMICAS –

VASODILATACION AREAS SANAS NO ISQUEMICAS

(Hipercapnia)

REACTIVIDAD AL CO2

ROBO CEREBRAL INVERTIDOFSC EN AREAS NORMALES –REDISTRIBUCION DE FLUJO A

AREAS ISQUEMICAS


COMO SE PUEDE MONITORIZAR LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

COMO SE PUEDE MONITORIZAR LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

MEDICION O ESTIMACION DEL FSC

DOOPLER TRANSCRANEAL

ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRARROJO

METODOS DIRECTOS DE PERFUSION

ü Aclaramiento de Xe

ü RMNü PET

CALCULO VALOR ABSOLUTO FSC

ü Indice PRx“cerebrovascular pressure reactivityindex”

ü Indice Mx“Mean Velocity Index” ü Medición

autorregulación estática y dinámica (leg cuff test y test de respuesta hiperemicatransitoria)

ü NIRS


INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)

- CAPACIDAD DEL MUSCULO LISO (ARTERIOLAS CEREBRALES) PARA RESPONDER A CAMBIOS EN PRESION TRANSMURAL

- CORRELACION ENTRE CAMBIOS DE PAM (Ondas de FC lenta) Y VALOR MEDIO DE LA PIC- FLUCTUACION VALOR INDICE (PIC Y PAM) – 30 MINUTOS DE AMBAS SEÑALES BIOLOGICAS- PPC OPTIMA INDIVIDUALIZADA (TCE)

VALORES 0 o -

>PAM < PICVasoconstricción - < VSC

BUENA REACTIVIDAD VASCULAR A CAMBIOS EN PAM

AUTORREGULACION OK

VALORES > 1

>PAM > PICVasoconstricción - < VSC

ALTERACION REACTIVIDAD VASCULAR

AUTORREGULACION OK


INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)


DOPPLER TRANSCRANEAL

INDICE MxIndice de velocidad media

Correlación lineal PPC y Vel media de FSC (DTC)

Procesamiento 2 señales (FVm y PPC) 30 min –software específico (ICM)

CORRELACION POSITIVA –ALTERACION AUTOREGULACION

AUTOREGULACION ESTATICA Y DINÁMICA

ESTATICAsRoR (tasa de auroregulacion estatica)–indice de autoregulación IOR

Aumento farmacológico PAM – medición FSC en 2 niveles diferentes PAM

% cambio de RVC respecto a % de cambio de la PAM

0: Pérdida A1: A OK


AUTOREGULACION DINAMICA

DINAMICA

dRoR (tasa de auroregulacion dinámica)–indice de autoregulación IOR

Medición grado de recuperación de la velocidad del FSC (FVm en % seg) R/C rapida caida de PPC

Cambio RVC en fase rápida de la autorregulación

dROR N: 20%/seg (5 seg)

- DESINFLADO DEL MANGUITO EN MUSLO (“leg cuff test”)

- TEST DE RESPUESTA HIPEREMICA TRANSITORIA TRAS COMPRESION CAROTIDEA DE 5-6 seg


RTA HIPEREMICA EN LECHO VASCULAR

DILATADO

THRR (Tasa de respuesta hiperemica transitoria)

Velocidades sistolicas de ACM

THRR = FVS_2 / FVS_5


NIRS


QUE EFECTOS TIENEN LOS FARMACOS ANESTESICOS SOBRE LA AUTORREGULACION

CEREBRAL?

QUE EFECTOS TIENEN LOS FARMACOS ANESTESICOS SOBRE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?

Ø MANTENIMIENTO AUTOREGULACION Y REACTIVIDAD AL C02 (BZD, TIOPENTAL, OPIOIDES, PROPOFOL)

Ø TIVA

Ø INHALADOS: INTERFERENCIA EN AUTOREGULACION ESTATICA Y DINAMICA – DOSIS DEPENDIENTE (1 MAC)


GRACIAS

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