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V. HENDERSON M. GORDON

Publicado por ROCO PALACIO IBARRONDOel 15/04/2014Enfermera de Salud Mental

SM/19/63/65-000073

DEPRESIN

ANOREXIA / BULIMIA

ADICCIONES (DROGADICCIN/ALCOHOLISMO)

Sexo:Mujer Edad:40 aos Profesin:camarera Pas:Espaa

Motivo de consulta:La paciente fue diagnosticada hace 2 aos de episodio depresivo grave,trastorno de la personalidad y bulimia nerviosa. Acude a nuestro Centro de salud mentalacompaada por su hermano porque ha abandonado el tratamiento, su cuidado e higienepersonal y ha comenzado a consumir alcohol. Antecedentes de la paciente: Enfermedades:Diabetes mellitus tipo 1, fractura de vrtebra T-12 Alergias: penicilina y betalactmicos Hbitostxicos: consumo de alcohol Hfarmacolgica: Metformina 1000 mg: 1-0-1, simvastatina 20mg: 0-

0-1, pregabalina 75mg: 1-0-1, topamax 200mg: 1-1-1, duloxetina60 mg: 1-1-0, bupropion 150 mg:1-1-0, trazodona 50 mg al acostar. Insulinas: Levemir 100 ui/ml: 25-0-35, Novorapid 100 ui/m: 8-2-4 Hgineco-obsttrica: citologas VPH negativa (diciembre 2013) Inmunizaciones: propias de lainfancia y vacuna contra la gripe anual Antecedentes familiares: Padre falleci a los 60a de edadpor IAM. Madre viva, HTA

1. Respiracin:

2. Alimentacin / Hidratacin:

3. Eliminacin:

4. Movilidad / Postura:

5. Dormir / Descansar:

6. Vestirse / Desvertirse:

7. Temperatura corporal:

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLNICAS

MOTIVO DE CONSULTA

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8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

9. Evitar peligros:

10. Comunicacin / Relaciones sociales:

11. Valores / Creencias:

12. Autorrealizacin:

13. Entretenimiento:

14. Aprendizaje:

1. Percepcin / Control de la salud:La paciente reconoce un consumo de 6 caas diarias ascomo atracones de comida y conducta purgativa. No tiene conciencia de enfermedad.

2. Nutricional / Metablico:Presenta dificultades para el control de la glucemia (Hb A1c:8,5%). Alteracin en la pigmentacin cutnea de las falanges distales en 2y 3dedo de lamano dcha y en el esmalte dental.Peso: 115 Kg, talla: 1,70, IMC: 39,7. Obesidad tipo 2.Dieta diabtica 1700 Kcal, 5 comidas diarias. Cita pendiente en endocrinologa: 15-5-2014

3. Eliminacin:Sin alteraciones

4. Actividad / Ejercicio:Lleva 3 meses en el paro, le echaron del bar donde trabajaba porabsentismo. Se quedaba toda la maana durmiendo y no cumpla con los horarios. Demomento percibe un subsidio de desempleo. Falta de aseo e higiene personal

5. Reposo / Sueo:Segn la paciente siempre ha dormido mal. ltimamente se queda con elordenador hasta el amanecer.

6. Cognoscitivo / Perceptual:A raz del fallecimiento de su padre presenta desorganizacin ydeterioro de su aspecto. Se muestra ms irritable, huidizo y esquivo a las preguntas.Reconoce tener ideacin relacionada con la muerte

7. Autopercepcin / Autoconcepto:Actitud de victimismo y manipuladora. Baja autoestima

8. Rol / Relaciones:Es la menor de 6 hermanos. Mantiene escasa relacin con la familiaaunque su madre le llama frecuentemente. Su nivel de estudios equivale a la enseanzabsica obligatoria. Ha trabajado como dependienta, limpiadora y en hostelera. Se emancipde su casa materna a los 34 aos de edad instalndose en una habitacin de alquiler .

9. Sexualidad / Reproduccin:Portadora de un DIU. No tiene pareja estable

10. Afrontamiento / Tolerancia al estrs:Conductas desadaptadas con consumo de alcoholdesde que abandon la medicacin

11. Valores / Creencias:Se define a si misma como Cristiana aunque no practicante

PLAN DE CUIDADOS

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PLAN DE CUIDADOS

Grfico DIAGNSTICO Inicio Fin

00139 - Riesgo de automutilacin r/ctrastornos alimentarios m/p Bulimia

1semana

00079 - Incumplimiento del tratamiento r/cfalta de conciencia de enfermedad m/pDesorganizacin

1semana

00193 - Descuido personal r/c depresinm/p Dficit de autocuidado

1semana

00069 - Afrontamiento inefectivo r/cabuso de sustancias m/p Consumo dealcohol

1semana

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol

5

Valor diana

1

1semana

3

2semana

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol

5

Valor diana

1

1semana

3

2semana

Controla la ingestin de alcohol

5

Valor diana

1

1semana

3

2semana

1205 - Autoestima

DIAGNOSTICOS NANDA

RESULTADOS NOC

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Verbalizaciones de autoaceptacin

5

Valor diana

2

1semana

3

2semana

Nivel de confianza

5

Valor diana

2

1semana

3

2semana

Aceptacin de las propias limitaciones

5

Valor diana

1

1semana

2

2semana

0305 - Autocuidados: higiene

Mantiene una apariencia pulcra

5

Valor diana

1

1semana

3

2semana

1601 - Conducta de cumplimiento

Mantiene un hbito el la preparacin de su medicacin

5

Valor diana

1

1semana

2

2semana

1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin

dada

INTERVENCIONES NIC

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1semana 2semana

Establecer una rutina de actividades de autocuidado

1semana 2semana

5230 - Aumentar el afrontamiento

Dar informacin objetiva sobre diagnstico, tratamiento y pronstico

1semana 2semana

Favorecer las relaciones con otras personas con intereses comunes

1semana 2semana

4480 - Facilitar la responsabilidad consigo mismo

Averiguar los conocimientos que tiene sobre cuidados de salud

1semana 2semana

4420 - Acuerdo con el paciente

Disponer de un ambente tranquilo para establecer acuerdos

1semana 2semana

Comentar cambios en el estilo de vida necesarios para evitar complicaciones y controlarel proceso de la enfermedad

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1semana 2semana

He intentado establecer un plan teraputico que sea rehabilitador por lo que mis primeras lneasde actuacin son:1- Responsabilidad de la propia paciente2- Adherencia al tratamiento

3- Conciencia de enfermedad

DISCUSIN DEL CASO CLNICO