Caso Clínico – Radiológico Neumonía del lóbulo medio y base derecha Fecha de publicación...

Caso Clínico – RadiológicoNeumonía del lóbulo medio y base

derechaFecha de publicación 02/03/08

Dr. Hugo Castillo

Caso Clínico - Radiológico

CASO CLINICO

Nombre: R J R S Edad: 6 años

Fecha de Ingreso: 16-01-07

Motivo de Consulta :Fiebre, tos y dificultad para respirar.

Enfermedad Actual:Escolar masculino de 6 años de edad, natural del estado Anzoátegui y procedente de San Josesito, quien es traído por la madre por presentar de tres días de evolución cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39 º C que sede parcialmente con Acetaminofen, concomitantemente tos seca de moderada intensidad que posteriormente se torna húmeda sin emesis, ni cianosis y dificultad respiratoria progresiva, por lo que consulta el CDI de San Josesito de donde es referido a este centro.


Antecedentes Personales: -Producto de II gesta controlado obtenido por parto eutócico a las 39 semanas de gestación sin complicación.- Lloró y respiró espontáneamente al nacer.-Varicela a los 2 meses de edad sin complicación.-Síndrome respiratorios virales a repetición, último episodio hace 20 días sin complicación.-Niega asma bronquial.

Inmunizaciones:Incompletas, desconoce cuales faltan, no aporta tarjeta.

Antecedentes Familiares:Madre de 30 años asmática no controlada.

Caso Clínico - RadiológicoExamen Físico de Ingreso:

PESO: 21 Kg TALLA: 1.20 cm TEMP: 37º C

FR: 42 rpm FC: 80 lpm

Luce en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, con leve palidez cutánea mucosa. Se observa mancha hipocrómica en región posterior izquierda de cuello. Nevus en región occipital izquierda.

O.R.LFaringe hiperémica, mucosa oral húmeda sin lesiones. Se aprecian caries en varias piezas dentales. Cornete derecho hipertrófico. C.A.E Normales permeables. MsTs Integras.

Cardio-Respiratorio: Tórax simétrico, hipoexpansible, tiraje intercostal, murmullo vesicular disminuido en hemitorax derecho y roncus en hemitorax izquierdo. Rs Cs Rs sin soplos.


Abdomen:Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Se aprecian varias cicatrices hipocrómicas en piel. RsHsAs (+) .

Genito-urinario:Genitales masculinos fenotípicamentes normales.

Extremidades:Simétricas normotróficas

Neurológico:Activo, conciente, orientado. Glasgow 15 / 15 pts

Glucosa: 91mg/dl Urea: 28 mg/dl Creatinina: 0.6 mg/dl

17/01/2007PCR: (+) 396 VSG: (1 hora = 40 seg) - (2 hora = 70 seg)


HEMATOLOGIA COMPLETAHEMATOLOGIA COMPLETA

16/01/0716/01/07 ComentarioComentario

HbHb 9.29.2

HtoHto 31.131.1

CBCB 11.40011.400

Seg.Seg. 9090

Linf.Linf. 99

Eosin.Eosin. 11

Glucosa: 91mg/dl Urea: 28 mg/dl Creatinina: 0.6 mg/dl

17/01/2007PCR: (+) 396 VSG: (1 hora = 40 seg) - (2 hora = 70 seg)


HEMATOLOGIA COMPLETAHEMATOLOGIA COMPLETA

18/01/0718/01/07 19/01/0719/01/07

HbHb 7.77.7 11.511.5

HtoHto 26.126.1 38.538.5

CBCB 9.7009.700 8.0008.000

Seg.Seg. 8686 5555

Linf.Linf. 1414 3838

Eosin.Eosin. -- 77


GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES

18/01/20018/01/20077

20/01/20020/01/20077

pHpH 7.437.43 7.517.51

PCO2PCO2 23.123.1 19.519.5

PO2PO2 51.351.3 113.4113.4

HCO3HCO3 15.115.1 15.315.3

BEBE -6.9-6.9 -4.9-4.9

SatO2SatO2 88.388.3 98.698.6


Reporte Radiológico:Rx de tórax (PA) 16/01/07Discretamente rotada, muy radio-opaca, estructura óseas y blandas sin anormalidades. Se aprecia un infiltrado alveolar difuso en campo pulmonar izquierdo y un infiltrado alveolar con tendencia a la consolidación en tercio medio y base pulmonar derecha, que no tiende a borrar silueta cardiaca.Se aprecia silueta cardiaca normal.


Diagnostico de Ingreso: 1.- Infección respiratoria baja 1.1.- Neumonía del lóbulo medio y base derecha

2.- Anemia moderada microcítica e hipocrómica

3.- Caries dentales

4.- Vitíligo??

Se ingresa con antibioticoterapia: Cefotaxima + Claritromicina.Aerosolterapia (Salbutamol)Solumedrol


EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA

Hemodinámica:Durante su evolución manejó presiones arteriales normales, además de frecuencias cardiacas normales ( 80 -92 Lpm ). Se mantuvo febril durante las primeras 48 horas. Con buen llenado capilar. Además presenta una Hematologia Completa (18-01-07) que reporta una Hb: 7.7gr/dl Hto: 26.1%, cumpliendose Concentrado Globular.

Cardio - Respiratorio:Ruidos Cardiacos Rítmicos sin soplos.Durante su evolución intrahospitalaria, la dificultad respiratoria del ingreso se mantuvo, presentando desmejora durante el 2do día . Realizandose Gases arteriales que reportaron: Una Acidosis Metabólica compensada. (Gasometría 18-01-07 reporta ( pH: 7.43 ) y una Hipoxemia dada por una ( PO2 51.3 ). Se colocó Mascarilla de Oxigeno a 10 L x’ con reservorio ya que presentaba (PCO2 23.1) (HCO3 15.1 -- BE -6.9) ( SatO2=88.3 ).Comenzó a mejorar desde el 4to día, presentándose una mejoría progresiva, con una frecuencia respiratoria entre 18 – 24 R x ‘. El murmullo vesicular rudo mas audible en hemitorax Derecho.

Gastrointestinal: Se mantiene desde su ingreso con una dieta hipoalergénica, y buen apetito. Coproanalisis dentro lo normal. Metabólico:Estable. Con Glicemias, urea y Creatinina dentro de los valores normales.

Neurológico: Activo, conciente y orientado.

Infeccioso:Debido a los diagnósticos planteados se inicia antibioticoterápia (Cefotaxime + Claritromicina) PCR = POSITIVA (396mg) VSG = AUMENTADA



Se realiza la exposición del Caso Clínico, el día 31/01/2007.Posterior a la discusión del caso, se llegan a las siguientes conclusiones:

** Se trata de una Pleuroneumonía, ya que se evidencia una reacción pleural, es decir, se aprecia que la condensación borra el seno costo-diafragmático y costo-cardiaco derecho.

** La neumonía es del lóbulo inferior, ya que en la Rx lateral se evidencia que el lóbulo medio no esta comprometido por la lesión.

** El protocolo dice que al ingreso se debe colocar el antibiótico de elección según el grupo etario acompañado con un Macrolido

** A pesar que lo más común por grupo etario es el Neumococo, no hubo una clínica muy fluida, y el cuadro clínico se resolvió muy rápido. Por eso se concluye que se trata de una infección por gérmenes atípico (Micoplasma pneumoniae) Dr. Hugo A. Castillo Bellido C.I: 13.003.700

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