Revista Oficial de la Asociación Española de Enfermería y Salud

Caso Clínico

Diagnóstico tardío de Mola Hidatídica Completa en un país subdesarrollado

a Paritorio. Hospital Universitario de Burgos. España. b Paritorio. Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero (Burgos). España.

Aceptado el 20 de mayo de 2018

RESUMEN

Cada dos minutos una mujer muere en el mundo por complicaciones derivadas del embarazo, parto y puerperio. El 99% de ellas se da en países subdesarrollados. La cooperación al desarrollo colabora dando una asistencia de calidad en las zonas más endebles. Se presenta el caso de una mujer camerunesa que acude al Hospital Fundación Mayo Rey por una anómala evolución del embarazo, diagnosticándose una Mola Hidatídica Completa de avanzada evolución (24 semanas) que precisó histerectomía y anexectomía bilateral.

PALABRAS CLAVE: África; mola hidatidiforme; países subdesarrollados

Late diagnosis of Complete Hydatid Mola in an underdeveloped country

ABSTRACT

Every two minutes a woman dies in the world for complications related to pregnancy, childbirth and the puerperium. 99% of them belong to underdeveloped countries. The cooperation to the development helps by giving a quality assistance to the weakest areas. The presented case is about a Cameroonian woman that attends Mayo Rey Foundation Hospital with an anormal evolution of her pregnancy. She was diagnosed with a complete hydatidiform mole of advanced evolution (24 weeks) that required hysterectomy and bilateral anexectomy.

KEY WORDS: Africa; developing countries; hydatidiform mole * Email del autor de correspondencia: lgnebreda21@gmail.com

.]

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INTRODUCCIÓN

La mola hidatidiforme está clasificada dentro de la

enfermedad trofoblástica gestacional (tabla 1). Se trata

de una degeneración hidrópica de las vellosidades

coriónicas, limitadas a la cavidad uterina que en la

mayoría de los casos mantienen la estructura

microscópica de la vellosidad.

Tabla 1. Clasificación histológica de la enfermedad trofoblástica gestacional propuesta por la OMS (1,2)

Mola hidatiforme

-

Comple

ta

- Parcial Mola hidatiforme invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblástico localizado en la placenta Tumor trofoblástico epiteloide Lesiones trofoblásticas misceláneas

- Implantación

exagerada - Nódulos o placas placentarias

Lesiones trofoblásticas no clasificadas

En la Mola Hidatídica Completa (MHC) existe una

degeneración placentaria con edema y quistificación de

las vellosidades, formando hidátides. Toda la placenta

degenera a tejido molar, siendo siempre anembrionada y

con material genético de origen paterno exclusivamente.

Su cariotipo, en más del 90%, es 46XX debido a una

duplicación de los cromosomas paternos tras la

fecundación de un óvulo carente de núcleo (diploidía

diántrica). El riesgo de enfermedad trofoblástica

persistente (ETP) en la MHC es del 15-20%, acercándose

al 40% en presencia de factores de riesgo.

Los factores de riesgo de la mola hidatídica y de

persistencia de la enfermedad se enumeran en las tablas

2 y 3.

Tabla 2. Factores de riesgo de la Mola Hidatídica (2-8)

Edades reproductivas extremas (<15-20 y >40 años) Variaciones geográficas (incidencia mayor en la zona oriente respecto a occidente) Historia de aborto previo Antecedente previo de enfermedad trofoblástica gestacional Mutaciones en gen NLRP7 Dieta pobre en ácido fólico, proteínas y betacarotenos, principalmente vitamina A*

Edad paterna avanzada (>40 años)* Embarazo gemelar*

Mujeres con grupo sanguíneo A y progenitor grupo 0*

Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollar ETP (2,3)

Edad materna > 40 años β-HCG sérica > 100.000 mUI/ml Útero significativamente mayor que amenorrea Quistes tecaluteínicos > 5 cm Mola completa con cromosoma Y Retraso en la evacuación superior a 4 meses

Antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional Manifestaciones clínicas severas

Grupo sanguíneo de los padres O/A o A/O

En el estudio realizado por Coullin et al.(9) describen cómo

aquellos embriones femeninos (futuras pacientes con MHC) que

habían sido concebidas bajo notables restricciones nutricionales

(de sus madres) podían sufrir algún deterioro en su desarrollo.

Acentúa que durante dicha carencia, se produce la migración de

las células reproductoras de ese futuro embrión femenino hacia

las crestas gonadales así como la diferenciación de la ovogonia,

pudiendo impedir la maduración del ovocito y ser responsable

así de esa inestabilidad cromosómica materna.

El diagnóstico de MHC se basa en la anamnesis, exploración

general y ginecológica, ecografía y analítica (determinación de ß-

hCG con niveles ≥100.000 lU/l).

Las manifestaciones clínicas engloban como signo principal metrorragia escasa, persistente e intermitente en el primer

trimestre. Menos común son náuseas, vómitos e incluso

hiperémesis, aparición precoz de preeclampsia, hipertiroidismo,

expulsión de vesículas (signo patognomónico) e insuficiencia

respiratoria aguda (excepcional). Puede existir una

desproporción entre altura uterina y edad gestacional.

Las tumoraciones ováricas se hallan en un 30% presentándose

como quistes tecaluteínicos, a menudo bilaterales, debido a la

estimulación de la teca generada por los altos niveles de β-hCG.

A nivel ecográfico, se halla la popular imagen en “copos de

nieve”(1,2,3,10).

El tratamiento depende del estado general, edad gestacional, edad materna y deseo reproductivo. En nuestro medio, tras un

diagnóstico precoz, el método de elección es el legrado por

aspiración, contemplando la histerectomía abdominal cuando los

deseos genésicos estén cumplidos o en aquellos supuestos en los

que se sospeche de perforación uterina, hemorragia

incontrolable y/o alto riesgo de desarrollar enfermedad

trofoblástica persistente(2,3), previniendo así mismo la invasión

miometrial(1,11). En caso de existir quistes tecaluteínicos, los

anejos se pueden conservar debido a que tras la evacuación

molar, éstos vuelven a su estado basal tras 8-16

semanas(1,2,3,10).

Tras una evacuación molar se establecen una serie de cuidados (1,3,10,12,13,14) como el control de constantes y la vigilancia de

la pérdida hemática, administración de gammaglobulina anti-D

en mujeres Rh negativas, determinación seriada de la fracción β-

hCG unida a una contracepción efectiva mientras dure el estudio,

control ginecológico y ecográfico seriado. Estos cuidados se

amplían con un estudio radiológico torácico para detectar

posibles infiltraciones pulmonares. Respecto a la quimioterapia

profiláctica existe controversia en su uso.

Historia del problema

Este caso clínico acontece en noviembre de 2012, en una

aldea llamada Rey Bouba situada al norte de Camerún, región

altamente necesitada y dónde las mujeres, especialmente

aquellas que están embarazadas, padecen de un escaso e

inadecuado control gestacional.

En esta localidad, la Fundación Mayo Rey creó un hospital que

atiende a unas 4000 personas al año. El centro cuenta con

personal sanitario y no sanitario durante todo el año,

ampliándose con campañas de voluntarios para mejorar su

asistencia15.

Se presenta el caso de una mujer camerunesa, de unos 20

años aproximadamente (la mayor parte de la población

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desconoce su edad) que acude al hospital de la Fundación al no

apreciar aumento de la altura uterina en las últimas semanas en

un embarazo aparentemente normal.

Destacar que este caso acaeció en los inicios de actividad de la

Fundación, dónde tan solo se disponía de sala de hospitalización,

quirófano y farmacia, siendo la atención prestada entonces muy

básica.

Observación clínica

En la anamnesis realizada (dificultada idiomáticamente) se

obtienen los siguientes datos:

- Antecedentes personales y familiares sin interés.

- Antecedentes obstétricos: primigesta.

- Embazo actual: Desconoce fecha de última regla.

Refiere sangrados vaginales frecuentes. No controles

previos analíticos ni ecográficos. No percepción de

movimientos fetales.

A la exploración (general y ginecológica):

- Buen estado general.

- Constantes vitales dentro de la normalidad.

- Altura uterina correspondiente a una gestación de 22-

24 semanas.

- Especuloscopia vaginal: cérvix cerrado, ausencia de

restos hemáticos.

- Ecografía: se observa masa uterina aberrante con

imagen en copos de nieve, sin presencia de tejido

embrionario y con ovarios ocupados por quistes

tecaluteínicos.

En ese momento se carecía de los medios necesarios para

realizar analítica de sangre y radiografía de tórax.

Diagnóstico

La impresión diagnóstica inicial fue Mola Hidatídica Completa

(MHC) con ovarios ocupados por Quistes Tecaluteínicos.

Se realiza diagnóstico

postoperatorio de

Mola Hidatídica Com-

pleta tras examen

visual.

Intervención

Tras la

valoración, posible

diagnóstico, reflexión

y ante el riesgo de

desarrollar enfermedad trofoblástica persistente(2,3), se plantea

la realización de una histerectomía más doble anexectomía dada

la escasez de medios para hacer un correcto seguimiento y

valoración posteriores. Se descarta la opción de conservar ambos

ovarios por la imposibilidad de realizar un ulterior control

médico, ecográfico y/o analítico. La mujer acepta y

consiente laintervención. Se prepara a la paciente con

sueroterapia, profilaxis antibiótica y anestesia raquídea. El acto

quirúrgico se lleva a cabo sin incidencias, permaneciendo la

mujer estable hemodinámicamente en todo momento.

Resultados

Al examen macroscópico, tras incisión longitudinal

uterina, se observan abundantes vesículas hidrópicas ocupando

toda la cavidad enna gestación aproximada de 24 semanas,

confirmándose así la sospecha inicial de MHC.

A nivel ovárico se contemplan abundantes quistes tecaluteínicos en ambos anexos (Imágenes 1,2 y 3). En la imagen1 se observa los resultados de la histerectomía más la doble anexectomía; en la imagen 2 la incisión en cavidad uterina donde se aprecian abundantes vesículas hidrópicas junto con ovarios ocupados en su interior de quistes tecaluteínicos; y en la imagen

3 la mola hidatídica completa.

Evolución y seguimiento

Tras la cirugía la mujer permaneció hospitalizada 3 días. El

postoperatorio cursó con normalidad. La herida quirúrgica no

presentó signos de infección ni dehiscencia de la sutura, por lo

que la mujer fue dada de alta.

Dada la citada

escasez de medios

y de personal en

ese momento, no

se pudo hacer un

posterior control

analítico

(determinación β-

hCG, grupo

sanguíneo y Rh),

radiológico ni

médico. No hubo más visitas por parte de la mujer tras la

intervención, por lo que se desconoce cómo fue su evolución.

DISCUSIÓN

El diagnóstico del embarazo molar ha cambiado en los

últimos años gracias a la medición de la hormona β-hCG y a la

ecografía en sus fases precoces. Por ello, la mayor parte de las

gestaciones molares son tratadas antes de llegar a convertirse en

la típica imagen de copos de nieve.

La mujer que presentamos no recibió asistencia sanitaria

durante su gestación hasta el momento del diagnóstico,

empeorando, posiblemente, el pronóstico de la enfermedad.

Además, no podemos obviar la repercusión emocional que

supuso para esta mujer el saber que nunca tendría hijos, en una

cultura en la que las mujeres son marginadas, incluso por su

propia familia, al no lograr una gestación con un recién nacido

sano.

Este caso clínico evidencia la importancia de un correcto

control de la gestación desde sus fases precoces. Las deficiencias

en sanidad y la escasez de medios destinados a la salud afectan

duramente a la población más vulnerable, como mujeres y niños.

Como consecuencia de problemas evitables derivados del

embarazo y parto, mueren 1600 mujeres y más de 10000 recién

nacidos cada día en el mundo(16).

Las barreras geográficas y/o la situación

económica familiar pueden convertirse en un impedimento para

recibir una asistencia sanitaria de calidad. La cooperación para el

desarrollo juega un papel fundamental en este sentido,

acercando a las personas a un adecuado control de su salud.

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La labor de la matrona en el control del embarazo es

esencial, además de ser una figura de referencia antes, durante y

después de la gestación. Formar matronas en África es

especialmente importante, continente con cifras muy elevadas

de morbimortalidad materna perinatal. Los cuidados por parte

de la matrona abarcan, asimismo, la promoción de la salud, los

derechos sexuales y reproductivos, la prevención de infecciones

de transmisión sexual y la atención de los aspectos psicosociales

de la mujer.

Agradecimientos

A la protagonista de este caso, por su confianza y heroicidad

anónima.

A la Fundación Hospital Mayo Rey, por llevar salud a

Camerún, por brindarnos la oportunidad de viajar al corazón de

África.

A Rey Bouba, por su hospitalidad.

A Azucena Santillán García, enfermera y creadora del blog

EBE (Enfermería Basada en la Evidencia), por su ayuda y apoyo

incondicional.

A todos ellos, Useko jur.

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