CASO CLÍNICO.

EMBARAZO ECTÓPICO.

Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.

Caso Clínico

Consulta externa,14 de setiembre

Px femenina 24 años

APP: Niega

APnP: Se desconocen

AQx: Apendicectomía no complicada hace 3a.

AGO: G1P0C0

Consulta por prueba de embarazo en sangre (+)

FUR: 28 de julio

EG por FUR: 6 sem 6 días

Caso Clínico

US vaginal: 14 set.

Útero en AVF

Endometrio de 8mm

Ovarios normales

No se evidencia gestación intrauterina ni extrauterina pélvica en ese momento.

EF:

Presión arterial 90/60

Pulso 70 lat/min.

Especuloscopía: cervix de aspecto sano

Abdomen blando y depresible, sin dolor

Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización

No se palpan masas anexiales, no hay dolor a la palpación de anexos

Diagnóstico Diferencial

1. Embarazo intrauterino normal

2. Aborto Completo

3. Enfermedad Trofoblástica Gestacional

hCG subβ cuantificada

• Detectada a 8d del pico de LH si ha ocurrido el

embarazo

• Aumenta en forma linear-curva hasta 41d de

gestación

• Aumenta lentamente hasta las 10 semanas

• Disminuye hasta llegar a una meseta en II y III

trimestre

hCG en embarazo

hCG en embarazo

Valor se dobla en 1.4-2.1 días en 1eros días de

embarazo

↑ 53-66% cada 48hrs en 1eros 40d

↑ más lentamente en embarazo ectópico -15%

llegan a aumento de 53%-.

↓ en embarazo anembriónico, aborto completo o

incompleto, embarazo ectópico espontáneamente

resuelto

hCG en embarazo

Zona de discriminación

1. USTV 1500-2000 mUI/mL

2. USTA 6500 mUI/mL

Menor: embarazo ectópico o embarazo IU no

viable

US transvaginal

1eras 3-5 semanas: endometrio trilaminar con colección fluida

Sigo intradecidual: colección fluida, pequeña, redondeada, anillo ecogénico (cavidad y vellosidades coriónicas, tejido decidual).

4.5 SG, hCG ≧1500 mUI/mL, diámetro del saco ≧3 mm.

US transvaginal

Signo de doble saco

decidual: 2 anillos de

tejido concéntricos,

ecogénicos, rodeando

saco gestacional IU.

4-6 semanas, hasta las

9 semanas.

US transvaginal

Saco vitelino: 5.5 semanas o diámetro de SG

≧8mm.

Embrión: 6-6.5 semanas o diámetro de SG ≧18mm

ACF: diámetro biparietal de 4mm.

US transvaginal

Ausencia de ACF en embrión con diámetro biparietal >5mm

Ausencia de saco vitelino cuando saco gestacional >13mm

Ausencia de polo embriónico cuando saco gestacional >25 mm (18mm USTA)

US transvaginal

Pseudosaco: pequeña colección fluida en el centro de cavidad endometrial, rodeado de reacción decidual gruesa.

Sin anillo ecogénico, en centro de cavidad uterina, no dentro, forma varía no signo intradecidual

US transvaginal

Ausencia de feto o

embrión

No líquido amniótico

Masa heterogénea

central con espacios

anecóicos discretos

(patrón de tormenta

de nieve)

Progesterona

Producida en el cuerpo lúteo en las primeras 8-10

semanas

Diferencia embarazo viable de no viable

>25 ng/mL embarazo normal: 97%

sensibilidad, 99% especificidad

<3.2-6 ng/mL embarazo no viable: 75%

sensibilidad, 98% especificidad

<10 ng/mL 67% sensibilidad, 96%

especificidad

US Doppler

Flujo sanguíneo en arterias de trompa uterina que

contiene embarazo ectópico es 20-45% mayor que

en trompa contraria.

Doppler a color muestra anillo de flujo sanguíneo.

Índice de resistencia <0.39: 100% especificidad,

valor predictivo 100%.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Embarazo Ectópico

Hallazgos a favor del dx amenorrea, hCG subβ positiva, sin evidencia ultrasonográfica de

embarazo intrauterino.

Hallazgos en contra del dx ausecia de sx y

hallazgos ultrasonográficos clásicos.

Seguimiento hCG subβ cuantificada, seriada.

USTA y USTV posteriores

Embarazo Ectópico

Triada clásica: amenorrea, dolor abdominal y

sangrado transvaginal 45%

Dolor abdominal 98.6%

Amenorrea 74.1%

Sangrado transvaginal anormal 56.4%

Sensibilidad abdominal 97.3%

Sensibilidad anexial 98%

Embarazo Ectópico – Factores de

Riesgo

Historia de embarazo ectópico previo

Cirugía de trompa uterina previa

Patología tubaria

Ligamiento de trompa uterina

Exposición uterina a dietiletilbestrol

Uso actual de DIU

Infección previa del tracto genital

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Embarazo IU normal

Amenorrea

hCG subβ positiva

Sin hallazgos

ultrasonográficos

correspondientes a

embarazo intrauterino

Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico

USTV subsecuente y hCG subβ cuantificada

seriada

Aborto Completo

Amenorrea

hCG subβ +

Sin evidencia de

embarazo IU

Grosor endometrial

<15mm

Ausencia de dolor

abdominal

Ausencia de sangrado

transvaginal, expulsión

de tejidos

embrionarios y/o

membranas

Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico

hCG subβ cuantificada seriada

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Amenorrea

hCG subβ +

Ausencia de dolor

abdominal

Ausencia de sangrada

transvaginal anormal

Apoyan el diagnóstico Descartan el diagnóstico

USTV subsecuente y hCG subβ cuantificada

seriada

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Abordaje Quirúrgico

Indicaciones:

• Pte hemodinámicamente inestable

• Pte no desea tx médico

• Pte no puede cumplir con tx médico

• Contraindicación para uso de Metotrexate

• Tx médico no exitoso

Laparoscopía: recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, menor costo, menor dolor, sangrado y riesgo de formación de adhesiones,

Abordaje Quirúrgico

Embarazo ectópico recurrente en misma trompa uterina

Daño tubareo severo

Sangrado incontrolable

Embarazo heterotópico

No deseo de tener más hijos

Riesgo de embarazo

ectópico persistente

Niveles de hCG

seriada para asegurar

resolución completa

Metotrexate si hCG

meseta

Salpingectomía Salpingostomía

Abordaje Médico

Metotrexate antagonista de ácido fólico. Inhibe síntesis de purinas y pirimidinas

Prostaglandinas

Dactinomicina

Etoposido

Glucosa hiperosmolar

Anticuerpos anti Hcg

Cloruro de potasio

Mifepristona

Fuentes de Consulta

Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419.

Medical Management of Ectopic Pregnancy.. ACOG Practice Bulletin. 94. (2008) 1479-1485

Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinical prediction model. Ann Emerg Med 1999; 34: 589

Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:349.e1.

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Grupo C. HCG, I Semestre. Dr. Picans.