Mdulo del Sistema Linfohemtico

Material para el alumno

Caso: 6

Adulto mayor con fracturas costales y neumonaHombre de 69 aos acude a servicio de urgencias por fractura de costillas ocasionada por traumatismo relativamente menor que provoca dolor al respirar. Refiere dolor lumbar y costal de 1 mes de evolucin. En las 2 ltimas semanas se agreg cefalea, fatiga fcil, confusin mental y diplopa; 48 horas antes inici con fiebre y tos con expectoracin amarillenta. Temp. 39.5C, FC 110 X min, TA 90/60, FR 32 X min, ingurgitacin yugular, palidez de mucosas, cianosis labial, matidez y frote en regin subescapular derecha. Laboratorio: Hb 10 g/dL, Ht 26%, leucocitos 12,000/mm3, neutrfilos 9000/mm3, bandas 960/mm3, linfocitos 2400/mm3, creatinina srica 3.5 mg/dL, urea 125 mg/dL, calcio srico 12.5 mg/dL fsforo 5 mg/dL, protenas sricas totales 10.8 g/dL, albmina 3.5 g/dL, globulinas 7.3 g/dL; electroforesis de protenas con pico M, IgG srica 7,100 mg/dL, IgA 50 mg/dL, IgM 25 mg/dL e IgD 0 mg/dL. Viscosidad srica relativa 5.2 unidades. Protena Bence Jones urinaria positiva, Rx de trax muestra mltiples facturas en costillas 6, 7 y 8 y opacidad basal derecha. Rx de crneo con lesiones lticas en sacabocado.Pistas/hechos/datos orientadores

Hombre

Afecta un poco ms a varones que a mujeres, e incide dos veces ms en personas de raza negra que de raza blanca.

69 aos

La incidencia de mieloma multiple aumenta con la edad. La mediana de edad en el momento del diagnstico es de 70 aos. Es un proceso infrecuente por debajo de los 40 aos.

Fractura y dolor de costillas y lumbar

Los dolores seos son el sntoma ms frecuente del mieloma y aparecen en cerca del 70% de los casos. En general el dolor abarca la espalda y las costillas y, a diferencia de los dolores de las metstasis carcinomatosas,que suelen empeorar por la noche, el dolor del mieloma se desencadena con los movimientos.

Por qu se ocasionan las lesiones seas?

Las lesiones seas del mieloma las ocasiona la proliferacion de las celulas tumorales y la activacion de los osteoclastos que destruyen el hueso. Los osteoclastos reaccionan a la administracion de los llamados factores activadores de osteoclastos (OAF, osteoclast activating factors) que son sintetizados por las celulas de mieloma (la actividad de dichos factores puede ser mediada por algunas citocinas, como IL-1, linfotoxina, VEGF, ligando del activador del receptor del NF-B [RANK, receptor activator of NF-B], factor inhibidor macrofagico [MIP, macrophage inhibitory factor]-1 y factor de necrosis tumoral [TNF, tumor necrosis factor]).

Las lesiones seas son de naturaleza ltica y rara vez se acompaan de formacin osteoblstica de hueso nuevo debido a que es suprimida por la protena de dickhoff -1 (DKK-1) producida por las clulas de mieloma.

1 mes de evolucin

Un dolor localizado y persistente en un paciente con mieloma suele indicar una fractura patolgica.

Rx de crneo con lesiones lticas en sacabocado.

Caractersticas del mieloma mltiple

Las imgenes corresponden a lesiones osteolticas puras con escasa o nula actividad osteoblstica.

Diplopa

Por parlisis del VI par. No suele presentarse aislada. Depende de dnde est la lesin

Las manifestaciones neurolgicas suelen presentarse por compresin de nervios. Tambin Pueden atribuirse a otros dos mecanismos fisiopatolgicos: por un lado la infiltra- cin de las clulas plasmticas atpicas y por el otro, a las alteraciones hematolgicas por el aumento de la viscosidad sangunea.Sintomatologa neurolgica (cefalea, confusin mental)

Puede deberse a la hipercalcemia, hiperviscosidad debido a la excesiva produccin y agregacin de las protenas del mieloma.

Sndrome anmico (fatiga y palidez de mucosas)Normoctica y normocrmica que Por lo general es secundaria a la sustitucin de la medula sana por las clulas neoplsicas cada vez ms abundantes, a la inhibicin de la hematopoyesis por factores elaborados por el tumor y a la reduccin de la produccin renal de eritropoyetina. Adems, puede haber ligera hemolisis que contribuye a la anemia.Corroborados por lose studios de laboratorio siguientes: Hb (10g/dl) y hematocrito (46 a 56%)

A la altura de la Ciudad de Mxico las cifras inferiores normales de hemoglobina son de 12.5 g/dl para mujeres y de 15.5 g)dl para varones. Y de 46-56% en hematocrito.

Fiebre

Valores del paciente: 39.5C considerado como fiebre despus de 38C

El trmino fiebre define a la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a la reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citosinas en respuesta a un estmulo pirgeno.

Taquicardia

Valores de referencia: 60-70 spm

Valores del paciente: 110 spm

Por un aumento del metabolismo basal debido a la fiebre que demanda mayor cantidad de oxgeno.

Hipotensin arterial

Debido a falla renal provocada por amyloidosis.

Amiloidosis de cadenas ligeras:

Los anticuerpos estn compuestos de cadenas protenicas unidas (2 cadenas ligeras cortas y 2 cadenas pesadas ms largas). En la amiloidosis de cadenas ligeras, las clulas plasmticas anormales producen muchas cadenas ligeras. Estas cadenas ligeras se pueden depositar en los tejidos, donde se acumulan. Esta acumulacin de cadenas ligeras puede derivar en una protena anormal en los tejidos conocida como protena amiloide. La acumulacin de amiloide en ciertos rganos puede causar que estos se agranden y no funcionen bien. Por ejemplo, cuando la amiloide se acumula en el corazn, esto puede causar palpitaciones cardacas irregulares y provocar que el corazn se agrande y sea ms dbil. Un corazn dbil puede derivar en una afeccin llamada insuficiencia cardiaca congestiva, con sntomas como dificultad para respirar e hinchazn de las piernas. Asimismo, la amiloide en los riones puede causar que estos no funcionen bien. Puede que esto no cause sntomas al principio, aunque la deficiencia en la funcin renal se puede detectar mediante anlisis de sangre. Si la condicin empeora, la amiloide en los riones puede causar insuficiencia renal.

Sndrome de insuficiencia cardaca congestiva: hiperpnea, ingurgitacin yugular, cianosis central

Signo de fallo cardaco producido por una amiloidosis.

Sndrome de condensacin

Mecanismos.

Se debe a la ocupacin alveolar por exudado inflamatorio (neumonas infecciosas, qumicas, inmunolgicas)

En el paciente hay una opacidad basal derecha.

Examen fsico.

Matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario. Las crepitaciones no son constantes ni especficas.

Rx de trax.-

Aumento de la densidad de la zona comprometida, con o sin broncograma areo, borramiento de las siluetas normales de los rganos adyacentes. El volumen pulmonar puede ser normal, levemente aumentado o disminuido.

Estudio funcional. La espirometra puede mostrar un patrn restrictivo. Los gases arteriales muestran hipoxemia por trastorno V/Q sin retencin de CO2.

Neumona

El siguiente problema clinico que se observa con mas frecuencia en los pacientes con mieloma es la predisposicion a las infecciones bacterianas. Las mas habituales son la neumonia y la pielonefritis, y los microorganismos patogenos mas habituales son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en los pulmones, y Escherichia coli y otras bacterias gramnegativas en el aparato urinario

Leucocitosis:

Neutrofilia:

Un aumento agudo de la neutrofilia suele indicar complicaciones como neumona, otitis media aguda, meningitis, etc.)

Bandemia

Las bandas son una lnea celular derivada de los neutrofilos, se consideran neutrofilos inmaduros, por decirlo as que salieron de la medula sea antes de tiempo, es normal encontrar un porcentaje de estos en sangre, generalmente menor al 10%.

La elevacin anormal de las bandas se denomina bandemia, y se presenta cuando existe algn proceso inflamatorio como una infeccin, donde el organismo en su intento por mandar mayor cantidad de leucocitos (defensas) al sitito de infeccin saca neutrofilos inmaduros (bandas) por lo que el porcentaje de estas se eleva a ms del 10% del total de leucocitos.

Creatinina srica elevada

Aparece insuficiencia renal en 25% de los individuos con mieloma, y en mas de la mitad se descubre alguna afectacin renal. Hay muchos factores que la favorecen. La hipercalcemia es la causa mas frecuente de insuficiencia renal, pero tambin contribuyen el deposito de sustancia amiloide en los glomrulos, la hiperuricemia, las infecciones repetidas, uso frecuente de antiinfl amatorios no esteroideos para aliviar el dolor, uso de medios de contraste yodados para estudios de imagenes, bisfosfonatos y, en ocasiones, la infi ltracin del rin por las clulas mielomatosas.

Hiperuricemia

Por el aumento del catabolismo de cidos nucleicos

Hiperproteinuria

Causada por exceso de globulinas. En especial de cadenas ligeras

Inmunoglobulinas cuantitativas

Esta prueba mide los niveles sanguneos de los diferentes anticuerpos. Existen varios

tipos distintos de anticuerpos en la sangre: IgA, IgD, IgE , IgG, e IgM. Se miden los niveles de estas inmunoglobulinas para determinar si cualquiera est anormalmente alta o baja. En el mieloma mltiple, el nivel de un tipo puede estar alto mientras que los otros estn bajos.Menor produccin y mayor destruccin de anticuerpos normales

Valores de referencia

IgG aumentada

IgA disminuida

IgM disminuida

Electroforesis de protenas

La inmunoglobulina producida por las clulas del mieloma es anormal ya que es monoclonal (el mismo anticuerpo). Una prueba, llamada electroforesis de protenas en suero (SPEP), mide la cantidad de inmunoglobulinas en la sangre y puede detectar una inmunoglobulina monoclonal. Entonces, se usa otra prueba, como la inmunofijacin o la inmunoelectroforesis, para determinar el tipo exacto de anticuerpo anormal (IgG o algn otro tipo). El primer paso para hacer un diagnstico de mieloma mltiple puede ser encontrar una inmunoglobulina monoclonal en la sangre. Esta protena anormal se conoce por varios nombres diferentes, entre los que se incluyen inmunoglobulina monoclonal, protena M, pico M y paraprotena.

Protena Bence Jones positiva

Las inmunoglobulinas se forman de cadenas de protena: dos cadenas largas (pesadas) y dos cadenas ms cortas (ligeras). Algunas veces los riones excretan en la orina porciones de la protena M. Esta protena en la orina, conocida como protena Bence- Jones, es la parte de la inmunoglobulina llamada cadena ligera.

Hipercalcemia

Valores normales: 8.5 a 10.2 mg/dL

Valores del paciente:12.5 mg/dL

La ostelisis provoca una cuantiosa movilizacin del calcio seo, y el cuadro clnico puede estar dominado por las graves complicaciones de la hipercalcemia aguda y crnica.

Planteamiento del problema

Masculino de 69 aos acude a clnica con sndrome anmico, sndrome de condensacin, sndrome de insuficiencia cardaca congestiva.

Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos presuncionales

Mieloma mltipleEl mieloma multiple constituye una proliferacion maligna de las celulas

plasmaticas derivadas de un solo clon. El tumor, sus productos y la respuesta

del hospedador a ellos ocasionan diversos trastornos funcionales

organicos y sintomas como dolores oseos o fracturas, insufi ciencia

renal, predisposicion a infecciones, anemia, hipercalcemia y, en ocasiones,

trastornos de la coagulacion, sintomas neurologicos y manifestaciones

vasculares de hiperviscosidadLos trastornos de las clulas plasmticas son neoplasias monoclonales

relacionadas entre si debido a que proceden de progenitores comunes

pertenecientes a la linea celular de los linfocitos

Los linfocitos B maduros destinados a elaborar la

IgG presentan en su superfi cie moleculas de inmunoglobulina de los

isotipos de cadenas pesadas M y G, isotipos que tienen identicos idiotipos

(regiones variables). En condiciones normales, la maduracion de las

celulas plasmaticas secretoras de anticuerpos es estimulada por la exposicion

al antigeno para el que la inmunoglobulina de superfi cie posee

especifi cidad; sin embargo, en los trastornos de las celulas plasmaticas se

pierde el control de este proceso. Las manifestaciones clinicas de todos

los trastornos de las celulas plasmaticas estan relacionadas con la expansion

de las celulas neoplasicas, con la secrecion de productos celulares

(moleculas o subunidades de inmunoglobulinas, linfocinas) y, hasta

cierto punto, con la respuesta del hospedador al tumor.

Bibliografa:

Harrison: principios de Medicina internaCUVED