Caso Caso farmacoterapéuticofarmacoterapéutico

Interacción fenitoína-valproicoInteracción fenitoína-valproico

CasoCaso

MDG es una mujer de 85 años en MDG es una mujer de 85 años en tratamiento con fenitoína iv 300 tratamiento con fenitoína iv 300 mg/día y valproico iv 1.200 mg/día. mg/día y valproico iv 1.200 mg/día. Sus niveles de albúmina son de 3 Sus niveles de albúmina son de 3 g/dL. Presenta unos niveles séricos g/dL. Presenta unos niveles séricos de fenitoína de 7,10 mg/L y unos de fenitoína de 7,10 mg/L y unos niveles séricos de valproico de 33,8 niveles séricos de valproico de 33,8 mg/L. mg/L.

¿Es necesario modificar la dosis de ¿Es necesario modificar la dosis de fenitoína en esta paciente?fenitoína en esta paciente?

Interacciones de los AEInteracciones de los AEAntiepiléptico inicial en el que se modifica la Antiepiléptico inicial en el que se modifica la

concentración séricaconcentración sérica

AE que AE que se se

asociaasocia

FNBFNB DPHDPH CBZCBZ VPAVPA VGBVGB LTGLTG

FNBFNB 1º 1º 2º 2º

==

DPHDPH == CBZCBZ óó == VPAVPA DPH DPH

libre libreCBZ-ECBZ-E ==

VGBVGB == == ==

LTGLTG == == CBZ-ECBZ-E == ??

Mecanismo de acciónMecanismo de acciónVPA VPA DPHDPH

Fenitoína

Albúmina

Valproico

muestreo

Desplazamiento de unión a PP

Tratamiento agudo

Mecanismo de acciónMecanismo de acciónVPA VPA DPH DPH

Acido Valproico

Fenitoína

Inhibición enzimática

Metabolitos

Tratamiento crónico

Mecanismo de la interacción Mecanismo de la interacción DPH DPH VPA VPA

Acido Valproico Metabolito inactivoAcido 2 propil 4 pentenoico

Fenitoína

Inducción enzimáticaAumenta riesgoHepatotoxicidad

Ajuste de fenitoína por Ajuste de fenitoína por valproicovalproico

C normal=[0,95 + (0,01)*(C valproico)]* C fenitoina

C normal=[0,95 + (0,01)*(33,8)]* 7,1 = 9,14 mg/L

RecomendacionesRecomendaciones

La concentración de fenitoína La concentración de fenitoína corregida es de 9.14 mg/L, próxima corregida es de 9.14 mg/L, próxima al nivel terapéutico.al nivel terapéutico.

La fracción libre de fenitoína La fracción libre de fenitoína probablemente esté aumentada por probablemente esté aumentada por el desplazamiento de sus puntos de el desplazamiento de sus puntos de unión a la albúmina causado por el unión a la albúmina causado por el valproico.valproico.

No es necesario aumentar la dosis de No es necesario aumentar la dosis de fenitoína.fenitoína.