Caso InteresanteUCIM

Dr. MenéndezJefe de servicio

Dra.Mónica ArriolaResidente II Pediatria

Hospital Roosevelt

DATOS GENERALES• NOMBRE: B.E.P.H• SEXO: femenino• EDAD: 5 años• ORIGINARIA: capital• FECHA NACIMIENTO: 10 MAYO

2006• FECHA INGRESO: 19 NOVIEMBRE

2011

Motivo de consulta

• DESMAYO DE +/- 1 HORA DE EVOLUCION

Historia de la enfermedad• “ Madre refiere que hace mas o

menos 1 mes sufre de infección viral tx con diclofenaco y antitusivo, cuadro de tos persiste, el dia de ayer por la mañana nota decaída y sufre aparente desmayo, el cual dura aprox. 1 minuto asociado a dolor abdominal y FNCXT sin mejoría, inicia con vómitos de cont. Alimenticio y diarrea liquida en dos ocasiones por lo que consulta”.

Antecedentes • Antecedentes maternos:

PES, CUILAPA , apgar 9-9; PAN. 7LBS; EG: 39G:2 P:1 AB:01 HV:1 HM:0

• Alimentación: LM SI, L. Artificial NAN1, ANCHOR

• Antecedentes familiares: no refiere• Antecedentes del embarazo : no

refiere• Complicaciones RN: no refiere

• CRECIMIENTO Y DESARROLLO– Sonrie : 1 m– Fija la mirada 2 m– Se sienta 6 m– Sostiene la cabeza 3 m– Lenguaje al año : mama, papa– Lenguaje a los dos años :frases

• Antecedentes mx:• ITU a los 3 años tx en HR

• INMUNIZACIONES: “ esquema Completo para edad”

EXAMEN FISICO DE INGRESO

PESO TALLA

FC FR TEMP

P/A P/T T/E CC

17kg 1.08cm

140x’ 30x´ 38°c 110/60

96% 96% 52

“Luce deshidratada, se observa en MI purpura palpable así como en gluteos ,Cara, torax anterior y posterior, se observan lesiones petequiales “

NUEVOS DATOSLEU 22.85

K/ULNEU 92.3%LINF 6.8%HB 10.4HTC 29PQT 192,000VS 65

GLU 98 mg/dl

CREAT 0.58 mg/dl

BUN 18.9 mg/dl

NA 133 meq/l

K 3.34 meq/l

TGO 23 u/lTGP 11 u/l

Ph 7.34Pco2 27.1

mmHgPo2 43.5

mmHgHCO3 14.3

mmol/lEB -10.1

mmol/lLACT 5.9

mmol/LSATO2 74.2%

Tp 14.5Tpt 35INR 1.2

OrinaPh 8Eritrocitos 2-5 x

campoBacterias 1+

IMPRESIÓN CLINICA INGRESO

1. Púrpura de Schönlein Henoch2. Angina abdominal secundaria

Ordenes de ingreso• Ingresa a UCIM• NPO• Sols mantenimiento• Medicamentos:

– Metilprednisolona (2)– Ranitidina (1)

19/11/11

Consultan via telefónica con reumatología indicando inicio de metilprednisolona iv, al re interrogatorio pte con TCE hace 5 meses a EF con hematoma subgaleal frotal izq +/- 3 cm, refiere cefalea, TAC CEREBRAL : quiste aracnoideo FTP izq. Tx conservador, resuelve dolor abdominal, inician PO (20/12)

21/11/11

Pte con tendencia al sueño ,quejumbrosa , mal estado gral, se considera NTA por acidosis persitente, requieriendo HCO3 en infusión, pte con purpura difusa predomino MI, Disminución pqt, aumento TTSS, jefe de servicio sospecha meningococo e inicia tx con penicilina cristalina (400,000 UI/KG/DIA), Inicia dopamina., se realiza PL

NUEVOS DATOSHEMATOLOGIALEU

16.42 K/UL

NEU

77%

Linf

16.7%

HB 10.8 g/dlHTC

30.9 %

PQT

58,000

VS 115 mm/hr

LCR CULTIVOLeucocitos PMN abundantes

, abundante fibrina

No se observan microorganismos

Tinta china negativo

DIFERENCIAL SEGMENTADOS 100%

Aspecto Turbio

QQSS LCRGLU 0MICROPROTEINAS

255

LATEX POSITIVO PARA MENINGOCOCO TIPO B

21/01/11 se descarta PHS y se omite metilprednisolona, por edema cerebral , se inicia manitol y dexametasona

23/ 01/11 Pte con pupila derecha poco reactiva, leucocoria , secrecion , eritema en ojo derecho, vision conservada, oftalmologia difiere evaluación por riesgo de infección, infectología indica inicia cefotax a dosis de SNC ,

1/12-11 Se traslada a pisos (26/11) evaluada por oftalmologia quienes indican uveitis en ojo derecho indican tx con sophixin y tx con esteroide x reumatologia quienes inician prednisona y azatioprina 50 mg c/24hrs Pte continua febril luego de 7 dias de tx, inicia con dolor en ambas rodillas, evaluado por reumatologia indicando posible artritis reactiva indicando antiinflamatorio con ibuprofeno , realizan centellograma oseo el cual dentro de limites nls, pcr (4.84) y vs a la disminución, FR nl, rx de rodillas nl

Cumple 10 dias de tx antibiotico, cultivos esteriles pte evoluciona satisfactoriamente remiten picos febriles , egresa el 14/12/11 con tx ambulatorio con seguimiento por coex.

HEMATOLOGIA LEU 9.10 K/ ULNEU 43.4%LINF

41.20 %

HB 10.6 g/dlHTC 31.4 %PQT 482,000VS 75

PCR: 0.66

QQSSGLU 99 mg/dlCREAT 0.31mg/dlBUN 10 mg/dlNA 140 meq/lK 4.1 meq/lTGO 17 U/LTGP 18 U/

GRACIAS

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Etiología • NEISSERIA MENINGITIDIS o

MENINGOCOCO• Diplococo gramnegativo aerobio,

capaz de actuar como anaerobio facultativo

• No movil• Catalasa y oxidasa positivo • No esporulado • encapsulado

• SEROGRUPOS, SEROTIPOS, SUBTIPOS , INMUNOTIPOS Y TIPOS • DIFERENCIAS EN LOS POLISACÁRIDOS

CAPSULARES Y PROTEÍNAS DE MEMBRANA , CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS DE LOS LIPOOLIGOSACÁRIDOS ,DE LAS FIMBRIAS DE CADA CEPA

• 13 SERGOGRUPOS (Polisacárido capsular)– A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, X, Y , W135,

Z

Epidemilogía • 1-3 / 100,000 habitantes• 10-25/ 100,000 habitantes

• AFRICA SUBSAHARIANA• Enfermedad invasiva : A, B, C (85-

90%)• 60-90% niños• 46% menores de 2 años

• Seres humanos unico reservorio natural

• Lactantes y niños menor incidencia estados de portador

• 5-10% adultos portadores nasofaringeos asintomaticos.

• Infección viral concurrente vias respiratorias superiores aumenta riesgo

• Período de incubación 4-10 días• Infeccioso después de 24 hrs de tx.• Mortalidad 30% y 1-2% en

meningitis

Transmisión• Aparato respiratorio superior único

reservorio conocido , de persona a persona a través de secreciones nasofaringeas

• Altamente contagiosa 70%

Fisiopatología

Coloniza nasofaringe 5-10%

Transmite por gotitas nasofaringeas

Se adhiere a las cels epiteliales por pili

Fuga capilar

Depleción volumen

intravascular

Vasodilatación y fallo

miocardico

COLAPSO HEMODINAMICO + CID

INSUFICINECIA RENAL

ENCEFALOPATÍA

HIPOXICOISQUEMICA

HEMORRAGIA

SUPRARRENAL

“ Waterhouse Friederichsen”

HEMORRAGIA

GASTROINTESTINAL, INFARTO

MUSCULAR

EDEMA PULMONAR

“ARDS”

EXANTEMA PURPURICO ,

PETEQUIAL HASTA purpura fulminas

EQUIMOSIS, AMPOLLAS

HEMORRAGICAS

Isquemia extremidades

CUADRO CLINICO• Meningococcemia y meningitis (80-85%)

– Fiebre , vómito, cefalea, signos meningeos , letargo, convulsiones.

• Bacteremia oculta• Neumonía (5-15% invasiva)• Artritis séptica• Pericarditis, miocarditis• IAM• Faringitis, conjuntivitis • ITU

• Precedida por IRS• Comienzo repentino fiebre 40°c• Escalofrios , malestar gral, mialgias,

artralgias , nauseas, vómitos, artralgias y cefalea.

• Petequias 50-60% predominio tobillos muñecas y axilas, respeta palmas, plantas y cabeza

• Mucosa , conjuntiva bulbar y palpebral

DIAGNÓSTICO• CLINICO

• Aislamiento en hemocultivo y LCR

• Aglutinación latex ( polisacaridos capsulares)

• PCR

TRATAMIENTO• PENICILINA G 250,000 -300,000

U/KG/DIA• CEFALOSPORINA 3ª GENERACIÓN

– Ceftriaxona 80-100mg/kg/dia– Cefotaxime 200 mg/kg/dia

• CLORANFENICOL 75-100 mg/kg/dia en 4 dosis

Pronostico • Mortalidad 15-50% • Signos mal pronostico• Petequias menor de 12 hrs antes del

ingreso• Hipotensión • Ausencia meningitis (<20 leu/Ml en

LCR)• Tasa de eritrosedientación

<10mm/hr• Leucocitos < 10,000

• 1-2 signos anteriores 8%• >3 signos 85%• >4 signos 100%

QUIMIOPROFILAXIS• RIFAMPICINA en las primeras 24

hrs-10 dias– 10mg/kg (max 600mg) dos veces al dia

x dos dias– <1mes 5mg/kg

• CEFTRIAXONA IM:– Dosis única 125mg <12ª– Dosis única 250 >12ª

• CIPROFLOXACINA – 500mg po dosis única