7/26/2019 Caso Resumen Hospitalcayetano Heredia

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HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

Resumen De Historia Clnica

ANAMNESIS

1.- FILIACION

Nombre: VVDC.

Edad: 23 aos.

Sexo: Femenino.

Raza: Mestiza.

Estado civil: Soltera.

Ocupacin: Estudiante.

Natural: Cajamarca.

Procedente: Cajamarca.

Fecha de Ingreso: 25/08/2011

Lugar : Ciruga A.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 meses.

Inicio: Insidioso.

Curso: Progresivo

Sntomas Principales:

Masa abdominal.

Disminucin de peso.

Dolor abdominal.

Limitacin funcional

3.- Funciones Biolgicas:

Apetito: Disminuido.

Sed: Conservado.

Sueo: Alterado por dolor.

Orina: Conservado.

Deposicin: Constipacin.

Peso: Prdida aprox. 15kg/04meses.

4.- Antecedentes

Patolgicos:

Niega: HTA, D. mellitus, asma bronquial,

hepatitis, fiebre tifoidea, TBC, ETS,

ITU, malaria.

Cirugas: Qx de meniscos rodilla derecha (Febrero 2011) Hospital de Chimbote.

No se cuenta con informe operatorio ni AP.

RAM: Niega.

5.- Antecedentes Ginecolgicos:

Menarqua: 13 aos.

FURN: 08/08/11

G0 P0 A0

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6.- EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL:

F. Vitales:

FC: 80 lat/min FR: 19 resp/min T:36C PA: 120/70 mmHg

Peso: 51 Kg Talla: 1.62cm

Aspecto General: AREG, REN, REH, quejumbrosa

Piel: Palidez , llenado capilar < 2seg

TCSC: En poca cantidad, distribucin homognea. No

edemas. Sistema Linftico: No linfoadenopatas.

SOMA: Trofismo muscular ligeramente disminuido en miembro inferior derecho, dolor a la movilizacin de rodilla

derecha, aumento de volumen y fijeza de la articulacin

2. Examen Regional:

Cuello: Simtrico, no tumoraciones.

Ap Resp: MV pasa bien ACP, No RA.

Ap Cardio: RCR, BI, no soplos.

Abdomen: RHA(+), b/d, se palpa masa indurada fija en flanco derecho 25 x 12 cm. Que deforma el hemiabdomen,

dolor leve a la palpacin en FD y FID

GU: PRU (-) PPL D (positivo). No globo vesical.

Genitales externos: Conservados.

Exmenes de Laboratorio

22/08/11

Hto: 36.5

Leucocitos:5490, seg:71, Eos:1 Bas:1, Mono:5, Linfo:26

Glucosa: 84, Urea:12.7, Creatinina: 0.4

Proteinas totales 7.6, albuminas:4.1

DHL: 7009, TGO: 63, TGP: 19

Orina: normal

Ecografa Abdomino plvica

Estudio muy limitado por artefacto intra abdominal

Hgado: parcialmente visible bordes regulares y definidos, no dilatacin de vas biliares extrahepaticas.

Coldoco, vena Porta y Pncreas normalRin derecho parcialmente visible con aparente efecto de compresin extrnseca desplazado en sentido

posterior. Rin izquierdo normal

Retro peritoneo no impresiona masas

Vejiga vacua

No liquido libre en cavidad

-Rx de rodilla derecha:signos de osteoartritis moderada

-Rx de Trax:normal

Resto de exmenes se presentaran en la Discusin