REVISTA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ISMAEL COSO VILLEGAS Octubre-Diciembre 2007, Segunda poca, Vol. 20 No 4

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CASO CLNICO

REV INST NAL ENF RESP MEXVOLUMEN 20 - NMERO 4OCTUBRE-DICIEMBRE 2007

PGINAS: 283-287

La aspiracin de sulfato de bario como complicacin deestudio imagenolgico de la va digestiva superior

RIGOBERTO CARRASCO FLIX*GILBERTO DE JESS MNDEZ OROPEZA*CARLOS NEZ PREZ-REDONDO

FORTUNATO JUREZ HERNNDEZ

SALOMN SERGIO FLORES HERNNDEZII

* Mdico residente de 2do. ao de Neumologa Peditrica.Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael CosoVillegas (INER).

Jefe del Servicio de Broncoscopa, INER. Mdico adscrito al Departamento de Imagenologa, INER.II Profesor Titular del Curso de Postgrado de Broncoscopa

Peditrica, INER.Trabajo recibido: 28-VIII-2007; aceptado: 16-X-2007

Palabras clave: As-piracin de sulfatode bario, materialde contraste, reflujogastroesofgico, serieesofagogastroduo-denal, broncosco-pa, nios, lavadobroncoalveolar.Key words: Ba-rium sulphate as-piration, contrastmedium, gastro-esophagic reflux,esophagogastroin-testinal radiographiccontrast procedure,bronchoscopy, chil-dren, bronchoalveolarlavage.

ABSTRACT

Aspiration of large amounts of barium sulfate is arare incident during esophagogastric and upper in-testinal radiographic contrast procedures (upper GIseries). Here we describe the case of a femaletoodler with gastroesophageal reflux disease, whodeveloped acute respiratory distress after aspirationof large amounts of barium into the lung during anupper GI series; immediate O2, antibiotics and in-haled steroids were used. Bronchoscopy and pro-fuse bronchoalveolar lavage were performed twomonths later when the patient was sent to our in-stitute. Long-term prognosis appears to be gener-ally good due to the inert character of barium sul-fate, even though impressive radiographic findingsremain.

RESUMEN

La aspiracin de sulfato de bario es una complica-cin rara de los estudios de imagen de la va diges-tiva superior; no existe tratamiento uniforme de ella.

Se reporta el caso de una lactante mayorcon enfermedad por reflujo gastroesof-gico severo, a quien se le realiz una se-rie esofagogastroduodenal, presentandobroncoaspiracin de sulfato de bario; deinmediato hubo dificultad respiratoria y seadministraron oxgeno, antibiticos yesteroides inhalados: se realiz lavadobroncoalveolar selectivo hasta su llega-da al Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias Ismael Coso Villegas dosmeses despus del evento. Se revisa laliteratura con especial atencin a los di-ferentes tratamientos empleados hastaahora. Pasado el episodio agudo, elpronstico a largo plazo parece ser sa-tisfactorio, a pesar de las impresionan-tes imgenes radiogrficas que persisten.

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CASO CLNICO

Lactante femenino de 22 meses al llegar al Ins-tituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Is-mael Coso Villegas (INER), con diagnstico deenfermedad por reflujo gastroesofgico hecho alos siete meses; varios familiares en primer gra-do padecen asma bronquial; una serie esofago-gastroduodenal mostr reflujo gastroesofgicogrado III (Figura 1A); recibi tratamiento farma-colgico que incluy ranitidina y cisaprida, conmejora parcial. Se realiz nueva serie esofago-gastroduodenal a los 20 meses de edad; duran-te el estudio aspir medio de contraste (sulfato debario) (Figura 1B). Se hospitaliz durante 14 daspor presentar cuadro caracterizado por palidez detegumentos y dificultad respiratoria, administrn-dole oxgeno, antimicrobianos y nebulizacionescon esteroides; la tomografa computarizada (TC)confirm la presencia de bario en el pulmn de-recho y la hernia hiatal (Figura 1C); se le realizfunduplicatura gastroesofgica con tcnica de Nis-sen. Desde su egreso present tos con esfuerzosfsicos leves, no cianozante ni emetizante.

Dos meses despus del episodio de bronco-aspiracin se recibi en el INER debido a que laradiografa an mostraba ocupacin alveolar pormedio de contraste. A su ingreso se le encontrcon signos vitales estables, sin dificultad respira-toria, disminucin del murmullo vesicular subes-capular derecho, rudeza respiratoria bilateral, sinruidos agregados. Saturacin de oxgeno por oxi-metra de pulso al aire ambiente del 96%. Unanueva radiografa confirm la persistencia de laimagen de ocupacin alveolar. Se realiz bron-coscopa flexible con equipo Olympus BF-P160encontrando el rbol traqueobronquial normal; nose encontr sulfato de bario en el lavado bron-coalveolar selectivo de lbulos medio e inferiorderecho. Egres en buenas condiciones.

A los 30 meses de edad, 10 meses despusdel evento, presentaba tos matutina y nocturnacasi diariamente, tos y sibilancias con el ejercicio,as como rinorrea hialina prurito nasal y estornu-dos 2 3 das de la semana, por lo que se hizoel diagnstico de asma y rinitis alrgica e iniciterapia inhalatoria con esteroide y broncodilatadorde accin prolongada. La radiografa de trax un

Figura 1A. Primera serie esofagogastroduodenal. Se observa incompetencia del hiato esofgico con re-flujo grado 3 del medio de contraste hacia el esfago. 1B. Segunda serie esofagogastroduodenal. Haymedio de contraste baritado en ambos pulmones que produce imagen micronodular de gran predomi-nio basal derecho. Estmago distendido por aire. 1C. Corte de TC de trax, a la altura de los lbulos medioe inferior, con ventana para parnquima pulmonar que muestra bario en el pulmn derecho y la gran her-nia hiatal.

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Aspiracin de sulfato de bario

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ao despus del evento de aspiracin de bario(Figura 2A) muestra persistencia del patrn ocu-pativo alveolar, mientras que en la TC hay levedisminucin del patrn micronodular (Figura 2B).Actualmente la nia est asintomtica, con satu-racin de oxgeno de 96% al aire ambiente. Encuanto la edad lo permita se realizarn espirome-tra y pletismografa.

DISCUSIN

El trmino "aspiracin" engloba una serie de situa-ciones en las que material slido o lquido pasaa la va area inferior. La causa ms frecuente esla alteracin en la mecnica de la deglucin decualesquier etiologa, como alteraciones neuro-musculares de origen central o perifrico, altera-ciones anatmicas de esfago o faringe, retrasopsicomotor, ciruga reciente de esfago,1-4 pos-traqueotoma o secundaria a reflujo gastroesof-gico. Los estudios de esfago, estmago, el duo-deno o de la va area superior con medio decontraste tambin se pueden complicar con as-piracin del mismo a la trquea, bronquios y al-volos. Fung seala una incidencia del 8% deaspiracin de medio de contraste en estudios deltracto esofagogastroduodenal,2 aunque Kyoichi

Kaira menciona que se trata de una complicacinrara, y por consiguiente carecer de experienciaen su manejo.3

El sulfato de bario es un material muy pocosoluble utilizado en la fabricacin de pintura, cau-cho y vidrio, as como medio de contraste paraestudios de imagen; lo ltimo, debido a su mor-fologa atmica (z = 56) que permite que sea vi-sible en los estudios radiolgicos. Su densidad enel momento de la aspiracin es un factor deter-minante para el dao pulmonar,2,5 pues la densi-dad alta, 250% w/v (weight/volume), provocams alteraciones que una densidad baja,

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ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO PORMEDIGRAPHIC

El cuadro clnico es muy variable y depende dela cantidad y densidad de sulfato de bario, y desi hay mezcla con jugo gstrico en el aspirado,2-10

pudiendo observarse desde la ausencia de mani-festaciones clnicas hasta dificultad respiratoriagrave, con cianosis e hipoxemia severa que pue-de llevar a la muerte, hipoxemia aparentementesecundaria a la ocupacin alveolar por el cuerpoextrao, con efecto de cortocircuito por persis-tencia de la perfusin de reas no ventiladas.Debido a que los macrfagos alveolares son in-capaces de remover todo el sulfato de bario, a supersistencia en la membrana alveolocapilar y elintersticio, y consecuentemente a la posibilidadde desarrollar fibrosis pulmonar tarda con restric-cin pulmonar, recomendamos la endoscopa loms pronto posible, con lavado broncoalveolarprofuso y exhaustivo para tratar de eliminar todoel medio de contraste.5-11

Existe poca informacin disponible acerca deldiagnstico y tratamiento de esta entidad, sea porsu baja incidencia o por la falta de comunicacinsobre casos individuales de mala evolucin.6 Loprimero que se debe hacer es suspender de in-mediato el estudio ante la evidencia clnica o ra-diolgica del problema;5 la conducta posteriordepende de la severidad del cuadro clnico, pu-diendo llegar hasta las maniobras de resucitacininmediatas,5 pasando por la observacin dinmi-ca con determinacin de oximetra de pulso yoxigenoterapia.2,5,6 De cualesquier manera, insis-timos en la conveniencia de que se practique labroncoscopa con lavado meticuloso en los pri-meros minutos u horas posteriores a la aspiracin.Tambin es recomendable el uso de esteroideintravenoso y cobertura con antimicrobianos encaso de posibilidad de sobreinfeccin,2,5,6,10 drena-je postural y fisioterapia pulmonar.2,5

El pronstico de estos pacientes no est com-pletamente estudiado. Lpez-Castilla2 reporta elseguimiento de un lactante menor de dos mesesde edad al que se le practic broncoscopa conlavado broncoalveolar en las primeras horas pos-terior al evento de aspiracin. A los seis mesescontinuaba asintomtico, pero la radiografa detrax an mostraba imagen de ocupacin alveo-lar por medio de contraste, aunque menor queen la radiografa inicial, aparentemente muy simi-lar a la nuestra.

Nuestro paciente recibi el tratamiento inme-diato ya referido en la descripcin del caso; labroncoscopa con lavado broncoalveolar se reali-z hasta dos meses despus y no se identificmedio de contraste en el lavado broncoalveolar,por lo que el beneficio de practicarlo tardamentees discutible.

An falta mucha informacin acerca de la as-piracin de sulfato de bario, ya que slo se sabede la evolucin a largo plazo de casos aislados,como el nuestro, cuya sintomatologa se ha vis-to "contaminada" por la presencia de manifesta-ciones que hemos atribuido a asma, en controlsatisfactorio hasta ahora.

Consideramos valiosa la informacin sobre estaenferma, ya que la literatura comunica pocos ca-sos sobre el seguimiento de los pacientes quehan presentado esta complicacin, por lo quecarecemos de evidencia slida que seale el des-tino a mediano y largo plazo del material de con-traste: Persistir o desaparecer. El seguimiento porla consulta externa es fundamental ya que de-pendiendo de la cantidad de medio de contras-te aspirado, existe la posibilidad de desarrollarcomplicaciones a largo plazo como la fibrosis conrestriccin pulmonar, por lo que es muy importan-te vigilar la evolucin con estudios radiolgicos ypruebas de funcin pulmonar para detectar tem-pranamente esta u otras complicaciones.

CONCLUSIN

La aspiracin de sulfato de bario posterior a la rea-lizacin de estudios de imagen de la va digesti-va superior es rara. Aunque no existe suficienteinformacin, el tratamiento temprano con oxgeno,esteroides, antimicrobianos y lavado broncoalveolarpuede evitar complicaciones graves a corto, media-no y largo plazo.

REFERENCIAS

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11.Choudhury H, Cary T. Barium and barium compounds.WHO;2001.p.52.

Correspondencia:Dr. Salomn Sergio Flores Hernndezy Dr. Rigoberto Carrasco Flix,Servicio de Broncoscopa. InstitutoNacional de EnfermedadesRespiratorias Ismael Coso Villegas.Calzada de Tlalpan 4502, coloniaSeccin XVI. Mxico, DF., 14080.Telfono 56 66 45 39, extensin 251Correo electrnico, Dr. FloresHernndez: ssfloreshdez@yahoo.com.mxDr. Carrasco Flix:rigobertocarrasco@yahoo.com