CASO+CLÍNICO DHT
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HISTORIA CLÍNICA
Niña de 6 meses de edad, procedente de una zona de invasión en Villavicencio, quien ingresa por cuadro de una semana de evolución con fiebre y diarrea con moco y, de tres días antes, hiporexia, ampollas en la boca, rechazo de la vía oral y tos no productiva.
Antecedentes: producto de la quinta gestación; recién nacido a término, peso 3.000 g, recibió leche materna por 3 meses, luego farina, agua de panela con leche de vaca. Vacunas: ninguna. La vivienda familiar carece de servicios.
La hermana mayor de 11 años, quien cuida a la niña, presentó tos y fiebre en la última semana.
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
Peso: 4.100 g; talla: 60 cm; temperatura: 39 o C; FC: 120/min; FR: 36/min. Paciente hipoactiva, en mal estado, con palidez mucocutánea, cabello ralo, enoftalmos, fontanela anterior deprimida, piel seca y descamativa, hipotrofia de masas musculares, pliegue cutáneo presente, edema de pies y piernas, costras melicéricas en labio inferior, queilitis angular, signos de sangrado en labios, mucosas orales secas, placas blanquecinas en carrillos. Ruidos cardíacos rítmicos, ventilación normal. Hígado a 2 cm, por debajo Reborde costal derecho, dermatitis perineal severa, petequias en abdomen.
Se Inicia manejo con hidratación parenteral, nistatina y amikacina.
Exámenes paraclínicos: Hto: 27; Hb: 8,8. G. blancos: 9800; neutros: 64; linfocitos: 36; plaquetas: 23.1000; PT: 11,5 seg.; PTT: 29 seg.; glicemia: 91 mg; nitrógeno ureico: 13,5; creatinina: 1,2; proteinemia: 3,2 g; albúmina 1,8 mg/dL. Rx tórax: condensación en base izquierda. Electrolitos: Na + 139; K + : 4,1; Cloro - : 107 meq/L.
Mejora su estado de deshidratación y cede la diarrea pero al segundo día presenta franco deterioro, continúa con astenia, adinamia, hipo actividad y oliguria, hace distensión abdominal y disminución de ruidos intestina-les. Se pasa sonda nasogástrica y sale material sanguinolento. El cuadro hemático de control muestra Hto: 18, G. blancos: 10.400, plaquetas: 42.000. Inician tratamiento dopaminérgico y cefotaxime; se suspende amikacina.Tres horas después presenta dificultad respiratoria y paro cardiorrespiratorio irreversible.
HALLAZGOS DE AUTOPSIA
Se comprueban los signos de desnutrición y de la piel descritos. En la boca se observan múltiples lesiones vesiculosas, algunas sangrantes. El esófago presenta placas sucias en el tercio inferior y en el estómago; algunas ulceras agudas sangrantes en el intestino delgado; en el íleon, neumatosis y extensas zonas violáceas y friables, en todo el espesor de la pared, alternas con zonas sanas. En el pulmón se evidencian condensaciones basales bilaterales y el hígado es de aspecto graso.
El estudio histológico confirma una estomatitis herpética y en el intestino presencia de vesículas en la submucosa (neumatosis) y gran infarto hemorrágico de la pared, (Figuras 1 y 2). La reacción inflamatoria es muy escasa y sólo se ven escasos eosinófilos en la submucosa. Otros hallazgos fueron: focos neumónicos y esteatosis hepática severa.
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Figura 1. Aspecto macroscópico de la lesión del intestino delgado. Múltiples zonas hemorrágicas en parches, con compromiso transmural
Figura 2. Aspecto microscópico de la necrosis de coagulación de la mucosa y de parte de la pared.
CUESTIONARIO
1. Qué grado de deshidratación presentaba el menor al ingreso?2. Qué tipo y que cantidad de líquidos y electrolitos eran los más indicados para este
paciente al momento del ingreso.?
3. A que se deben las lesiones descamativas en piel y mucosas. ?
4. Porqué el paciente presentaba edema en miembros inferiores.?
5. Qué indican las placas blanquecinas en los carrillos. ?
6. Qué indican Hígado a 2cm, por debajo RCD ?.
7. Qué indican las petequias en el abdomen ?
8. Cómo se encuentran los resultados de los exámenes de laboratorio, si están fuera de su rango normal, cuál sería la causa de esa alteración y a que diagnóstico nos orientarían?
9. De que enfermedad son característicos los hallazgos microscópicos encontrados a nivel de intestino delgado?
10. Qué indica la esteatosis hepática?
11. Plantee los diagnósticos clínicos patológicos y susténtelos