CASOCLINICO5.

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CASO CLINICO

FECHA DE VALORACIÓN: 15-11-06 H. C.: 11347524

1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:

Hombre de 36 años de edad, casado, trabaja realizando soldadura de forma independiente. Natural de Simijaca (Cundinamarca) reside en Zipaquira hace 10 años, católico, escolaridad tercero de bachillerato. Vive con su Esposa y sus dos hijos en casa propia, trabaja actualmente.

2. DATOS GENERALESNombre: *****Como le gusta ser llamado: *****Edad:**** Fecha de nacimiento: **** Peso / Talla:70 kg /1.76 mtr.Lugar de Nacimiento: *****Sexo: *** Estado Civil: ***** Religión: Ca. Escolaridad: *****Dirección: **** Teléfono: *****Ocupación Actual: ****Diagnostico Social: *****Razón Social: Sisben *****Composición Familiar

Nombre Parentesco Edad Estado Civil Ocupación EscolaridadCarol Esposa 27 Casada Vendedora 7 de

bachilleratoLaura Hija 11 Estudiante 4 de

primariaNicolas Hijo 3

Informante: Paciente X Otro__ Confiabilidad 100%Servicio: UrologíaFecha de ingreso:27/10/06

3. MOTIVO DE LA CONSULTA Dolor estomago desde hace 4 días.

4. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Paciente de POP (Posoperatorio inmediato) de laparotomía exploratoria y apendicetomía, remitido de Zipaquira con diagnostico de Pancreatitis Aguda Microhemoraguica de cuatro días de evolución, dolor de intensidad 4/4 fosa iliaca derecha paroxístico, el cual hubo necesidad de intervenir quirúrgicamente por cuadro de distensión abdominal.



5. ANTECEDENTES DE SALUD PERSONALES:El paciente no presenta ninguno de los antecedentes.

6. SIGNOS VITALES

Presión Arterial: 120/90 mmHg Frecuencia Cardiaca: 50 por minuto Frecuencia Respiratoria:17 por minuto Temperatura: 35.1° C n n

7. EXAMEN FISICO DEL PACIENTE

Paciente alerta, conciente, orientado en sus tres esferas con pupilas normactivas con ojeras, mucosas húmedas y rosadas, no presenta signos de dificultad respiratoria, ni ruidos respiratorios ni cardiacos alterados, presenta una venopuncion en el dorso de la mano izquierda administrándole Lacto de Ringer a 100cc/h y antibiótico. El paciente tiene una herida quirúrgica descubierta, seca, limpia sin signos de infección en proceso de cicatrización; refiere cólicos después de comer sobre todo en la noche y presenta abdomen ligeramente distendido, signos de Blumerg negativo y signo de Murphy negativo. Presenta buena perfusión distal, buena respuesta motora, sensibilidad y tono muscular.

8. DATOS DE LABORATORIO E IMAGEN DE DIAGNOSTICAS.

8.1 Rx de Torax (01-11-2006)

Se realiza proyección PA y lateral silueta cardiomediastinia sin alteraciones, obliteración de ambos senos costofrenicos por la presencia de derrame pleural bilateral. Hay opacidad mal definida en la base pulmonar derecha que posiblemente tiene relación con clínica del paciente. 8.2 Hemocultivo(10-30-2006)Positivo a:Microorganismo Características Sensibilidad/ ResistenciaCritobacter Freudii Complex

Enterobacteria bacilos gramnegativos aerobios se encuentran frecuentemente en el agua, suelo, comida y el tracto intestinal humanos.

Amikacin, Ampicilin, Aztreoram, Cefepime-Ceftriaxone, Gentamicin, Impenem, Nitrofurantoibn Piperacillin-tobramycin-trimethoprim.Cefalotina


http://es.wikipedia.org/wiki/Aerobio


8.3 Liquido Pleural(01-11-06)

Positivo a:Microorganismo Características Sensibilidad/ ResistenciaKlebsiella Enterobacteria aerobia

gram-negativa de forma de bastoncillo, sin movilidad, fermenta la lactosa. Forman colonias mucoides, debido a la cápsula.

Cifrofloxacin, impennem, Nitrofurantoin, Levofloxacin

Ampicilina, Carbenicilina

Acinetobacter Son bacilos cortos Gram negativos se disponen en parejas, cadenas o agrupados irregularmente, inmóviles y no forman esporas

Impenem y Piperacillincefalosporinasasy ceftazidimasas

Glucosa liquida: 98 Proteínas: 1. 89 Albumina:1.31 LDH Liquido:150 Colesterol Liquido: 34.91 Color: Sanguinolento, amarillo al centrifugar pH:7.5 Densidad:1.010 Hematíes 17040mm3 (frecos(95%) y crenados(5%)) leucocitos:320mm3 Creatinina: 0.73mg/Dl Potasio: 3.65mEq/l(3.5-5.10) Sodio: 136.58mEq/L(135-145)

Análisis de resultados:

En este caso se puede decir que la pancreatitis del paciente esta relacionada con el derrame pleural. Debido a lo anterior y con base a los datos obtenidos de la muestra de liquido pleural podemos determinar que el paciente tiene un derrame pleural de tipo exudado que son los que tienen afectación directa de la pleura y se producen por aumento de la permeabilidad de los capilares, por disminución resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos.

8.4 Cuadro Hematico (31-10-06)


http://enciclopedia.us.es/index.php?title=Gram-negativa&action=edit

http://enciclopedia.us.es/index.php?title=Aerobia&action=edit


WBC: 10.50k/UL(4.60-10.020) NEU: 86%(47-80) LYM:6.40%(13-40) MON:5,31%(2-10) BASO:0.39%(0-5) EOSI:1.87% (2-10%) Neutrofilos: 9 K/UL (2.50-7.50) Lym:0.67K/UL (1-4) Monocitos:10.55K/UL(0.100-1.200) Eosinofilos: 0.20K/UL(0.00-5) Basofilos:0.04K/UL(0-0.50) SERIE ROJA

Hb: 13.10g/dl(14.10-18.10) Hematocrito:38.40%(43.50-53.7) Plaquetas:257K/UL(200-500) Creatinina: 0.84(0.60-1.30) Potasio:4.38 mEq/L(3.5-5.1) Sodio:141.54 mEq/L(135-145)

Análisis de resultados:

Al observar los datos nos percatamos que hay un aumento del numero de los neutrofilos y lo cual nos indica que hay una infección por bacterias, esta infección es confirmada por los datos del hemocultivo, además se obtuvo un recuento alto de glóbulos blancos que puede indicar que el organismo está combatiendo una infección.

Se han obtenido datos bajos de hemoglobina y del hematocrito, lo cual nos indica que el paciente puede estar anémico también se obtuvo un bajo numero de linfocitos por lo que se presume que puede haber un insuficiencia en el sistema inmune.

8.5 Parcial de Orina (30-10-06)

Color: Amarillo oscuro ligeramente turbio pH: 6 Densidad: = 1.030 Leco:- Nitritos:- Proteinas:100mg/Dl Glucosa:- Cuerpos cetonicos: = 80mg/Dl Urobilinogeno: 1EU/Dl Bilirrubina: Moderada Sangre: APR 25 ER/UL

ANÁLISIS MICROBIOLOGICO Células Epiteliales:1-3 por AP Celulas Strenheime: - Leu: 3-5 por AP Acumulos Lecositarios: -



Hematies Altos: 5-8 por AP Hematíes Bajos:0-1 por AP Bacterias:+ Moco:+ Cristales: - Cilindros: - Eritrocitarios: - Pseudomicelios: - Cuerpos Ovales:11

9. ORDENES MEDICAS9.1 Ceftriaxona Nombre Genérico: Cefotriaxona Nombre Comercial: Cefotriaxona Presentación: ROCEFALIN, viales de 250, 500 mg, 1 y 2 g i.v. e. i.m (ROCHE), CEFTRIAXONA ANDREU, viales de 250 y 500 mg i.m. (ANDREU) CEFTRIAXONA COMBINO PHAR viales de 250 y 500 mg y de 1 y 2 g i.v. e i.m.( COMBINO PHAR) CEFTRIAXONA NORMON, viales de 250 y 500 mg y de 1 y 2 g. i.v. e i.m. (NORMON) Decripcion: cefalosporina de tercera generación para uso parenteral que muestra una actividad significativa frente a gérmenes gram-negativos serios. El espectro de actividad de la ceftriaxona es similar al de la cefotaxima y ceftizoxima. Composición: Cada frasco-ampolla contiene: Ceftriaxona 1 g Indicaciones: Meningitis, neumonía, pielonefritis aguda. Infecciones graves por microorganismos Gram negativos sensibles. Dosis: Niños: 50 mg/kg/día. Adultos: 1 a 2 g/día Frecuencia del Pte: 1 gr IV cada 8 h Efectos Adversos: En raras ocasiones calambres, dolor y distensión abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, náuseas, vómitos, pérdida de peso no habitual, rash cutáneo, prurito. eosinofilia (6%), trombocitosis (5%),y leucopenia (2%), puede producir trombocitopenia. Sin embargo, es cuestionable su alteración del tiempo de protrombina y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este fármaco. agranulocitosis, basofilia, leucocitosis, linfocitosis, monocitosis, y disminución del tiempo de protrombina. convulsiones poco frecuentes. Otras reacciones adversas han sido broncoespasmo, aumento de las enzimas hepáticas, mareos, epistaxis, glicosuria, cefaleas, hematuria, ictericia, rash maculopapular, nefrolitiasis, palpitaciones y urticaria. Puede desarrollarse seudolitiasis o seudocolelitiasis durante un tratamiento con ceftriaxona, especialmente en niños Interacciones: su conbinacion con antibióticos aminoglucósidos puede ser interesante debido al sinergismo que presenta la asociación frente a algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae. Sin embargo, el uso concomitante de ceftriaxona con otros fármacos que producen nefrotoxicidad (vancomicina, polimixina o diuréticos tiazídicos). Se debe administrar con precaución en pacientes estabilizados con ciclosporina. Precausiones: administrar con precaución en paciente con hipersensibilidad a la penicilina, historia de enfermedades digestivas, durante la lactancia evaluando los beneficios del tratamiento para la madre y los posibles riesgos para el lactante. pueden inducir, aunque raras veces, hipotrombinemia con el riesgo subsiguiente de sangrado debido a ello se debe administar con precaución en paciente con cuagulopatias preexistentes.



9.2 Metoclopramida Nombre Genérico: Metroclopramida (Clorhidrato) Nombre Comercial: Pacil, Pramotil Presentación: PRIMPERAN Comp. 10 mg SANOFI-SYNTHELABO PRIMPERAN Gotas 2,6 mg/ml SANOFI-SYNTHELABO PRIMPERAN Sol. iny. 10 mg SANOFI-SYNTHELABO PRIMPERAN Sol. oral 1 mg/ml SANOFI-SYNTHELABO Decripcion: su utilidad como antiemético y proquinético lo hace la elección para la profilaxis del vomito y para estimular el vaciamiento gástrico en condiciones de estomago lleno. Actúa centralmente inhibiendo la dopamina y periféricamente sensibilizando el músculo liso a la acetilcolina. Su vida media es de 1 a 2 horas independientemente de la vía que se utilice. Composición: Cada ampolla de 2 ml contiene: Metoclopramida 10 mg. Indicaciones: Indicado en esofagitis. Dispepsia. En el tratamiento de gastrectasias post-vagotomía. En radiología coadyuvante en estudios digestivos, para aumentar la actividad motora del estómago. Como antiemético por su efecto central. Dosis: Niño:0.15-0.25mg/kg Adultos:10mg IM o IV Frecuencia del Pte: 10 mg IV cada 8 h Efectos Adversos: fatiga somnolencia y sedación, por su efectos centrales puede producir efectos extrapiramidales (acatisia, muecas faciales, tortícolis, crisis de giros o oculares, o trismo). En ocasiones , se ha desarrollado parkinsonismo y discinesias tardías, habitualmente durante el tratamiento prolongado en pacientes de edad avanzada.Otros efectos adversos son nerviosismo, diarrea. Peude presentarse Hipotension, hipertensión, mareo, cefalea, depresión, y se han reportado casos aislados de alteraciones hepáticas. Con metroclopramida por vía intravenosa, se han descrito alteraciones de la conducción cardiaca.La metroclopramida estimula la secreción de prolactina y peude producir galactorrea o alteraciones relacionadas

Interacciones: puede aumentar la absorción de otros fármacos en el intestino delgado. Pero también, puede afectar la biodisponibilidad de algunos fármacos y puede inhibir los efectos de los agonistas de la dopamina pero si se administra con otros fármacos antagonistas receptores de dopamina, puede producirse efectos extrapiramidales o distónicos aditivos. El consumo de alcohol puede incrementar los efectos depresores de la metoclopramida sobre el sistema nervioso central. Igualmente la utilización concomitante de metoclopramida con otros fármacos como los ansiolíticos, sedantes o hipnóticos pueden aumentar el efecto depresor sobre el sistema nervioso central.

Los fármacos con actividad anticolinérgica o antimuscarínica antagonizan los efectos estimulantes de la metoclopramida sobre el tracto digestivo. Otros fármacos que pueden antagonizar los efectos sobre la motilidad gástrica de la metoclopramida

La metoclopramida incrementa la excreción de catecolaminas por lo que se debe administrar con precaución a sujetos con hipertensión y a pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa.



Como la metoclopramida modifica el tránsito intestinal de los alimentos puede afectar los niveles de glucosa en sangre de los diabéticos, lo que puede obligar a modificar las dosis de insulina o de antidiabéticos orales. Debido a efectos sobre la secreción de prolactina, la metoclopramida no se debe administrar concomitantemente con fármacos que ocasionen hiperprolactinemia.

Precauciones: hipersensibilidad o intolerancia a este fármaco, contraindicada en pacientes con alguna obstrucción intestinal o con perforación del tracto digestivo, y debe ser utilizada con precaución en casos de hemorragias gastrointestinales. Está contraindicada en pacientes con feocromocitoma. administrar con precaución a los pacientes con hipersensibilidad conocida a la procainamida

Es preciso tratar con precaución a niños, pacientes jóvenes e individuos de edad avanzada, ya que presentan mayor riesgo de reacciones extrapiramidales. Es preciso someter a revisiones regulares a pacientes en tratamiento prolongado. Se requiere preocupación cuando el fármaco se administra pacientes son insuficiencia renal, epilepsia, enfermedad de parkinson o antecedentes de depresión.

Alteración hepática: disminuir dosis en pacientes con insuficiencia hepática clínicamente significativa.Disfunción Renal: el aclaración total de metoclopromida disminuye de modo significativo con paciente con insuficiencia renal. Esto se debe a alteraciones del metabolismo o a una alteración enterohepatica del fármaco.

8.3 Ranitidina Nombre Genérico: Ranitidina(Clorhidrato) Nombre Comercial: Alquen, Coralen, Denulcen, Fagus, Lake, Meticel, Quantor, Ran H2, Ranidin, Ranivel, Ranix, Ranuber, Rubiolcer, Tanidina, terposen, Toriol, ZAntac Presentación: UL-pep: tab.150mg(caja x 12 y 30)Ul-pep 300(caja x 10)Zantac: tab. 150 y 300mg (caja x 20 ). Amp. 2 mL/50mg. Susp.10 mL/ 150mg Ulcuran: tab. 150 y 300mg (Caja x 20).Ranitidin: tab. 150 y 300mg ( Caja x 20). Amp. 5mL/ 50mg(Caja x 5)Raniogàs: tab. 150 y 300mg ( Caja x 20). Amp. 5mL/ 50 mg.Rancet: tab. 150 y 300mg.Ranitidina: tab 150 y 300 mg. Descripción: es un medicamento que bloque el receptores H2 de la histamina, dado que cuando este receptor que esta en las células que recubren el estomago se une con la histamina produce ácido, acción de la ranitidina es disminuir la producción de ácido Composición: Inyectable 50 mg/2 ml: cada ampolla de 2 ml contiene: Ranitidina 50 mg. Inyectable 50 mg/5 ml: cada ampolla de 5 ml contiene: Ranitidina 50 mg. Indicaciones: Úlcera gástrica duodenal, síndrome de Zollinger-Ellinson, reflujo gastroesofágico, duodenitis, hemorragia del tracto digestivo superior. Dosis:



VO: 300mg en la noche por 4 semanas, se prolonga en pacientes con recaída. En el síndrome de Zollinger-Ellison, 600 a 1200 mg al día por varios mese. Hemorragia del tracto digestivo superior: 1 amp. De 50mg c/8 y leugo seguir tratamiento oralNiños:2-4mg/Kg/dìa Frecuencia del Pte: Ranitidina SOL INY 50mg. 150mg c/8h Efectos Adversos: diarrea o constipación, náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, vértigo, alteraciones en el perfil hepático. Se han comunicado reacciones adversas sobre el sistema nervioso central estos efectos adversos suelen ser visión borrosa, vértigo, insomnio, malestar y mareos y suelen variar de un estudio a otro. Ocasionalmente las reacciones dermatológicas incluyendo rash maculopapular, eritema mutiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica.

Interacciones: La inhibición enzimática inducida por la ranitidina es menor que la producida por la cimetidina, de modo que los fármacos que son metabolizados por los enzimas microsomales hepáticos no son afectados por dosis de menos de 300 mg de ranitidina al día. . Si se administran dosis más grandes de ranitidina (como por ejemplo en el síndrome de Zollinger-Ellison) son posibles algunas interacciones con otros fármacos. Se ha producido una hipotrombinemia excesiva cuando se administraron dosis de > 300 mg de ranitidina a pacientes estabilizados con warfarina, aunque las pruebas de esta interacción son, todavía, poco concluyentes.

El ketoconazol y el itraconazol son bases débiles que requieren un ambiente ácido para su absorción oral, por lo que un tratamiento con ranitidina puede afectar su biodisponibilidad.. De ser posible, debe evitarse la administración concomitante de ketoconazol o itraconazol con la ranitidina, sustituyendo los primeros por fluconazol, cuya absorción no es afectada por el pH gástrico.

Los antiácidos pueden reducir la absorción de la ranitidina hasta en un 25%, por lo que se recomienda administrar ambos fármacos con una hora de diferencia por lo menos. Al aumentar el pH gástrico, los antiácidos reducen la absorción de las sales de hierro y este efecto puede ser sostenido debido a la larga duración de los efectos de la ranitidina. Se debe pues tener en cuenta que la eficacia de los suplementos de hierro puede ser diminuída durante un tratamiento con ranitidina. La ranitidina puede afectar la farmacocinética de algunas cefalosporinas orales, se debe tener en cuenta esta posible interacción para evitar un fracaso antibiótico

Precauciones: hipersensibilidad a la ranitidina, utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas, con insuficiencia o falla renal y durante la lactancia. Clasificada dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo, procurar evitarla durante el embarazo siendo preferible recurrir a los antiácidos.

8.4 Lactato de Ringer Nombre Genérico: Lactato de Ringer Nombre Comercial: Lactato de Ringer Presentación: Bolsa 500cc Descripción: es una solución estéril, no pirógena, utilizada para reemplazar líquidos y electrolitos, contenida en un envase sencillo para administración intravenosa. Existen varias presentaciones registradas en Colombia que contienen lactato de Ringer: Lactato de Ringer USP, solución Hartmann y Lactato de Ringer con Dextrosa 5%.



Composición: Lacto de ringer USP contiene 130 mEq/L de Sodio, 4 mEq/L Potasio 109 mEq/L de Cloro, 29mEq/L Lactato y 2.7 mEq/L de Calcio

Indicaciones: uso parenteral en infusión continua. Están indicadas en la restitución y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico y electrolítico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirúrgica o traumática, deshidratación, vómito, hiperhidrosis, insuficiente ingestión de líquidos Dosis: La dosis a criterio médico deberá administrase por infusión I.V. continua según el tipo y la magnitud del disturbio Frecuencia del Pte: Ringer sln INY estandar 500 ml Efectos Adversos: Las reacciones adversas descritas en la literatura son de tipo alérgico o anafilactoide, con síntomas como urticaria, prurito, edema periorbital facial y/o laríngeo, tos y dificultad para respirar, con una frecuencia mayor en mujeres embarazadas. Precauciones: Cuidado en pacientes con ICC y hipoproteinemia. Vigilar sobrecarga de líquidos en pacientes con I.C.C. No administrar adrenalina junto al Ringer Lactato.

8.5 Tramal: Nombre Genérico: Tramadol Nombre Comercial: Tramal Presentación: Tramal 100: amp. 100mg x 2 mL(caja x 1)Tramal 50: amp. 50 mg x 1 mL(caja x 1)Tramal cápsulas: 50 mg x cáp.(caja x 10)Tramal gotas: 1mL(40 gotas), 100mg(fco. x 10 mL)Tramal supositorios: 100mg (caja x 5).Tramal Long: cáp. 100mg de liberación lenta(caja x 10 mL)Wintradol: tab. de 50mg (caja x 10) Descripción: es un opioide que se utiliza para aliviar desde el dolor moderado al intenso. Este medicamento puede usarse para tratar el dolor causado por la cirugía y las afecciones crónicas como el cáncer o el dolor en las articulaciones. El tramadol pertenece a una clase de medicamentos llamados analgésicos opiáceos (narcóticos). Funciona al disminuir la sensibilidad del cuerpo al dolor Composición: Inyectable: cada ampolla de 2 ml contiene: Tramadol Clorhidrato 100 mg. Cápsulas: cada cápsula contiene: Tramadol Clorhidrato 50 mg. Gotas: cada 1 ml (40 gotas) de solución gotas contiene: Tramadol Clorhidrato 100 mg. Comprimidos: cada comprimido contiene: Tramadol Clorhidrato 50 mg. Indicaciones: Dolor moderado, agudo o crónico así como intervenciones diagnosticas y terapeuticas dolorosas. Cardiología: dolor de infarto.Ginecología-obstetricia: analgesia obstétrica, estados dolorosos posparto, estados posoperatorios. Procedimietos diagnosticos o terapéuticos dolorosos(legrados,biopsias). Cirugía-traumatologia: facturas, quemaduras, dolor posoperatorio, es especialmente util como analgésico en intervenciones diagnosticas y terapeuticas en gastroenterologia, urología, otorrinolaringología. Neurología: dolor neuropático. Dosis: 100mg c/ 6-8 horas. IM o IV lenta, diluida, o 20 gotas cada 4 horas. La prsentacion long se emplea por vía oral 100mg cada 12 horas, máximo 600mg al día.Niños: 1mg/Kg/dosisLa dosis debe ser ajustada de acuerdo a la intensidad del dolor y a la sensibilidad del paciente.



Pacientes geriátricos: en dolor agudo no se requiere ajustar las dosis, ya que Tramal se administra sólo 1 o pocas veces al día. Usualmente en dolor crónico no se requiere un ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin una manifiesta insuficiencia hepática o renal. En pacientes ancianos (sobre 75 años) la eliminación puede ser más prolongada. Por lo tanto, en caso necesario los intervalos de dosis pueden ser ampliados de acuerdo a los requerimientos del paciente. En forma general, no se debe administrar más de 300 mg de tramadol al día. Insuficiencia hepática y renal/diálisis: en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática severa Tramal no debe ser administrado. En sujetos con clearance de creatinina de 10 a 30 ml/min. se debe ajustar la dosis y no sobrepasar los 200 mg diarios. También se debe ajustar la dosis en pacientes con enfermedad hepática. Pacientes con cirrosis deberán recibir máximo 50 mg cada 12 horas. Frecuencia del Pte: 50 mg IV c/ 8h Efectos Adversos: Urticaria, sarpullido (erupciones en la piel), llagas dentro de la boca, nariz, ojos o garganta, utito (picazón), dificultad para tragar o respirar, inflamación de la cara, garganta, lengua, labios, ojos, manos, pies, tobillos y pantorrillas, frecuencia cardíaca más rápida de lo normal, ronquera, cambios en la necesidad de orinar, alucinaciones (ver o escuchar cosas que no existen), cefalea (dolor de cabeza), nerviosismo o ansiedad , agitación , temblor incontrolable en las manos, aumento de la contractura muscular, cambios en el estado de ánimo, somnolencia, visión borrosa, pirosis (acidez estomacal) o indigestión , malestar estomacal , constipación.

Se puede presentar ocasionalmente sudoración, náuseas, vómito, vértigo, sequedad oral, fatiga. Excepcionalmente se ha informado acción sobre el sistema cardiovascular (palpitaciones, hipotensión, especialmente con aplicación IV), la cual se puede minimizar con aplicación lenta o en infusión. En casos aislados se observaron convulsiones relacionadas con la administración del TRAMAL.

Interacciones: emplearse simultáneamente medicamentos de acción central incrementan el efecto depresor. La carbamazepina(un inductor enzimático) puede disminuir la acción analgésica del TRAMAL. Tramadol puede potenciar el riesgo de convulsiones inducidas por medicamentos que reducen el umbral convulsivo. Medicamentos como el Ketoconazol y eritromiciona pueden inhibir el metabolismo del tramadol. En algunos casos se ha reportado síndrome serotoniergico (confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia y diarrea)con la asociación de Tramadol. Precauciones: no administrar en pacientes epilépticos ni en combinación con IMAO, depresores de SNC, embarazo y lactancia. Hipersensibilidad conocida al tramadol o a algún excipiente. Intoxicación aguda por alcohol, somníferos, analgésicos, opioides y psicotrópicos. Pacientes en terapia con inhibidores de MAO o que han recibido esta terapia dentro de los últimos 14 días. Insuficiencia hepática severa. Insuficiencia renal severa. Tramal no debe ser usado como tratamiento en el síndrome de deprivación por narcóticos.

10.PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

10.1 Patrón de Defensa Orgánica

10.1.2 Valoración



Sujetivos: el paciente manifiesta que en los últimos días ha observado salir liquido del catéter y por este motivo el día anterior se le realizo cambio del yelco.

Objetivos: Al realizar en examen cefalocauldal se evidencia que el paciente tiene un catéter en el dorso de la mano izquierda el cual se desajusta constantemente, esta venopuncion no presenta signos de infección, tiene un herida quirúrgica cerrada en el abdomen seca, limpia sin signos de infección en proceso de cicatrización.

Al consultar los resultados de laboratorio se observa un aumento en el numero de neutrofilos y de glóbulos blanco lo cual nos indica que el cuerpo del paciente esta combatiendo una infección la cual puede ser causada por la patología del paciente.

Hallazgo Diagnostico Meta Actividad de enfermería

Evaluación

- Catéter en dorso de mano izquierda que constantemente se esta saliendo.- Altos niveles de Neutrofilos.- Pancreatitis

Alto riesgo de infección R/C presencia de catéter en dorso de mano izquierda E/P aumento del numero de Nuetrofilos y de leucocitos.

- El paciente mantendrá el punto de punción sin manifestaciones de infección

-Evitar la expansión de la infección.

- Mantener y promover las medidas de asepsia personales.- Limpieza y desinfección del punto de inserción del catéter.- valoración diaria del estado del catéter: Estado del Aposito, signos de flebitis, fijación adecuada.

En la valoración que se hizo durante el día el paciente no presento signos de infección o flebitis tampoco se presentando la salida de liquido proveniente del catéter.

10.2 Patrón De Adaptación Y Tolerancia Al Estrés

10.2.1 Valoración

Subjetivos: las situaciones que le han generado últimamente estrés es su situación económica y la preocupación de las deudas., dice que en estas situaciones le brinda apoyo su esposa con la cual es fácil entablar conversaciones, la mayoría del tiempo esta tenso. Esta enfrentando su situación de salud con algo de ansiedad y desconcierto. El paciente informa que en algunas ocasiones se siente preocupado o temeroso.

Objetivos: el paciente se muestra preocupado por los costos de la hospitalización prolongada con incertidumbre frente a una cirugía próxima dado que han cambiado la



programación constantemente además no sabe que va ocurrir después de esta o que resultados se esperan de ella.


Evaluación

Preocupación creciente por gastos de la hospitalizacion prolongada Incertidumbre frente a una CXDesconcierto

Ansiedad R/C Cambio en el estado de saluda E/PIncertidumbre, preocupación económicas desconcierto.

Proporcionar seguridad y bienestar al paciente frente a los procedimientos a realizar.

Realizar ínter consulta con Trabajadora social para aclarar costos de hospitalización.

Intercolsulta con Cirugía Gneral para aclarar resultados esperados de la cirugía.

Comunicación con la familia

Al finalizar el turno se observo reducción de las manifestaciones de ansiedad y el paciente expreso mayor seguridad frente a la cirugía.

10.3 Patrón De Rol y Relaciones

10.3.1 Valoración

Sujetivos: El paciente informa que él es el responsable de mantener a sus hijos y a su esposa, dice que con lo que gana le alcanza mas o menos para cubrir las necesidades de su hogar. Expresa preocupación por la comida hijos dado que su esposa solo responde por las dos niñas que tiene de una relación anterior, dice ¨ si yo no trabajo ellos no comen y quien sabe cuando tiempo mas me tengan aquí ¨ . Tiene muy buenas relaciones con su familia, amigos y vecinos; su familia a sido de gran apoyo en su proceso de enfermedad y se muestran optimistas frente ala evolución del paciente.

Objetivos: estuvo casado anteriormente y de esa relación tiene una hija, actualmente esta casado y tiene un hijo, con ellos vive en una casa propia, tiene un hermano y trabaja de manera independiente haciendo soldadura.


Evaluación

- Los dos hijos que tiene son de compañeras distintas.- Trabajador indepenciente- Su esposa tiene dos hijos a parte.

Alteraciones en el desempeño de rol de cuidador R/C hospitalización prolongada E/P Preocupación por el estado de sus hijos.

Disminuir la preocupación del paciente y lograr que identifique las redes de apoyo que posee

-Comunicación con la familia para dar a conocer preocupaciones del paciente.- Consulta con trabajadora social.

Se observa al paciente mas tranquilo y relajado .



10.4 Patrón de Eliminación

Subjetivos: el paciente expresa tener cólicos desde hace 5 días, dolor al defecar y dificultad para hacer las deposiciones, no presenta dolor abdominal. Su patrón defecación es de 1 o 2 veces al día, solo ingiere dos o tres vasos de juego o agua al día. El paciente informa que la constancia de las heces es semiduras y de color normal.

Objetivos: se observa un poco distendido el abdomen, tiene herida quirúrgica cerrada en el abdomen al auscultar lo ruidos intestinales se encuentran disminuidos, no se presentan alteraciones al percutir y el paciente no expresa dolor a la palpación.


Evaluación

- Cólico - Dolor al defecar.- Dificultad para hacer las deposiciones.

Deterioro de la eliminación fecal R/C reposo prolongado en cama E/P cólico, dolor al defecar y dificultad para hacer las deposiciones

Restablecer el patrón normal de evacuación intestinal

-Establecer un régimen de ejercicios regulares.- Realizar cambio de poción cada 5 horas.- Mantener una ingesta de líquidos de 2000 a 300 mL.- Comunicar a la familia que se debe incluir en la dieta el consumo de frutas y verduras. -Colocar una bolsa de agua caliente envuelta en una toalla sobre el abdomen vigilando siempre si hay signos de irritación

El paciente aumento su ingesta de líquidos durante el turno y realizo una hora de ejercicios en la habitación.

Como no se encontró una bolsa de agua caliente, se aconsejo al paciente colocar el abdomen bajo el agua caliente por 5 minutos esparciéndola con movimientos circulares lentos.

10.5 Patrón de Sueño y Descanso



10.5 Valoración

Subjetivos: generalmente el paciente se encuentra preparado para las actividades de la vida diaria después de dormir. Informa que no ha podido dormir bien por los diferentes ruidos que se escuchan en la noche, debido a ello solo ha durmió 4 horas cuando generalmente 12 horas, no presenta pesadillas, descansa durante el día realizando lecturas o llenando crucigramas.Objetivos: el paciente se observa cansado y ojeroso con ojos vidriosos, duerme durante la noche pero se despierta durante la noche.


Evaluación

-Ojeras, ojos vidriosos- Paciente cansado. -El paciente dice tener Sueño ligero.- Logro dormir solo 4 o 3 horas.- El paciente comunica escuchar muchos ruidos en la noche

Alteración del patrón del sueño R/C presencia de ruidos y constantes interrupciones durante la noche E/P cansancio, ojeras, ojos vidriosos

Mejorar la calidad y cantidad de sueño del paciente

- Mantener bajo el volumen de las conversaciones necesarias entre el personal.-En la noche colocar un cobija en cima de la bomba de difusión para disminuir el ruido.- Cerrar la puerta de la habitación del paciente. -Cumplir con los protocolos del centro sobre el horario de televisiones y radios-Disminuir el volumen de los timbres de teléfonos cercanos..

2 semanas después el paciente sigue presentando alteraciones en su patrón de sueño, al consultar con el personal se descubre que no han realizado las actividades para disminuir los ruidos en la noche.

11. PATOLOGÍAS DEL PACIENTE

11.1 PANCREATITIS AGUDA



La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria común de naturaleza no bacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. La pancreatitis aguda se presenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda después de la apendicitis aguda.En el , 80% de las pancreatitis agudas son de origen biliar, 9% son de etiología alcohólica, 5,1% son causadas por trauma, 4,0% por hipercalcemia, 1,3% por ascaridiasis y 0,6% tienen diferentes etiologías.

11.1.1 Condiciones Predisponentes

Cálculos Biliares: la patogenia de la pancreatitis litiasica no esta determinada pero reflejar la obstrucción del reflujo del jugo pancreático por un calculo biliar mas que la regurgitación de bilis o de contenido duodenal hacia el páncreas. Alcohol: el mecanismo no esta claro, una de las teorías propuestas es que la ingestión crónica de alcohol lleva a la elaboración de un jugo pancreático son una concertación aumentada de proteínas. Con el tiempo este material proteináceo tapona los pequeños conductillos. Traumatismos pancreáticos: pueden producirse luego de lesiones penetrantes o no penetrantes las causas mas importantes de lesiones penetrantes son las heridas por arma de fuego o arma blanca, las viseras adyacentes casi siempre están lesionadas y en general hay hemorragia significativa, en este caso es esencial realizar laparotomia para explorar y tratar todas las lesiones intrabdominales. Los traumatismos no penetrantes son resultado de la compresión del páncreas contra la columna vertebral. Hipercalemia: el mecanismo responsable relacionado con la pancreatitis no esta claro, algunas evidencias obtenidas de investigaciones demostraron que las infusiones de calcio en bolo llevan a la conversión de tripsinogeno en tripsina activa , lo que genera un edema pancreático seguido por el desarrollo de necrosis de las células acinares.

11.1.2 Patogénesis

El páncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas: tripsinógeno, fosfolipasa A2, quemotripsina que se sintetizan en el retículo endoplásmico y son trasladadas al aparato de Golgi y desde allí se secretan (en forma separada sin permitir el contacto entre ellas): 1) las hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina B) , y 2) vacuolas de condensación conteniendo las enzimas digestivas en forma gránulos de zimógeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la membrana celular. Estos zimógenos normalmente se activan en la luz duodenal, donde una enteropeptidasa produce el clivaje de el tripsinógeno convirtiéndolo en tripsina.

La pancreatitis se inicia con la fusión intrapancretica entre la catepsina B y las vaculas conteniendo zinogenos, por accion de la catepsina en presencia de calcio el tripsinogeno se convierte en tripsina esta activa otras enzimas y mas tripsinas: fotasa A2( necrosis por coagulación), lipasa(necrosis ), quemotripsina (edema muscular) y mediadores envueltos en la cascada inflamatoria estos producen vasoconstricción a nivel arteriolar y en la microcirculacion pancreática lo cuál enlentece el flujo sanguíneo, aumenta la permeabilidad vascular, produciendo éxtasis capilar, extravasación de liquido y edema,hipoxia tisular e isquemia del órgano.



11.1.3 Manifestaciones Clínicas

Dolor abdominal Es difuso en toda la parte superior del abdomen, irradiado a espalda, intenso, de inicio rápido, calma en posición de plegaria Mahometana y con la descompresión de tracto gastrointestinal y pude durar días.Nauseas y vomitosLos pacientes que experimentan intenso dolor abdominal asociado con una pancreatitis aguda suelen presentar vómitos y nauseas. El cuadro es precedido de consumo abundante de alimentos o 2 o 3 días des pues del ultimo trago de alcohol. Examen físico Hipersensibilidad la palpación del abdomen pude ser leve y no hay defensa abdominal, pude haber fiebre, deshidratación, taquicardia, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos o nulos, ictericia, hipoxemia, schock y coma

11.1.4 Laboratorios y Medios DiagnósticosAmilasa sérica: esta aumentada en por lo menos el 75% de los caos de pancreatitis aguda desde la aparición de los síntomas y en la mayoría de los paciente permanece elevada durante 5 a 10 días. El valor diagnostico de la amilasa incrementa si se mide la izoenzima pancreática. Lipasa sérica : esta aumenta desde el principio de la enfermedad y permanece así poco o mas tiempo que la amilasa sérica.Análisis de sangre estándaresEl recuento de leucocitos esta aumentado y puede estar marcadamente elevado en caso de lesión pancreática severa. El nivel sérico de la glucosa también puede estar aumentado y es posible que se asocie con niveles aumentados de glucagón sérico, los niveles de bilirrubina sérica también son anormales. En genera estos valores son más elevados en los pacientes cuya pancreatitis es causada por una enfermedad del traco biliar que en la pancreatitis alcohólicaRx de tóraxLas diferentes anormalidades radiológicas que involucran el tórax incluyen la elevación de los hemidiagramas en respuesta al severo dolor abdominal, una atelectasia básales causada por excursión respiratoria limitada, infiltrados pulmonares o derrames pleurales que pueden ser bilaterales, estan limitados al lado izquierdo.

11.1.5 TRATAMIENTO

Analgesia

En los primeros días es prioritaria una vez que se ha establecido el diagnóstico. En casos leves puede utilizarse metamizol. La morfina está desaconsejada por alterar el flujo de la secreción pancreática y biliar. Puede utilizarse meperidina o buprenorfina.

Reposo pancreatico.

Se acepta que se deben reducir los estímulos que aumentan la secreción endocrina y exocrina junto con la inflamación pancreática. El ayuno es la primera medida a tomar. Debe mantenerse dieta absoluta hasta que desparezca el dolor. Reiniciándose la tolerancia a agua y progresivamente una dieta baja en grasas. El bloqueo de la secreción



gástrica, pretende reducir el estímulo para la secretina que supone la presencia del contenido gástrico en el duodeno.

Fluidoterapia.

La rehidratación es una de las principales medidas de soporte y se hará por via parenteral. La reposición adecuada de las pérdidas, que pueden alcanzar varios litros al dia, es el principal factor para evitar complicaciones asociadas como insuficiencia renal. En las formas graves, para mantener una diuresis adecuada son precisos 4-6 litros al dia o más . Las pérdidas de líquido secuestrado en la zona inflamatoria del páncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial , colecciones líquidas intrabdominales y ascitis, justifican estas necesidades elevadas.

Se discute si es adecuado utilizar cristaloides o coloides, pero lo habitual es utilizar ambos cuando se emplean cantidades elevadas de fluidos, e igualmente cuando se precisa una reposición rapida de la volemia. Para esto, se puede emplear albúmina , gelatinas o hidroxietilalmidón. Se ha sugerido un efecto beneficioso del dextrano por mantener la microcirculación pancreática y renal, pero en las formas graves con alteración de la coagulación o cuando es preciso transfundir hemoderivados, los dextranos deben utilizarse con precaución.

Manejo de alteraciones metabolicas

La hiperglucemia suele precisar cantidades elevadas de insulina , incluso en no diabéticos. La hipocalcemia, salvo en casos severos, no precisa de reposición de gluconato cálcico, ya que tiene un componente dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se emplean cantidades elevadas de fluidoterapia.

Es frecuente la hiponatremia, en los dias siguientes, por formación de ascitis y edemas, por lo que tiene causa dilucional. Puede ser también una verdadera hiponatremia por pérdidas digestivas.

Antibioticos.

La infección es la causa final de muerte en muchas pancreatitis graves. Puede aparecer en la primera semana, pero habitualmente ocurre en la segunda y siguientes, por infección de la necrosis pancreática. La utilización profiláctica de los antibióticos es un tema controvertido. En contra de la profilaxis antibiótica sistemática se ha argumentado que debe mantenerse por períodos muy prolongados de tiempo, con el riesgo de selección de flora nosocomial resistente.

En los casos leves no deben prescribirse, pero en las pancreatitis de origen biliar y en los casos de necrosis demostrada en TC, pueden administrarse para prevenir abscesos. Los antibióticos con espectro adecuado son las quinolonas y carbapenemes, que además tienen mejor difusión pancreática que las cefalosporinas y aminoglucósidos. Algunos estudios con imipenem muestran reducción de la infección, pero no de la mortalidad.

CIRUGIA

Indicaciones



El fracaso del tratamiento conservador en los primeros días suele ser la indicación de cirugía precoz. Las indicaciones de cirugía precoz suelen ser: abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva, infección precoz de la necrosis, perforación intestinal, y necrosis pancreática extensa -mas del 50%- con persistencia de complicaciones sistémicas tras 3- 5 días de tratamiento intensivo. En este último caso, en necrosis pancreática no infectada, existen discrepancias respecto a la indicación de cirugía . La mayoria la tratan de forma conservadora aun cuando se acompañe de fallo orgánico Otros sugieren la intervención quirúrgica

En las fases tardías, las indicaciones están mejor establecidas: necrosis pancreática infectada, absceso pancreático o seudoquiste infectado. El pseudoquiste puede ser tratado con drenaje percutáneo dirigido por TC, o por endoscopia mientras que las otras dos indicaciónes suelen precisar abordaje quirúrgico.

11.2 DERRAME PLEURAL

El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel. La mayoría de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifestación frecuente de enfermedades sistémicas.

El liquido por lo general ingresa en espacio pleural proveniente de la microvascularizacion sistemática que irriga las dos pleuras. Bajo circunstancias normales el flujo principal proviene de la pleural parietal; sin embargo en edema pulmonar, el movimiento del liquido desde el intersticio pulmonar hacia el espacio pleural puede ser importante. Partir de una enfermedad de la pleura misma o por daño del pulmon adyacente, se pude formar un exudado, mientras que el trasudado, se produce como consecuancia de alteraciones en la circulación sistematica que influyen en los movimientos de liquidos que ingresan en el espacio pleural y salen de él.

El derrame pude formarse como un fenómeno aislado o asociado con alteraciones de los pulmones, del mediastino o de la pared toráxico estas ultimas son difíciles de diagnosticar aunque se cuenten con diversos estudios sin embargo cuando ocurren como parte de un complejo diagnostico, se puede disponer de toros indicios importantes para realizar el diagnostico.

12.2.1 Fisiopatología

La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación. En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadaspor un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen menos de 15 mL en



el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquidoes mínima.

El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos. El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes.

La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural.

En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día. Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distinción de su etiología:

1.Incremento de la presión hidrostática capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva.2.Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.3.Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.4.Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.5.Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.6.Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectosanatómicos en el diafragma.

12.2.3 Manifestaciones y Exploración física

Los síntomas relacionados con el DP dependen del grado de inflamación de la pleura, del compromiso de la mecánica pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse como dolor pleurítico, agudo y localizado este, tos no productiva y disnea . La inflamación de la pleura se manifiesta como dolor pleurítico; como sólo tiene fibras dolorosas la pleura parietal, el dolor implica afectación de la pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el área pleural afectada. A veces puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales también inervan al abdomen. Cuando está afectada la parte central de la pleura diafragmática el dolor es referido al hombro ipsilateral por la inervación que recibe del nervio frénico. La tos no productiva podría estar relacionada con la inflamación pleural o con la compresión de los bronquios por el DP, que irritaría las paredes bronquiales y estimularía el reflejo de la tos. La disnea es



debida a que el DP se comporta como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reducción de los volúmenes pulmonares y a veces del gasto cardíaco (cuando el DP es muy grande). Aunque, no siempre el grado de disnea está en relación con el tamaño del derrame.

En la exploración física podemos encontrar menor movilidad del hemitórax afecto, matidez a la percusión, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y roce pleural.

12.2.4 Tecnicas Diagnosticas

12.2.4.1 Técnicas de imagen

La radiografía de tórax permite detectar derrames muy pequeños de hasta 100 cc adoptando diferentes posiciones como el decúbito lateral. Cuando el DP está libre se aprecia la linea de Damoiseau; puede verse un nivel hidroaéreo en presencia de hidroneumotórax o lobulaciones en presencia de derrames tabicados o empiemas. En ocasiones es necesario recurrir a la ecografía para localizar un DP. La tomografía axial computadorizada (TAC) es útil para diferenciar las lesiones parenquimatosas de las pleurales; da información sobre las características de la pleura (engrosamiento, abollonamiento); permite localizar colecciones pleurales de alta densidad y da información sobre el pulmón subyacente.

11.2.4.2 Toracocentesis

Mediante esta técnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse con fines terapéuticos. Es una técnica sencilla y poco agresiva. Consiste, una vez localizado el DP, en pinchar a través del espacio intercostal por el borde superior de la costilla inferior. Se administra anestesia local mediante la aguja de punción (normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que se procesará para estudio bioquímico, citológico, microbiológico y determinación del pH. La muestra debe obtenerse y transportarse en condiciones anaerobias para el procesamiento microbiológico y determinación de pH. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 %

11.2.4.4 Exámenes de Laboratorio

Las sustancias más útiles para su evaluación son las proteínas, LDH(deshidrogenasa), la glucosa y el Ion de hidrógeno. La medición de las concentraciones de proteínas y LDH en el LP y la comparación de estos valores con los sericos sirven para diferenciar el tipo de derrame.Light y col. Determino que había tres características bioquímicas que los diferencian 1) Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5; 2) Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6; ó 3) LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica. Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado.

La mayoría de los trasudados y muchos exudados son claros o de color pajizo, no viscosos ni olorosos y cualquier desviación debe de investigarse. Puede tener color rojo cuando hay sangre presente. Cuando está turbio es por aumento de células o por aumento de lípidos. Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante, si continua la turbidez es por elevación de lípidos y si se aclara es por aumento de células



como sucede en los empiemas. Cuando tiene aspecto achocolatado como crema de anchoa es sugestivo de amebiasis con fístula hepatopleural. Un líquido claro y viscoso o sanguíneo es muy típico del mesotelioma maligno por aumento del ácido hialurónico. Cuando aparece muy espeso y de color blanco-amarillento hay que pensar en pus producido por un piotórax. Si hay olor fétido suele deberse a infección por anaerobios y si tiene olor a orina se trata de un Urinotórax

Existen otras sustancias que se han investigado posteriormente para intentar una separación más exacta.

Colesterol: Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Albúmina :Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl..

Hematíes: Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3 La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

Leucocitos. La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3. Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.

Neutrófilos. Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces , LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial.

Eosinófilos Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a toracocentesis o neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo pulmonar o enfermedades malignas.

Proteínas más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados.

LDH Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el diagnóstico diferencial. Si es exudado por la LDH (sin criterio de proteínas) sugiere que el DP es paraneumónico o maligno.

Glucosa La determinación de la glucosa sirve para el diagnóstico diferencial de los exudados (Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano.

Amilasa En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en suero



pH :El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de drenaje de la cavidad pleural. En los trasudados, el pH del líquido pleural puede estar más alto que en la sangre debido al transporte activo del CO3H de la sangre al espacio pleural.


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