Docente: Dr. Hugo Sánchez Cerna.Integrantes: María Angélica, Rojas Espinoza. Cristhopher, Solano Zevallos. Isabel, Vargas RomeroUniversidad Nacional Hermilio Valdizán

E.A.P. Medicina Humana

Caso Clínico Patológico

Neumología

Anamnesis

Paciente varón de 25 años de edad,

natural y procedente de la

Sierra de Hco.

Antecedente: Trabaja en mina

desde hace 2 años.

Tiempo de enfermedad: un

mes.

Síntomas y signos: Disnea, dolor

torácico, hiporexia y tos seca.

Relato Cronológico: Paciente refiere historia de un mes de

disnea, inicialmente a grandes esfuerzos, la cual es progresiva y se

torna a moderados esfuerzos, agregándose a los pocos días dolor torácico izq, hiporexia y tos seca,

niega SAT.

Anamnesis

Examen Físico

Examen FísicoPA:120/80mmHg

FR: 20x minFC: 60x minT°: 36.8°C

Paciente ventila espontáneamente, no cianosis, no uñas en

vidrio de reloj, no edemas, no adenopatías.

AP. RESP.: MV pasa bien en HTD, abolido

en base de HTI, egofonía y matidez en

base de HTI.

Resto de examen físico

normal

Apreciación Sindrómica

DERRAME PLEURAL

El Derrame Pleural, es resultado de la acumulación de

líquido en el espacio pleural…

↑ de la permeabilidad de la memb pleural.

↑ de la presión capilar pulmonar.

↓ negativa de la presión intrapleural.

↓ de la presión oncótica.

Obstrucción del flujo linfático.

El Derrame Pleural, indica la presencia de una enfermedad que puede ser: pulmonar, pleural o extrapulmonar…

AN

ALIZ

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EL LÍQ

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AL…

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O…

Exámenes Complementarios según evolución

Evoluciones

Exámenes Auxiliares

Al ingreso

Hemograma

G-U-C

Perfil hepático

Examen de orina

Rx de tórax

Ecografía torácica

Al día siguiente de

hospitalización

Toracocentesis

A los 3 días de su

hospitalización

Toracocentesis

Biopsia pleural

A los 7días de su

hospitalización

Broncofibroscopía

Otros exámenes complementarios…

Exámenes Generales…

•Leucocitos: 5800.•Fórmula diferencial A: 2%, E: 6%, L: 35%, S: 54%.•Hb: 13.5 g/dl.•Plaquetas: 210 000.•TTPA: 37, TP: 16.5

Hemograma

•Glucosa: 102mg/dl.•Urea: 25.•Creatinina: 0.93.•VSG: 16

G-U-C-VSG

•FA: 200.•TGP: 11, TGO: 15, GGTP: 21.•BT: 0.78, BD: 0.25.•PT: 6.7, Albúmina: 4.2.

Perfil Hepático

•Leucocitos: 0-1 x campo.•Hematíes: NSO

Examen de orina

Ecografía y Rx. de Tórax…

Ecografía de tórax

Rx. de tórax

Toracocentesis…

Toracocentesis

Características: Color amarillo claro, aspecto turbio.Recuento celular: 7 800, LMN: 98%, PMN: 02%.Proteínas: 5.6g/dl, Glucosa: 76, Globulinas: 2.1.Gérmenes: Cocos gram +, Bacilo de Koch: no BAAR.ADA: 34.56, DHL: 497.Ph en tira reactiva: Alcalina.

Toracocentesis…

Toracocentesis

Características: Color amarillo turbio.Recuento celular: 1 670, LMN: 98%, PMN: 02%.Proteínas: 6.0 g/dl, Glucosa: 74.Gérmenes: No se observan gérmenes.ADA: 42.12, DHL: 462.Ph: No es procesada.

Biopsia Pleural…

Biopsia Pleural

Resultado: En espera de resultado anatomopatológico de la biopsia pleural.

Broncofibroscopía…

Broncofibroscopía

Resultado: Signos de compresión extrínseca en árbol inferior izquierdo e inflamación aguda: PAP, BJ, hongos y gérmenes comunes en aspirado bronquial: negativo.

Otros Exámenes…

•Esputo(2): negativo.•Orina(1): negativo.•Líquido pleural: negativo.

BK

•Ph: 7.44, Po2:68, pCO2: 34, HCO3: 22.6, SatO2: 94., AG: 10.5 Na: 134.5, K: 3.42.

AGA

•X2 veces negativo

Parásitos en heces

•L: 5100.•Hb: 14.7.•A: 0%, E: 8%, L:35%, S: 52%.•Plaquetas: 386 000.

Hemograma

Apreciación Etiológica

Efusión PleuralTBC Paraneumónico

Tratamiento

Al ingreso: DC – paracetamol – CFV.A los 2 días de hospitalización: Se le agrega Ceftriaxona 2g/d EV.A los 4 días de hospitalización: Se le agrega a lo antes mencionado Tto. Específico Esquema I

Tratamiento…

Evolución

Paciente durante toda la hospitalización cursa afebril, no tos, no dolor torácico. Sale de alta (a los 13 días) con tratamiento antibiótico de Ceftriaxona para completar 15 días y con tratamiento específico mientras se espera resultado de estudio anatomopatológico de biopsia de pleura.

Evolución…

Tuberculosis

TBC: Definición

“ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

Mycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular aerobio estricto.

Forma bastoncillo. Mide: 0,5µm x 0,3 µm. Resiste la decoloración

con alcohol y ácido.

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

TBC: Factores Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada. Del ambiente: hacinamiento. Del huésped:

a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.b) Infecciones virales como el VIH.c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida. Raza: menor en europeos, mayor en negros

y mapuches.

Dónde y quienes?????

Año 2008

Primoinfección: Contagio

Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosolizadas y se depositan en los alvéolos.

El porcentaje de pacientes HIV con TBP + tuberculosis pleural es 38%

Bilaterales en el 10% Afecta adultos jóvenes a adolescentes, con un pico

de los 28 a 40 años Ocurre en el 3% de la tuberculosis primaria Masivos del 14 al 29%

AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL

Tuberculosis pleural

Es el resultado de la ruptura de un foco caseoso subpleural pulmonar en el espacio pleural

La mayoría de los casos es por reactivación También se afecta la pleura en infección

postprimaria

AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL

PATOGÉNESIS:

contigüidad diseminación linfática diseminación hematógena la formación de líquido pleural es debida al

fenómeno de hipersensibilidad tardía

AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.

Formas de diseminación a pleura:

Sin tratamiento en 2 a 4 meses, desaparecen los síntomas; pero se ha reportado un cuadro de tuberculosis pulmonar activa posterior a este evento

En 43% casos puede presentarse de 1 hasta 7 años

Chacon-Salinas R, Serafin-LopezJ, Ramos-Payan R, et al. Differentialpatternofcytokineexpressionby macrophagesinfectedin vitrowithdifferentMycobacteriumtuberculosisgenotypes. ClinExpImmunol. 2005 Jun;140(3):443-9.

HISTORIA NATURAL

Otros estudios reportan una incidencia de 60% de tuberculosis pleural en pacientes donde los estudios iniciales fueron negativos y de 65% entre los que presentaron cultivos de líquido positivos

El tamaño del derrame no se correlaciona con tuberculosis activa

CatanzaroA, PerryS, ClarridgeJE, et al. Therole ofclinicalsuspicionin evaluatinga newdiagnostictestforactive tuberculosis: resultsofa multicenterprospectivetrial. JAMA 2000; 283: 639-45.

El 31% tiene síntomas <1 semana de evolución; 62% de un mes, 7% mas de 4 semanas

Tos no productiva (70%) Dolor torácico (75%), pleurítico,

precede a la tos Fiebre de bajo a alto grado (86%) OTROS: pérdida de peso, escalofríos,

diaforesis nocturna, fatiga fácil 20% coexiste con infección pulmonar Unilateral (+2/3 en 18%, +1/3 47%,

<1/3 34%)

CUADRO CLINICO: aguda, subaguda o crónica

Demostración del bacilo tuberculoso en líquido pleural, biopsia o la demostración de granulomasen pleura

DIAGNÓSTICO:

Signos de derrame pleural, inespecíficos

La anergia puede ser secundaria a edad avanzada o inmunocompromiso

PRUEBA DE TUBERCULINA (PPD):Examen negativo no es diagnósticoEs positivo en 66.5%, debido a que hasta las 8 semanas después de la exposición se observa conversión.

EXAMEN FISICO:

Rx de tórax PA detecta 200ml. USG de alta frecuencia (5-7.5 Hz)

exploración más sensible de las estructuras torácicas

Resonancia magnética: ocasionalmente indicado

IMAGEN:

proteínas > 50 mg/dl pH y glucosa bajos < 7.29 y < 30 mg/dl DHL no es un marcador, pero se encuentra elevado

>420 IU/ml Predominio de linfocitos, 6% de los casos pueden tener

< 50% de linfocitos. >10% eosinófilos excluye el diagnóstico < 5% de células mesoteliales

HopewellPC, PaiM, MaherD, UplekarM, RaviglioneMC. InternationalStandardsfor Tuberculosis Care. TheLancet2006; 6: 710-25.

LIQUIDO PLEURAL:

Baciloscopíaen LP(+) 1-9% Cultivos de LP (+) 13-65% Biopsia incrementa Dx al 86% ADA >40U/l S:94% E:90% PCR S:78% en Enfermedad activa.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC

Derrame Pleural Paraneumónico

Infecciones Bacterianas:

Derrame Pleural de Origen Infeccioso

Neumonia Bacteriana

Infecciones Infradiafragmáti

cas

Infecciones Mediastinicas

Heridas Quirúrgicas Torácicas

◦ Fase Exudativa:

◦ Fase Fibrinopurulenta:

◦ Fase Orgnizacional:

Estadios Empiema:

Al inicio de la infección se inflama la pleura aumentando su permeabilidad capilar y produciendo un exudado denominado Derrame pleural paraneumónico simple.

Si la infección persiste, se inicia la fase fibrinopurulenta, en la que las bacterias invaden el espacio pleural, aumenta el número deneutrófilos, desciende la glucosa y el pH y aumenta la LDH.Es lo que denominamos Derrame Paraneumónico Complicado.

Por último, si la infección persiste, la pleura queda cubierta por una membrana inelástica, en respuesta a la intensa inflamación del pulmón, se forman tabiques y Empiema.

Derrame Paraneumónico Complicado: pH > 7.20, LDH > 1000 UI/L, Glucosa < 35mg/dl, neutrofilos > 10000cel/uL, gram y cultivo (+/-)

Derrame Paraneumónico Simple: pH > 7.30, LDH ligeramente elevada, Glucosa > 60mg/dl o pleural/sérico >0.5, neutrofilos < 10 000cel/uL, gram y cultivo (-)

Fase Fibrinopurulenta Temprana

Fase Fibrinopurulenta Tardía

Fase Organizacional

Fase Exudativa

DPS •Antibióticos

DPC• No se resuelve solo con Antibióticos•Además necesita Drenaje

Em •El tubo de drenaje Torácico es requerido indiscutiblemente para su resolución

Qué tiene el paciente??