Congreso Nacional SEEHH-SETH 2013. Sevilla. Viernes 18 de octubre

ANTECEDENTES PERSONALES

• Mujer de 49 años.

• Artritis Reumatoide en enero 2011 tto corticoides,

metotrexato e hidroxicloroquina.

• Desde Marzo de 2012 era controlada por leucopenia en otro

centro.

• IQ: colesteatoma.

ENFERMEDAD ACTUAL

24h: dolor abdominal, náuseas, vómitos, hematuria y descenso de la diuresis

3 días: UCI por FRA oligoanúrico (Cr 7.6 mg/dL), anemia (Hb 89 g/L), trombocitopenia (plaquetas 52 x109/L) y sin leucopenia.

La Haptoglobina era normal.

Fue tratada con hemodiálisis de HDFVV + CH + Plaquetas + corticoides

Mayo 2012: Hb 97g/L, Leucopenia (1.16 x 109/L) con neutropenia (0.2 x 109/L) Stop Metotrexate + G-CSF. Función renal (Cr. 0.67 mg/dL) normal

9 días después: traslado al Sº Nefrología de nuestro hospital con sospecha de PTT iniciando diálisis y trasfusiones de PFC y tratamiento esteroideo (1 mg/k/d)

Ecografía abdominal: normal

Ecografía Doppler renal: ausencia de trombosis.

TAC: aumento del tamaño renal (nefropatía aguda)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIÓN FÍSICA: sin hallazgos reseñables

Analíticas: bicitopenia (Hb 75-85 g/L y plaquetas 36-59 x109/µL) ,

leucocitos 7.9 – 2.8 x109/µL; LDH 450-500 U/L, BrT 0.5 mg/dL,

Hb plasmática y metahemoglobinuria ausente

Haptoglobina >50 mg/mL

ADAMTS 13: normal

Estudio de coagulación: Dímero D: 11800 ng/ml (0-500), resto normal

INMUNOFENOTIPO: la población blástica (84%)

+

- CD34,CD11b,DR,CD16,CD14,CD4

CD45,CD13,CD33,CD117,MPO,CD56,CD11c,CD32,CD64,CD38

CD13 ++

DR – CD11c +

CD38 ++

CD117 + MPO +++

Compatible…

LMA – M3

BIOLOGIA MOLECULAR:

Reordenamiento PML-RARa t(15;17)(q22;q21):

negativo

bcr1-2

bcr3

C+

RARa

RARa

H20

C-

C-

H20 C+

FISH nuc ish 15q22(PMLx2), 17q21(RARax3)

Cr. 17

Cr. 11

Cr. 15

Cariotipo: 46,XX, del(5)(q13q31),t(11;17)(q23;q21) [20/30] / 46,XX [10/30]

AMO: infiltración masiva por LAM

posible M3

IF: LAM subtipo M3

Biología Molecular:

reordenamiento PML-RARα NEGATIVO

FISH: t(15;17) (q22;q21) negativo

t(11;17) (q23;q21) positivo

Cariotipo: 46, XX, t(11;17), del(5q)

[20/30], 46, XX [10/30]

LMA con traslocación

variante RARα(OMS)

 Reordenamiento PLZF-RARa: POSITIVO

H20 C- P MPM

269 pb

David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 4876-85

 Reordenamiento RARa-PLZF: positivo

David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 4876-85

H20 C- MPM P

160 pb

En junio 2012 inicia tratamiento de inducción según esquema IDICE (Idarubicina, Ara-C, Etopósido) + ATRA y ajustado a su IR en los primeros días.

Se restauran los niveles de creatinina nueve días después del inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO

Post-Inducción (Día +37):› AMO: en remisión morfológica› Cariotipo: 46,XX, t(11;17), del(5)q [4/50]/46,XX [46/50]› Inmunofenotipo: 0.4% EMR› PCR: PLZF-RARa positivo

Post-1ª consolidación:› Aspirado de MO post-1ª consolidación: remisión morfológica› Cariotipo: 46,XX[100/100]› PCR: PLZ-RARα positivo débil› Inmunofenotipo: 0.072% EMR

Reevaluación en Enero 2013 (post-2ª consolidación):› Remisión morfológica, citogenética y molecular

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

En febrero de 2013 se efectuó trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos familiar sin complicaciones reseñables

Discusión ¿Por qué el fracaso renal?

• ¿Efectos proinflamatorios ó trombogénicos, o Sd.

de Diferenciación por G-CSF?

• Microangiopatia trombotica

• CID…

Tto con Metotrexato y presencia de del (5q) …

¿Hay relación entre LMA y artritis reumatoide?

En 1993 se publica el primer caso de

LPA con t(11;17)(q23;q21) en un

paciente chino

Desde entonces hay aproximadamente

16 casos descritos en la literatura

Revisión de la literatura

En un 10% de la LPA no se detecta la t(15;17) ya sea por problemas técnicos, inserciones submicroscópicas ó reordenamientos más complejos, pero la mayoría son PML-RARa+

Hay un 1-2% de LPA que portan un gen de fusión alternativo al PML y el más frecuente de ellos es el PLZF

gen con un alta capacidad represora de la transcripción y su nivel de expresión es muy alto en la stem cell y célula progenitora y disminuye a medida que la célula madura

La presencia del transcrito recíproco RARa-PLZF, confiere resistencia al tratamiento con ATRA y coopera además en la patogénesis de la leucemia.

¿ Qué hemos aprendido y tenemos que saber sobre LPA ?

Gracias por su atención

Congreso Nacional SEEHH-SETH 2013. Sevilla. Viernes 18 de octubre