Casos Clínicos ACV - Neurologia Ramos Mejia · 2016-02-01 · • Muerte antes de los 20 años por...
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Casos Clínicos
ACV
Alet, Matías J. Residencia de Neurología Hospital J. M. Ramos Mejía
Caso 1 • Varón de 58 años.
• Antecedentes de HTA, DBT tipo 2, IAM hace 5 años. En
tratamiento con enalapril y metformina.
• Dos años de evolución de dolor en pantorrillas al caminar más de tres cuadras.
• Refiere despertarse con sensación de adormecimiento y debilidad en su hemicuerpo izquierdo.
• Al interrogatorio nos refiere que en los meses previos presentó dos episodios de “que no podía ver” de su ojo derecho, transitorios (2 minutos de duración).
Examen neurológico
• Paresia facio-braquio-crural izquierda severa.
• Hipoestesia e hipopalestesia en hemicuerpo izquierdo.
•¿Qué estudios pedirían y por qué?
• EDVC: Oclusión severa en el origen de la arteria carótida interna izquierda.
• Ecocardiograma: Normal.
• Holter: Normal.
• Se decide iniciar tratamiento con atorvastatina y AAS.
• Recuperación parcial de la debilidad.
• A las 3 semanas se realiza endarterectomía carotidea.
Caso 2 • Varón de 75 años. Se despierta de una
siesta con plejía de su pierna izquierda y paresia leve del brazo izquierdo. Sensación de adormecimiento en dicha zona.
• Incapacidad para realizar movimientos coordinados con ambas manos.
Caso 3 • Paciente de 51 años, tabaquista, HTA, sobrepeso.
Remisero. • Sin tratamiento actual.
• Consulta por guardia por presentar un cuadro de 5
horas de evolución de trastorno del lenguaje y debilidad en hemicuerpo derecho.
• HD: TA 170/110, FC: 90 x´, afebril.
Estudios solicitados
• Laboratorio: GB 10000, ERS 20, resto normal.
• Rx Tx: Leve cardiomegalia.
• TC: Sin evidencia de lesiones.
• ECG: Ritmo sinusal.
• El familiar relata que hace unos días lo notaba más fatigado, con falta de aire, malestar general y dolores articulares.
Evolución
• El paciente mejora el cuadro dentro de las primeras 12 horas.
• Se decide externación con AAS 100 mg/día y atorvastatina 10 mg/día.
• Seguimiento ambulatorio para completar estudios.
Continuación… • A las 48 hs vuelve a la guardia por empeoramiento del déficit
previo.
• TA: 150/100, FC: 100 x´, Tº: 38.6º
• Examen: Alerta, orientación no evaluable. Nomina 2/10, no repite, comprende órdenes simples y complejas 1/3.
• Pares craneales impresionan conservados. Leve hipotonía derecha.
• Fuerza: paresia FBC moderada derecha. Normorreflexia generalizada, plantar extensor derecho.
• Sensibilidad (al dolor) impresiona leve hipoestesia derecha. Taxia no evaluable.
Nuevos estudios
• Laboratorio • Htco 36, Hb 10, GB 14000, plaquetas
235000. Ionograma, función renal y hepatograma normal.
• TC
• ¿Tiene alguna sospecha diagnóstica? ¿Qué más le piden?
• Ecocardiograma: Imagen compatible con masa móvil adyacente a la válvula mitral.
Evolución
• Se decide iniciar empíricamente ampicilina y gentamicina.
• Hemocultivos positivos para SAMR.
• A la semana se evidencia mejoría clínica, con foco motor leve y nominación 8/10.
Endocarditis y ACV
• Sub-diagnosticada. Falta de signos y síntomas patognomónicos.
• Se suele sospechar luego de que otras causas han sido descartadas.
• Puede ser la primer manifestación clínica.
• Fiebre, sepsis o eventos embólicos recurrentes.
Endocarditis y ACV
• Alto potencial de embolización.
• Lesiones usualmente bilaterales, isquémicas o hemorrágicas.
• Tratamiento ATB y manejo sintomático.
Caso 4 • Varón, de 17 años. • Antecedente de distrofia muscular de
Duchenne. Actualmente en silla de ruedas, sin complicación respiratoria. Regulares controles médicos, en tratamiento con corticoides.
• Concurre traído por su madre a la guardia por presentar una caída desde su silla de ruedas.
• Alerta, globalmente orientado. Nomina, repite y comprende con disartria severa.
• Pares craneales impresionan conservados. • Hipotonía generalizada. Hiporreflexia
generalizada. Atrofia muscular difusa. • Fuerza: Paresia facial derecha moderada,
braquiocrural severa. Paresia leve izquierda. • Sensibilidad impresiona conservada. • Taxia no evaluable.
•¿Qué hacemos? ¿Qué pedimos?
• Ecocardiograma:
• Dilatación del VI, con hipoquinesia global y FEY estimada del 15%.
• Doppler: Se evidencian signos de éstasis de flujo en el VI.
Evolución • Se decide iniciar anticoagulación con
acenocumarol.
• El paciente evoluciona con leve mejoría del foco motor. Se otorga el alta.
DMD • Distrofia causada por mutación en el gen de la distrofina.
Diagnóstico genético.
• Debilidad muscular, lordosis, alteración en la marcha y cardiomiopatía.
• Muerte antes de los 20 años por falla cardiaca o respiratoria.
• El ACV es una complicación relativamente rara.
• Suele suceder en casos con VI severamente dilatado y FEY reducida. Se presume en todos los casos un mecanismo cardioembóico.
Manejo
• La prevención es fundamental, realizando un buen seguimiento y manejo adecuado de la cardiopatía.
• Si se detectan signos de disfunción ventricular se sugiere iniciar tratamiento con IECA y beta-bloqueantes.
• El uso de rutina de ACO para prevención sigue aún en etapa de investigación.
CASO 5 • Mujer de 60 años. • HTA sin controles periódicos y tratamiento
irregular.
• Refiere iniciar hace 4 hs con debilidad en hemicuerpo izquierdo y disartria. Asocia también leve cefalea holocraneana.
• TA: 175/100 • Fc: 110 x’ • Fr: 22 x’ • T°: 37.1°
• Al examen: Alertable al estímulo verbal, poco colaborador.
Nomina, repite, comprende órdenes simples 2/3. • Hemianopsia homónima izquierda. Resto de pares craneales
impresionan conservados. • Paresia FBC severa izquierda. • Hipoestesia izquierda.
•¿Qué pedimos?
• Laboratorio… Htco 42, Hb 13.4, plaquetas 150000.
• Coagulograma: Normal.
• Ionograma y función renal normal.
•¿Qué hacemos?
Caso 6
Caso 7 • Paciente masculino de 58 años con antecedentes
de hipertensión arterial y diabetes mellitus.
• Hace 1 semana y durante el desayuno el paciente sintió malestar general, cefalea leve y adormecimiento de la mano derecha con alteración del lenguaje durante 5 minutos. Se recuperó completamente y llamó a su médico de familia, quien le indicó reposo y analgésicos.
• Dos días después, el paciente tuvo súbitamente debilidad del hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender.
• A la exploración física los datos relevantes fueron: TA de 150/100. Ruidos cardiacos y campos pulmonares normales. Soplo carotídeo izquierdo.
• A la exploración neurológica, el paciente se encuentra alerta con afasia global. Parálisis facial inferior derecha. Paresia moderada braquial, leve crural derechas. Babinski en el mismo lado. Hipoestesia hemicorporal derecha. La coordinación y la marcha no pudieron ser evaluadas.
Caso 8 • Mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión
arterial, cardiopatía isquémica y arritmia por fibrilación auricular en tratamiento con enalapril, digoxina y acenocumarol.
• Hace 6 horas, al estar caminando, presenta en forma súbita cefalea holocraneana intensa y dificultad leve para moviliza el hemicuerpo izquierdo.
• Dos horas después del inicio se hizo más evidente.
• La trae su hija porque no la podía despertar de la siesta.
• A su ingreso en guardia:
• TA 160/100
• Se encuentra en reactiva al estímulo doloroso intenso, mirada primaria con desviación a derecha. PIR. Paresia facial central izquierda a la maniobra de Foix, moviliza el hemicuerpo derecho al estímulo doloroso. Babinski izquierdo.
• Laboratorio • Htco: 36 • Hb 12.1 • GB: 10500 • Plaquetas 155000
• Quick 40% • KPTT 40 seg. • RIN: 6.0