CASOS CLÍNICOS - Hospital Carlos III clÍnicos sesiones interhospitalarias del grupo de...
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CASOS CLÍNICOS
SESIONES INTERHOSPITALARIAS DEL
GRUPO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA DE MADRID
LUCÍA MORÁN ROLDÁN M. MERCEDES BUENO CAMPAÑA
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
LACTANTE VARON 58 días de vida.
Fiebre (máxima 38,3ºC) 1 hora de evolución. Rechazo de tomas desde hace 24 horas. No vómitos/Deposiciones normales. No cuadro catarral. No ambiente epidemiológico familiar.
ANAMNESIS
Hermanos de 6 años sanos. Padres sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
MOTIVO DE CONSULTA
Embarazo normal y controlado. SGB: negativo, BR: 8 horas, no fiebre materna. Parto eutócico a término. PRN: 3,5 Kg. Periodo perinatal sin incidencias ( 1ª dosis
VHB). No hospitalizaciones previas. No enf crónicas. LM a demanda.
P: 4.32 kg(p11), T: 55.5 (p25), Tª: 38.4ºC, Sat:100%
Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Sonrosado. Extremidades calientes. No lesiones cutáneas. No ictericia. No dificultad respiratoria.
ACP: sin hallazgos patológicos. ABD: blando y depresible. No impresiona de dolor a la palpación. No adenopatías significativas. ORL: normal. Neurológico: Fontanela anterior normotensa. Muy alerta y reactivo. Buena
actividad espontánea. Llanto vigoroso, consolable.
EXPLORACIÓN FÍSICA
¿QUÉ HARÍAIS CON ESTE PACIENTE?
ESCALA DE YIOS: 3
Solicitamos pruebas complementarias
Iniciamos tratamiento ABT empírico
Dejamos en observación para ver evolución de la fiebre
Alta a domicilio con control
en 24 horas
3
4 2
1
º Lactante 1-3 meses Fiebre > 38ºC SIN FOCO + BEG PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA L: 20530/µL (C 1%, S 83%, L10 %), Hb: 11.4 g/dL, Hto:34.7%, plaquetas 621000/µL.
BIOQUÍMICA: - Glucosa 149mg/dl, Urea 16 mg/dl, Creatinina 0,5 mg/dl. Na: 133 mmol/L - GPT 29 U/L, GOT 51 U/L, GGT: 86 U/L, LDH 244 U/L, FA: 114 U/L - PCR:36.8 mg/L, PCT: 1.11 ng/ml. Tira de orina ( sonda): ph: 5.5, d: 1011, Leucoc: 1-5/campo, Proteinas : 10
mg/dl, Nitritos : negativo. Urocultivo/Hemocultivo.
¿Y CON ESTOS RESULTADOS?
Lo más probable es que sea ITU febril, por lo que iniciamos tratamiento empírico
Solicitaría alguna pruebas más
Alta a domicilio con control en 24
horas sin tto ABT
Ingresamos para
observación sin ABT
3
2 4
1
Leucocitos 9 cel/mm3 Hematíes:3 cel/mm3 Glucosa 83 mg/dl Proteínas 48 mg/dl
PL
COMO NO CUMPLÍA TODOS LOS “CRISTERIOS DE ROCHESTER” DE
BAJO RIESGO IBG
º Lactante 1-3 meses Fiebre > 38ºC SIN FOCO + BEG
NO RELAVANTES
AP -Leucocitos 20530/µL
-Cayados 1%
-Sedimento orina <10L/C
ANALÍTICA NORMAL
EF
NORMAL
PCR:36.8 mg/L
PCT: 1.11 ng/ml
¿CUÁL ES LA SIGUIENTE MEDIDA?
Ingreso en observación sin ABT
Ingreso con dx FSF con Ampicilina + Cefotaxima
Alta a domicilio con control en 24 horas
Ingreso con dx FSF con Ampicilina y Gentamicina
3
2 4
1
INGRESO POR SDME FEBRIL SIN FOCO a la espera de cultivos y ver evolución
º
58 días de vida Fiebre 1 hora evolución Rechazo toma AP sin interés EF normal
- L: 20530/µL (C 1%, S 83%)
- Hb: 11.4 g/dL,
- Plaquetas 621000/µL
- PCR:36.8 mg/L, PCT: 1.11 ng/ml
- Orina: <10L/C
- PL normal
FIEBRE (48 horas evolución) Muy buen estado general Exantema generalizado puntiforme
micromacular no confluyente en tronco y miembros afectando a plantas
Aumento de secreción vías altas Aumento secreción ocular
2º ddi
L: 14340/µL (C 4%, S 67%, L18 %),Hb: 10.8 g/dL,Hto:34.7%, plaquetas 540000/µL
PCR:109 mg/L
Lo más probable es que sea un cuadro viral concomitante, por lo que no haría ninguna PPCC manteniendo conducta expectante
Solicitaría control analítico, la cual nos puede ayudar en el dx y conducta a
seguir
Debemos cambiar pauta ABT porque puede que sea una reacción alérgica
2
3
Lo que tiene el niño es un cuadro vírico por lo que se suspenden ABT 4
¿QUÉ CONDUCTA SERÍA LA CORRECTA?
1
DMSA
Áreas focales de
hipocaptación difusa en
ambos polos RIÑÓN
IZQUIERDO.
Lesión focal parénquima
riñon izquierdo
Ecografía
-Aumento de ecogenicidad
en ambos polos RIÑON
IZQUIERDO
CONFIRMACIÓN PNFA RIÑÓN IZQUIERDO
30 HORAS DE INGRESO
UROCULTIVO : E. COLI BLEE: 50-100000 UFC/ML LCR CULTIVO: Negativo
CAMBIO A GENTAMICINA SEGÚN ANTIBIOGRAMA
PROTOCOLO ITU FEBRIL
HUFA
Días ingreso/analítica
1º 2º 3º 4º 5º
LT/uL 20530 14314 19870
NT %
83
67 48
CAYADOS% 1 4
Hb mg/dl 11,4
10.8 9.2
Pllaquetas 621000 540000 822000
PCR mg/L 36.8 109.3 252
PCT ng/ml 1.1 0,24
GPT U/L 51 14
GOT U/L 29 16
FIEBRE
A + C GENTAMICINA
EXANTEMA IRVA
0
100
200
300
1 2 5
PCR mg/L
,0
5000,0
10000,0
15000,0
20000,0
25000,0 Leucocitos
,0
200000,0
400000,0
600000,0
800000,0
1000000,0
1 2 5
Plaquetas
EVOLUCIÓN 1º 5 DÍAS 5 días fiebre
º
63 días de vida – 5º día ingreso •Fiebre diaria (5ºdde) •PNF A riñón izquierdo •Exantema micromacular •Cuadro catarral •Madre con IRVA •BEG •Buenas tomas
PCR
¿QUÉ TIENE EL PACIENTE?
Evolución natural de una PIELONEFRITIS AGUDA
Lo más probables es una IRVA concomitante de origen vírico
Debemos realizar EF exhaustiva y valorar solicitud pruebas
complementarias 1
2
3
Debemos plantearnos nuevos diagnósticos alternativos 4
5º d fiebre
RX TÓRAX
UROCULTIVO intratto: negativo HEMOCULTIVO x 2 intratto: negativos
Detección Ag: GRIPE A/B Y VRS: negativos
CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS
5º d Fiebre
EF: BEG. Leve palidez mucocutánea. Disminución exantema. Mínima rinorrea.
ACP: normal. Resto sin hallazgos
LO MÁS PROBABLE IRVA CONCOMITANTE
PERO……..
0
50
100
150
200
250
300
1 2 5 7 8
PCR mg/L
,0
5000,0
10000,0
15000,0
20000,0
25000,0
1 2 5 7 8
Leucocitos
,0
200000,0
400000,0
600000,0
800000,0
1000000,0
1200000,0
1 2 5 7 8
Plaquetas
5º-8º día
fiebre
Fiebre
CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS
Pérdida ponderal últimas 72 horas. Excelente estado general. Palidez mucocutánea
Dudosa irritabilidad a la movilidad (abducción) cadera izquierda DESAPARICIÓN EXANTEMA
RESTO SIN HALLAZGOS
REEVALUACIÓN COMPLETA
ECOGRAFÍA DE CADERAS: normal
º
65 días de vida – 8º día ingreso •Fiebre diaria (8ºdde) •PNF A RI
• Exantema micromacular en
resolución
• Cuadro catarral compatible con
viriasis
• BEG
• Buenas tomas
8º d fiebre
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: RI tenue aumento de hiperecogenicidad PNF
(no abscesos)
• Leucocitosis
• Trombocitosis
• PCR elevada
• Anemia
¿ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de fiebre mantenida?
Tira reactiva intratto -
Urocultivo intratto –
Ecoabdominal 8ºddi: Normal
(no abscesos)
TTO
PNF complicada
Leve cuadro catarral
BEG
Rx normal
Estudio Ag virales neg
Inf. Resp. Nosocomial
Leucocitosis y fiebre
MBEG
HD estable
HC x3 negativos
TTO
SEPSIS (SRIS)
9º d fiebre
Movilidad articular dolorosa
No puntos óseos dolorosos
Leucocitosis/PCR elevada
Eco articular normal
VSG no realizada
Artritis /Osteomielitis
Gammagrafía ósea
No soplos
Endocarditis
Ecocardiograma
Kawasaki
Criterios clínicos/analíticos
Ecocardiograma
Fiebre 9 días
Exantema micromacular
Leucocitosis
Tombocitosis progresiva
Anemia progresiva
Elevación PCR
Soplos sistólico II/VI en BEI Resto sin hallazgos
REEXPLORACIÓN COMPLETA
MEROPENEM + GENTAMICINA
9º d fiebre
ECOCARDIOGRAMA
- VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS)
- Función VI normal - Coronarias normales en su origen
con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal:
ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS)
- CIA pequeña
ECOCARDIOGRAMA
- VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS)
- Función VI normal - Coronarias normales en su origen
con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal:
ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña
- Leucocitosis mantenida - Tombocitosis progresiva - Anemia progresiva - Elevación PCR - Hipoalbuminemia
- Fiebre 8 dde - Exantema micromacular
en tronco y miembros resuelto
FORMA INCOMPLETA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
CON ANEURISMAS PRESENTES
Criterios Mayores ausentes: hiperemia conjuntival, afectación cavidad oral, afectación partes distales, adenopatías
9º d fiebre
- IG: 2g/Kg
- AAS 100mg/Kg/día - SUSPENSIÓN MEROPENEM
Lactante 68ddv PNFA RI SOSPECHA E.K.I ANEURISMAS CORONARIOS
GENTAMICINA (9º día) + Dosis Ig (2g/Kg) + AAS (100mg/Kg/día)
Desaparición
fiebre 1ª 24
horas
¿VOSOTROS HARÍAS ALGO MÁS?
REVISAR ÚLTIMAS RECOMENDACIONES
INICIO TTO CON
CORTICOIDES + AAS +
Ranitidina
11º ddi
,0
5000,0
10000,0
15000,0
20000,0
25000,0
1 2 5 7 8 12 18
Leucocitos
,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
1 2 5 7 8 12 18
Hemoglobina
,0
200000,0
400000,0
600000,0
800000,0
1000000,0
1200000,0
1400000,0
Plaquetas
0
50
100
150
200
250
300
1 2 5 7 8 12 18
PCR mg/L
VSG 79mg/dl
AFEBRIL DESDE 1ª 24 HORAS INICIO TRATAMIENTO IG ( 9ºdía ingreso)
EVOLUCIÓN ANALÍTICA
EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA Y CARDIOLÓGICA
METILPREDNISOLONA iv 5días 0.8 mg/Kg/día
1ª semana:2mg/Kg/día
2ª semana:1mg/Kg/día
3ª semana:0,5mg/Kg/día
PREDNISOLONA vo
AAS 100mg/Kg 2 días
IG 2g/Kg
AAS 50 mg/Kg 2 días
AAS 4 mg/Kg
Ranitidina
- VI limite alto normalidad ( 1,8 ZS) - Función VI normal - Ectasia evidente en ambas AC : ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña
Sin cambios - VI normal - Disminución ectasia ACI: 1º 10mm : 2.5 mm ( +2.3 ZS) ADA: normal ACD: 1º 7 mm: 2.6 mm (+4 ZS)
Gentamicina
RÁPIDA MEJORÍA PROGRESIVA
- VI normal - Disminución ectasia ACI: 1.9mm (+1.1 ZS) ADA: normal ACD: 2.2 mm (+ 2.7 ZS)
9 semanas del tto (21/1/15)
VSG: 16
ASINTOMÁTICO DESDE PUNTO CARDIOVASCULAR Mantiene AAS a 4mg/Kg
10 DÍAS DESPUÉS
6 sem del tto: Hb:12.2, Plaquetas:646000, PCR:0.1 mg/L
4 Días
CONCLUSIONES DEL CASO
• Fiebre mantenida > 7 días Reevaluar al paciente
• Debemos pensar en E. Kawasaki lactante < 6 meses con fiebre >7 días, que
pese a no cumplimiento de criterios clínicos típicos, presente leucocitos,
elevación RFA ( PCR/VSG), anemización, y/o hipoalbuminemia progresiva.
• La irritabilidad, pese a ser un síntoma característico, puede estar ausente.
• La trombocitosis típicamente presente a partir de 2 semanas, en ocasiones puede
estar presente inicialmente ( peor px).
• Ante sospecha de EK debemos iniciar tratamiento con Ig y AAS y realizar
ecocardiograma para descartar AAC.
• El uso de corticoides en paciente con diagnóstico de EK y factores de riesgo
puede disminuir el riesgo y progresión de AAC.
¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE ESTE CASO?
Sospechar EK en lactante < 7 meses con fiebre > 7
días sin foco
Ante sospecha EK realiza ecocardiograma Debut
con ANEURISMAS
Posible utilidad de GC en casos de EK con fc de
riesgo
Sospechar EK en aquel paciente que pese a
identificación de foco, una vez descartada
complicación y adecuado tratamiento,
persiste con fiebre
Edad
Debut
Respuesta terapéutica
MUCHAS GRACIAS