Casos complicados en cirugía de cataratas

N.º: 46

El riesgo intraoperatorio de subluxación/luxación del cristalino durante la cirugía de cataratas es en general bajo, pero puede verse incrementado en situaciones como el síndrome de pseudoexfoliación, antecedentes traumáticos, cirugías com-

plicadas, escasa midriasis, y algunas enfermedades congénitas como el síndrome de Marfan, entre otros.Entre los métodos conocidos comúnmente para minimizar el riesgo de presentar la men-cionada complicación se encuentran los siguientes: que la cirugía sea llevada a cabo por un cirujano experimentado, utilizar parámetros más bajos durante la facoemulsificación o el uso de anillos de tensión capsular. En las mencionadas circunstancias, determinados dispositivos destinados a mejorar la apertura pupilar pueden ser utilizados no solo en la cirugía de la catarata, sino también durante la cirugía vitreorretiniana. Entre estos dispositivos cabe mencionar los ganchos de De Juan, el anillo de Malyugin, el stretching pupilar o una combinación de los mis-mos. Cabría mencionar como ejemplo el uso de los ganchos de De Juan como sujeción de la cápsula anterior en el contexto de una midriasis conseguida mediante el anillo de Malyugin con la finalidad de minimizar las complicaciones durante la facoemulsificación.Con este capítulo, pretendemos dar a conocer al cirujano de cataratas una serie de herramientas destinadas a la prevención del riesgo de subluxación/luxación del crista-lino, así como también del manejo de la contracción pupilar durante esta cirugía.

Mayerling M. SurianoLicenciada en Medicina. Especialista en Oftalmología. Hospital Universitario de La Ribera

Patricia Bayo CalduchLicenciada y Doctora en Medicina. Especialista en Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

José Marí CotinoLicenciado y Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología. Jefe del Servicio de Oftalmología.

Hospital Clínico Universitario de Valencia

Jorge Vila-ArteagaLicenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología. Hospital Clínico Universitario de Valencia

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Luxación/subluxación del cristalinoLas luxaciones de cristalino pueden clasificarse en congénitas (ectopia lentis) y adquiridas1.

La ectopia lentis puede observarse en pacientes con homocistinuria, en la que se observa sub-luxación bilateral de cristalino inferonasal, en el síndrome de Marfan (figura 1), donde la subluxación suele ser bilateral y superior, y en el síndrome de Weill-Marchesani, caracterizado por microes-ferofaquia (figura 2).

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Edita: Domènec Pujades. ISSN: 1887-8342.

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Impresión: Gertograf - Depósito legal: B-26698/2007.

Figura 2. Subluxación de cristalino en un paciente con síndrome de Weil-Marchesani

Figura 1. Dos casos de subluxación de cristalino en síndrome de Marfan

La luxación espontánea del cristalino es afortunadamente un cuadro clínico poco frecuente producido como consecuencia de la rotura degenerativa o inflamatoria de las fibras zonulares (figura 3).

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Entre las diversas etiologías cabe destacar el síndrome pseudoexfoliativo, en el que una importante degeneración de las fibras zonulares ocasiona la fragilidad zonular responsable de la mayor incidencia de complicaciones durante la facoemulsificación que presentan estos pacientes2,3.

Algunos estudios inmunohistoquímicos demuestran la presencia de enzimas proteolíticas lisoso-males en los depósitos de material blanquecino que tipifican este cuadro, cuya acción facilitaría la rotura de las fibras zonulares que4, de forma característica, se produciría en su punto de an-claje en el cuerpo ciliar (figura 4).

Figura 3. Ecografía donde se observa

un cristalino subluxado espontáneamente a polo posterior

Figura 4. Luxación tardía

del complejo lente-anillo-saco capsular

en el síndrome de pseudoexfoliación

Es posible encontrar en la literatura diversos casos de subluxación cristaliniana en el contexto del sín-drome de pseudoexfoliación, mientras que la luxación espontánea completa es mucho más rara5,6,7.

Entre las diversas causas de luxación espontánea de cristalino por rotura de fibras zonulares cabe también destacar el glaucoma de larga evolución, la alta miopía, las cataratas hipermaduras y el desprendimiento de retina.

Las luxaciones tras cirugía de cataratas por rotura de la cápsula posterior son relativamente fre-cuentes, lo que conlleva en algunos casos la caída de un fragmento de núcleo a la cavidad vítrea, habitualmente menor de la mitad8.

Clásicamente se asumía que la tolerancia de los fragmentos de cristalino luxados en vítreo era buena, aunque actualmente se considera que las complicaciones derivadas, como la uveítis,

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el edema corneal, el glaucoma, la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina y el edema macular cistoide, hacen imperativa la extracción de dichos fragmentos mediante vitrectomía con el fin de impedir la gran disminución de agudeza visual que conllevan9 (figura 5).

Figura 5. Recuperación de fragmentos de núcleo luxado en la cavidad vítrea durante la cirugía de cataratas

Para prevenir la luxación o subluxación del cristalino durante la cirugía de cataratas en pacientes de riesgo se deberían emplear parámetros más bajos durante la facoemulsificación y usar anillos de tensión capsular.

Determinados signos clínicos observados en diferentes momentos pre o intraoperatorios son de gran ayuda a la hora de sospechar la existencia de debilidad zonular y la consiguiente subluxa-ción del cristalino. En la exploración previa a la cirugía es posible observar facodonesis o irido-donesis, descentramientos del cristalino respecto al eje pupilar, presencia de vítreo en cámara anterior, una cámara anterior excesivamente profunda o un iris protuyente, entre otros signos. Durante la cirugía de cataratas podemos observar pliegues radiales al puncionar la cápsula an-terior, movimientos anormales del cristalino al llevar a cabo la capsulorrexis, la hidrodisección o la hidrodelaminación, profundización de la cámara anterior, dificultades para rotar el núcleo o herniación vítrea alrededor del cristalino.

En el caso de encontrarnos ante un cristalino subluxado, será preferible realizar la incisión en un meridiano en el que no exista diálisis zonu-lar, utilizar viscoelástico de alta densidad y llevar a cabo la facoemulsificación con parámetros bajos de infusión, vacío y altura de botella, con lo que se evita el exceso de presión intraocular.

La inserción de un anillo de tensión capsular en el saco capsular para dar soporte al aparato zonular del cristalino fue utilizada por primera vez in vivo en 1993 por Legler y colaborado-res. Este dispositivo es un anillo incompleto de polimetilmetacrilato con aletas de expan-sión en sus extremos que suelen llevar aguje-ros posicionadores (figura 6). Figura 6. Anillos de tensión capsular

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El anillo de tensión capsular tiene la capacidad de mantener el contorno del saco capsular y ten-sar la cápsula posterior, protegiendo las fibras zonulares más débiles de un exceso de tracción y constituye así un elemento clave en el éxito de la facoemulsificación en presencia de debilidad zonular. Se utiliza principalmente cuando existe una rotura o dehiscencia zonular intraoperatoria y en presencia de una debilidad zonular intrínseca.

Los diámetros más utilizados son los de 10 y 11 mm, y se reserva el de 12 mm para ojos con longitudes axiales por encima de 28 mm. El grosor es también variable en función de la longi-tiud axial del ojo, con lo que es recomendable un grosor de 0,15 a 0,2 mm en ojos emétropes, mientras que para ojos con alta miopía se recomienda un grosor de al menos 0,2 mm.

En casos de desinserción grave de la zónula con subluxación significativa del cristalino disponemos también del anillo capsular de fijación escleral o anillo de Cionni, introducido por Cionni en 1997.

Este anillo está dotado de un gancho de fijación que emerge del cuerpo del anillo y, formando un asa, acaba en un plano paralelo más anterior al anillo, con una aleta que posee un orificio para su fijación y manipulación (figura 7). Esta conformación de anillo permite fijar el gancho a la esclera sin producir deformación de la capsulorrexis10.

El gancho de fijación escleral del anillo de Cionni debe suturarse en la zona central de la desin-serción, creando una incisión escleral de 1 a 2 mm del limbo diametralmente opuesta a la incisión principal, y se sitúa en la mitad de la desinserción zonular. Se deberá pasar una sutura de polipropileno monofilamento no reabsorbible 9/0 o 10/0 doblemente armada a través del agujero del gancho de fijación del anillo. Dicha sutura atravesará el sulcus ciliar y saldrá por la incisión escleral. El anillo se insertará en el saco capsular situando el gancho de fijación escleral en un plano más anterior al resto del anillo, por fuera de la capsulorrexis, en el mismo eje en el que han sido insertadas las agujas de fijación, y tensándolas hasta conseguir centrar el saco capsular respecto a la pupila. El mejor momento para la inserción del anillo de tensión capsular durante la cirugía de cataratas en el caso de desinserciones o roturas capsulares intraoperatorias depende de la extensión de la desinserción y de la experiencia del cirujano11. Cuanto antes se inserte el anillo, más difícil será la limpieza de los restos corticales periféricos, por lo que, cuando la dehiscencia zonular es extensa, el anillo debe insertarse inmediatamente, mientras que si es pequeña puede concluirse la facoemulsificación o la aspiración del córtex antes de insertar el anillo.

Figura 7. Anillo de Cionni disponible con uno y dos ganchos de fijación escleral

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Mala dilatación pupilar intraoperatoriaCasos especialesEn múltiples ocasiones los pacientes no muestran una midriasis farmacológica ideal para realizar la cirugía de cataratas, bien sea con la instilación de colirios tópicos previos a la cirugía, o con el empleo de fármacos intracamerulares, como la fenilefrina (preparada con 0,3 cm3 de fenilefrina al 10% con 5 ml de BSS), situación que puede aumentar las posibilidades de complicaciones durante la cirugía, además del estrés añadido para el cirujano durante el procedimiento quirúrgico.

La posibilidad de que el paciente presente esta poca respuesta a los fármacos midriáticos es muchas veces predecible, como en los casos de pseudoexfoliación, iris flácido, antecedentes de uveítis, sinequias posteriores, traumatismos o cirugía intraocular previa12 (figuras 8 y 9).

Figura 8. Biomicroscopía con lámpara de hendidura de un síndrome pseudoexfoliativo donde se muestra la deficiente midriasis y la distribución típica del material pseudoexfoliativo en la cara anterior del cristalino

Figura 9. Gonioscopicamente el síndrome pseudoexfoliativo presenta una pigmentación aumentada, tanto del trabeculum como del resto de las estructuras angulares. Típicamente el pigmento forma una línea fina y ondulante en la parte más anterior del ángulo, denominada línea de Sampaolesi.

Diversos test pueden aplicarse previamente a la cirugía para conocer el diámetro pupilar que se obtendrá y, dependiendo de éste, plantear el empleo de diversas técnicas, bien sean farmaco-lógicas o mecánicas, para provocar midriasis pre o intraoperatoria. Este test de dilatación pupilar preoperatoria consiste en adminstrar 2 gotas de colirio de tropicamida con una separación de 5 minutos y una de fenilefrina. Pasados 20 minutos se mide el diámetro pupilar, si es inferior a 5,5 mm estaría indicado el empleo de técnicas mecánicas adicionales a las farmacológicas para lograr una midriasis mínima requerida para realizar la cirugía de cataratas13. Entre las opciones mecánicas adicionales para la dilatación pupilar intraoperatoria se encuentran el uso de vis-coelásticos altamente cohesivos, el estiramiento pupilar (stretching), los microcortes pupilares, la sinequiolisis y los dispositivos mecánicos14.

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Alternativas mecánicas intraoperatorias ante pupilas pequeñas durante la facoemulsifcaciónLa técnica del stretching pupilar, descrita por primera vez por Miller y Keener en el año 1994, tiene la ventaja de que no requiere instrumentos especiales, ya que se pueden emplear espá-tulas, el Sinskey o manipuladores de iris, estirando la pupila a las 6 y 12 horas y manteniendo la expansión con un viscoelástico de alta densidad (figura 10).

Figura 10 .Estiramiento (stretching) pupilar

Esta técnica no siempre es efectiva y puede generar daños irreversibles en el esfínter pupilar, así como también sangrados y dispersión de pigmento postoperatorios12-15. En un estudio publicado por Casanovas y col., en el cual aplicaron esta técnica a 100 ojos con pupilas pequeñas, solo en uno no se logró la midriasis objetivo y se requirió el empleo de retractores de iris16.

En cuanto a los microcortes de la pupila, tiene los mismos inconvenientes que el estiramiento pupilar, además de que, al requerir de la introducción de tijeras en la cámara anterior, existe el riesgo de lesionar el endotelio corneal17.

A raíz de los efectos secundarios derivados del uso de las citadas técnicas, han surgido diversos dispositivos mecánicos cuyo objetivo es conseguir una adecuada midriasis intraoperatoria mini-mizando dichos efectos secundarios. Entre éstos, los más comúnmente utilizados actualmente son los retractores de iris, también llamados ganchos de De Juan, los cuales pueden ser metáli-cos o de polipropileno, desechables o reutilizables (figura 11).

Figura 11 .Ganchos de De Juan o retractores de iris

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Otro dispositivo disponible actualmente es el anillo de Malyugin (figura 13), cuyo nombre proviene de su creador, quien lo describió por primera vez en el año 200712. Dicho dispositivo de una sola pieza presenta forma romboidal, muestra un bucle en cada esquina y puede ser introducido en la cámara anterior por la incisión temporal de 2,8 mm, con el beneficio de que no requiere incisiones extras, como en el caso de los retractores de iris (figuras 12-17). Actual-mente estos dispositivos no solo se emplean durante la cirugía de cataratas, sino también en la cirugía vitreorretiniana, como en la serie de casos sobre pacientes con poca midriasis publicada recientemente por Patel18, en la que la deficiente visualización del polo posterior fue resuelta satisfactoriamente con el empleo del anillo de Malyugin.

Figura 12. Anillo de Malyugin Figura 13. Introducción del anillo de Malyugin a través de incisión temporal de 2,8 mm

Figura 14. Expansión del anillo de Malyugin Figura 15. Fijación del anillo de Malyugin

Figura 16. Facoemulsificación con anillo de Malyugin in situ

Figura 17. Extracción del anillo de Malyugin tras la facoemulsificación

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Tanto con el empleo de los retractores de iris como con el anillo de Malyugin, una manipulación excesiva puede generar hifema y dispersión pigmentaria, con el consiguiente incremento en la inflamación postoperatoria, dilatación pupilar postoperatoria muchas veces irreversible y atoni-cidad13-15. La mayoría de estudios realizados, como el de Chang DF, llevado a cabo en 2008, concluyen que no existe diferencia en cuanto a la efectividad de ambos dispositivos, ni tampoco en la aparición de complicaciones postoperatorias con el uso de uno u otro dispositivo.19 Al com-parar el dolor intraoperatorio con anestésicos tópicos y con el empleo de estiramiento pupilar o dispositivos mecánicos, tampoco se han encontrado diferencias estadísticamente significativas, como en el estudio reportado por O`Brien y colaboradores20.

A continuación presentamos algunos casos prácticos de situaciones complicadas en la cirugía de cataratas, que permitirán al lector reforzar los conocimientos adquiridos en esta revisión.

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Casos clínicosCaso clínico 1Paciente varón de 71 años de edad con diagnóstico de glaucoma pseudoexfoliativo en trata-miento tópico, con agudeza visual de 0,2 y 0,3 en ojo derecho e izquierdo, respectivamente, y catarata corticonuclear en ambos ojos (figura 19). Durante la exploración previa a la cirugía, no se logró midriasis mayor de 5 mm con tratamiento tópico. El paciente requería cirugía de cataratas, pero, debido al alto riesgo de luxación intraoperatoria, se empleó el anillo de Malyugin para dilatar la pupila y para prevenir la luxación intraoperatoria, se usaron ganchos de De Juan para sujetar la cápsula anterior. Posterior a la facoemulsificación se colocó un anillo de tensión capsular previo a la inserción de la lente intraocular en el saco capsular (figuras 20-24).

Figura 19. Foto del paciente con lámpara de hendidura donde se puede observar el material pseudoexfoliativo depositado en el reborde pupilar y cara anterior del cristalino.

Figura 20. Colocación del anillo de Malyugin

Figura 21. Colocación de ganchos de De Juan en la cápsula anterior como prevención del riesgo de luxación intraoperatoria secundaria a pseudoexfoliación

Figura 22. Facoemulsificación con la ayuda del anillo de Malyugin y ganchos de De Juan para asegurar una midriasis eficiente y prevenir el riesgo de subluxación durante la cirugía

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Caso clínico 2Paciente varón de 59 años de edad que acudió a urgencias de oftalmología por disminución de agudeza visual en su ojo izquierdo, posterior a traumatismo con balón. En la exploración oftalmo-lógica la agudeza visual en el ojo por el cual consultó era de 0,3, en la lámpara de hendidura se apreciaba una cámara anterior estrecha (figura 25) por presentar una luxación anterior del cristali-no con una evidente facodonesis (figuras 26 y 27), con una presión intraocular de 50 mmHg. Se realizó una extracción intracapsular del cristalino (figuras 28-31) y se colocó una lente intraocular suturada a sulcus, presentando una evolución satisfactoria, con mejoría de su agudeza visual y descenso de la presión intraocular.

Figura 23. Inserción del anillo de tensión capsular previo a la colocación de la lente en saco

Figura 24. Inserción de la lente intraocular en saco

Figura 25. Imagen de la exploración con lámpara de hendidura donde se observa la cámara anterior estrecha

Figura 26. Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior donde se aprecia la luxación anterior del cristalino

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Figura 27. Imagen tomada con el microscopio quirúrgico que muestra la desinserción zonular del cristalino

Figura 28. Extracción intracapsular del cristalino subluxado

Figura 29. Paso de la aguja de sutura de Prolene de 10/0 doblemente armada

Figura 30. Inserción intraocular de la lente, con la sutura en sus hápticos anudados previamente

Figura 31.Lente intraocular ya suturada al sulcus

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ConclusionesEn la mayoría de los casos, con la ayuda de una buena historia clínica, podemos predecir la posibilidad de que existan complicaciones durante la cirugía de cataratas, como la luxación cris-taliniana y la mala midriasis, pudiendo prevenir al cirujano ante esta situación; de ahí la impor-tancia de realizar una buena anamnesis y exploración oftalmológica. Con la elaboración de este capítulo esperamos haber podido dar a conocer al oftalmólogo varias alternativas aplicables ante las complicaciones más comunes durante la cirugía de cataratas, lo cual le permitirá llevar a cabo un procedimiento quirúrgico con éxito y resultados visuales satisfactorios.

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Bibliografía

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Monoprost 50 microgramos/ml colirio en solución en envase unidosis. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de colirio contiene 50 microgramos de latanoprost. Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost. Excipientes con efecto conocido: 1 ml del colirio en solución contiene 50 mg de hidroxiestearato de macrogolglicerol 40 (aceite de ricino polioxil hidrogenado). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Colirio en solución, en envase unidosis. La solución es ligeramente amarilla y opalescente. pH: 6,5-7,5. Osmolalidad: 250-310 mosmol/kg 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. 4.2 Posología y forma de administración: Poso-logía recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): La dosis terapéutica recomendada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Monoprost se administra por la noche. La dosificación de Mo-noprost no debe exceder más de una vez al día, ya que se ha demostrado que una administración más frecuente reduce el efecto de disminución de la presión intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de la siguiente dosis de la forma habitual. Población pediátrica: No se dispone de datos con Monoprost. Forma de adminis-tración: Vía oftálmica. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del canto medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inme-diatamente después de la instilación de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicación de las gotas, y se debe esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando más de un medicamento tópico of-tálmico, dichos medicamentos se deben administrar con un intervalo de al menos cinco minutos. Un envase unidosis contiene suficiente cantidad de colirio para tratar ambos ojos. Cada envase es para un solo uso. Este medicamento es una solución estéril que no contiene conservantes. La solución contenida en un envase unidosis debe utilizarse para el tratamiento del (de los) ojo(s) afectado(s) inmediatamente tras su apertura. Dado que no se puede mantener la esterilidad tras la apertura del envase unidosis, tras la administración debe eliminarse inmediatamente el líquido sobrante. Los pacientes deben ser instruidos: para evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo o párpados, para utilizar el colirio en solución inmediatamente tras la primera apertura del envase unidosis y a desecharlo tras su uso. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cual-quiera de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unila-teral puede resultar en una heterocromía permanente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-marrón, gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En ensayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugar normalmente durante los ocho primeros meses de trata-miento, raramente durante el segundo o tercer año, y no se ha observado más allá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de progresión de la pigmentación del iris disminuye con el tiempo y se estabiliza a los cinco años. No se han evaluado los efectos del incremento de la pigmentación más allá de los cinco años. En un ensayo abierto sobre la seguridad del latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección 4.8). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayoría de los casos y con frecuencia no se observa clínicamente. La incidencia en los pacientes con iris de coloración mixta oscilaba entre un 7% y un 85%, y la incidencia más alta se observaba en los pacientes con iris amarillo-marrón. Este cambio no se ha observado en los pa-cientes que presentan un color de ojos azul homogéneo. En los pacientes con un color de ojos gris, verde o marrón homogéneo este cambio se ha observado solo raramente. El cambio en el color de los ojos se debe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos. Normalmente la pigmentación marrón presente alrededor de la pupila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pig-mentación marrón del iris. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de la cámara anterior. En base a la experiencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentación del iris produzca al-guna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost puede continuar en el caso de que siga produciéndose una pigmentación del iris. No obstante, los pacientes deben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconseja, el tratamiento con latanoprost deberá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto en pacientes pseudofáquicos y de glaucoma pigmentario. No existe experiencia sobre la utilización de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocu-lar o en glaucoma congénito. El latanoprost ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ángulo cerrado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaución hasta que se disponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de latanoprost duran-te el periodo perioperatorio de la cirugía de cataratas. El latanoprost debe utilizarse con precaución en estos pacientes. El latano-prost debe utilizarse con precaución en los pacientes con antecedentes de queratitis herpética y debe evitarse su uso en los casos de queratitis activa por herpes simple y en pacientes con antecedentes de queratitis herpética recurrente asociada específicamen-te con los análogos de las prostaglandinas. Se han notificado casos de edema macular (ver sección 4.8), principalmente en los pacientes afáquicos, en los pacientes pseudofáquicos con rotura de cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como retinopatía diabética y oclu-sión venosa retiniana). El latanoprost debe utilizarse con precaución en pacientes afáquicos, en pacientes pseudofáquicos con ro-turas en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, y en pacientes con factores de riesgo conocidos de de-sarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposición a la iritis y a la uveítis, el latanoprost puede, utilizarse pero con precaución. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postco-mercialización se han notificado casos de exacerbación de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente expe-riencia, los pacientes asmáticos deben ser tratados con precaución, ver también la sección 4.8. Se ha observado una decoloración de la piel periorbitaria, cuyas notificaciones provienen en su mayoría de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, y ha revertido en algunos casos en los que se mantu-vo el tratamiento con latanoprost. El latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonas circundantes; estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vello palpebral, así como el crecimiento desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se interrumpe el tratamiento. Monoprost puede producir reacciones en la piel porque contiene hidroxiestearato de macrogol-glicerol (aceite de ricino polioxil hidrogenado). No hay disponibles actualmente estudios de seguridad a largo plazo con este exci-piente. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se dispone de datos definitivos de in-teracción con otros medicamentos. Se han notificado elevaciones paradójicas de la presión intraocular tras la administración oftálmica concomitante de dos análogos de prostaglandinas. Por ello, no se recomienda el uso de dos o más prostaglandinas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha es-tablecido la seguridad de este medicamento en la utilización en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmaco-lógicos potencialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, Mono-prost no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: El latanoprost y sus metabolitos pueden excretarse en la leche materna, por lo que Monoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deberá ser interrum-pida. Fertilidad: No se dispone de datos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han efectuado estudios respecto al efecto de este medicamento sobre la capacidad para conducir. Como ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede producir visión borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar máquinas hasta que esa situación se haya resuelto. 4.8 Reacciones adversas: La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección 4.4). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican, según su frecuencia, de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.0000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos de que se dispone). Infecciones e infestaciones: Frecuencia no conocida: Queratitis herpética. Trastornos oculares: Muy frecuentes: Aumento de la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a modera-da; irritación ocular (escozor, sensación de arenilla, prurito, dolor y sensación de cuerpo extraño); cambios en las pestañas y el vello del párpado (incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad) –la mayoría de los casos se notificaron en población japonesa. Frecuentes: Erosiones epiteliales puntiformes transitorias, generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocu-lar. Poco frecuentes: Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis. Raros: Iritis/uveítis (la mayoría de notifica-ciones procedentes de pacientes con factores concomitantes predisponentes); edema macular; edema y erosiones corneales sinto-máticos; edema periorbitario; crecimiento desviado de las pestañas, que en algunos casos provoca irritación ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas de Meibomio (distiquiasis). Frecuencia no conocida: Quiste de iris. Trastornos del sistema nervioso: Frecuencia no conocida: Cefalea, mareo. Trastornos cardiacos: Muy raros: Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad prexistente. Frecuencia no conocida: Palpitaciones. Trastornos respiratorios, toráci-cos y mediastínicos: Raros: Asma; exacerbación de asma y disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco fre-

cuente: Erupción cutánea. Raros: Reacción localizada en la piel de los párpados; oscurecimiento de la piel de los párpados. Trastor-nos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuencia no conocida: Mialgias, artralgias. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raros: Dolor torácico. 4.9 Sobredosis: Aparte de la irritación ocular y de la hiperemia conjuntival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a una sobredosis de Monoprost. La siguiente infor-mación puede ser útil en caso de ingestión accidental de Monoprost: Un envase unidosis contiene 10 microgramos de latanoprost. Más del 90% se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La perfusión intravenosa de 3 microgramos/kg en vo-luntarios sanos produjo concentraciones plasmáticas medias 200 veces superiores a las obtenidas durante el tratamiento clínico, sin inducir síntomas, pero una dosis de 5,5 -10 microgramos/kg causó náuseas, dolor abdominal, vértigo, fatiga, sofoco y sudora-ción. En monos, el latanoprost se ha administrado por perfusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo, sin producir efectos importantes sobre el sistema cardiovascular. La administración intravenosa de latanoprost en monos se ha asocia-do con la aparición de broncoconstricción transitoria. Sin embargo, en pacientes con asma bronquial moderada que recibieron una dosis de latanoprost tópico siete veces superior a la dosis clínica de Monoprost, no se indujo broncoconstricción. En caso de sobre-dosis con Monoprost, el tratamiento debe ser sintomático. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1 Propiedades farmaco-dinámicas: Grupo farmacoterapéutico: PREPARADOS ANTIGLAUCOMA Y MIÓTICOS, análogos de prostaglandinas. Código ATC: S01EE01. Mecanismo de acción: El principio activo latanoprost, un análogo de la prostaglandina F2α, es un agonista selectivo del receptor prostanoide FP, que reduce la presión intraocular aumentando el drenaje del humor acuoso. Los estudios en humanos y en animales indican que el principal mecanismo de acción consiste en un aumento del drenaje uveoescleral, aunque se ha obser-vado que en humanos existe un cierto aumento en la facilidad de salida (disminución de la resistencia a la salida). Efectos farma-codinámicos: La reducción de la presión intraocular en humanos comienza alrededor de las tres o cuatro horas después de la administración y el efecto máximo se alcanza entre las ocho y las doce horas. La disminución de la presión se mantiene durante al menos 24 horas. En los ensayos pivotales se ha demostrado que latanoprost es eficaz en monoterapia. Adicionalmente, se han realizado ensayos clínicos con el fin de investigar la utilización de latanoprost en combinación. Entre estos ensayos clínicos se han llevado a cabo estudios que indican que latanoprost es eficaz cuando se administra en combinación con antagonistas beta-adre-nérgicos (timolol). Los ensayos a corto plazo realizados (1 o 2 semanas) sugieren que el efecto del latanoprost es aditivo cuando se administra en combinación con agonistas adrenérgicos (dipivalil epinefrina), inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (aceta-zolamida) y al menos parcialmente aditivo con agonistas colinérgicos (pilocarpina). Los ensayos clínicos han mostrado que latano-prost no ejerce un efecto significativo sobre la producción de humor acuoso. No se ha encontrado que latanoprost ejerza algún efecto sobre la barrera hematoacuosa. En los estudios en monos las dosis clínicas de latanoprost tuvieron efectos mínimos o nulos sobre la circulación sanguínea intraocular. Sin embargo, durante el tratamiento tópico se puede producir una hiperemia conjunti-val o episcleral de leve a moderada. La administración crónica de latanoprost no afectó los vasos sanguíneos retinianos de monos a los que se había realizado una extracción extracapsular del cristalino, tal y como se demostró mediante la angiografía fluoresceí-nica. Durante el tratamiento a corto plazo el latanoprost no indujo una pérdida de fluoresceína en el segmento posterior de los ojos pseudofáquicos humanos. No se ha encontrado que la administración de latanoprost a dosis clínicas tenga efectos farmacológicos significativos sobre los sistemas cardiovascular o respiratorio. Eficacia clínica y seguridad: Se evaluó Monoprost en un estudio de tres meses de duración, aleatorizado, enmascarado para el investigador en el que se comparaba Monoprost sin conservantes con el producto de referencia latanoprost 0,05 mg/ml con conservantes en 404 pacientes afectos de hipertensión ocular o glauco-ma. La variable de eficacia primaria fue el cambio en la presión ocular entre la línea basal y el día 84. En el día 84, la reducción de la presión intraocular inducida por Monoprost fue de -8,6 mmHg, es decir, un -36%. Fue similar al producto de referencia latano-prost 0,005% con conservantes.

Peor ojo (población cITT) Monoprost Producto de referencia

Basal (D0) n 189 164 Media ± SD 24,1 ± 1,8 24,0 ±1,7D84 n 185 162 Media ± SD 15,4 ± 2,3 15,0 ± 2,0Cambio medio n 185 162(D0 - D84) Media ± SD -8,6 ± 2,6 -9,0 ± 2,4 [95% CI] [-9,0 ; -8,3] -9,4 ; -8,7]Análisis estadístico E (SE) 0,417 ± 0,215 [95% CI] [-0,006; 0,840]

Este ensayo de tres meses mostró las siguientes reacciones adversas de Monoprost y el producto latanoprost de referencia, res-pectivamente: irritación, quemazón, picazón no después de la instilación (al D84, 6,8% para Monoprost y 12,9% para el producto latanoprost de referencia) e hiperemia conjuntival (al D84, 21,4% para Monoprost y 29,1% para el producto latanoprost de refe-rencia). Respecto a las reacciones adversas sistémicas no se observó una mayor diferencia entre los dos grupos de tratamiento. 5.2 Propiedades farmacocinéticas: El latanoprost (peso molecular de 432,58) es un profármaco en forma de éster isopropílico, inactivo por sí mismo, pero que después de su hidrólisis al ácido de latanoprost se transforma en una molécula biológicamente activa. Absorción: El profármaco se absorbe bien a través de la córnea y todo el fármaco que llega al humor acuoso se hidroliza du-rante su paso a través de la córnea. Distribución: Los ensayos realizados en humanos indican que la concentración máxima en el humor acuoso se alcanza aproximadamente a las dos horas de la administración tópica. Después de la administración tópica a mo-nos, el latanoprost se distribuye fundamentalmente por el segmento anterior, la conjuntiva y los párpados. Al segmento posterior solo llegan cantidades mínimas del principio activo. Se midieron los niveles plasmáticos de latanoprost en un estudio piloto de tres meses de duración, cruzado y aleatorizado llevado a cabo con 30 pacientes hipertensos o con glaucoma. A los 30 minutos después de la instilación, casi todos los pacientes tenían valores por debajo del nivel de cuantificación (40 pg/ml). Biotransformación y eliminación: En el ojo no se produce prácticamente ningún metabolismo del ácido de latanoprost. El metabolismo principal tiene lugar en el hígado. La semivida plasmática es de 17 minutos en el hombre. En los estudios en animales los principales metabolitos, 1,2-dinor y 1,2,3,4-tetranor, ejercen una actividad biológica nula o pequeña, y su excreción tiene lugar fundamentalmente en orina. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: La toxicidad ocular y sistémica de latanoprost se ha estudiado en varias especies animales. Generalmente el latanoprost se tolera bien, con un margen de seguridad entre la dosis clínica ocular y la toxicidad sistémica de al menos 1.000 veces. Se ha observado que dosis elevadas de latanoprost, aproximadamente 100 veces la dosis clínica/kg de peso corporal, administradas por vía intravenosa a monos no anestesiados, producían un aumento de la frecuencia respiratoria, lo que probablemente refleja una broncoconstricción de corta duración. En los estudios en animales no se ha obser-vado que el latanoprost tuviera propiedades sensibilizantes. En los ojos de conejos y de monos no se han detectado efectos tóxicos con dosis de hasta 100 microgramos/ojo/día (la dosis clínica es de aproximadamente 1,5 microgramos/ojo/día). En los monos, sin embargo, se ha observado que el latanoprost induce un aumento de la pigmentación del iris. El mecanismo del aumento de la pigmentación parece ser una estimulación de la producción de melanina en los melanocitos del iris, sin que se observen cambios proliferativos. El cambio del color del iris puede ser permanente. En los estudios de toxicidad crónica ocular, se ha demostrado que la administración de 6 microgramos/ojo/día de latanoprost también induce un aumento de la hendidura palpebral. Este efecto es reversible y se produce con dosis superiores al nivel de la dosis clínica. Este efecto no se ha observado en humanos. Latanoprost ha dado un resultado negativo en los ensayos de reversión de la mutación en bacterias, mutación genética en linfoma de ratón y en el ensayo de micronúcleos de ratón. Se observaron aberraciones cromosómicas en los estudios in vitro con linfocitos humanos. Se han observado efectos similares con la prostaglandina F2ά, una prostaglandina natural, lo que indica que es un efecto propio de esta clase de compuestos. Los estudios de mutagenicidad adicionales sobre la síntesis no programada de ADN in vitro/in vivo en ratas fueron negativos e indicaron que el latanoprost no posee potencial mutagénico. Los estudios de carcinogenicidad en ratones y en ratas fueron negativos. En los estudios en animales no se ha encontrado que el latanoprost ejerza un efecto sobre la fertilidad masculina o femenina. En el estudio de embriotoxicidad en ratas no se observó embriotoxicidad con las dosis intravenosas (5, 50 y 250 microgramos/kg/día) de latanoprost. Sin embargo, latanoprost indujo efectos embrioletales en conejos tratados con dosis iguales o superiores a 5 microgramos/kg/día. La dosis de 5 microgramos/kg/día (aproximadamente 100 veces la dosis clínica) causó una toxicidad embriofetal significativa caracterizada por un aumento en la incidencia de resorciones tardías y de abortos, así como por una reducción en el peso fetal. No se ha detectado potencial teratogénico. Toxicidad ocular: No se observó ningún efecto tóxico local o sistémico con la administración ocular de Monoprost colirio a animales dos veces al día durante 28 días. 6. DA-TOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes: Hidroxiestearato de macrogolglicerol 40, sorbitol, carbómero 974P, macrogol 4000, edetato de disodio, hidróxido de sodio (para ajuste del pH), agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades: No procede. 6.3 Periodo de validez: 2 años en el embalaje exterior. Tras la primera apertura del sobre: utilizar los envases unidosis dentro de los 7 días siguientes. Tras la primera apertura del envase unidosis: utilizar inmediatamente y desechar el envase unidosis después de utilizarlo. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar por debajo de 25 °C. Para las con-diciones de conservación tras la primera apertura del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase: Cajas que contienen 1, 2, 6 o 18 sobres (polietileno/aluminio/copolímero), que contienen cada una 5 envases unidosis (LDPE) con 0,2 ml solución de colirio en solución. Las presentaciones contienen 5 (1 x 5), 10 (2 x 5), 30 (6 x 5) o 90 (18 x 5) envases unido-sis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOIRES THEA - 12, RUE LOUIS BLERIOT - 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 (Francia). 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALI-ZACIÓN: 76616. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Octubre 2012. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Agosto 2012. 11. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 12. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 30 unidosis. PVP (IVA): 15,61 €

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