1CASO CLCASO CLNICO NICO NN11FUNGEMIASFUNGEMIASEN PACIENTE EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDOPaciente sexo masculinode 43 aos de edad residente en C.A.B.A. Diagnstico Linfoma no Hodgkin nodularcentroblstico-centroctico, desde hace 20 aos.Recibi tratamientoquimioterpico por 10 ciclos CHOP-BLEO con remisin parcial.Luego otros 6 ciclos de esquema COP, con radioterapia abdominal, se logra remisin completa. ANTECEDENTES ANTECEDENTES2Dos aos despus nueva recada, recibe 6 ciclos de quimioterapia alternando esquemas CMOP/ESAP, alcanzando remisin completa. Se le realiza luego autotrasplante de mdula sea (TMO autlogo).Recada temprana del TMO, recibe mltiples ciclos de quimioterapia incluyendo Mabthera. Ms tarde nueva progresin, aumento en n y tamao de adenopatas perifricas, recibi 3 ciclos de Ciclofosfamida y Fludarabina.DasInter.0EVOLUCIN CLNICA ESTUDIOS MICROBIOLGICOSConsulta por hematuria persistente, ySevera pancitopeniaHEMO: - URO: -Mucosa vesical: Adenovirus - , Herpes virus - ,CMV - , virus JC -Bx M sea: proceso linfoprolifer.Qimioterapia 4 ciclos con pulsos de corticoides10Hemorragia alveolar con Neumona.Asistencia mecnica respiratoriaBAL / Panel virus respiratorios -HEMO: - URO: -16COPROCULTIVO: disbacteriosis desplazado a Pseudomonas aeruginosa21HEMO 2/2: Pseudomonas aeruginosaS: Ceftazidima y ColistinURO: -Fallo multiorgnicoSepsisPancitopenia severa persistente35Fiebre Se realiza HEMOCULTIVOS3Qu mtodo de hemocultivo es el apropiado en este caso? a) Lisis Centrifugacin b) Automatizados c) Convencional d) Opcin a y b.AUTOMATIZADOLISISCENTRIFUGACIN4RENDIMIENTO DE SISTEMAS HEMOCULTIVOSHistoplasmacapsulatumMalasseziasppCryptococcussppCandidaspp.Recuperacin Relativa de microorganismosMonitoreo continuoVolmenTiempoDeteccinCandidaspp.Sistema+ ++ SI 8-10 ml 1-3 d BacT/Alert+ ++ SI 8-10 ml 1-3 d Bactec 9240++ ++ ++ ++ NO 10 ml 1-3 d Lisis-Centri.+ ++ ++ NO 3-5 ml 2-3 dBactec FMEur. J. Clin Microbiol. Infect. Dis. 1997 16: 424-436Pacientes adultosDasInter.0EVOLUCIN CLNICA EVOLUCIN MICROBIOLGICAConsulta por hematuria persistente, ySevera pancitopeniaHEMO: - URO: -Mucosa vesical: Adenovirus - , Herpes virus - ,CMV - , J C -Qimioterapia con pulsos de corticoides10Hemorragia alveolar con Neumona.Asistencia mecnica respiratoriaBAL / Panel virus respiratorios -HEMO: - URO: -16COPROCULTIVO: disbacteriosisdesplazado a Pseudomonasaeruginosa21HEMO 2/2: Pseudomonas aeruginosaS: Ceftazidima y ColistinURO: -Fallo multiorgnicoSepsisPancitopenia severa persistente35 HEMO 2/2 y catter femoral:elementos levaduriformesCatter central: -Fiebre5Coloracin de GramHemocultivoSospecha Diagnstica a) Levaduras del gnero Candida spp. b) Levaduras del gnero Cryptococcus spp. c) Levaduras de Histoplasma capsulatum d) Por la morfologa observada no se puede inferir sospecha diagnstica certera.6Qu medio/s de cultivo utiliza para aislamiento? a) Sabouraud modificado. b) Agar cromgeno. c) Agar sangre. d) Las opciones a y b son las correctas.CHROM agarIdentificacin Presuntiva7Colonia GiganteCrecimiento rpidoColor blanco a cremaAspecto CerebriformeObservaci Observaci n Microsc n Microsc pica de Cultivo pica de CultivoPreparado por Disociaci Preparado por Disociaci nn enen Calcofl Calcofl or or8A partir de los aislamientos en Chromagar, Sabouraud y la observacin microscpica. Comolo informa? a) Identificacin presuntiva de Candida sp. b) Identificacin presuntiva de Candida tropicalis c) Identificacin presuntiva de Trichosporon sp. Identificacin presuntiva de Cryptococcus sp.48 horasAISLAMIENTO E IDENTIFICACIN PRESUNTIVAAGAR CROMGENOSC. glabrata Trichosporon spp. C. kruseiC. parapsilosis C. albicans C. tropicalis9Identificacin PresuntivaLABORATORIO ASISTENCIAL PRUEBAS DISPONIBLESMicrocultivoUreaMtodos comerciales de identificacin (API / VITEK2)PRUEBAS NO DISPONIBLESBiologa molecular: PCR amplificacin de secuencia intergnica (IGS1)10 ElementosElementos levaduriformes levaduriformesredondos a ovales redondos a ovalesSeudohifas Seudohifas, Hifas verdaderas,, Hifas verdaderas, que formanque forman artroconidias artroconidiascil cil ndricas ndricasArtrosporosLevadurasMICROCULTIVOMICROCULTIVO Caracter Caracter sticas Microsc sticas Microsc picas picasObservacin Microscpica de CultivoEn LactofenolSe observa blasto y artroconidias11- - - X X X X Trichosporon spp.X - - - X - XaSaccharomyces spp.- - - - X - - Rhodotorula spp.X - - - X - XaHansenula spp- - - X - X - Geotrichum spp.- - - - X - - Cryptococcus spp.XaXa- - X XaXaCandida spp.- X - - X X X Candida albicans- - X - X X XBlastoschizomycescapitatusAscosClamidos-porosAnnel oconidias Artroconidias BlastoconidiasHifasverdaderasPseudohifas MICROORGANISMOBiologa MolecularPCR amplificacin de secuencia intergnica(IGS1)Mtodos comerciales de Asimilacin de Hidratos de CarbonoAPI ID 32CAPI ID 20C AUXVitekManualesAutomatizadoIDENTIFICACIN12Trichosporon loubieriTrichosporon domesticumTrichosporon asteroidesTrichosporon mucoidesTrichosporon ovoidesTrichosporon inkinTrichosporon cutaneumTrichosporon asahiiGnero Trichosporon1992 Guho et al. / 1998 Sugita et al./ Hoog/ 2008 Chagas-NetoANTES Trichosporon beigeliiTrichosporon coremiiformeTrichosporon dermatisTrichosporon loubieriTrichosporon domesticumTrichosporon asteroidesTrichosporon mucoidesTrichosporon ovoidesTrichosporon inkinTrichosporon cutaneumTrichosporon asahiiTipificacin por Biologa MolecularPCR amplificacin de secuencia intergnica (IGS1)TIPIFICACIN13IDENTIFICACIN DEFINITIVAMtodo ComercialTrichosporon asahiiCrece a 37C y 28C SabouraudRESUMEN DE LABORATORIOColonias azules de aspecto speroCHROMagar CandidaPositiva Urea de ChristensenCrece en medios con CycloheximidaIdentificacin: API ID 32C / Vitek 2Los mtodos fenotpicos de identificacin usualmente dan resultados INCONSISTENTES.IDENTIFICACIN CERTERA: Mtodos MolecularesTrichosporon produce antgenos estables al calor que comparten determinantes antignicos con Antgenos capsulares de C. neoformans14Antifngico de elecccina) Anfotericina Bb) Fluconazolc) Voriconazold) CaspofunginaVoriconazolAntifngico de elecccinSensibilidadCIM a Voriconazol < 1ug/ml15DasInter.0EVOLUCIN CLNICA EVOLUCIN MICROBIOLGICAConsulta por hematuria persistente, ySevera pancitopeniaHEMO: - URO: -Mucosa vesical: Adenovirus - , Herpes virus - ,CMV - , J C -Qimioterapia con pulsos de corticoides10Hemorragia alveolar con Neumona.Asistencia mecnica respiratoriaBAL / Panel virus respiratorios -HEMO: - URO: -16 COPROCULTIVO: disbacteriosisdesplazado a Pseudomonasaeruginosa21HEMO 2/2: Pseudomonas aeruginosaS: Ceftazidima y ColistinURO: -Fallo multiorgnicoSepsisPancitopenia severa persistente35HEMO 2/2 y catter femoral:elementos levaduriformesCatter central: -Fiebre39 FALLECE HEMO 2/2: elemen. levaduriformes Granulocitopenia y deterioro de la funcin fagoctica Tratamiento con drogas inmunosupresoras Trasplantados SIDA Quemaduras extensas Dispositivos protsicosFACTORES PREDISPONENTES FACTORES PREDISPONENTES Integrantes de la flora de piel, superficies mucosas y cutneas. Reservorio endgeno en el tracto intestinal. Distribuido ampliamente en la naturaleza: suelo, agua y plantasHABITAT NATURAL HABITAT NATURAL16MANIFESTACIONES CLNICAS Endoftalmitis Endocarditis Peritonitis Infeccin en Pulmn Infeccin Diseminada Aguda/Crnica (igual que Candida), puede presentarse como lesiones cutneas necrticas.CASO CLCASO CLNICO NICO NN22FUNGEMIASFUNGEMIASEN PACIENTE EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO17Paciente sexo femenino de 49 aos de edad, residente provincia de Buenos Aires, con antecedentes de poliquistosis renal, por lo que se le realizatrasplante de rin no relacionado de donante vivo.Cuatro aos despus del trasplante comenz con episodios diarios de hipertermia.ANTECEDENTESSe interna se realiza Hemo. y Uroc. Ambos NEGATIVOS.Da 7 contina febril sin foco aparente.Se realiza Urocultivo y Nueva Serie de Hemocultivos.EVOLUCIN18Qu mtodo de hemocultivo es el apropiado en este caso? a) Lisis Centrifugacin b) Automatizados c) Convencional d) Opcin a y b.CONVENCIONALAUTOMATIZADOSLISISCENTRIFUGACIN19Da 10 Muguet encavidad oral, se cultiva Candida albicans.Se realiza serologa:Histoplasma capsulatum NegativaAspegillus spp. NegativaAntigenemia para Cryptococcus neoformans NegativaDa 13Se someti a nefrectoma derecha nativa, debido a quistes complicados, pero persisti febril. Puncin de quiste renal NEGATIVA.Desarroll ascitis masiva despus de la ciruga y una neumona lobar bilateral con derrame pleural. A pesar del tratamiento con antibiticos no mejor. Resonancia magntica mostr un quiste heptico, que se marsupializ.Porlaparoscopia se drenandos litros de liiq. ascitico.Da 20 Hemocultivo por lisis-centrifugacin se observa a los 12 das incubacin en Sabouraud a 30C: Desarrollo de un hongo de micelio areo.20Desarrollo de hongo de micelio filamentoso tabicado. Sospecha de: a) Aspergilosis b) Fusariosis c) Histoplasmosis d) ZigomicosisSENSIBILIDAD HEMOCULTIVOCandidiasis diseminadas50%Trichosporonosis ~ 64%Aspergilosis ~ 1%Zigomicosis < 1%Fusariosis oncohemato. ~ 42 56%Penicillium marneffei asociado a SIDA >70%Cryptococosis asociada a SIDA ~ 60%Histoplasmosis asociada a SIDA ~ 70%Scedosporium prolificans oncohemato. ~ 70%Candidiasis dis. oncohematolgico 20%21Fase filamentosaColoniaMicromorfologaAumento 400X28CSABChrysosporium spp.Diagnstico diferencial:Sepedonium spp.Histoplasma capsulatum Convertirlo en levaduras a 37C Exoantgeno Biologa molecularHistopatologa diagnosticaEritema nudosoMicrobiologa: se investiga bacterias, hongos y micobacterias.Aparece lesin nodular en miembro inferior izquierdo se realiza PUNCIN22Coloracin de GiemsaAumento 1000 XColoracin de GramEXAMEN DIRECTOLevaduras compatibles conHistoplasma capsulatumFilamentosa LevaduraMicromorfologaAumento 400XColoniaMicromorfologaAumento 400X35CBHI28CSABDesarrollo entre 10 y 42 das de incubacinColoniaHistoplasma capsulatumDimorfismo23Antifngico de elecccina) Anfotericina Bb) Fluconazolc) Itraconazold) CaspofunginaDa 21 Comienza con ItraconazolA pesar del tratamiento oral de itraconazol persisti febril.Da 28 Dosaje de Itraconazol valle78 ng/ mlValor teraputico > 500 ng/mlSe agrega Anfoterecina B.24HEMO. URO. L. ASCTICO NEGATIVODa 43 dosaje de Itraconazol valle980 ng/mlPaciente afebril, fue dada de alta.Tiempo de DeteccinTiempo de AislamientoTiempo de Identificacin25HistoplasmosisRANGO PROMEDIO RANGO PROMEDIOTIEMPO IDENTIFICACIN dasTIEMPO DETECCIN dasSISTEMAJournal of Clinical Microbiology, May 1998, p. 1176-1179. Waite y col. Evaluation of BACTEC MYCO/F Lytic Medium for Recovery of Mycobacteria and Fungi from BloodJ. Myco. Md:, 1997, 7: 134-136 Bianchi y col. Comparative Study of three Blood Cultur Systems for the Diagnosis of Sistemic Mycoses Associated with AIDS6 - 18 116 - 188 - 24914,88Isolator15 - 24 20 4 13 8Bactec 9240 Myco/F LyticIDENTIFICACINLEVADURASHONGOS FILAMENTOSOSMICROMORFOLOGAAGAR CROMGENO YSABOURAUD MODIFICADOTINTA CHINAUREA MACROMORFOLOGAMICROMORFOLOGATUBO GERMINATIVOSCLAMIDOSPOROSPRESENCIA SEUDOHIFASASCOSASIMILACIN DE HIDRATOS DE CARBONOEXOANTGENOSAGAR GIRASOL48 h Id. Presuntiva+48-72hId. Definitiva26ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR EL HEMOCULTIVOEmpleo de ms de un mtodoVolmenes de sangre adecuadosSubcultivos terminales