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CIRUGIA DE CATARATA EN DISTROFIAS ENDOTELIALESMR3. Jos Salazar Zambrano- INO 2016

OBJETIVOSDiscernir el origen de la prdida de visin en las distrofias endoteliales.

Establecer el diagnstico previo a la ciruga de cataratas de las distrofias endoteliales.

Establecer la indicacin para ciruga de catarata.

Conocer las precauciones a tomar en la ciruga de catarata en un paciente con una distrofia endotelial para preservar al mximo el endotelio corneal.

DISTROFIAS ENDOTELIALES EN CIRUGIA DE CATARATA

Condiciones Pre operatorias

Condiciones Intra operatorias

Condiciones pos operatorias

Distrofias Cornales Qu son las distrofias? Son afecciones bilaterales , hereditarias , progresivas y en ausencia de inflamacin.

Pueden empezar al comienzo de la vida, pero ser clnicamente significativa en el transcurso e la vida.

External Disease and Cornea AAO BCSC 2014-2015 \ (AAO BCSC 2014-2015). ElSEVIER. S.8 pag. 311

Capas de la Crnea

Distrofias EndotelialesDistrofia endotelial de Fuchs

Distrofia Posterior Polimorfa

Distrofia endotelial hereditaria congnita

External Disease and Cornea AAO BCSC 2014-2015 \ (AAO BCSC 2014-2015). ElSEVIER. S.8 pag. 311

Distrofia endotelial de FuchsSe trata de una afeccin de relativa frecuencia.

Se caracteriza por un edema corneal lentamente progresivo, asimtrico y bilateral en paciente mayores.

Muestra una transmisin autonmica dominante, aunque puede ser espordica.

Figure 1: Fuchs dystrophy can affect all layers of the cornea. Layers of the cornea from anterior to posterior, or frontside to backside, include (A) epithelial cells where blisters and bullae may form in late-stage disease, (B) Bowmans layer where scarring can occur in late-stage disease, (C) stroma where corneal swelling occurs early in disease, (D) Descemets membrane where guttae form (arrows) and thickening occurs, and (E) endothelial cells that decrease in number and change shape and size with disease progression.

Distrofia endotelial de Fuchs

Distrofia endotelial de Fuchs

Figure 3: Optical Coherence Tomography (OCT) showing (A) a normal, healthy cornea and (B) corneal swelling typical in Fuchs dystrophy.

Prevalencia

Herencia Patrn autosmico dominante.

Se describen casos espordicos. Penetrancia incompleta.

Se sugiere al existencia de una marcada heterogeneidad.

Etiologa

Distrofia endotelial de FuchsLos signos varan con la intensidad de la enfermedad.

Las Guttas corneales se ven primero en el centro y se diseminan a la periferia.

La Membrana de Descemet est engrosada y aparecen pliegues como consecuencia al edema estromal.

Aumento de la pigmentacin endotelial, aumenta el espesor corneal, edema microqustico que progresa a bullas epiteliales.

Distrofia endotelial de FuchsMANIFESTACIONES CLINICAS1.-Vision borrosa a predominio matinal.2.- Deslumbramiento3.- Prdida de visin, segn progresa4.- Excepcionalmente se acompaa de dolor

Examen con lmpara de hendidura

Distrofia endotelial de FuchsMicroscopiacamente: Se presenta polimegatismo y polimorfismo

Figure 4: In-vivo slit-lamp scanning confocal microscopy showing (A) normal endothelial cells and (B) guttae causing endothelial cell loss and change in Fuchs dystrophy.

Distrofia endotelial de Fuchs

Diagnstico diferencialSon las guttas un signo patognomnico de D. E .F?

Las Guttas aisladas no son patognomnicos de D.E.F

Determinar la edad de inicio, duracin de los sntomas, Mono o binoculares.

Variaciones durante el diurnas, factores ambientales.

Historia familiar, medicamentos, enfermedades.

Cirugas oculares previas

Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial

DISTROFIAS ENDOTELIALES EN CIRUGIA DE CATARATA?

Factores de riesgo para descompensacin cornealLa transparencia corneal tras la ciruga esta condicionada por la densidad celular previa a la ciruga.

La densidad corneal menor con conservacin de la transparencia corneal oscila entre 400. a 700 clulas/mm2.

Es necesario un estudio endotelial previo considerando aspectos cuantitativo como morfolgicos.

Estudio del endotelio corneal

Mtodos de estudio del endotelio corneal

Anamnesis

Cules son las necesidades visuales del paciente?

Expectativas realistas con conciencia de enfermedad

Posibilidades reales de rehabilitacin visual

Slo Agudeza Visual?

Evaluar el estado ocular y buscar patologa concomitante.

ExamenExploracin con lmpara de hendidura

Evaluar el grado de dureza catarata y su aporte a la prdida visual.

Microscopia endotelial: til en estados iniciales de enfermedad

La paquimetra ultrasnica.

Aspectos importantes antes de la ciruga

Decisin quirrgica?PaquimetraRecomendacinNecesidad queratoplasta< 640 umPrimero catarataMenor 5% el primer ao>640 umCombinada: Catarata + DSAEK

Catarata y despus DSAEKSuperior al 20%Edema epitelialCombinada: Catarata + DSAEK o Catarata + penetranteMuy alta

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Toma de decisionesAnamnesis

Microscopia endotelial

Valoracin endotelial con microscopia confocal

Paquimetra endotelial

AnamnesisExploracin con lmpara de hendiduraEdema epitelialSiCiruga combinadaNoPaquimetra

> 640 um

< 640 umCatarataQueratoplastia

CONDICIONES INTRA OPERATORIAS

FACTORES DE RIESGO DE DESCOMPENSACION CORNEAL

La Facoemulsificacin y el cuidado endotelialLa facoemulsificacin puede provocar prdidas del 2.71 al 16.7% de las clulas endoteliales, por lo que se recomienda ahorrar el uso de la energa durante la facoemulsificacin.

Las tcnicas de chop permiten un menor uso de energa frente a las tcnicas de faco fractura. La Facoemulsificacin torsional parece ser mas conservadora con el endotelio que la F.E longitudinal.

La dureza del cristalinoLa Edad y la dureza del cristalino es considerada potencialmente traumtica para el endotelio.

Medicamentos de uso intraocularAnstesicos: Lidocana es txica a concentraciones mayores al 5 %.

Midriticos: Epinefrina y bisulfito sdico

Miticos: Carbachol

Antibiticos y otros

Facoemulsificacin en distrofias endotelialesMala visualizacin durante la ciruga:

Edema epitelial o estromal.Uso de agentes osmticos en la superficie ocular.Viscoelsticos sobre la corneaDesepitelizacin.

Prdida de transparencia corneal

Viscoelsticos OVD

Protegen al endotelio corneal del trauma quirrgico.No existe el viscoelstico ideal al 100%.Su uso es fundamental para prevenir el dao endotelial.Tcnica de Soft Shell

Soluciones de irrigacin

La composicin de las irrigaciones de son esenciales.

Se recomienda que sean similares al humor acuoso.

El BSS plus debe ser la solucin de irrigacin de eleccin en este tipo de cirugas.

IncisinLa localizacin mas deseable en es la zona temporal.

Alejamiento de la zona central.Menor influencia de estructuras anatmicas.Mayor exposicin del globo ocular.

El tamao de la incisin debe ser suficiente y del menor tamao posible.

FacoemulsificacinSe recomienda usar la tcnica que mejor dominemos, especialmente las tcnicas de mayor ahorro de energa.

Las tcnicas de Chop presentan ventajas frente a las de fractura.

La Facoemulsificacin torsional frente a la longitudinal mejora la eficacia de la misma reduciendo la energa y el trauma endotelial.

Facoemulsificacin - RecomendacionesDel tip de faco: Bisel de punta aguda, tipo Kelman.

De las formas de liberacin de energa evitar el modo continuo. Modo Torsional. De la tcnica: En tip recto bisel hacia abajo.

Irrigacin aspiracinDebe ser meticulosa y sin prisa.

Debe ser practicada manteniendo el viscoelstico dispersivo en contacto con el endotelio.

Adecuado ajuste de las incisiones al instrumental de I-A.

Evitar la retencin de viscoelstico dispersivo en endotelio

Implantacin del Lente intra ocularUtilizar la tcnica de Soft Shell por que facilita la entrada del lente y evita el contacto con el endotelio.

Aspirado de ViscoelsticoSe recomienda la eliminacin al mximo del viscoelstico retenido intraocularmente en cualquier localizacin.

Si se aplic la tcnica de Soft Shell las aspiracin no debe plantear demasiados problemas.

Seguimiento post operatorioEs necesario controlar la inflamacin y la posible hipertensin ocular

Controlar la inflamacin.

Uso de anti hipertensivos tpicos o sistmicos .

Deben evitarse la acetazolamida y dorzolamida por que afectan la funcin del endotelio corneal.

Cundo hacer Transplante?Observar la evolucin del edema corneal por paquimetra.

Patrn endotelial por microscopia especular.

Se recomienda esperar un tiempo prudencial para observar tales cambios.

Si pasados los tres meses tras la ciruga el endotelio sigue presentado cambios morfolgico relevantes cabe la posibilidad de la queratoplastia.

ConclusionesEs imprescindible establecer el diagnostico de distrofia endotelial de forma previa a al ciruga.

Conocer las necesidades visuales del paciente.

Adecuado toma de decisiones de la ciruga a realizar basado en patrones establecidos.

Adecuada tcnica quirrgica