Causas de sobrecarga de hierro Hemocromatosis hereditarias ASOCIADA AL GEN HFE No asociadas al gen...
-
Upload
catalina-ruvalcaba -
Category
Documents
-
view
125 -
download
1
Transcript of Causas de sobrecarga de hierro Hemocromatosis hereditarias ASOCIADA AL GEN HFE No asociadas al gen...
Causas de sobrecarga de hierro
Hemocromatosis hereditarias
ASOCIADA AL GEN HFE No asociadas al gen HFE
H juvenil (Cromosoma 1q), H asociada receptor transferrina 2 o ferroportina 1.
Sobrecargas de hierro secundarias
Enfermedades hematológicas
Talasemia mayor, A. sideroblásticas, a.
hemolíticas crónicas, a, aplásicas… Sobrecarga parenteral de hierro: transfusiones de
hemoconcentrados, hierro iv, hemodiálisis, Enfermedades hepáticas crónicas
Hepatitis B y C, enfermedad hepática
alcohólica, EHNA, PCT
Miscelánea Hemocromatosis neonatal, Atransferrinemia, Aceruloplasminemia
Epidemiología
Enfermedad genética más frecuente en Occidente Portadores 10% Prevalencia de HH: 1/200-400 europeos
caucásicos Europa:
Norte: 80-90% C282Y-C282Y Cuenca mediterránea: 50-70% C282Y-C282Y
España: 16 hospitales. Grupo de la HH de la AEEH
Mayoría asintomáticos 40 – 50 años 10 ♂: 1♀
C282Y H63D %
+/+
-/+
-/-
-/-
-/+
-/-
83,3%
5%
5%
Genotipo gen HFE
Clínica
Afectación orgánica irreversible
Sobrecarga férrica con síntomas incipientes
Sobrecarga férrica leve (2-5 g) y sin síntomas
Predisposición genética
Clínica MAYORÍA:
ASINTOMÁTICOS Síntomas inespecíficos: astenia, artralgias…
Hepática Hepatomegalia, 30 – 50% hipertransaminasemia,
Cirrosis Hepatocarcinoma (x 20-200) Potenciación hepatopatía alcohólica
Endocrino Diabetes mellitus. Célula beta. 40% Hipogonadismo. Pérdida líbido, impotencia, osteopenia Hipotiroidismo
Clínica
Cutánea: (70%) hiperpigmentación
Cardíaca (30%) Miocardiopatía:
Arritmias auriculares y ventriculares Insuficiencia cardíaca
Articular (20-30%) Artropatía de 2ª y 3ª articulación MCF
Clínica
Susceptibilidad a infecciones V. vulnificus L. monocytogenes Y. enterocolitica y pseudotuberculosis
Aumento neoplasias extrahepáticas ?
Diagnóstico
1. Pruebas serológicas: Índice Saturación Transferrina
Manifestación fenotípica más temprana, +S IST > 45% en ♂ y IST > 40% en ♀ IST > 50%: S: 0.92, E:0.93, VPP 0.86
Ferritina Depósitos de hierro Menos S que IST, No Específica Valores > 300 ηg/ml en ♂ y > 200 ηg/ml en ♀ En HH confirmada, Si > 1000 ηg/ml: fibrosis hepática
AlcoholismoReactante de fase aguda:Hepatitis virales, EHNA,
Neoplasias, artritis reumatoide
Diagnóstico
Flebotomía cuantitativa
Depósitos de hierro: ♀: 750 mg ♂: 1000 mg
1 Flebotomía: 200-250 mg de hierro Si no HH anemia tras 4-5 flebotomías
Evaluación de sobrecarga de Fe por RMN
Clark PR, et al. Magn Reson Med. 2003;49:572-575. Imagen T. St. Pierre
Imagen R2 de un hígado con sobrecarga de Fe sobreimpuesta en una imagen en T2.Áreas brillantes = alto contenido de Fe; áreas oscuras= baja concentración Fe
Sintomático Asintomático Familiares 1º grado
IST en ayunas + ferritina
IST <45% y ferritina Ø
IST >45% y ferritina elevada
PARAR Genotipo
C282Y/C282YC282Y/H63D Heterocigoto C282Y
o no C282Y
< 40 años, ferritina <1000 y GOT/GPT N
> 40 años y/o ferritina >1000
o GOT/GPT elevadas
Biopsia hepática para CHHe histopatología
Flebotomía terapeutica
Excluir otras enfermedades hepáticas o hematológicas
± biopsia hepática
+±
1. Enfermedad hepática no explicada con alteración de marcadores hierro séricos2. DM – 2 con
• Hepatomegalia• Hipertransaminasemia• Enfermedad cardíaca• Disfunción sexual precoz
3. Artropatía atípica, cardiopatía o disfunción sexual en ♂ precoces
1. Alteración de marcadores de hierro sérico en analítica rutina2. Hallazgo casual de hipertransaminasemia inexplicada/ atenuación hepática en TC
AASLD, Hepatology 2001; 33:1321
Tratamiento
La deplección hierro ANTES de cirrosis/miocardiopatía o diabetes reduce la morbimortalidad
MEJORA
Malestar y fatigaHiperpigmentación
HipertransaminasemiaDolor abdominal
Requerimientos insulinaDisfunción cardíaca
HepatomegaliaRiesgo 1ª HDA x VE
NO MEJORA
ArtropatíaDiabetes ID
Hipogonadismo/impotenciaCirrosis
Riesgo HCC (30%)
Tratamiento
Flebotomías 500 mL = 200 – 250 mg hierro semanales Determinar Hb antes de cada flebotomía (caída
Hto no > 20% inicial) Determinar ferritina cada 10-12 flebotomías Interrumpir cuando ferritina < 50 ηg/mL. Si ferritina
< 25 ηg/mL: deficiencia de hierro Mantenimiento: ferritina 25 -50 ηg/mL
¿En asintomáticos, a qué edad comenzar?
Tratamiento
Si contraindicación: Anemia, ICC grave hipoproteinemia:
Desferroxiamina 20-40 mg/kg/d sc o im Extraen 10-20 mg/día
Dieta: evitar suplementos vitamina C y alimentos ricos en hierro
Tto de la ICC, cirrosis y/o diabetes Tto de ↓ líbido-cambios sexuales 2º Cirrosis hepática avanzada: THO
QUELANTES
DESFERROXIAMINA, Desferal® Específico, no tóxico. Es necesaria su administración ev o sc para
sobrecarga de hierro. Se une al Fe permitiendo su eliminación por orina o
bilis. 50 mg/kg/día. RAM: dolor abdominal, diarrea, vómitos,
hipotensión, anafilaxia, NEUROTOXICIDAD.
Br J Haematol. 2003;123(5):952-953
Deferoxamine: único Tto de sobrecarga de Fe trasfusional en USA
Deferoxamine Primera línea : Tto sobrecarga de Fe Reduce comorbilidad, y la sobrecarga de Fe fatal Tto “gold-standard”
Problemas Infusión lenta sq en 5-7 noches /semana Reacciones locales y dolor Alto grado no adherencia Costo aprox. $2000-4000 USD/mes
QUELANTES
Deferasirox, Exjade® 20-30 mg/kg/día. RAM similares a desferal.
Blood. 2010;114:Abstract 1514.
48 pctes con hemocromatosis Dosis progresiva de Exjade 6 meses de seguimiento
Conclusión: Es efectivo para disminuir la sobrecarga de hierro en estos pacientes.
Blood. 2010;114:Abstract 1514.
BLOOD, 1 JANUARY 2007 VOLUME 109Deferiprona: Ferriprox®
Pronóstico
Sin tto, la supervivencia 5 años: 18% 10 años: 6%
Si tratamiento antes de cirrosis , diabetes o miocardiopatía
Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A. Survival and causes if death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary
hemochromatosis. N Engl J Med. 1985;313:1256-1262.
“Más vale prevenir…”En la hemocromatosis…
GRACIAS
FLEBOTOMIA
Frecuencia no establecida, se recomienda una vez por semana.
Pacientes con Hb < 11 pueden tener síntomas de hipovolemia.
Hasta cuando?Hemoglobina: 10-12 g/dL con VCM <80.Saturación de transferrina 10 – %, Capacidad total de saturación >300 Ferritina 5 a 10 ng/mL (microg/L).
No requiere corregir anemia
Transfusion 2001; 41:819.
Ferritina <50 ng/mL (microg/L) Saturación de Transferrina <50%.
Gastroenterology 1999; 116:193
Mantención: cada 2-4 meses
GRACIAS
T½, Agent Route hours Schedule Clearance Toxicity
Deferoxamine Slow 0.5 8 - 24 hours Renal Infusion site rxns, (Novartis) infusion 5 - 7 days and allergic rxns,
per week hepatic ocular, auditory
Deferiprone Oral 2 - 3 3 daily Renal Nausea/vomiting,(Apotex) arthropathy,
neutropenia,agranulocytosis, liver fibrosis (?)
ICL670
Deferasirox Oral 12 - 16 1 daily Hepato- Transient nausea, (Novartis) biliary diarrhea, rash
Agentes quelantes de Fe aprovados o en desarrollo