BIENVENIDOS a http://www.cdci-ada-huc.jimdo.com, el portal de internet de la CONSULTA DE DESPISTAJE Y CONTROL DE INTOXICACIONES del Ambulatorio Docente Asistencial (ADA), dependencia del Hospital Universitario de Caracas, la primera unidad de atención médica primaria toxicológica del país, que en un contexto de consulta ambulatoria, buscará identificar casos de intoxicaciones agudas o crónicas, usando modernas técnicas de despistaje de la medicina basada en la evidencia y con una infraestructura de avanzada, un personal calificado, dentro de un sistema de gerencia de la calidad que asegura eficiencia, bajos costos, satisfacción de los pacientes, control previo y permanente de actividades, teniendo como telón de fondo la FILOSOFÍA DEL DIÁLOGO propuesta por Martín Buber, como un modelo que busca corregir la crisis humanística de la atención médica contemporánea, a través de la integración de la data médica impersonal, dentro de un diálogo que será permanente entre el médico y el paciente como la base para una grata decisión concertada que envuelva una mutua confirmación entre las partes.

ABSTRACT. The negative consequences of physicians' failure to establish and maintain

Profesor Martín Buber, inspirador de la filosofía del diálogo para una nueva educación médicaA http://www.springerlink.com/content/l21122v72115n88l/GES OF MEDICAL DIALOGUE

HENRY ABRAMOVITCHTHREE ST

SCHWARTZTel Aviv, IsraeDEDICATORIA: A Profesor Dr. Siegbert Holz,, Padre fundador de los estudios de farmacología en Venezuela y a Profesor Dr. Antonio Muskus su joven alumno fundador de los estudios experimentales sobre catecolaminas, en la Universidad Central de Venezuela…IN MEMORIAM:

Profesor Siegbert Holz Profesor Antonio Muskus

Hospital Universitario de Caracas, cuna de grandes médicos (entrada principal)

Decanato de la Facultad de medicina UCV

ADA

“Modelo 3D desarrollado por Esteban Espinosa y Reinaldo Paez. Edificio sede de la Escuela de Medicina "Luis Razetti" y edificio Ambulatorio” (ADA) de la UCV

Base Legal

a. La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela del 30 de diciembre de 1999, N° 36.860, en los Artículos 83., 84. y 85, descritos a continuación, sustentan legalmente el proyecto que se propone.

…”Artículo 83. ° La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

Artículo 84 ° Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud.

Artículo 85. ° El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En

coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.

b. La Ley Orgánica de Drogas publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana No. 39.510 del 15 de septiembre de 2010, en sus Artículos: . 1, 2 y 4., dispone lo atinente a la…”prevención integral, diagnóstico y tratamiento por el consumo indebido de estupefacientes y sustancias psicotrópicas y especialidades farmacéuticas, así como la aplicación de las medidas de seguridad social aplicables a la persona consumidora, y las medidas de control, vigilancia y fiscalización en el territorio nacional a través de la Oficina Nacional Antidrogas (ONA)”….

Lineamientos de Organismos Internacionales.

a. La Organización Mundial de la Salud (WHO): en su propuesta mundial de salud para todos en el milenio que ya ha comenzado, postula: “Cada persona debe tener acceso a la información relevante sobre cómo lidiar y prevenir las INTOXICACIONES. Los Centros de Información Toxicológica proporcionan tal Información y son parte esencial de un país para garantizar la seguridad sobre el manejo de agentes químicos de variada naturaleza”.

b. A su vez las Naciones Unidas en Conferencia Sobre Ambiente y Desarrollo: solicita a los países la promoción de Centros de Información Toxicológica con facilidades Analíticas (CDCI-Fase III) para asegurar un diagnóstico y tratamiento expedito y adecuado de las intoxicaciones, incluyendo REDES para responder ante las EMERGENCIAS QUÍMICAS

c. Oficina de las Naciones Unidas sobre Drogas y Delitos (UNDCO), en el año 2009 dispara una Alerta Internacional Toxicológica sobre el alto índice mundial de delitos relacionados con el uso y tráfico de drogas y su elevado nivel de costos económicos por tales ofensas.

d. Declaración de ALMA-ATA. Hace más de 25 años la declaración de Alma-Ata desafió al mundo a adherirse a los principios de atención médica primaria para superar las grandes desigualdades en salud surgidas en los países. Los informes sobre la Salud en el mundo 2003 y 2005 de la OMS, al considerar los factores determinantes de salud enfatizan que los sistemas deben integrar la promoción de la salud, la prevención, la detección temprana y la atención de

las enfermedades crónicas en todos los niveles a fin de prestar equitativamente una atención médica de calidad a la población entera.

Justificación e Importancia

a. Para dar cumplimiento a la normativa venezolana y a las exigencias de organismos internacionales.

Como respuesta a las exigencias de la normativa venezolana y a la de los Organismos Internacionales citados, surge la propuesta del proyecto de constitución y desarrollo de la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas, máxime si se considera que la UNDCO en su informe 2010, involucra injustamente a Venezuela como favorecedora del tránsito internacional de drogas de abuso particularmente la cocaína, conocimiento que debe ser atendido con preparación especializada toxicológica.

Por eso, en una época de confrontación internacional, en donde la República Bolivariana de Venezuela no está exenta, el conocimiento toxicológico actualizado bilingüe es fundamental para dar respuestas adecuadas dentro de un marco político puntual.

Además, la alerta permanente sobre bioterrorismo y la aparición de brotes tóxicos recientes como los casos de salmonelosis, melamina, de marihuana sintética, etc., necesitan la preparación y un programa centinela de detección temprana.

Es relevante señalar que en Venezuela hoy día, la carga de morbilidad, discapacidad, y muerte por enfermedades no transmisibles es más pesada que la de la vieja morbilidad transmisible. Esto implica una doble respuesta que comprende la integración de la prevención y del control de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, en el marco de un sistema sanitario integral basado en la atención primaria. De modo que aquí, como en los países desarrollados, las enfermedades crónicas imponen una enorme carga financiera y social que afecta nuestras finanzas, la productividad nacional y la calidad de vida de los venezolanos. Algunas cifras internacionales establecen que las enfermedades crónicas representan un 70% de todas las muertes y el 75% de los costos anuales de salud.

Por otro lado, hay suficientes evidencias sobre los principales factores de riesgo comunes a todas las enfermedades crónicas no transmisibles, actualmente de carácter epidémico, en una sociedad obesogénica y

oncogénica marcada por la malnutrición, la vida sedentaria, el tabaquismo, el abuso de drogas incluyendo el alcohol, los accidentes de tránsito y otras formas de violencia, las enfermedades de transmisión sexual, y el uso y abuso de medicamentos. Por tanto, las enfermedades relacionadas con factores de conducta, deben ser prevenidas y/ó detectadas tempranamente.

Los niños y adolescentes en la actualidad sufren asimismo de los mismos males que afectan a los adultos. Por tanto, es de interés capital enfrentar la situación de las enfermedades crónicas en la niñez con medidas preventivas y de detección temprana. Aún más, ya hay suficientes evidencias para considerar la prevención “primordial” como una estrategia anterior necesaria, es decir, antes del nacimiento. La salud durante la niñez y la adolescencia debe ser una preocupación máxima porque los niños son importantes en sí mismos y porque la nación no funcionará bien si tiene una gran cantidad de adultos enfermos.

En su último Informe sobre la Salud Mundial 2006, el tristemente desaparecido Dr. LEE Jong-wook, Director_General de la Organización Mundial de la Salud, enfatiza la necesidad de construir, educar y mantener una “fuerza de trabajo en salud”, con personal competente y entrenado a objeto de mejorar las oportunidades de sobre vida y bienestar de los pueblos. La escasez mundial actual de personal actualizado y competente en la materia de las enfermedades crónicas limita seriamente el éxito de los Programas Integrales en Salud que cada país debe elaborar para enfrentar la urgencia de esta crisis.

Finalmente, la Organización Mundial de la Salud en su Informe Las Metas de Desarrollo del Milenio (MDG), en sus cinco recomendaciones claves indica que la salud y la educación deben ser priorizadas dentro del desarrollo global y las políticas económicas de las naciones.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, en la antigua Unión Soviética (6-12 de septiembre de 1978) postula la atención primaria de salud como …“la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías proactivas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”... La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y

constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren con el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la letra de la presente Declaración

Estas últimas consideraciones de base internacional y aspectos específicos señalados en las leyes venezolanas, plantean para su eficaz cumplimiento, una capacitación especializada del personal médico que atienda los individuos a quienes corresponden los mandatos constitucionales legales antes señalados por lo que la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas en Venezuela y Latinoamérica,: sería una pieza clave dentro de la Estrategia de Seguridad y Defensa de la Nación, en su vertiente de Salud Pública.

b. Para atender la creciente demanda de atención de casos de naturaleza tóxica y de formación médica especializada en toxicología

La demanda creciente de atención especializada en toxicología y el crecimiento poblacional sin la fundación asociada de nuevos centros especializados en toxicología clínica, el uso aumentado de substancias ilícitas, el aumento desmesurado del abuso de medicamentos de prescripción, del tráfico humano de drogas (“mulas”), del incremento de nuevas tendencias, tales como “poppers”, marihuana de síntesis o con fines “terapéuticos”, drogas para “violación”, etc.

Para coadyuvar en la Farmaco-Toxicología Pediátrica en el Proyecto de Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas, se incluye un Programa, que

propone la publicación de un Manual de Protocolos Clínicos (listo para discutir, analizar y enriquecer), y un Manual Actualizado de Dosificación Pediátrica, entre otros:

Los niños venezolanos reclaman al pediatra y al farmacólogo la publicación sin demoras, de por lo menos, un manual o guía para la dosificación y uso de medicamentos en niños, que sea práctico y conveniente, a fin de llenar un vacío de carácter crónico en el manejo racional de sus dolencias.

Por otro lado, la academia conoce que la población pediátrica es un grupo dinámico, donde hay cambios importantes en la farmacodinamia y farmacocinética de drogas, que tiene lugar a través de la niñez y adolescencia. Por tanto, es muy grande la necesidad para la evaluación y el establecimiento de regímenes de dosis en niños de diferentes edades.

La experiencia nos dice que deben ser tomadas en cuenta consideraciones especiales cuando se dosifican medicamentos en pacientes pediátricos. Es lugar común decir que los niños no son adultos en miniatura. Desafortunadamente, debido a la carencia de estudios apropiados, la mayoría de las medicaciones usadas comúnmente en niños no tienen la etiqueta de uso en pediatría. En USA, por ejemplo, el Physicians Desk Reference (PDR) de 1990, de los medicamentos listados, solo un 75% ofrece un enunciado sobre precauciones o descargo de responsabilidad sobre uso en niños.

Por otra parte, el tema del uso y abuso de medicamentos en niños, en manos no pediátricas, causante de iatrogenia, es un poderoso estimulante para una acción urgente de alta responsabilidad.

Finalmente, la carencia de publicaciones venezolanas sobre la materia, salvo las importantes contribuciones de J. Camacaro del Hospital J.M. de los Ríos de Caracas, y de J.R. García Serven que necesitan actualización, hace mandatario un trabajo de esta naturaleza, porque, lo sabemos: “en pediatría, errar es inhumano”.

El manejo racional de accidentes tóxicos en niños y adolescentes implica el conocimiento de variables epidemiológicas, clínicas y relativas a la disposición biológica de la droga o agente químico responsable. La siguiente TABLA 1 muestra la experiencia de la Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Leopoldo Manrique Terrero (“Hospital de Coche”) de Caracas, donde se registraron 1657 casos en un año (1992): 45% de intoxicaciones por medicamentos y un 55% de intoxicaciones no medicamentosas. De esta casuística un 47.4% corresponde a niños menores de 10 años y un 33% a niños con edades inferiores a los 5 años. En niños, los accidentes por drogas

de acción sobre el sistema nervioso central, por escorpiones y productos de uso doméstico constituyen la tríada preponderante de consultas.

TABLA 1. Incidencia de intoxicaciones: un año de consultas*

Intoxicaciones por medicamentos 45%

Intoxicaciones no medicamentosas 55%

Medicamentos

Drogas de Acción Central 26%

Alcohol, barbitúricos, DPH

Benzodiazepinas, antidepresivos 75%

Drogas ilícitas 25%

Anticolinérgicos 10%

Analgésicos 6%

Otros 3%

Agentes No Medicamentosos

Pesticidas: Inhibidores de la ACh, paraquat, raticidas

Emponzoñamientos: escorpionismo, ofidios, insectos

Productos. de uso domestico 62%

De una mortalidad general de 0.4% un 33% corresponde a niños menores de 7 años. El 95% de estos accidentes corresponde al hogar, ocupando la cocina un 62% de los casos.

En USA, en 1989 (JAMA, 253:1857, 1985) se registraron 1.4 millones de casos por ingestión de agentes tóxicos, La mortalidad de 456 en 1959 descendió a 57 en 1981. Por cada año entre 1979 y 1982 un estimado de 20000 niños menores de 5 años fueron hospitalizados por ingestión de agentes tóxicos,

correspondiendo a medicamentos un 45% como en Venezuela. Entre los medicamentos, los analgésicos ocuparon un 11.7%.

Medicina Primaria y la Atención Toxicológica Pediátrica

Santiago Mintegi, del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (2008) nos recuerda que

“En muchas ocasiones cuando ocurre una intoxicación, el primer lugar en el que se consulta es el Centro de Atención Primaria. Esto supone que es en estos centros donde se tiene que realizar la primera acción, que puede ir desde la no necesidad de tratamiento y sólo tranquilizar a la familia, iniciar un tratamiento con decontaminante o administración de un antídoto, y en raras ocasiones estabilizar al paciente y derivar al paciente a un Servicio de Urgencias Pediátricas. Para poder manejar eficazmente estas consultas, el pediatra de estos centros debe tener los conocimientos y recurso suficientes para saber cómo y cuándo debe actuar”

Atención Toxicológica en Argentina: Ejemplo digno a seguir

La República Argentina, tierra de grandes Universidades y pionera en América Latina de la Reforma Universitaria de Córdoba, sentó las bases, dentro de un Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, de la fundación de la Norma de Organización y Funcionamiento del Área Toxicológica según Resolución 222 del 8 de Marzo de 1999. En dicha Resolución la Norma aprobada podrá ser objeto de observación por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas de Profesionales y Prestadores de Servicios dentro del plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha de su aprobación y en caso de no ser observadas entrarán en vigencia a los noventa (90) días de dicha aprobación. -Por qué el Ministerio de Salud Argentino toma tan trascendente determinación?Porque para ellos el Médico Toxicólogo es un médico con varios años de experiencia en el tratamiento de pacientes intoxicados y conocimientos de base en áreas tales como medicina de emergencia, pediatría, salud pública, medicina interna, cuidados intensivos y medicina forense, Además ha de poseer los conocimientos toxicocinéticos y bioquímicos necesarios para establecer estrategias terapéuticas basadas en los mecanismos de toxicidad y debe ser capaz de interpretar los hallazgos patológicos. Debe, también, conocer las limitaciones de los métodos analíticos y de los servicios de información toxicológica. Particular relevancia tiene la experiencia clínica en enfermedades ocupacionales, enfermedades causadas por contaminantes ambientales, así como las derivadas del uso indebido de drogas.

Según ellos, todo médico, al graduarse, debe poseer conocimientos sobre intoxicaciones, obtenidos durante sus estudios de pregrado, independientemente de que existan especialidades para graduados. Sin embargo, la mera existencia de especialistas en Toxicología se ha revelado insuficiente para contener la demanda de estos temas. El necesario acceso a un gran caudal de información sobre las sustancias químicas, y a los conocimientos necesarios para el manejo de las personas expuestas, dio origen a la creación de los Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica. El Ministerio de Salud Argentino sugiere que los Centros de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica pueden contar con uno o más de los siguientes servicios: 1) Servicio de Información y Asesoramiento; 2) Servicio de Asistencia y Tratamiento y 3) Servicio de Análisis toxicológicos. Además pueden cumplir con otras funciones tales como: a) docencia, b) investigación, c) toxicovigilancia, d) prevención, e) alerta a la comunidad y a las autoridades sobre riesgos detectados, f) farmacovigilancia, g) intervención ante desastres químicos (asistencia e investigación). Como una lógica consecuencia de la resolución 222 de 1999 antes analizada la República Argentina, a través de su Ministerio de Salud editó en 2002, bajo consulta internacional (Europa, América y África) un Manual de Atención Primaria de Intoxicaciones, que se propone sea, bajo permiso, una herramienta de trabajo en CDCI.

La formación en la especialidad de Toxicología en la Educación Médica en Venezuela:

En la mayoría de los centros asistenciales de la República los casos de pacientes intoxicados son atendidos sin que el personal médico tenga las destrezas, las capacidades y la formación académica en toxicología clínica, materia que no existe en el pensum regular de educación médica en Venezuela .Dicha atención sin desmerecer la competencia de muchos especialistas no toxicólogos, plantea un fenómeno irregular dentro del ejercicio ético de la medicina. Por otra parte, y dentro del mismo contexto, una organización como CDCI, podrá representar un motor que coopere con los planes de crecimiento curricular de la Escuela de Medicina Luis Razetti de la Universidad Central de Venezuela en el área de la docencia de toxicología clínica aplicada que se pudiera implementar en la Cátedra de Farmacología y Toxicología del Instituto de Medicina Experimental.

I. Precedentes

No hay precedentes en el Hospital Universitario de Caracas, adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud, de una Unidad, Centro, o Consulta de Despistaje, Información y Control de pacientes intoxicados. Por ello, la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas sería el primer intento formal de establecimiento

de una actividad toxicológica, en este caso de despistaje y control, en el ámbito de un Ambulatorio Docente Asistencial, cuyo eje de influencia gravitará en la Región Capital y áreas adyacentes

En Latinoamérica, incluyendo Venezuela, en este siglo XXI, los Ministerios de Salud no han llegado a concebir la necesidad de comenzar a estructurar en el nivel primario de atención médica, una consulta donde se programe mediante protocolo ad hoc el despistaje toxicológico, lo cual nos pone a la zaga de la academia y de la investigación médica mundial. “CDCI” será vanguardia internacional sobre esta materia. Uruguay, sin embargo, merece especial mención, cuando en Marzo 2009, en el V Congreso de Toxicología Clínica (3- 6 de Marzo, 2009), se incluye el tema “Toxicología en el Primer Nivel de Atención”, lo cual representa un paso ejemplar inteligente Latinoamericano.

II. Impacto de CDCI

Se trata de una consulta sin precedentes en el Hospital Universitario de Caracas, con impacto político, científico y social, acatando lineamientos de la Estrategia política nacional, cubriendo un déficit desde el punto de vista social por cuanto ese tipo puntual de atención no existe actualmente en el país, dándose cumplimiento a un mandato de la Constitución Nacional y de la Ley Orgánica de Drogas, y cumpliendo con lineamientos internacionales de la OMS, Naciones Unidas y Declaración de ALMA ATA.

III. Propuesta

Desarrollar una Consulta Integral para el Despistaje y Control, así como la Prevención, de casos tóxicos agudos o crónicos.

De atención presencial y atención telefónica de emergencia.

En este espacio, de consulta ambulatoria, un médico con experiencia comprobada en medicina primaria ambulatoria, prestará atención ambulatoria de despistaje toxicológico (además del servicio convencional médico de un ambulatorio del MPPS*) mientras cumple con el PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA, mandato del sistema de CERTIFICACIÓN internacional de aplicación venezolana, de CDCI. Este lugar contará con el equipamiento médico básico que deberá romper con la ausencia crónica de un plan del sistema de atención médica nacional (en Venezuela), que no considera el minimum de

equipos necesarios para efectuar una práctica médica moderna en un nivel primario, según los lineamientos internacionales de WHO (OMS), FAO y Declaración de Alma Ata

Esta CONSULTA MODELO, de carácter piloto, en Venezuela, y sin precedentes en el país, servirá de semillero para que sea extendida a cualesquiera de los Estados Venezolanos, primero, y luego si el Ministerio del Poder popular para la salud (MPPS) lo considera pertinente, a nivel nacional. Con igual proyección para los países de Latinoamérica.

Esta consulta manejará una Historia de Consulta Toxicológica numerada preparada por CDCI, para el cabal cumplimiento de sus objetivos.Los lineamientos de trabajo de la consulta serán ofrecidos por el Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales de CDCI-ADA-HUC.

VI.1. El Desarrollo se efectuará en tres fases a saber:

Fase Uno: Constitución de una Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones ubicada en el Ambulatorio Docente Asistencial Del Hospital Universitario de Caracas.

Abarca dos aspectos a saber:

a) Atención presencial Primaria de Despistaje de casos tóxicos agudos o crónicos; Seguimiento y control de la casuística; Mecanismos de Prevención y Detección temprana de problemas tóxicos de variada naturaleza.

b) Capacitación del personal profesional médico y paramédico en toxicología clínica a través de un programa hecho a la medida. Educación continua a distancia a la población sobre prevención y detección temprana de enfermedades en la esfera de toxicología.

Prevención de Accidentes Tóxicos.

Educación Toxicológica de Prevención y detección temprana, para las redes Comunitarias, para el personal de Centros de Diagnóstico Integral (CDI), Centros Educativos y Empresas.

Fase Dos: Entrenamiento de personal especializado para la atención telefónica de emergencia

Fase Tres: Instalar un laboratorio de análisis clínico toxicológico

Ubicación: de la Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones:

Estará ubicada en los espacios del Ambulatorio Docente Asistencial del Hospital Universitario de Caracas, al lado de la Facultad de Medicina.

Ocupará un área de aproximadamente 54 m2, con dos espacios separados e interconectados, uno de los cuales destinado a la consulta externa y el otro para el banco de antídotos, biblioteca toxicológica y en la fase II laboratorio toxicológico.

VI.2. Colaboración con otras Instituciones

Con el Hospital de Coche. CDCI contribuiría con el Servicio de Toxicología del Hospital EM Terrero (“Hospital de Coche”) en las áreas de intercambio de información, discusión de casos, suministro de antídotos, exámenes de laboratorio y facilitación docente.

Con la ONA. El intercambio institucional de CDCI con la Oficina Nacional de Drogas (ONA) de relativamente reciente data, podrá enriquecer la eficiencia del diagnóstico, despistaje y control de casos tóxicos que se presenten a la consulta ambulatoria, particularmente en el área de drogas de abuso.

VI.3. Estructura Organizativa

Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones (CDCI) del Ambulatorio Docente-Asistencial (ADA) del Hospital Universitario de Caracas (HUC)

1 Consulta de Despistaje y Control de intoxicaciones, certificado, bilingüe, basado en la evidencia, adscrita a ADA 2 Médico Director del Ambulatorio Docente Asistencial, dependiente del Hospital Universitario de Caracas (HUC)

3 Médico Farmacólogo - Toxicólogo Clínico, bilingüe (contratado por ADA / HUC)

4 Médico con capacitación en toxicología clínica (procedencia: ADA / HUC): Fase II

5 Profesional de la salud con capacitación en toxicología clínica: médico, farmacéutico, enfermera, etc. (procedencia: ADA / HUC): Fase II

6 Médico con capacitación en toxicología clínica y experiencia en medicina primaria ambulatoria (contratado por ADA / HUC): Fase I

7 Enfermera con capacitación en toxicología clínica, procedente de ADA / HUC. Ella puede ejercer la función de asistente de información toxicológica: Fase I

8 Secretaria (procedencia: ADA / HUC): Fase I

NOTA: Los miembros del Equipo de Operaciones sin previa capacitación en Toxicología Clínica ingresarán al PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA (1-3 meses) diseñado por el Director de Organización y Funcionamiento (DOF) de CDCI

CDCI será auditada al inicio de actividades y luego anualmente y presentará un Informe Semestral a ADA / HUC

Director Medico

de ADA 2

Director de Organización y Funcionamiento

DOF 3

CDCI /ADA / : Comité Directivo 1

Equipo de Operaciones

Especialista en Información

Toxicológica 4

Asistente de Información

Toxicológica 5

Médico de despistaje toxicológico ambulatorio

6

Enfermera con capacitación

toxicológica 7 Secretaria 8

CDCI / ADA : Lugar y Estructura de Operaciones

1 El LUGAR DE OPERACIONES de CDCI, dependencia física de ADA, será un espacio con una eficiente y eficaz

interconexión funcional con la red de salud dependiente de HUC / MPPS, con línea telefónica ad hoc, estación de radio (2m/40m), optativa, y servicio de INTERNET con “router” local

2 En este espacio, un médico con experiencia comprobada en medicina primaria ambulatoria, prestará atención ambulatoria

de despistaje toxicológico, mientras cumple con el PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA ad hoc. Este lugar contará con el equipamiento médico básico (Anexo) necesario para el cumplimiento de su misión. El médico procederá por contratación de ADA / HUC (MPPS)

3 La Biblioteca de Toxicología, contará con un amplio material de referencias toxicológicas que cubren aspectos generales y

específicos del manejo de intoxicaciones agudas y crónicas disponibles inmediatamente para el Especialista en Información Toxicológica en todo momento. Allí debe existir el acceso a los recursos de información primaria actual y una disponibilidad inmediata a una gran biblioteca médica o a recursos comparables en línea (“on-line”). Esta Biblioteca estará actualizada, bajo constante revisión cada tres meses, y sometida a un estricto control de calidad. La BIBLIOTECA de CDCI / ADA tendrá dos vertientes:

(I)- Biblioteca Convencional (“Papel”): Textos de toxicología general y especial escritos por el Director de Organización y Funcionamiento (DOF); textos bilingües de toxicología general y especial recopilados por DOF; obras bilingües (inglés, francés, preferentemente), clásicas o actualizadas que abarcan amplios campos de la especialidad, propiedad (fase I) de DOF; PROTOCOLOS o guías operacionales de toxicología clínica que proporcionarán un acceso consistente para la evaluación y manejo de las exposiciones tóxicas. Estos PROTOCOLOS deben estar disponibles en CDCI en todo momento y serán aprobadas por escrito por el Director Médico de ADA (ADA-DM).

(II)- Biblioteca “on-line”, actualizada, preparada bajo estricto control de calidad por DOF.

NOTA: Ambas bibliotecas estarán en calidad de préstamo de uso en CICI-Mérida, y serán el material indispensable, al lado de la ejecución del PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA diseñado por DOF, para el funcionamiento precoz de CDCI. La organización de la biblioteca toxicológica propiedad de CDCI será ejecutada tan pronto se inicien las actividades propias de CDCI. La incorporación a CDCI, en fase I, del material bibliotecario propiedad de DOF se hará previo inventario firmado por las partes. La BIBLIOTECA será el asiento de la Información Toxicológica (IT)

4 Banco de Antídotos (BA): Este Banco , al lado del Equipo de Operaciones, la Biblioteca y el Laboratorio de Análisis

Toxicológico (fase II) constituyen el cuarteto básico de un CICI que atiende a una población definida (región), imprescindible para su CERTIFICACIÓN (ver artículo ad hoc), tanto nacional como internacional. El BA del CICI-Mérida cuenta con una obra especial: Formulario Terapéutico Nacional (ftn, RBV/OPS-OMS, 2004, pp. 525, según oficio 01641/ 12-03-2004, de la Directora de Drogas y Cosméticos del MSDS, Dra. Esperanza Briceño), donde DOF actuó como co-redactor, precisamente en la elaboración del listado de Antídotos (18). Esta pieza, enriquecida con nuevos elementos actualizados, forman una estructura básica para el inicio de actividades de CICI-Mérida, incluyendo la ejecución del “Programa de Capacitación Toxicológica” (PCT) ya enunciado.

CDCI/ADA: LUGAR DE OPERACIONES 1

Biblioteca de3

Toxicología

Espacio de Consulta 2 Ambulatoria de

Despistaje Toxicológico

Banco de 4

Antídotos

Área 5

Docente

5 Área Docente (AD): Para evitar la duplicidad de espacios (y costos), AD se integraría a la Biblioteca. En este lugar,

equipado para docencia de postgrado se efectuaría el PCT para el Equipo de Operaciones de CDCI/ADA/HUC. Otras actividades especiales de “Extensión Docente Toxicológica” (EDT), responsabilidad de CDCI, bajo programa de diseño y ejecución temporal definida, serán efectuadas en espacios ad hoc definidos a posteriori.

Llamadas telefónicas: Casos de exposiciones humanas o sospechadas (fase II)

ToxicólogoMédicoA menudo envuelto en casos de adicción

Reporte el caso a laAgencia apropiada cuando sea necesario (SOS) para fines deVigilanciaEpidemiológica

Respuesta por Especialista enInformación Toxicológica

Consulta con:

Toxicólogo,

Médico u otroEspecialista SOS

Proporcionar apoyo, información,Tratamiento inmediato, consejos,Referencia a un Dep. de emergenciaSOS

Referencia a una agencia o fuentede información apropiada

Monitorear con llamadas SOS hasta laresolución del casoEducación para prevenir futuros incidentes

Ayuda al acceso aServicios públicos de salud (ej. Hospital Público)

Notifique a la agencia apropiada SOS (ej. protección de un niño)

Llamar a paramédicos sos, notificaral dep. de emergencia receptor.Dar a los asistentes de salud Información sobre diagnóstico diferencial y tratamiento; facilitar acceso a los servicios especializadosde toxicología (ej. Antídotos, pruebas de laboratorio analítico, etc)Seguir hasta resolución del caso

Documente el caso en una base de datos

Revisión de Control de Calidad

Tema apropiado para CDCI,ejem. Exposición tóxica

Caso inapropiado para CDCI(ej. Pregunta sobre exposición tuberculosa)

Referencia a un Dep. deemergencia

Serviciosadicionalesnecesitados

Atención en el HOGAR

Llamada Telef.

Ejemplos de Bibliotecas de toxicología (en papel)

Programa de capacitación para el público y los profesionales

CDCI Historia Clínica de DESPISTAJE TOXICOLÓGICO

No. De Historia: 0001-IFecha

Quién realiza la Consulta?: Nombre:----------------------------------------------------- C.I.: ………………Edad: Sexo -------- Embarazo ---------- Lactancia --------Dirección:Teléfono:MOTIVO DE CONSULTA:

Enfermedad Actual:

Medidas de aplicación inmediata:

Causa del problema: Accidental: ----- Voluntaria ------ Intencional ----- Otro -----Lugar del evento: Hogar: cocina ---- baño ---- comedor ----- otro -------

CDCI. DIAGNOSTICO:

CDCI- Medidas Terapéuticas:

CDCI. MEDICO: Nombre ---------------------- No. MPPS ---------

No. de Colegio Profesional ---------

CDCI- Historia Clínica Primaria

HISTORIA MEDICA : #:

Fecha:

Hora:

Datos Personales:

(Interrogatorio)

Apellidos:

Nombre:

Sexo:

Edad:

Lugar y Fecha de nacimiento:

Estado Civil:

Profesión:

Ocupación:

Dirección:

Teléfono-Fax:

Correo electrónico:

Antecedentes Familiares: (Padres, Hermanos, Abuelos, Tíos)

Obesidad:

Diabetes:

Asma:

Hipertensión:

Cáncer:

Artritis:

Anomalías congénitas:

Enfermedades psiquiátricas:

Accidentes:

Quirúrgicos:

Antecedentes Personales:

Grupo Sanguíneo:

Hijo #:

Complicaciones en el embarazo:

Tipo de parto:

Recibió lactancia materna:

Alimentación:

Niñez:

Adolescencia:

Adultez:

Infectocontagiosas:

Menarquia:

Gestas: Partos: Cesáreas:

Abortos:

Accidentes-Traumatismos:

Alergias, incluyendo medicamentos, productos naturales:

Quirúrgicos:

Enfermedades:

Descendientes: (número, edad, sexo, estado de salud)

Motivos para Consultar:

Enfermedades que padece y sus Tratamientos Medicamentosos:

Evaluación exhaustiva (en Anexo)

Dieta indicada por un especialista?

Evaluación exhaustiva (en Anexo)

Medicamentos?

Uso indebido de medicamentos/ Uso de substancias ilícitas?

Hábitos psico-biológicos:

Sueño:

Café:

Alcohol:

Cigarrillo:

Alimentación: Evaluación Exhaustiva (en Anexo Computarizado)

Trastornos de la líbido:

Nerviosismo:

Examen Físico:

Peso: Talla: Temperatura: Pulso:

Tensión Arterial: Índice de masa corporal: Medida de cintura/cadera:

Cabeza:

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Cuello:

Tórax:

Auscultación:

Abdomen:

Palpación:

Neurológico:

Miembros Superiores:

Miembros Inferiores:

Piel:

Uñas:

Ganglios Linfáticos:

Estado Emocional:

1. Análisis de Composición Corporal: En Anexo Computarizado

2. Evaluación Nutricional y del Estilo de Vida: En Anexo Computarizado

3. Test de Kulisz: En Anexo Computarizado (Health Assesment Questionnaire and Score Report--- Dr. Andre A. Kulisz. 2002 / Ver. 1.5)

4. Encuesta de Salud (SF-36): Institute for Algorithmic Medicine

5. Cálculo de Energía (NAT)

6. Test de Estrés Psicológico Crónico: En Anexo Computarizado

7. Tipiaje Metabólico: En Anexo Computarizado

8. Test de Resiliencia: En Anexo Computarizado

9. Test de Goldberg: En Anexo Computarizado

10.Microscopia: Microscopia de Campo Oscuro, Microscopia de Contraste de Fase, Microscopia de Luz Brillante (sangre viva, sangre seca): Sistema de Microscopia computarizado

11.Balance de pH: Orina y Saliva

12.Análisis de Metales Pesados en Orina: Según el caso clínico (kit de AA Kulisz, PhD)

13. Detección Temprana y “Monitoreo” de Síndrome Metabólico: Marcadores Sanguíneos de Riesgo: Según el caso clínico

14.Detección Temprana de Dengue

NOTA: Los análisis 1-12 son de carácter electivo.

Diagnóstico Diferencial:

Diagnóstico (s) dentro del contexto de la medicina primaria:

Resumen

Indicaciones terapéuticas:

Programa de Educación Médica Continua para el paciente

Referencias al médico especialista, según el caso clínico, (con Resumen de Historia Clínica del caso acompañado de Referencias Bibliogáficas)

Indicaciones Paraclínicas con recomendaciones basadas en razonamientos basados en el conocimiento de Laboratorios Clínicos validados (son solo sugerencias)

Indicaciones Terapéuticas Finales, a la medida del caso clínico

Próxima CITA:

Código de Ética

Bases del Código de Ética:

- Código Hipocrático (Una fórmula para hoy del Juramento de Hipócrates, del original en inglés: Value of Life Committee, Inc., traducción castellana por: Gonzalo Herranz, 16/04/2003)

- Heurística: proceso y probabilidad del pensamiento (Heuristics, Encyclopaedia Britanica, Micropaedia, V, 1978; G. Marañón: La Medicina y nuestro tiempo/ Crítica

de la medicina diagnóstica, 1960; Cajal: José María López Piñero, No 64, Salvat Editores, S.A., 1986, Biblioteca Salvat de Grandes Pensadores)

- Medicina Basada en la Evidencia Científica validada y publicada en Revistas Científicas Calificadas (Users’ Guides to the Medical Literature- A Manual for Evidence-Based Clinical Practice / Edited by: Gordon Guyatt, MD and Drummond Rennie, MD, JAMA & Archives Journals, 2002)

NICE: faster access to modern treatments? Analysis of guidance on health technologies. James Raftery. BMJ 2001; 323:1300-1303

- Legal Issues in Complementary and Integrative Medicine/ A Guide for the Clinician. Michael Cohen, The Medical Clinics of North America, January 2002

- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios Éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Informe Médico. 2000: 4 (9): 627-631

- Ley del Ejercicio de la Medicina, Venezuela. Gaceta Oficial No. 3002- Extraordinario de 23 de Agosto de 1982 / Cap. I; Cap. V. Art. 36-45 (sobre honorarios médicos)

- Ley Orgánica de Salud, Venezuela. Gaceta Oficial No. 36579 de 11 de Noviembre de 1998

- Constitución de la República Bolivariana de Venezuela de 24 de Marzo de 2000

Firma (médico) y Fecha:______________________________

El paciente _________________________________________ C.I. No. ______________

Declara haber recibido una información exhaustiva de los Objetivos de la Unidad, de las evaluaciones que se hacen en la misma, de su carácter primario, preventivo, y de los exámenes de marcadores de riesgo no invasivos o de detección temprana de

enfermedades crónicas que se practicarán en su caso de acuerdo con los resultados de las evaluación clínica especificada en protocolos ad hoc. Así mismo declara conocer el Código de Ética de la Unidad y en consecuencia firma su conformidad con lo antes expuesto:

Firma (paciente) y Fecha:_______________________________

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

1- Historia Clínica – Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela. Ciudad Universitaria. Caracas. Venezuela, 2003.

2- Historia Clínica Nutricional. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Caracas. Departamento de Nutrición, 2003.

3- Seidel, Ball, Dains, Benedict. El Examen Físico. Editorial Médica Panamericana, 1990.

4- Harrison’s Principles of Internal Medicine. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Editors. McGraw-Hill, 2001.

5- D StJ O’Reilly. Thyroid function tests - time for a reassessment. BMJ 2000; 320: 1332-1334.

6- B Buljevac et al. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. BMJ 2003; 327: 646-646.

7- AB Dobson. Blood pressure readings may be wrong for overweight patients. BMJ 2003; 327: 468.

8- CE Mogensen. Comparison of the new US and European hypertension guidelines. www.incirculation.net/index.asp?, 2003.

9- CE Mogensen. Microalbuminuria and hypertension with focus on Type 1 and Type 2 diabetes. J Intern Med 2003; 254: 45-46.

10- AV Chobanian, GL Bakris, HR Black et al: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. J Am Med Assoc 2003; 289: 2560-2571.

11- 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.

12- JN Din, DE Newby, AD Flapan. Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease – fishing for a natural treatment. BMJ 2004; 328: 30-35.

13- Err is Human: Building a safer Health System. L Kohn, J Corrigan, M Donaldson Editors. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

14- PDR for Nutritional SupplementsTM (From Physicias’ Desk Reference). Medical Economics, 2001.

15- L. Katthleen Mahan, Sylvia Escott-Stump. Nutrición y Dietoterapia de Krause. McGraw Hill Interamericana, 2001.

16- Tabla de Composición de Alimentos para Uso Práctico. Instituto Nacional de Nutrición. Dirección Técnica, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Publicación No. 54, Caracas-Venezuela, 2001.

17- Nutritive Value of Foods. The US Department of Agriculture (USDA), 2002.

W Wolcott, T Fahey. The Metabolic Typing Diet. Broadway Books, 2002.

18- Weston A. Price. Nutrition and Physical Degeneration. The Price-Pottenger Nutrition Foundation, Inc., 2000.

19- R.E. Behrman, VC. Vaugham. NELSON Tratado de Pediatría. Interamericana . McGraw-Hill, 1999.

20- Pediatría Fundamental. Universidad Central de Venezuela-Facultad de Medicina. Hospital Universitario de Caracas. Francisco Miranda Ruiz, Coordinador. Disinlimed, CA., 1989.

21- CK Takemoto, JH Hodding, DM Kraus. Pediatric Dosage Handbook. Lexi-Com, Inc., 2002-2003.

22- Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. JG Harman, LE Limbard Editors. McGraw-Hill, 2001.

23- Life Extension Disease Prevention and Treatment Protocols. Life Extension Media, 2002.

24- TP Semia, JL Beizer, MD Higbee. Geriatric Dosage Handbook. Lexi-Comp, Inc., 2001.

25- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-IVTM . American Psychiatric Association, 1999.

26- Diet, Nutrition and the prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series 916. Geneva, 2003.

27- WHO monographs on Selected Medicinal plants. World Health Organization, Geneva, 1999.

28- The Medical Clinics of North America. Complementary and Alternative Medicine. Adam Perlman, Guest Editor, 2002.

29- RL Gauer, FG O’Connor. How to Write an Exercise Prescription. USACHPPM, 2003.

30- JT. Thornthwaite, EC. McDuffee, RB. Harris, JR. Secon-McVoy, IW. Lane. The Cancer Recognition (CARE) Antibody Test. Cancer Letters, 2004 (in press).

31- Individualizing Drug Therapy-Clinical Notes on the Application of Drug monitoring. WJ Taylor, AL Finn, S Gotcher Editors. Syva, 1981.

32- Handbook of Common Poisonings in Children. US Department of Health, Education, and Welfare. HEW Publication No. (FDA) 76 7004, 1976.

33- JW Hardin, JM Arena. Human Poisoning from Native and Cultivated Plants. Duke University Press, 1969.

34- Drogues: Savoir Plus Risquer Moins. Drogues et Dependances- Le Livre D’Information. SCES, 2000.

35- RL Berkowitz, DR Coustan, TK Mochizuki. Handbook for Prescribing Medications During Pregnancy. Little, Brown, 1981.

36- GG Briggs, RK Freeman, SJ Yaffe. Drugs in Pregnancy and Lactation. Williams & Wilkins, 1998.

37- Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical practice. G Guyatt, D Rennie Editors. AMA Press, 2002.

38- A Zuger. Dissatisfaction with Medical Practice. NEJM 2004; 350: 69-75.

39- E G Holland, F V Degruy. Drug-Induced Disorders. American Family Physician 1997; 56: 1-25.

40- AA Mitchell. Systematic Identification of Drugs that Cause Birth Defects – A New Opportunity. The New England Journal of Medicine 2003; 349: 2556-2559.

41- WM Lee. Drug-Induced Hepatotoxicity. NEJM 2003; 349: 474-485.

42- DR Wagner, VH Heyward. Measures of body composition in blacks and whites: a comparative review. American Journal of Clinical nutrition 2000; 71: 1392-1402.

43- R Aldrich, L Kemp, JS Williams, E Harris, S Simpson, A Wilson, K McGill, J Byles, 44- J Lowe, T Jackson. Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. BMJ 2003; 327: 1283-1285.

45- Estadísticas del Cáncer en Venezuela. Sociedad Anticancerosa de Venezuela. MSDS, Registro Central de Cáncer. Venezuela 2001.

46- United States Cancer Statistics – 1999 incidence. CDC, NIH DHHS, 2002.

47- World Health Organization: World Cancer Report. BW Stewart, P Kleihues Editors, WHO, 2003.

48- US Cancer Statistics. National Cancer Institute, February 2, 2004, in

www.cancer.gov

49- Readings in Pharmacology. B Holmstedt, G Liljestrand Editors. The Macmillan Company, 1963

50- JM Lopez Piñero. CAJAL. Biblioteca Salvat , 1985.

51- Santiago Ramon y Cajal. Obras Literarias Completas. Aguilar, 1950.

52- R J Dubos. PASTEUR. Biblioteca Salvat, 1984.

53- G Macfarlaine. FLEMING. Biblioteca Salvat, 1985.

54- PK Feyerbend. Diálogo sobre el método. Ediciones Cátedra, SA., 1990.

55- MONTAIGNE. Essais. Le Livre de Poche, 1972.

56- RI Rotberg, TK Rabb. Hunger and History. The impact of changing food production and consumption patters on society. Cambridge University Press, Cambridge, 1985.

57- Eclesiástico. Sagrada Biblia. Versión por EN Fuster, A Colunga, G Cicognani. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 1956.

58- R Naylor. Medication errors: Lessons for education and healthcare. Radcliff Medical Press, 2002. (comments: JL Lee. Lancet Oncology 2003; Vol 4 (No.4), April 01)

59- Ver: en www.drhectorcampos.com (Cuarta Ed., en preparación):textos y Referencias Bibliográficas de e-Salud basada en la evidencia, Unidad Primaria de Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas, Microscopia (DFM), Síndrome Metabólico, La Prescripción de Ejercicio.

ANEXO

Forma de Evaluación de Ejercicio (Electivo)

Medicina Primaria Deportiva

Unidad Primaria de Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas / UPPDTEC

Nombre: Fecha:Edad: Dirección:

Calificación de EMCE:

El programa EMCE (Evaluación Médica de Consejos de Ejercicio) inspirado en PACE ha sido diseñado para estimular a los pacientes en la benéfica y estimulante tarea de involucrarse en niveles apropiados de actividad física. La calificación de EMCE es una herramienta que ayudará al médico en la determinación de su bienestar físico actual relacionado con sus hábitos e intereses. Escoja el número que mejor describa su nivel actual de actividad física o su interés en actividad física. No incluya actividades que Ud. realiza como parte de su ocupación.Ejemplos de actividades “moderadas” y “enérgicas” de ejercicios se muestran a continuación.

El “ejercicio moderado” incluye tal como caminar a paso ligero, jardinería, bicicleta lenta, baile o trabajo general de la casa. Cualquier actividad que lo hace trabajar duro, como caminar a paso ligero y que dura al menos 30 minutos en una sesión, debe ser contada.

El “ejercicio vigoroso” incluyen actividades como jogging, correr, bicicleta rápida, clases de aerobics, natación activa, tennis individual. Cualquier actividad que lo

haga trabajar tan duro como el jogging y que dure al menos 20 minutos en una sesión, debe ser contada. Estos tipos de ejercicio usualmente aumentan su frecuencia cardiaca, y lo hacen sudar, y lo tornan como si le faltara aire. (No cuente el levantamiento de pesos).

Estado Actual de Actividad Física

Coloque en un círculo solo un número

1. No hago ejercicio regular, no camino y no pienso comenzar en el futuro cercano.

2. No camino ni hago ejercicio regularmente, pero he estado pensando en comenzar.

3. Estoy tratando de comenzar a hacer ejercicio o caminar /durante el último mes he comenzado a hacer ejercicio o caminar ocasionalmente (o solo durante el fin de semana).

4. Me he ejercitado o caminado infrecuentemente (ó solo durante los fines de semana) por un mes aproximadamente.

5. Estoy haciendo ejercicio moderado o vigoroso, menos de 3 veces por semana (ó ejercicio moderado menos de 2 horas por semana).

6. He estado haciendo ejercicio moderado, 3 ó mas veces a la semana (ó mas de 2 horas a la semana durante los últimos 6 meses).

7. He estado haciendo ejercicio moderado, 3 o mas veces a la semana (ó más de 2 horas a la semana).

8. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 1 a 6 meses.

9. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 7 a doce meses.

10. He estado haciendo ejercicio vigoroso, 3 a 5 veces por semana durante 12 ó mas meses.

11. Hago ejercicio vigoroso 6 ó mas veces a la semana.EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

1. Ha sido diagnosticado con enfermedad cardiovascular?(coloque en un círculo todas las que apliquen)

- Hipertensión

- Angina de pecho o historia de infarto miocárdico

- Historia de accidente cerebrovascular (acv)

2. Sufre Ud. de alguna de las siguientes?(coloque en un círculo todas las que apliquen)

- Hiperlipidemia (colesterol, triglicéridos elevados)

- Historia de fumar

- Diabetes

- Historia familiar de enfermedad cardiaca

3. Presenta Ud. cualquiera de los siguientes síntomas?(coloque en un círculo todas la que apliquen)

- Dolor en el pecho generado por alguna actividad física

- Acortamiento de la respiración al hacer un ejercicio leve

- Vértigos, mareos, sincope (pasajeros).

- Palpitaciones, latidos cardiacos extra.

METAS DE RENDIMIENTO

Coloque en un círculo solo un número

1. No estoy interesado en discutir un programa de ejercicio en este momento.2. Estoy interesado en las actividades para el individuo sedentario.3. Estoy interesado en actividades sedentarias para mejorar mi salud y mi “físico”.4. Estoy interesado en hacer actividades vigorosas.5. Estoy interesado en comenzar un programa de entrenamiento de peso.

EVALUACIÓN DEL MEDICO

1. Calificación EMCE___________--- Precontemplador (calificación 1)

--- Contemplador (calificación 2 – 5)

--- Activos (calificación 6 – 11)

2. Evaluación cardiovascular (Algoritmo de Evaluación de riesgo cardiovascular de UPPDTEC)

--- Alto riesgo

--- Bajo riesgo

3. Metas de rendimiento--- Moderado

--- Vigoroso

4. Requerimiento de test de Stress de Ejercicio:________________5. Material de Apoyo para el paciente:_________________6. Cita de seguimiento:___________________

Médico:___________

Evaluación de Riesgo de Cáncer de Mama (Electivo)

- Tiene Ud. una historia de carcinoma ductal in situ (CDIS) ó de carcinoma lobular in situ (CLIS)?

- Sí

- No

- Cuál es su edad? ---

- A qué edad tuvo Ud. su primera menstruación? ---

- A qué edad tuvo su primer hijo (vivo) ---

- Cuántos familiares de primer grado - madre y o hermana (s) - han tenido cáncer de mama? ---

- Enfermedades benignas de mama ---

-Ha sido sometida a una biopsia de mama?

Cuántas biopsias anteriores de mama ha tenido (positivas o negativas? ---

Ha tenido al menos una biopsia con hiperplasia atípica? ---

Cuál es su origen étnico? ---

EXPLICACIONES

RESULTADOS

Otros factores de Riesgo:

Relación de pareja ---

Relación con los hijos ---

Relación con familiares ---

Relación con amigos ---

Preocupaciones económicas ---

Stress psicológico agudo los últimos tres años ---

Uso de desodorantes, antiperspirantes (indicar marca comercial) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alimentación actual -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cárnicos a la parrilla (carne de res, cerdo, pollo, pescado) ----------------------------

Uso de microondas en el hogar ----------------

Alcohol --------------------------------------------

Cigarrillo ---

Anticonceptivos orales --------------------------

Hormonas de Reemplazo, particularmente estrógenos-progestógenos (HRT) -------

Brassiers -------------------------------------------

Vitamina D ----------------------------------------

Vitamina A -----------------------------------------

Ejercicio programado ----------------------------

Historia familiar de Ca: ovario, cuello uterino, útero, colon recto -------------------------

Última evaluación odontológica -----------------

Frecuencia de Rx odontológicos -----------------

Alimentación materna de los hijos ---

Vida sexual plena ---

NOTA: Puede haber cáncer de mama sin aparentes factores de riesgo!

CDCI: CONSULTA AMBULATORIA DE DESPISTAJE TOXICOLÓGICO

Equipamiento CDCI

En Latinoamérica, incluyendo Venezuela, en este siglo XXI, los Ministerios de Salud no han llegado a concebir la necesidad de comenzar a estructurar en el nivel primario de atención médica, una consulta donde se programe mediante protocolo ad hoc el despistaje toxicológico, lo cual nos pone a la zaga de la academia y de la investigación médica mundial. “CDCI” será vanguardia internacional sobre esta materia. Uruguay, sin embargo, merece especial mención, pues en Marzo 2009, en el V Congreso de Toxicología Clínica (3- 6 de Marzo, 2009), incluye el tema “Toxicología en el Primer Nivel de Atención”, lo cual representa un paso ejemplar inteligente Latinoamericano.

En este espacio, de consulta ambulatoria, un médico con experiencia comprobada en medicina primaria ambulatoria, prestará atención ambulatoria de despistaje toxicológico (además del servicio convencional médico de un ambulatorio del MPPS*) mientras cumple con el PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TOXICOLÓGICA, mandato

del sistema de CERTIFICACIÓN internacional de aplicación venezolana, de CDCI. Este lugar contará con el equipamiento médico básico que deberá romper con la ausencia crónica de un plan del sistema de atención médica nacional (en Venezuela), que no considera el minimum de equipos necesarios para efectuar una práctica médica moderna en un nivel primario, según los lineamientos internacionales de WHO (OMS), FAO y Alma Ata, 1978.

Esta CONSULTA MODELO, de carácter piloto, en Venezuela, por ejemplo, y sin precedentes en el país, servirá de semillero para que sea extendida a uno de los Estados Venezolanos, primero, y luego si el MPPS* lo considera pertinente, a un nivel nacional. Igual sería el caso para los otros países de Latinoamérica.

Esta consulta manejará una Historia de Consulta Toxicológica numerada preparada por CDCI, para el cabal cumplimiento de sus objetivos.Los lineamientos de trabajo de la consulta serán ofrecidos por el Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales de CDCI-ADA-HUC.

EQUIPAMIENTO BÁSICO de CDCI

PERSONAL PARA EL FUNCIONAMIENTO DE CDCI

01 Médico-Especialista en Medicina General Integral con experiencia en Medicina Primaria01 Médico- Farmacólogo-Toxicólogo Clínico con experiencia en Toxicología Clínica …

01 Enfermera I

01 Secretaria

BIBLIOTECA DE TOXICOLOGÍA

01-SISTEMA POISINDEX-MICROMEDEX (“Grupo Difusión Científica”: Av. Emiliano Zapata No 285- México D.F. C.P. 3310- Telfs.: (55)-5090 2800 / (55)-5090 5300)

01- Formulario Terapéutico Nacional (FTN)/ OPS-OMS-MPPS, 2004 (distribuciòn gratuita por MPPS)

01- Guía SPILVA de las Especialidades Farmacèuticas 2009-2010

Las siguientes SIETE obras aparecen referenciadas en Amazon.com:

1- Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose (Hardcover) 2007 MW Shannon

01-PDR-Physician’s Desk Reference 2010 (guía de especialidades farmacéuticas internacionales actualizadas)

1- The Merck Manual of Diagnosis Therapy, 18 th Edition

01- Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary, 2 th Edition

1- Martindale: The Complete Drug Reference 36th Edition (2 volume set- Hardcover) 2009

1- Lexi-Comp’s Drug Information Handbook 2010-2011….US $ 54,27 (Paper Back)

01- Pediatric Dosage Handbook: Including Neonantal Dosing, Drug Administration, & Extemporaneous Preparations : CK Takemoto (Paper Back)

01- Geriatric Dosage Handbook (Todd P., 2002, Lexi-Comp, Inc) R E Gosselin . Clinical Toxicology of Commercial Products, Williams & Wilkinsons; 5 Edition –

1- Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy (Nelson J. D., 2000-2001, Lippincott Williams & Wilkinsons.

1- Handbook of Common Poisonings in Children (FDA/ U.S. DHEW, No. 76-7004)

1- HARRISON - Manual de Medicina . Braunwald et. al eds., McGRAW_HILL-interamericana. 16a Ed.

1- H. Campos, N. Yafar. CICI: Centro de Información y Control de Intoxicaciones, Bilingüe, Certificado, Basado en la Evidencia- Protocolos Clínicos de Toxicología. Tomo I. 2009, Ed. Don Bosco, Mérida, Venezuela

01- PROTOCOLOS CLÍNICOS TOXICOLÓGICOS, preparados especialmente por CDCI como mandato del sistema de CERTIFICACIÓN DE CDCI

EQUIPO DOCENTE- SECRETARIAL- 01 PC (escritorio)

-01Impresora de cartucho de tinta (color/negro)

-02 Cartuchos de tinta a color de Impresora ad hoc

-02Cartuchos de tinta (negro) de impresora ad hoc

04 Resmas de papel de Impresión tamaño carta

02 Resmas de papel de impresión tamaño oficio

Conexión a Internet, preferentemente con un “Router”/

1- “Rotafolio” de melamina

01-Set de 250 Láminas de papel para Rotafolio ad hoc

01-Retroproyector de Láminas de Acetato

02 vitrinas con llave(01 Una camilla

01 nevera de 14´, 1 puerta, sin escarcha

Mini biblioteca Toxicológica online y convencional de papel

Biblioteca toxicológica online contemporánea

Banco de ANTÍDOTOS

- El Banco de Antídotos (BA), el Equipo de Operaciones (EO), y la Biblioteca de Toxicología (BT) son la tríada indispensable para el funcionamiento de Fase I de CDCI-ADA-HUC. La CARTA DE ANTÍDOTOS que se ofrece se apoya en el

nivel de reserva sugerido que se basa sobre la dosis necesaria para tratar un paciente de 70 kg durante 24 horas. La lista no es del todo inclusiva, pero refleja aquellos agentes usados más exclusivamente como antídotos o agentes antidoticos usados infrecuentemente. El consejo experto en relación con el uso de antídotos solo es ofrecido en el territorio de actividad de CDCI

- La CARTA DE ANTÍDOTOS, en dos partes, integra el listado ofrecido por el FTN del Ministerio del Poder Popular para la Salud Venezolano, la experiencia del manejo del paciente intoxicado en el “Hospital de Coche” de Caracas, y el Sistema de Control de Intoxicaciones de California, 2008, adaptado de Olson, K.R. ((ed). Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. New York. 2007:

- A- Lista de Antídotos del FTN- Formulario Terapéutico Nacional. Ministerio de Salud y Desarrollo Social-Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud. pp. 525, 2a ed. 2004/Dr. Héctor Campos, Co-Redactor como especialista clínico:

- Acetil Cisteína (N-Acetilcisteína)

- Atenolol (Antídoto)

- Atropina (Antídoto)

- Carbón Activado

- Cloruro de Metiltionino (Azul de Metileno)

- Deferoxamina

- Dimercaprol

- Edetato Sódico Cálcico

- Fisostigmina

- Flumazenil

- Folinato de Calcio (Ácido Tetrahidrofólico)

- (Ácido Folínico) (Leucovorina Cálcica)

- Mesna

- Naloxona

- Obidoxima (Cloruro de Obidoxima)

- Penicilamina

- Protamina

- Sulfato de Magnesio (Antídoto)

ADICIONALMENTE:

- SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (Facultad de Farmacia – Universidad Central de Venezuela,

- SUERO ANTIESCORPIÓNICO (Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela)

18 Antídotos-- “Stock” estimado para 12 meses

EQUIPO MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

01-ORL Equipo Welch Allyn 01-Littmann Electronic Stethoscope- Lightweight II

01-Littmann Classic II Pediatric 28” 01- Standing type Sphigmomanometer adult

01-– Standing tipe Sphigmomanometer child with child cuff

01-Tanita®- Tallímetro portátil (200 Kg)

01-Tanita® Impedancímetro

NOTA-1: Tanto la Biblioteca médica, como LA Biblioteca, Banco de Antídotos, Equipo Docente-Secretarial y Equipo Médico de Atención Primaria, estarán sujetos a un estricto sistema de auditoria diaria. A su entrada al recinto y al salir del mismo el médico (s) responsable (s) del consultorio deberá (n) asentar mediante lista ad hoc firmada, el contenido exacto de dichos materiales (incluyendo lista de material consumido). Si hubiese un faltante, en condicón irregular, deberá (n) de inmediato notificar por escrito la situación encontrada al superior administrativo de ADA. Las llaves de las vitrinas permanecerán en su poder hasta que se decida otra cosa

NOTA-2: Deberá existir un sistema de vigilancia externa del consultorio, lo cual será responsabilidad de CDCI-ADA-HUC

NOTA-3: CDCI propone sea considerada la sugerencia de evaluar el sistema de RECETA MÉDICA que se implementa actualmente en los ambulatorios y demás servicios de salud a su cargo. Como una contribución para el cambio necesario CDCI aporta el trabajo siguiente, que puede calificarse como un RÉCIPE MÉDICO

MODELO: “La Receta Médica: Principios de Prescripción Médica: Bases para un cambio de acción médico-institucional en el contexto de un nuevo Sistema Nacional de Salud en la República Bolivariana de Venezuela” , Dr. H.Campos, Dra. N. Yafar, 2007

*Ministerio del Poder Popular para la Salud - República Bolivariana de Venezuela

Funciones del Director de Organización y Funcionamiento (DOF) de CDCI

1-Velar por el cumplimiento de la aplicación del Sistema Gerencial de la Calidad en los procesos que se ejecutan en CDCI, a través de un manual ad hoc, con la finalidad de producir mejores productos y servicios, para ser eficientes y reducir costos y obtener satisfacción de usuarios/clientes internos y externos.

2- Velar por el cumplimiento eficiente de cada uno de los cuatro miembros del equipo inicial de trabajo de CDCI, con una reunión diaria de 30 minutos al final de la jornada, siguiendo un modelo que mide el rendimiento de cada uno y analizar problemas y diseñar correctivos en forma expedita.

3- Diseñar el Programa de Toxicología Clínica para Profesionales a ejecutar durante tres meses.

4- Diseñar el Programa denominado SEMINARIO QUINCENAL DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA

5- Dictar el Programa de Capacitación de Toxicología Clínica para Profesionales

6- Diseñar y dictar el Programa de Educación Toxicológica para el Público (fase II)

7- Montar la Biblioteca “online” y de “papel”

8- Montar el Banco de Antídotos

9- Vigilar el “stock” del Banco de Antídotos, y atender a su compra planificada para evitar fallas de la existencia en anaquel

10- Diseñar dos Páginas Web para CDCI:

www.cdci.com y www.cdci-ada-huc.jimdo.com que estarán dirigidas a los profesionales de salud y al público general, respectivamente

11- Diseñar el Programa de Investigación y Desarrollo para CDCI

12- Diseñar el Programa de Publicaciones de CDCI

13- Diseñar Programa de Conferencias Trimestrales sobre Toxicología Clínica con Invitados nacionales

14- Diseñar Programa de Conferencias Semestrales sobre Toxicología Clínica con invitados internacionales

15- Diseñar el Programa de Preparación y Planificación para Desastres Naturales y de Causa Humana

El diseño de PROGRAMAS tendrá una duración de doce semanas

El Manual de Sistema de la Calidad será concebido bajo la dirección especializada de Eco. Elida Leal de Guillermo

Funciones de la Enfermera del CDCI

La Enfermera, como el resto de los miembros activos de CDCI, ha recibido capacItación sobre las bases “filosóficas del dialogo” acorde con los principios postulados por Martin Buber.

1-Cumplir la tarea de recibir, atender y presentar amablemente ante el médico, al paciente que asiste a CDCI, antes de llenar el formato de entrada y de la toma de signos vitales.

2-Ejecutar labores de administración de tratamientos, “in situ”, que el médico haya prescrito.

3-Asistir al médico en el manejo operativo del caso durante el proceso de la consulta clínica.

4-Archivar las Historias Médicas por cédula de identidad.

5-Llevar control de las citas médicas programadas y de la canalización de las interconsultas.

6-Asistir a los Seminarios, Clases, Conferencias Toxicológicas dentro del cumplimiento de los Programas de Capacitación planificados por DOF.

7-Asistir a la reunión diaria de fin de jornada con todo el personal activo de CDCI.

Funciones de la Secretaria de CDCI

1-Preparar por escrito (en Word, Excel, Ppt, Pdf, etc) los Programas que son responsabilidad del Director de Organización y Funcionamiento (COF) de CDCI.

2-Elaborar por escrito y controlar la ejecución de los cronogramas de actividades correspondientes al personal de CDCI (DOF, médico especialista de despistaje, enfermera).

3-Controlar (por escrito) el consumo de materiales de secretaría (papelería, material de impresión, CDs, etc) manteniendo al día los pedidos o solicitudes a futuro para evitar fallas.

4-Conocer el sistema y lugar de reparaciones de equipos de trabajo de secretaría (computador, impresora, puntos de electricidad, etc).

5-Controlar el cronograma de uso de los locales de actividad audiovisual y de los equipos de proyección para seminarios, clases o conferencias.

6-Asistir a la reunión diaria de fin de jornada para revisar la productividad y evaluar problemas y proponer correctivos.

FUNCIONAMIENTO

Atención directa a pacientes que acuden al ambulatorio o son remitidos del Hospital Universitario u otros hospitales

En la primera fase: 8 horas diarias

En la segunda y tercera fase la atención será permanente de 24 horas al día, 265 días al año.

La atención permanente a través de contacto telefónico será mediante la línea 0800-tóxico (fase II)

esalud basada en la evidencia

<<J’ai pilé, pressé ensamble des idées venues de ma culture, c’est-à-dire du discours des autres; j’ai commenté, non pour rendre intelligible, mais pour savoir ce qu’est l’intelligible; et en toute cela, j’ai continûment pris appui sur ce qui s’énonçait autour de moi.>>Roland Barthes

Uno de los propósitos de una medicina basada en la evidencia (MBE) es la de alertar a los médicos clínicos, a los pacientes y al público lector en general acerca de importantes avances en medicina, a través de la selección de una literatura biomédica cuyos artículos originales o de revisión tengan una alta probabilidad de ser tanto ciertos como útiles. Todo ello debería conducir a una práctica o ejercicio médico basado en la evidencia y cuya ejecución debe cumplir al menos cuatro fases:

• Formulación clara del problema clínico a resolver en el caso de una enfermedad específica

• Realización de una revisión de la literatura con la exclusión de los artículos cuestionables

• Apreciación de la validez y aplicabilidad de las conclusiones practicas de las publicaciones

• Definición de la mejor conducta a seguir para la enfermedad evaluada.

Este modelo de ejercicio y aprendizaje es atractivo para unos, poco conocido para muchos y de corte irrealizable para los menos. El termino MBE fue definido en el curso de los años 80 en la escuela de medicina de Mc Master en Hamilton Ontario, Canada. Para los universitarios de Mc Master se trataba del diseño de conceptos fundamentales de la reforma pedagógica que estaba en trance de ser una realidad (1).

Esta reforma se organizó alrededor de 3 conceptos principales: el autoaprendizaje en el marco de pequeños grupos de estudiantes orientados por un tutor experto; la resolución de problemas clínicos como orientación prioritaria del aprendizaje; la aplicación de una MBE que podríamos traducir como “la medicina fundada en hechos demostrados”, como el origen esencial del saber.

Lancet (2) en 1995 se hizo eco de un debate que vino a determinar qué parte de la actividad medica está realmente fundada en la evidencia. Un artículo publicado por Gill et al. en BMJ, 1996 (3) aportó una respuesta estimulante: más del 80% de los casos vistos en la practica médica general son compatibles con la practica de una medicina fundada en las pruebas. Todo ello daría entonces lugar a la diversificación de los métodos habitualmente usados (primero que todo los ensayos terapéuticos controlados) para establecer sus pruebas (4-8).

Sin embargo, no olvidemos que ayer, con otros medios, la medicina progresó por etapas donde las certezas fueron ulteriormente reconocidas como erróneas

No olvidemos también que mañana, otras herramientas y hallazgos mas eficaces serán descubiertos, que nos harán juzgar y abandonar por inexactos ciertos avances que hoy nos parecen de una validez absoluta. Por eso, es muy poco lo que a veces queda escrito sobre piedra en medicina.

La época actual nos impone la obtención rápida de resultados precisos y rigurosamente evaluados dentro de un plano clínico y estadístico. El enfoque estadístico de los efectos de ciertas terapias no es más que una ayuda a la toma de decisiones medicas, es decir que debemos tratar este valioso instrumento en su mejor forma.

Por rica y fructífera que ella sea, el conocimiento de una eficacia cuantificada no es el todo. El término mismo de “prueba” de entrada considera los hechos establecidos de un estudio clínico dado, donde la extrapolación debe ser siempre hecha en forma prudente.

La ausencia de diferencias estadísticamente significantes no siempre equivalen a la ausencia de diferencias clínicamente pertinentes como, a la inversa, una diferencia significante en el plano estadístico carece de interés si ella no se traduce en una eficacia suficiente, clínicamente.

La MBE no preconiza siempre la aplicación “a ciegas” de los resultados de los ensayos terapéuticos: la capacitación continua del prescriptor, su experiencia, las preferencias personales del paciente debidamente informado, pueden conservar gran importancia a la hora de la decisión final.

La medicina es y siempre debe ser una ciencia humana, no reductible a cifras, que se alimenta de las enseñanzas del pasado y donde el progreso pasa, tanto por una comprensión fisiopatológica como por una demostración estadística.

En este sentido, podemos evocar ciertos paralelismos: a la demostración puramente clínica, semiológica y evolutiva de las enfermedades se han integrado la presencia de los estudios epidemiológicos con sus nociones de incidencia y prevalencia donde la individualidad carece de interés practico.

En el mismo sentido, en el “dominio” terapéutico, la cuantificación de los beneficios o de los riesgos representa una dimensión fundamental. Queda siempre el hecho de pasar de un plan teórico a un plan concreto, del ensayo al paciente para quien una decisión final debe ser tomada.

Es en este proceso es donde se debe poner en ejecución todo el “sentido clínico” que a veces es llamado “Arte”, que consiste en ofrecer al enfermo las oportunidades más elevadas, es decir, la mejor práctica clínica, en vez de aquellas que resultan de una prescripción sistemática estándar o de una aplicación generalizada de un resultado.

La medicina que se basa en forma central y no excluyente en la evidencia, será determinante en la promoción de una salud integral, objetivo último de la mejor practica médica y del logro de un conocimiento sustentable, aunque provisional en el tiempo.

En relación al sensible tema del cáncer un sistema de clasificación ha sido desarrollado por el National Cancer Institute’s PDQ Adult Treatment Editorial Board (9) para permitir la calificación de los estudios para el tratamiento del cáncer humano de acuerdo con la fuerza estadística del estudio diseñado y la fuerza científica de los resultados terapéuticos medidos (punto terminal).

Este sistema de clasificación ha sido adaptado para permitir la calificación de los estudios humanos de tratamiento del cáncer de la medicina alternativa y complementaria. El propósito de la clasificación de los estudios en esta forma tiene el propósito de asistir a los lectores en la evaluación de la fuerza de la evidencia asociada con tratamientos particulares.

Sin embargo, no todos los estudios humanos son clasificados. Solo aquellos informes que muestran puntos terapéuticos terminales, tal como respuesta tumoral, mejoría en

la sobrevida, o mejoría cuantificada en calidad de vida, son considerados.

Adicionalmente, informes anecdóticos e informes de casos individuales no son clasificados debido a la carencia de importantes detalles clínicos, la evidencia derivada de ellos es generalmente considerada como débil, existiendo una probabilidad elevada de que resultados similares (positivos ó negativos) no serán obtenidos con otros pacientes.

Además, informes de las denominadas series de casos son excluidas cuando la descripción de los hallazgos clínicos es tán incompleta que impide una evaluación e interpretación apropiadas.

Sin embargo es bueno considerar que a veces los informen anecdóticos pueden generar hipótesis de trabajo o de investigación (10-16), y recordar y educar y, como los estudios formales, podrían ser sometidos a revisiones sistemáticas aunque de diferente naturaleza.

Aunque los informes anecdóticos carecen de información de alta calidad y de que necesitamos guías formales sobre lo que se requiere, si estamos atentos ello vendría a ser una verdadera “explosión” de la verdad como en el caso emblemático de Withering y su trabajo final que condujo al descubrimiento de los principios activos de una planta, la Digital sp., a través del hilo conductor del testimonio anecdótico de una anciana herbolaria (17 ).

Debemos sí estar atentos también, porque no todos los casos tienen el valor de las observaciones de Withering, porque la superchería inunda actualmente de información interesada, con fines meramente comerciales, temas médicos capitales como el de la búsqueda de una solución integral al enigma del cáncer.

A la ciencia le concierne la formulación de hipótesis, usando métodos reproducibles que permitan la construcción de enunciados a cerca de cómo se comporta el universo. La instrucción medica convencional enseña a los estudiantes a ver la medicina como una ciencia y al doctor como un investigador imparcial que construye diagnósticos diferenciales como si ellos fuesen teorías científicas.

Este punto de vista se basa en la presunción de que el diagnóstico sigue un protocolo idéntico al de la búsqueda científica- en otras palabras el descubrimiento de hechos a cerca de la enfermedad del paciente es equivalente al descubrimiento de un nueva verdad científica acerca del universo.

Por otra parte, nuestro entrenamiento médico puede ser visto como un tipo de narrativa (18) deductiva que predice el hecho o la presencia de un signo clínico para lo cual una mente entrenada se encuentra preparada.

La evidencia soporta la afirmación de que los médicos no solamente evalúan signos y síntomas objetivamente: ellos los interpretan evaluando el contenido diagnóstico formal de la enfermedad sospechada (es decir, lo que esas enfermedades se supone que hacen o presentan en pacientes “típicos”, como aparece descrito en los textos estándar de medicina) con las características específicas del caso presente en la

historia individual del paciente y de su propia pericia profesional acumulada en casos como ese.

La decisión clínica basada en la evidencia envuelve la practica anti-intuitiva de evaluar el problema actual a la luz de los resultados sumados de cientos de miles de casos comparables en una muestra de una población distante, expresada en el lenguaje de la probabilidad y el riesgo, material éste de la epidemiología clínica y la estadística bayesiana (19) .

En grandes estudios clínicos de investigación la experiencia individual única y multidimensional de un participante es expresada como un punto en una línea graficada a la cual se aplican herramientas matemáticas para producir una historia acerca de la muestra como un todo. La verdad generalizada que buscamos derivada de los estudios de investigación clínica pertenecen a la historia de la muestra (y, con esperanza de la población), no a la historia de los participantes individuales.

Hay un serio peligro en la deificación de la historia de la población, es decir, en la aplicación de lo que Whitehead ha llamado la falacia de la concreción mal colocada y en la visión errónea del resumen estadístico como la realidad verdadera (20).

La concreción mal colocada es también una apta descripción de la bien documentada frustración que los profesionales médicos experimentan cuando tratan de aplicar los hallazgos clínicos de la investigación basados en la evidencia a los escenarios de la vida real cuando ellos abandonan el marco interpretativo global e intentan trabajar solo con la evidencia.

Hunter (21) ha sugerido que la razón porque la medicina práctica no puede constituir una ciencia es debido a que ella carece de reglas que pueden ser aplicadas generalmente e incondicionalmente a cada caso, aún en cada caso de una misma enfermedad.

Esto es enfatizado por la observación de Tudor Hart de que solo el 10% de los pacientes vistos en medicina primaria tienen una suerte de forma hipertensión aislada no complicada que puede ser manejada por las guías standar basadas en la evidencia (22).

De aquí que, aunque hay ciertamente respuestas equivocadas para preguntas clínicas particulares es a menudo imposible definir una sola respuesta cierta que pudiera ser aplicada en cada contexto.

La apreciación de la naturaleza narrativa de la experiencia de la enfermedad y los aspectos intuitivos y subjetivos del método clínico no llevan al rechazo de los principios de la medicina basada en la evidencia. Ni que tal punto de vista promueva una inversión de la jerarquía de la evidencia de modo que la anécdota personal tenga mas peso en la toma de decisiones que el de, digamos, un estudio aleatorio controlado.

Lejos de promover la necesaria subjetividad del encuentro clínico, el ejercicio médico

auténtico basado en la evidencia presupone un paradigma interpretativo en el cual las experiencias de la enfermedad del paciente sean colocadas en una forma contextual y única.

Además, es solo dentro de tal paradigma interpretativo que el clínico puede dibujar en todos sus sentidos todos los aspectos de la evidencia (su experiencia basada en casos similares, las perspectivas culturales e individuales del paciente, los resultados de estudios clínicos de rigurosa investigación clínica, los estudios observacionales, los resultados de los exámenes paraclínicos y a veces, de pruebas terapéuticas para alcanzar el necesario juicio clínico integrado.

Un ejemplo practico de cómo usar cierto material relevante de la MBE que podría ser aplicado en el contexto de la Medicina Primaria es el artículo de M. Eccles et al. titulado Evidence-based guideline for the primary care management of stable angina (23 ). Este ejemplo ilustra sobre la perentoria necesidad de trabajar con líneas maestras o guías basadas en la evidencia en las unidades o servicios de atención primaria tanto públicos como privados.

Una consideración final: Los efectos de la posición socio-económica sobre la salud han sido altamente ignorados en esas guías clínicas. El Australia’s National Health and Medical Research Council ha producido un marco conceptual para asegurar que ellas sean tomadas en cuenta.

Los efectos de la posición socio-económica, aunque si bien han sido establecidos, son difíciles de superar. Ello es debido a que las causas subyacentes están inmersas en estructuras sociales y económicas en todos los niveles de la sociedad.

El acceso a los servicios de salud la capacidad para actuar en base a los consejos de salud, y la capacidad para modificar los factores de riesgo están todos influidos por las circunstancias en las cuales la gente vive y trabaja.

Los estudios han demostrado que los mas necesitados de atención son los que con mayor probabilidad menos lo reciben y que la calidad de la atención médica recibida por la gente con la más baja posición económica es diferente que aquellos con las más altas posiciones.

A pesar de esta evidencia contundente, las guías para la práctica clínica no toman en cuenta los efectos de la posición socio-económica, aunque algunos grupos de guías maestras reconocen la necesidad de considerar la relevancia y aplicabilidad de la evidencia a los grupos humanos en condición de pobreza socio-económica (24-26 ).

En la Unidad Primaria de Prevención y Detección de Enfermedades Crónicas (UPPDTEC) consideramos que la capacitación, la educación médica contínua representada por el material médico relevante en los idiomas Inglés y Francés (27-28) puesto al día por las revistas internacionales médicas calificadas, la asistencia constante a conferencias, simposia, a las discusiones de casos clínicos, la elevación intelectual progresiva y el pensar mientras se trabaja son las piezas que deben

integrarse para generar una fructífera interacción de la información medica basada en la evidencia con el método clínico objetivo-subjetivo apoyado en el ejercicio del diagnóstico diferencial, que permitirán considerar al paciente como un todo dentro de su compleja y única individualidad.

La UPPDTEC a través de e- Salud basada en la evidencia aspira contribuir- con un material científico referenciado puesto al día- a que el ejercicio médico que sufrimos cambie radicalmente en beneficio de la salud de nuestros países.La UPPDTEC ofrece un “TUTORIAL” sobre el terreno, de 3 horas, para conocer en

la práctica la aplicabilidad de la Medicina Basada en la Evidencia.

Resumen:

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un plan para el ejercicio de la medicina en el cual el clínico conoce la existencia de la evidencia que soporta la practica clínica, así como la fuerza de dicha evidencia. La MBE es un proceso de larga existencia, un aprendizaje basado en la evaluación de problemas. Este proceso incluye:

• La conversión de la información necesaria en preguntas específicamente enfocadas

• La búsqueda eficiente con la cual podamos responder a la pregunta• La evaluación critica de la evidencia para precisar tanto su validez como su

utilidad clínica• La aplicación de los resultados en la practica clínica

• La evaluación de cuánto rinde dicha evidencia en su aplicación clínica. El ejercicio y la enseñanza de la MBE ha generado unos productos que ayuda a los proveedores de salud y a los consumidores en cuanto al manejo de la literatura médica y un acceso a la evidencia. Estos productos sintetizan, filtran, y evalúan la literatura de investigación primaria siendo su última meta la diseminación y la incorporación de los hallazgos validos de la investigación clínica a la practica médica. Estos productos son:

Revisiones Sistemáticas / Meta-Análisis

• Tópicos Evaluados Críticamente (EBM Journal)• Guías Prácticas• Bibliografía de Base de Datos Evaluados ( Cochrane Library)• Informes de Desarrollo por Consenso• Análisis de Decisiones• Educación para el Paciente

Varios grupos han sido líderes en EBM. Sus iniciativas en la promoción de la práctica de la EBM son numerosas y aparecen detalladas en las diferentes secciones que a continuación aparecen con direcciones de internet:

Health Information Research Unit-McMaster Universityhttp://hiru.mcmaster.ca/default.htm.

Cochrane Collaboration – dedicada a la creación, revisión, mantenimiento y diseminación de evaluaciones sistemáticas de estudios aplicables a la salud humanahttp://www.cochrane.org

Centre for Evidence Based Medicinehttp://www.cebm.net

Agency for Health Care Research and Policy (AHRQ)http://www.ahrq.gov

Centre for Health Evidencehttp://www.cche.net/usersguides/main.aspReferencias Bibliográficas:(1) VR Neufeld et al. The MacMaster MD program: a case study of renewal in medical education. Acad Med 1989; 64: 423-432.(2) F Bradley et al. Evidence-based medicine. Lancet 1995; 346: 838.(3) P Gill et al. Evidence-Based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice. BMJ 1996; 312: 819-821.(5) W Rosenberg et al. Evidence Based Medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995; 310: 1122-1126. (6) Gordon Guyatt, Drummond Rennie. User’s Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. AMA Press, 2002.(7) Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. Seconde édition. Edimbourg: Churcill Livingstone, 2000.(8) D L Sackett, RB Haynes. De la nécessité d’une médicine basée sur des faits prouvés. EBM Journal (édition francaise) 1996; 1: 5-6.(9) National Cancer Institute. Levels of Evidence for Human Studies of Cancer Complementary and Alternative Medicine, 2002.(10) J Ellis et al. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346: 407-410.(11) P Griffiths et al. Applying evidence is problem not just for educational quality. BMJ 2003; 326: 933.(12) JK Aronson. Anecdotes as Evidence. BMJ 2003; 326: 1346(13) EBM Online. The 10 Most-Frequently-Read Contents in Evid Based Med during April 2003.(14) H Melander et al. Evidence b(i)ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ2003; 326: 1171-1173.(15) M Lagnado et al. Seven steps to evidence based general practice. BMJ2003; 326: 933-935.(16) JM Chabout. La pratique médicale facon EBM. EBM Journal (édition francaise) 2000; No 24:01.(17) William Withering, MD. An Account of the FOXGLOVE, and Some of its

Medical Uses: with Parctical remarks on Dropsy, and Other Diseases. In Readings in Pharmacology. pp55-61 B Holmstedt and G Liljestrand Eds. The Macmillan Co., 1963.(18) T Greenhalgh. Narrative based medicine in an evidence based world. BMJ 1999; 318: 323-325.(19) L Freedman. Bayesian statistical methods. BMJ 1996; 313: 569-570.(20) AN Whitehead. Science and the modern world. New York: Free Press, 1925.(21) KHunter, “Don’t think zebras”: uncertainty, interpretation, and the place of paradox in clinical education. Theor Med 1996; 17: 225-24.(22) JT Tudor Hart. Hypertension guidelines: other diseases complicate management (BMJ 1993; 306: 1337.(23) M Eccles et al. Evidence-based guideline for the primary care management of stable angina. Family Practice 2001; 18: 217-222.(24) R Aldrich et al. Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. BMJ 2003; 327: 1283-1285.(25) H Campos, J Pinto. Anti-Cancer Integrative Medicine: General Guidelines for a Preliminary Project (en próxima edición de www.comedrcampos.com, 2011).(26) H Campos. Evidencias del papel de las vitaminas en la prevención de enfermedades crónicas. IV Simposium Internacional de Productos Naturales: La Fitoterapia Basada en la Evidencia. Caracas –Venezuela, 2003 (el texto íntegro aparecerá próximamente en www.comedrcampos.com).(27) M Egger et al. Language bias in randomized controlled trials published in English and German. Lancet 1997; 350: 326-329(28) JAC Sterne et al. Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. BMJ 2001; 323: 101-105.

CDCI: LISTADO de PROGRAMAS de implementación obligatoria por mandato de un proceso de CERTIFICACIÓN que entrará en vigencia cuando se organice la estructura nacional de toxicología clínica.

CDCI-Programa de Actividades Toxicológicas Esenciales (despistaje primario toxicológico, toxicovigilancia, prevención de eventos centinelas) en el contexto de una

Consulta de Despistaje y Control de Intoxicaciones

Programa de Banco de Antídotos

Programa de Protocolos Clínicos

Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales

Programa de Educación Toxicológica para el PÚBLICO

Programa de Investigación y Desarrollo

Programa de Publicaciones

Programa de Plan de Respuesta ante Desastres Naturales y de Causa Humana

Programa de Páginas de INTERNET

Programa de Control de Calidad

Programa de Especialistas Consultantes de CDCI (consultantes externos)

Programa de Información telefónica toxicológica (Fase II)

Programa de Laboratorio de Análisis Toxicológico (Fase III)

Banco de ANTÍDOTOS

- El Banco de Antídotos (BA), el Equipo de Operaciones (EO), y la Biblioteca de Toxicología (BT) son la tríada indispensable para el funcionamiento de Fase I de CDCI-ADA-HUC. La CARTA DE ANTÍDOTOS que se ofrece se apoya en el nivel de reserva sugerido que se basa sobre la dosis necesaria para tratar un paciente de 70 kg durante 24 horas. La lista no es del todo inclusiva, pero refleja aquellos agentes usados más exclusivamente como antídotos o agentes antidoticos usados infrecuentemente. El consejo experto en relación con el uso de antídotos solo es ofrecido en el territorio de actividad de CDCI

- La CARTA DE ANTÍDOTOS, en dos partes, integra el listado ofrecido por el FTN del Ministerio del Poder Popular para la Salud Venezolano, la experiencia del manejo del paciente intoxicado en el “Hospital de Coche” de Caracas, y el Sistema de Control de Intoxicaciones de California, 2008, adaptado de Olson, K.R. ((ed). Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. New York. 2007:

- A- Lista de Antídotos del FTN- Formulario Terapéutico Nacional. Ministerio de Salud y Desarrollo Social-Organización Panamericana de la Salud-

Organización Mundial de la Salud. pp. 525, 2a ed. 2004/Dr. Héctor Campos, Co-Redactor como especialista clínico:

- Acetil Cisteína (N-Acetilcisteína)

- Atenolol (Antídoto)

- Atropina (Antídoto)

- Carbón Activado

- Cloruro de Metiltionino (Azul de Metileno)

- Deferoxamina

- Dimercaprol

- Edetato Sódico Cálcico

- Fisostigmina

- Flumazenil

- Folinato de Calcio (Ácido Tetrahidrofólico)

- (Ácido Folínico) (Leucovorina Cálcica)

- Mesna

- Naloxona

- Obidoxima (Cloruro de Obidoxima)

- Penicilamina

- Protamina

- Sulfato de Magnesio (Antídoto)

ADICIONALMENTE:

- SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (Facultad de Farmacia – Universidad Central de Venezuela,

- SUERO ANTIESCORPIÓNICO (Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela)

18 Antídotos-- “Stock” estimado para 12 meses

Programa de Protocolos Clínicos de Toxicología

Como uno de los requisitos para satisfacer los criterios de certificación del CDCI, el diseño de Protocolos Clínicos de Toxicología, basados en la evidencia y el consenso, concebidos para uso interno del CDCI, sometidos a un escrutinio semestral de revisión bajo la responsabilidad del Director de Organización y Funcionamiento (DOF) del CDCI.

Estos Protocolos aparecen en DOS vertientes:

1-En www.cdci-adc-huc.jimdo.com basado en la Página Web (diseñada por COF) titulada: www.cici-latinoamerica1.blogspot.com

2-En la obra en preparación (dentro del Programa de Publicaciones de CDCI, que será editada por HRCampos, MRamírez, B de Omaña y Nayla Yafar bajo la Dirección de ADA) titulada: “MANUAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE DROGAS”

CDCI: Programa de Capacitación Toxicológica para Profesionales

Introducción

Metodología: La ejecución de este PROGRAMA, se cumplirá siguiendo TEMAS preestablecidos mediante la modalidad básica del TALLER, sin ser excluyentes para otras metodologías como las CONFERENCIAS, CLASES o LECCIONES, CLÍNICAS o PRESENTACIONES Y DISCUSIÓN DE CASOS, REVISIÓN DE ESTUDIOS DE REVISTAS CIENTÍFICAS DE TOXICOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA, de trabajos básicos, experimentales y clínicos en lengua inglesa, francesa, y castellana, preferentemente, así como otros procedimientos de interés pedagógico.

El objetivo central que se busca es el de promover el aprendizaje en un ambiente natural, donde las operaciones mentales y la efectividad forman una parte constitutiva. Asimismo, la motivación, la curiosidad, el análisis, la síntesis, la comparación, la formulación de hipótesis, y otras operaciones, son “materias primas” junto con otros materiales de trabajo que son transformados intencionalmente, dentro de un contexto social específico. Por tanto la actividad se realizará dentro de un proceso de co-aprendizaje, con modestia académica, donde todos sus participantes construyen socialmente conocimientos y valores, desarrollan habilidades y actitudes, a partir de sus propias experiencias. La metodología central busca la promoción de una reunión interactiva y vivencial.

Dentro de este espacio, sin embargo, se diferencian los papeles del aprendiz y de maestro-coordinador, en función de la mejora de la calidad del producto colectivo de trabajo.

Los alumnos podrán hacer presentaciones, por asignación dirigida, de temas del PROGRAMA, acorde con situaciones especiales que surjan durante el proceso de aprendizaje. Asimismo, este PROGRAMA, podrá experimentar cambios en la secuencia de los TEMAS, o enriquecerse con otros nuevos, según lo dicte la dinámica de CICI-Latinoamérica, o sufrir procesos de fusión de temas.

Finalmente, este PROGRAMA no agota los aspectos básicos de la toxicología clínica. Solo pretende ofrecer paradigmas ejemplarizantes de esta extensísima especialidad, que servirán de modelos para los profesionales entusiastas, a fin de que continúen su capacitación y estudio para el ejercicio óptimo de esta apasionante disciplina médica, a través del recurso del método.

PROGRAMA

1- Medicina basada en la evidencia/Filosofía del Diálogo, de acuerdo con MBuber

2- Situación actual del uso de medicamentos en Venezuela. Ley de Medicamentos

3- Salud Pública: Papel de la industria farmacéutica nacional e internacional

4- MPPS: El sistema de control de medicamentos, alimentos y cosméticos en Venezuela: Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos vs Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos

5- Ley Orgánica contra el tráfico ilícito y el consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas vs National Institute of Drug Abuse (NIDA) de los Estados Unidos

6- ONA Venezuela vs DEA Estados Unidos

7- Experiencia en la Agencia de Cooperación Internacional de Japón: Seminario XX sobre Ofensas por Narcóticos (Japan International Cooperation Agency- Seminar XX on Narcotic Offences)

8- Drogas de abuso en Venezuela. Situación Actual

9- OMS-FAO: Salud Pública y Toxicología

10- Violencia y Salud Pública

11- Bibliotecas de Toxicología: Manejo de la literatura clásica actualizada de farmacología y toxicología (papel) – Revistas Científicas. Análisis crítico de los PROTOCOLOS de CICI-Latinomamérica/ Biblioteca online actualizada: Metodología de búsqueda

12- El Banco de Antídotos: Manejo del Formulario Terapéutico Nacional (FTN) / PDR-USA: Análisis crítico

13- Centros de Asesoramiento y Atención Toxicológica en América Latina

14- Centros de Control de Intoxicaciones en Estados Unidos (PCCs): Centros Modelos en USA; Modelos Internacionales

15- Experiencia con cuatro casos médico- legales con drogas en Venezuela

16- Farmacocinética y Farmacodinamia: Relación íntima con la toxicología clínica aplicada

17- Manejo del paciente intoxicado- Bases del tratamiento antidótico

18- Efectos secundarios de drogas

19- Interacción de drogas

20- Interacción de drogas y alimentos

21- Drogas y niños

22- Drogas en la tercera edad

23- Drogas y embarazo

24- Historia Universal de la Toxicología

25- Toxidromos: Casos Clínicos

26- Casos Clínicos – Centro Toxicológico Regional Centro Occidental Dra. Elba Luz Bermúdez: Suma de Experiencias.

27- TEMAS de los PROTOCOLOS clínico-toxicológicos de CICI

28- Presentaciones de Toxicología Clínica con material de diapositivas (power point) online (once tópicos)

29- Eventos Centinelas

30- Intoxicación por alimentos (en general)

31- Toxicovigilancia - Tutorial

32- Toxicidad por metales pesados

33- Toxicidad por organofosforados

34- Toxicidad por organoclorados

35 Terrorismo por agentes químicos- potencialidades - Ejemplos

36 Plantas venenosas

37 CICI- Blog: Análisis crítico. Propuestas para mejorarlo

CICI Programa de Educación Toxicológica para el Público- PARTE (1)

I- Introducción

Son muchas las razones que demandan la Educación Toxicológica tanto para el Público como para los Profesionales de la Salud (1) (industrialización-contaminación ambiental, educación médica profesional deficitaria en toxicología, escasa cooperación entre la academia y la investigación, aumento del abuso de drogas y medicamentos, etc).

Un marco útil que ayuda a organizar el pensamiento sobre la prevención de intoxicaciones es la denominada “Matriz de Haddon” (Haddon Matrix) (2-4). Llamada así por William Haddon, uno de los primeros líderes en el campo de la prevención de lesiones , y que es ampliamente usada como guía para el desarrollo de estrategias para la prevención y tratamiento.

La Matriz de Haddon es organizada a lo largo de dos dimensiones. La primera es una categorización del tiempo de daños o lesiones en tres niveles: “Factores de Pre-exposición” que influyen sobre la posibilidad de que una intoxicación pudiese ocurrir.; condiciones de “Exposición” que influyen sobre la exposición en sí misma; y condiciones de “Post-exposición” que influyen sobre las consecuencias de la exposición una vez que esta ha tenido lugar. La segunda dimensión es organizada acorde con la clasificación del huésped, el agente, y los factores ambientales que

influyen sobre la ocurrencia de la intoxicación. Finalmente, las diferentes entradas de la matriz identifican los factores de riesgo y las intervenciones potenciales para los tres períodos temporales. Por ejemplo, la remoción de tabletas medicamentosas del ambiente de un pequeño niño a través de un almacenamiento apropiado es un ejemplo de intervención de pre-exposición ambiental.

Alternativamente, la acción inmediata de llamar a CICI-Latinoamérica y administrar el tratamiento recomendado para una ingestión es una estrategia de intervención de nivel de exposición basada en una acción sobre el tipo de huésped. Finalmente, el inicio de nuevas regulaciones sobre productos peligrosos que han sido identificados de novo como causantes de intoxicaciones, después de ocurrir el evento, es un ejemplo de respuesta ambiental del nivel de políticas del nivel de post-exposición.

La educación para el público y las labores de extensión hacia la comunidad pueden contribuir a cubrir todos los niveles temporales de manera que puedan ser usadas para enseñar sobre prácticas de almacenamiento seguro en el nivel de pre-exposición, proporcionando la convicción de la necesidad de contactar los servicios de información de un centro como CICI, en el nivel de exposición, y proporcionar retroalimentación para el desarrollo de una percepción pública positiva de los centros de información y control de intoxicaciones como CICI-Latinoamérica, en el nivel de post-exposición.

Un importante mensaje que puede derivarse de la experiencia internacional con la “Matriz de Haddon” es que la prevención de lesiones por intoxicación, por ejemplo, solo pueden ser alcanzadas a través de un plan multifacético. Los componentes integrales de los programas efectivos sobre la materia incorporan entonces, los siguientes elementos:

II- EducaciónModificaciones de ingeniería y del ambienteLeyes y su aplicaciónIncentivos económicosEmpoderamientoEvaluación

La educación incluye cualquier esfuerzo para alcanzar a los niños, padres, cuidadores, público en general, profesiones de la salud, los medios de comunicación, los organismos de políticas públicas y privadas, y otros grupos de selección específica a fin de cambiar el conocimiento, las actitudes, los comportamientos (p.ej, la institución de la “Semana de Prevención de Intoxicaciones”). Adicionalmente, los cambios en el ambiente físido incluyen el diseño, desarrollo, y manufactura de productos seguros (p.ej, “medicamentos a prueba de niños”). Leyes y su aplicación incluyen la aprobación y aplicación de hacer cumplir las leyes; la aprobación de

nuevas regulaciones; y el desarrollo de estándares voluntarios y guías ad hoc.

Los incentivos económicos influyen sobre el ambiente socioeconómico de las comunidades a través de la distribución de productos de seguridad sin costo o a un bajo costo para las familias necesitadas y sobre el trabajo con los manufacturadores para mejorar la calidad.El empoderamiento comunitario es una nueva avenida de acción social que debe ser implementada.

La evaluación completa el sexto multifactorial de integración de la acción alrededor de la Matriz de Haddon que será presentada más tarde.

II- Programa de Prevención de Intoxicaciones (1)La ejecución de este Programa se efectuará bajo la figura preferencial de talleres participativos, en locales ad hoc seleccionados por acuerdo entre CICI y la comunidad. Habrá “material de apoyo” escrito de distribución gratuita.

ACTIVIDADES

Prevención de intoxicaciones por alimentosPrevención de intoxicaciones por medicamentosPrevención de intoxicaciones por productos de uso domésticoPrevención de intoxicaciones por drogas de abusoPrevención de intoxicaciones en el niñoPrevención de intoxicaciones en la tercera edadPrevención de intoxicaciones en los discapacitadosPrevención de intoxicaciones en la embarazada y mujeres lactandoPrevención de intoxicaciones por mal manejo de desechos sólidos y líquidosPreparación y Planificación para Desastres Naturales y de Causa Humana - Parte I

CDCI - Programa de Investigación y Desarrollo (1)

Las instituciones académicas internacionales de toxicología consideran la investigación como una parte de la misión global de un centro de investigación y control de intoxicaciones. En este sentido, CDCI-ADA-HUC, instituye la investigación como elemento indispensable para la CERTIFICACIÓN, y en consecuencia, como parte del programa de control de calidad de la misma.

La investigación de un centro de investigación y control de intoxicaciones en términos generales puede ser dividida en investigación toxicológica, que enfoca los mecanismos, tratamiento, o prevención de las intoxicaciones; y la investigación sobre

los servicios de CDCI, que enfoca el papel y la contribución de estos centros al estudio y manejo de estos problemas.

Tanto en US como América Latina la producción de material de investigación calificada es catalogada como modesta. Varios factores explican este fenómeno. Primero, las instituciones gubernamentales que dan el soporte presupuestario para el funcionamiento de estos centros no requiere de la investigación para sus fines, por tanto los aportes económicos son extraordinariamente limitados. Segundo, el equipo de operaciones de los CDCI se ve abrumado de trabajo clínico y administrativo, debido a la escasez de personal, entre otras razones, que limita el tiempo que pudiese asignarse a tareas de investigación. Además, el entrenamiento del equipo de operaciones toxicológicas es predominantemente clínico.

El siguiente Programa, es un primer Plan de trabajo que deberá ser encaminado una vez que CDCI inicie sus actividades formales con su equipo de Operaciones y un Comité Directivo en pleno ejercicio de sus responsabilidades:

CDCI: Programa de Investigación y desarrollo (1)

- Casuística de Intoxicaciones en LA REGIÓN CAPITAL 2011-2012, basada en el Registro Epidemiológico de dicha REGIÓN

- Tipos de pesticidas que se manejan en la Región Capital:

trabajo de campo en dos puntos principales: HUC, Facultad de Medicina y Facultad de Farmacia de la UCV

- Situación actual de los Laboratorios de Análisis Toxicológico en la Región Capita

- Situación Actual de las Unidades de Cuidados Intensivos en la Región Capital

- Situación Actual de los Bancos de Antídotos en la Región Capital

- Investigación sobre Plantas Venenosas en la Región Capital

- Situación Actual de los Centros de Salud de Medicina Primaria en la Región Capital

Programa de Investigación y Desarrollo

CDCI al comenzar sus actividades deberá tener un PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO (PID)

CDCI- Programa de Publicaciones (1)

INTRODUCIÓN:

Entre los criterios de Certificación necesarios para el ejercicio pleno de actividades de un Centro de Información y Control de Intoxicaciones como CDCI, el PROGRAMA DE PUBLICACIONES es parte ineludible. Por supuesto que un programa de esta naturaleza se alimenta de los resultados de un PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN instituido por dicho centro.

Sin embargo, al comenzar actividades formales, CICI-Mérida posee un importante caudal de material de reciente elaboración como estudios ya publicados que ameritan su re-edición. Por eso, el “CDCI Programa de Publicaciones (1)”, que a continuación se ofrece, es una pieza natural que podrá satisface el rigor de CERTIFICACIÓN aceptado que servirá a su vez de base para el mecanismo tanto externo como interno de control de calidad del Centro.

Programa de Publicaciones (1)

1- CDCI- Protocolos Clínicos de Intoxicaciones más Frecuentes (TOMO I) (en forma de: “MANUAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS DE DROGAS”)

2- Manejo del Paciente Intoxicado- Bases del Tratamiento Antidótico (en fase de revisión por : Dr.Manuel Ramírez, Dra. Betty Omaña, Dr. Héctor Campos y Dra. Nayla Yafar)

3- Drogas de Abuso: Sustancias Controladas- Usos y Efectos (en preparación)

4- Reconocimiento y Manejo de las Intoxicaciones por Pesticidas (en preparación)

5- Programa Piloto de Prevención Primaria y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas para Jóvenes y Adolescentes Basado en La Evidencia (Dr.Héctor Campos: listo para ser sometido al proceso ad hoc de publicación)

6- Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas- Una guía para la práctica clínica basada en la evidencia – Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la

Evidencia (Dr. Héctor Campos, Dra. Nayla Yafar, Lic. Mariana Campos M.: listo para ser sometido al proceso ad hoc de publicación)

7- Experiencia en Japón sobre “Control de Ofensas por Narcóticos Basado en el XX Seminar of Narcotic Offences de Japan Internacional Cooperattion Agency” (JICA) ( Dr. Héctor Campos: en preparación)

8- Una Guía sobre Plantas Tóxicas (para Re-edición)

9- Las Drogas son para los Enfermos- Los Sanos no las Necesitan (para Re-edición)

10- Apuntes de Historia de la Farmacología en Venezuela (Dr. Héctor Campos: para Re-Edición)

11- Bases Racionales del Tratamiento Médico del Síndrome Extrapiramidal (Listo para Revisión y Re-Edición)

12- Manual de Dosificación Pediátrica (en preparación)

NOTA:

A: Las Publicaciones No. 1- 3- 4- 8- 9- 11 y 12 serán hechas con el trabajo mancomunado del Comité Directivo y el Equipo de Operaciones de CDCI-ADA-HUC.

B: El Programa de Publicaciones (2) incluirá el producto del Programa de Investigación y Desarrollo (1) y otras obras necesarias que surjan

DCI Preparación y Planificación para Desastres Naturales y de Causa Humana

Preparación y Planificación para DESASTRES Naturales y de Causa HumanaEducación y Prevención: Para el Público y ProfesionalesPARTE I

Mientras mas y mejor nos preparemos para lo inesperado mucho mejor manejaremos la situación!

Recomendaciones Generales:

Prepare un PLAN de desastre para la familiaMantenga accesible en el hogar y para un automóvil un equipo de sobrevivenciaMantenga en el hogar en un cuaderno una lista de teléfonos de emergencia de familiares, amigos, y de personal de instituciones locales oficiales de emergencia (bomberos, defensa civil, cicpc-Venezuela, cruz roja, etc)Arregle un lugar común de encuentro con su comunidad para un evento de emergencia

Durante un evento vea la TV y escuche la radio local para seguir instrucciones y estar al tanto del desarrollo de la situaciónConozca exactamente dónde están los principales puntos de cierre del servicio de gas, eléctrico y de agua. Durante ciertos eventos como terremotos, inundaciones y fuegos, estos servicios deben ser cerrados de inmediatoSepa dónde y como usar un extinguidor de incendiosBusque ayuda profesional (CICI-Latinoamérica, Defensa Civil, Bomberos, etc.) antes de abrir los servicios que fueron cerradosEquipo del Hogar Esencial en Casos de Emergencias

Medicamentos básicos: analgésicos, antipiréticos, antibióticos de uso oral, sedantes, antiasmáticos, antialérgicos, alcohol absoluto o isopropílico (alcohol para friccionar), agua oxigenada, mercuriocromo; vendas elásticas, gasa en cuadros, algodón (consulte a CICI por teléfono, sobre esta materia)Almacene suficiente cantidad de alimentos de larga duración para el grupo familiar para al menos tres y hasta quince días. Ejemplos incluyen enlatados, alimentos no enlatados de la industria, de duración prolongada con amplio rango de temperatura de almacenamiento. Estos alimentos deben ser livianos para su transporte y de fácil manejo para su consumo. Haga arreglos de requerimientos nutricionales para niños, ancianos, embarazadas, y otros con especiales necesidades dietéticas

Lleve abridores de lata, navajas, cuchillos, equipos plásticos para comer, “thermos” para frio y caliente, fósforos a prueba de agua preferentemente, y encendedores

Almacene suficiente agua de bebida para la familia que dure al menos 3-15 días (un galón diario por persona). Es recomendable el agua de bebida comercial. Tenga disponible en el hogar cloro blanqueador comercial sin aroma (hipoclorito de sodio 5.25%) como último recurso para desinfectar las fuentes potenciales de agua de bebida que pudieran estar contaminadas con bacterias infecciosas u otros microorganismos que pudiesen causar enfermedades. El agua biológicamente contaminada puede ser contaminada añadiendo 16 gotas de cloro por galón*. Antes de beberla, agite y deje reposar durante 30 minutos. Alternativamente hierva el agua durante 5 minutos para eliminar la mayoría de los gérmenes patógenos. NOTA: ni el cloro ni el agua hervida NO eliminan los contaminantes químicos o radiológicos del agua.

Lleve sábanas, ropa gruesa para el frío, botas de caucho y guantes; material sanitario y de “toilet” (papel sanitario, toallas sanitarias, pañales, bolsas para basura, etc) / Linternas con baterías extra, fósforos a prueba de agua, encendedores (peligrosos cerca de fuentes de gas) / Radios portátiles con baterías extra / Herramientas (martillo, destornilladores, alicate, llaves ajustables, llave inglesa, tornillos, clavos, cinta adhesiva para embalaje, cuerdas/ “pala”, hacha o serrucho/ Papeles importantes (cédula de identidad, tarjeta de débito bancario o de crédito, dinero en efectivo, documentos financieros)/ Juegos para niños/ Alimentos para mascotas/ Identificación Personal (nombre, dirección, tipo de sangre, alergias, historia médica resumida, última dosis de “antitetánica”, nombres de medicamentos de uso cotidiano e indispensable, compañía de seguro)

Equipo Esencial para el Vehículo:

“KIT” de emergencia, de primera ayuda/ Sábanas, ropa para el frío, botas de goma y guantes/ linterna, luces de bengala para emergencias/ Alimentos de larga duración y agua embotellada/ Material sanitario o de “toilet”/ extinguidor de incendio/ “cava” para alimentos refrigerados en casos especiales/ Pala y Herramientas (ver arriba)

En caso de un EVENTO: DESASTRE o EMERGENCIA LLAME a:Emergencia RegionalCDCI: Teléfonos por asignar

OTROS:

NOTA:

En PARTE II de este Artículo se tratarán los siguientes tópicos:DESASTRES NATURAES ESPECÍFICOS: Terremotos, Inundaciones, Fuego y Fuego Forestal (de rápida, intensa y destructiva diseminación), Tormentas severas.

En PARTE III: a): Desarrollo en profundidad de un PLAN DE DESASTRE PARA LA FAMILIA; b): DESASTRES DE CAUSA HUMANA*Recomendación de: U.S. Environmental Protection Agency (EPA), Diciembre 31, 2008 / U. S. Toledo-Lucas County MMRS- Lucas County Emergency Management Agency: Preparedness and Planning for Manmade and Natural Disasters, 2008 (archivos de CICI-Latinoamérica

Programa de Páginas de Internet

La Certificación del CDCI exige, entre otros requisitos a satisfacer, la estructuración y publicación, con revisión semestral crítica, bajo la responsabilidad de DOF, de por lo menos tres Páginas de Internet:

1- www.cdci.com

Esta Página Web concebida para cumplir los objetivos educativos a distancia de CDCI, tanto para Profesionales de Salud, como para el Público General. Este “Sitio” tendrá una estructura definida que la identifica, aunque habrá periodicidad semestral en la publicación de nuevos textos e imágenes bajo la dirección de un Equipo de Publicación de Páginas de Internet de CDCI, bajo la conducción de DOF.

2 -http://www.cdci-ada-huc.jimdo.com

Este “Blog” tendrá como base la Página Web activa diseñada por DOF:

www.cici-latinoamerica1.blogspot.com

3 -www.venezuelajovenyadolescente.blogspot.com

Este “Blog” ya en el aire, será diseñada por el Equipo de Publicaciones de

www.cdci.com. Estará dirigida a satisfacer los intereses de los jóvenes y adolescentes del país. Ellos serán llamados a colaborar en las ediciones semestrales del “Blog”, en temas variados como: nutrición, el deporte, la lectura, la música, el humor, la prevención de enfermedades de transmisión sexual, la prevención del uso de drogas. Habrá una sección permanente sobre Filosofía, concebida como la disciplina humanística básica para desarrollar la capacidad de análisis y el espíritu crítico del individuo.

Programa de Control de Calidad (PCC)

CDCI tendrá un PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD siempre en pleno desarrollo usando parámetros específicos de seguimiento (“monitoreo”) al lado del PROGRAMA de educación para el Equipo de Operaciones

El PCC deberá demostrar que los resultados de la labor de CDCI serán seguidos independientemente del alto riesgo, alto volumen o casos problemáticos documentando acciones correctivas para mejorar la atención del paciente

El PCC deberá seguir el estado de satisfacción tanto del público como de los profesionales de salud que solicitan la atención de CDCI

Capacidades de Tratamiento Regional

CDCI deberá ser capaz de identificar las capacidades de diagnóstico y tratamiento en el contexto de la consulta de despistaje y control dentro de la región geográfica asignada, para adultos y niños (Región Capital)

Debe tener una relación de trabajo con las facilidades de tratamiento y de análisis toxicológico (Fase I) en la Región

Conocer y estar en fase con el sistema regional de emergencia y de naturaleza pre-hospitalaria

Conocer dónde están disponibles los ANTÍDOTOS de uso crítico en la región (Fase I) y cómo ellos pueden ser transferidos

Sistema de Colección de Datos (SCD)

El SCD debe mantener los registros de todos los casos manejados por CDCI en una forma aceptable como Registro Médico (en Fase II se deberá usar un Registro Médico Electrónico Moderno – RMEM)

SCD deberá suministrar todos los casos de exposición humana al sistema de información epidemiológica regional y nacional de salud ad hoc satisfaciendo los plazos temporales y todos los elementos requeridos de presentación de la data

SCD deberá tabular la experiencia del Programa Regional de CDCI

Programa de Especialistas Consultantes Nacionales e Internacionales

En el CICI debe estar una lista permanente de consultantes calificados por su experiencia o entrenamiento a objeto de proporcionar, a distancia, atención al paciente en su área de experiencia

La lista debe reflejar los tipos de intoxicaciones en la región

Deben estar disponibles al ser llamados sobre la base de necesidades perentorias de CDCI.

Sobre esta materia ha habido experiencia a través de la Unidad Primaria de Prevención y Detección Temprana de Enfermedades Crónicas (UPPDTEC)

Programa de Laboratorio Clínico de Toxicología

CDCI, en Fase III, tendrá organizado y en funcionamiento un Laboratorio de Toxicología Clínica basado en la evidencia.

Este Laboratorio es de organización y funcionamiento complejos, pues necesita de las siguientes piezas estructurales: Personal especializado para el análisis toxicológico, equipamiento especial y de alta tecnología para el análisis toxicológico, equipamiento general para el análisis toxicológico, espacio físico ad hoc para el establecimiento del Laboratorio, contratación de un sistema de control de calidad internacional que haga seguimiento periódico controlado de la eficiencia del Laboratorio, equipamiento con reactivos químicos y otros insumos necesarios para el funcionamiento del Laboratorio.

Como ejemplo del papel del Laboratorio Clínico de Toxicología, se presenta el artículo referenciado “Drogas de Abuso y Metodología Diagnóstica”:

Drogas de Abuso y Metodología DiagnósticaCannabis sativa y ∆-9-tetrahidrocannabinol

Sumario∆-9-tetrahidrocannabinol (THC) es el ingrediente psicoactivo primario de las hojas y de las inflorescencias de las plantas de cannabis, que se venden en la calle como marihuana. La marihuana confiscada y analizada en los últimos 10 años muestra una potencia sostenida de aumento que se define como el porcentaje de THC por peso encontrado en el material vegetal. A mediados de los años 70, esta potencia promediaba cerca de 1%. Ahora promedia 4%; una preparación especial conocida como “sinsemilla” promedia casi el 7%. Marihuana es corrientemente abusada por inhalación y ocasionalmente por ingestión del material derivado de la planta.

Farmacocinética general

THC entra a la circulación sanguínea por la vía inhalatoria (en minutos) y más lentamente por la vía oral (1.5-3horas) y es rápidamente transformada por las enzimas hepáticas a varios metabolitos, siendo el primario 11-nor-∆-9-tetrahidrocannabinol-9-ácido carboxílico (9-carboxi-THC). THC per se, es detectado durante pocas horas en la sangre, pero como es rápidamente metabolizado y distribuido en los tejidos, prácticamente no hay excreción de THC en la orina. THC tiende a almacenarse en el tejido graso corporal acumulándose más rápido que lo que pudiera eliminarse en los fumadores crónicos (repetitivos). Esta acumulación lleva a mayores tiempos de detección cuando se practica el análisis de muestras de orina en el fumador crónico de marihuana, mucho más que en el fumador ocasional.

Las concentraciones de los metabolitos de THC encontrados en la orina son influidas por la cantidad de THC (dosis) absorbida en la corriente sanguínea, por la frecuencia anterior al uso, por el tiempo de colección del espécimen urinario, y por la tasa de liberación de los cannabinoides almacenados en el tejido graso. Adicionalmente, la cantidad de líquido antes del tiempo de la toma de la muestra también afecta las concentraciones de cannabinoides en orina.

Métodos de análisis de Cannabinoides en la Orina

Los componentes y los metabolitos de marihuana han sido objeto de muchos métodos analíticos. Los cannabinoides presentan particularmente problemas analíticos debido a su alto coeficiente de partición lípido/agua y a las bajas concentraciones en los fluidos corporales. La solubilidad en lípidos aumenta la dificultad de separación de los cannabinoides desde la matriz biológica para obtener un análisis confiable.

Los inmunoensayos (EMIT, RIA, y FIA) detectan los metabolitos principales de THC (9-carboxi-THC) en orina, junto con reactividad cruzada probable para muchos de los

otros metabolitos de THC y los conjugados glucuronidos conocidos que se excretan en orina. Estos son generalmente los métodos de elección para el ensayo inicial de despitaje (screening). A veces TLC es usado como método de despistaje, auque se considera como una metodología más laboriosa (“a more labor-intensive approach”).

Los métodos cromatográficos en uso en la actualidad (GLC, HPLC, TLC, GC/MS) pueden separar y detectar más específicamente el 9-carboxi-THC mismo.

GLC, GLC-MS, y HPLC han sido reportados como métodos de confirmación para 9-carboxi-THC, aunque ellos están sujetos a interferencias de co-elución. Algunos métodos publicados no parecen tener adecuada especificidad para ser usados como métodos de confirmación. Es importante señalar que actualmente en internet se ofrecen los denominados “rapid tests” que usualmente carecen de control de calidad y ofrecen nada menos que una información totalmente falsa.

La cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC/MS) es claramente el método confirmatorio más confiable que existe. Este método proporciona el mejor seguro contra las implicaciones legales de la presentación de resultados positivos para drogas de abuso.

HPLC Equipo Básico

Consideraciones Especiales sobre Ensayos Analíticos

Fumador agudo u ocasional (menos de dos veces a la semana. Presumiendo que son usados ensayos que establecen un corte (“cutoff”) de 50 a 100 ng/ml seguidos de ensayos de confirmación para 9-carboxi-THC de 10-15 ng/ml, las muestras de orina serán generalmente positivas en un período de 1 a 3 días.

Fumador crónico (diario). Un individuo que fuma regularmente por lo menos 2 a 3 veces a la semana generalmente tendrá niveles positivos de marihuana en orina casi todo el tiempo (junto con manifestaciones clínicas de uso). Un fumador crónico fuerte (diario durante meses, al menos) que detiene el uso, puede continuar la “producción” de muestras positivas por más de un mes (dependiendo del “cutoff” del ensayo) debido a la acumulación corporal de THC. Por eso es difícil distinguir entre el fumador crónico que efectivamente detuvo el uso semanas antes, de aquel que no ha detenido el uso.

Administración oral (ingestión) de marihuana. Durante las primeras horas después de la dosis, el perfil metabólico de THC (concentraciones relativas de THC y sus metabolitos) en las muestras de sangre, es muy diferente después de una dosis oral versus aquella derivada del fumar. Sin embargo, los perfiles metabólicos en muestras de orina generalmente no pueden diferenciar entre una dosis tomada oralmente de una tomada después de fumar.

Inhalación pasiva de marihuana. El humo de marihuana puede ser inhalado pasivamente y por tanto podría resultar en niveles detectables, en los fluidos corporales, de THC y 9-carboxi-THC. Sin embargo, los estudios generalmente citados envuelven varios fumadores en un pequeño salón o vehículo y uno o más fumadores en un salón durante por lo menos una hora, sin ventilación. Otros estudios usan máquinas fumadoras para generar el humo. La probabilidad de este tipo de exposición que conduzca a resultados positivos en orina es, por supuesto, dependiente de la sensibilidad del método analítico usado, pero los métodos de despistaje en uso generalmente emplean “cutoffs” lo suficientemente elevados que hacen tal posibilidad altamente improbable.

Laboratorio Analítico

Qué significan los resultados?

Un análisis positivo en orina para metabolito (s) de THC indica que el individuo ha consumido marihuana o derivados de marihuana dentro de 1 hora o de varias semanas antes que el espécimen fuese colectado. Aunque existe alguna controversia sobre cuál concentración es indicadora de un “uso reciente”, se acepta generalmente que las concentraciones totales de cannabinoides de por lo menos 50 ng/ml, por inmunoensayo, en orina puede ser consistente con el uso más allá de 36 horas, o producto de la excreción prolongada en el usuario crónico. Sin otro conocimiento de los hábitos del individuo, interpretaciones más específicas que las ya citadas no son usualmente posibles.

Las tomas múltiples de orina pueden con frecuencia ayudar a diseñar interpretaciones en forma más específica. Por ejemplo, si varias muestras semanales son tomadas de un individuo cuya muestra resultó positiva, allí debe haber un patrón diferente de “positivos” que dependen de las circunstancias de uso. Si la persona es un fumador ocasional o un usuario de “una vez”, la segunda o tercera muestra debe ser negativa,

así como las muestras subsiguientes. Si el individuo es un fuerte fumador previo de marihuana quien en efecto ha detenido el uso, las muestras pueden ser positivas durante 3 o más semanas, pero las concentraciones deben presentar una tendencia general de disminución de valores, siendo negativas eventualmente por un período prolongado (2 semanas). Si, sin embargo, el individuo retoma el hábito, las muestras continuarán siendo positivas durante varias semanas sin ninguna indicación particular de disminución de la tendencia de valores urinarios.

Un test único, en solitario, positivo de orina no significa que la persona está bajo los efectos clínicos de marihuana en el momento en que el espécimen urinario fue tomado. Un test realmente positivo solo significa que la persona que proporciona la muestra usó marihuana en el pasado reciente, que podría ser horas, días o semanas dependiendo del patrón específico de uso.

El uso de un “cutoff” de 50 ng/ml, como es recomendado por las guías de SAMHSA, un resultado numérico mayor o igual a 50 ng/ml es interpretado como positivo para cannabinoides, mientras que un resultado menor de 50 ng/ml es interpretado como negativo para cannabinoides.

Los ensayos analíticos usuales proporcionan resultados semicuantitativos. Los resultados pueden ser reportados en términos cualitativos de “sobre” o por “debajo” del “cutoff” de 50 ng/ml recomendado por SAMHSA o en términos de concentraciones semicuantitativas numéricas (dosis).

Estos ensayos solo proporcionan resultados preliminares. Cualquier resultado obtenido por ellos debe ser reconfirmado por métodos químicos alternos más específicos como GC/MS. La consideración clínica y el juicio del médico (toxicólogo, que haga una evaluación clínica integral) debe ser aplicado también ante cualquier resultado de drogas de abuso, particularmente cuando son obtenidos resultados positivos preliminares.

Limitaciones

Los niveles de cannabinoides en orina puede que no se correlacionen con intoxicación. La literatura no sugiere que ningún no-cannabinoide produzca resultados positivos. En el pasado se habló de los AINES, ibuprofeno, por ejemplo, o clorpromazina, sin que se hubiese confirmado la sospecha.

Sin embargo, otras substancias o factores, como los errores técnicos o de procedimiento, pueden interferir con el test y ocasionar falsos resultados.

Cloro en las muestras de orina puede alterar los valores analíticos, así como el aumento en general del pH de las muestras de orina.

Resultados cualitativos (“positivos” o “negativos”) deberían ser reportados, aún cuando el ensayo arroje resultados semicuantitativos.

Por otro lado, el ensayo de drogas de abuso debe solamente ser efectuado por laboratorios certificados (FUDT o “Forensic Urine Drug Testing”, en USA). Esto significa que el laboratorio está sujeto a una revisión anual por un equipo de alta competencia e independiente y sometido a evaluaciones periódicas de eficiencia para confirmar la veracidad y confiabilidad de los análisis, sobre todo en Venezuela, cuando hay dificultades para adquirir, por ejemplo, Reactivos grado analítico de óptima procedencia. En USA hay dos agencias nacionales de certificación : SAMSHA y CAP (College of American Pathologists).

Los niveles de “cutoff” preliminares y confirmatorios (en ng/ml) para metabolitos de marihuana son 50 y 15, respectivamente.

Algo similar funciona en Venezuela?

Aspectos Diagnósticos de Drogas que inducen Abuso y Dependencia

Las manifestaciones clínicas, los antecedentes epidemiológicos, el análisis de laboratorio toxicológico y la prueba terapéutica son parámetros cuya integración armónica le da seguridad al diagnóstico de intoxicación por drogas de abuso y dependencia.

La prueba terapéutica es un procedimiento seguro pero circunscrito a un limitado grupo de drogas antagonizadas competitivamente a nivel de receptores.

El hallazgo aislado de la sustancia (s) u otros elementos que constituyen la parafernalia del sospechoso de ser usuario de drogas de abuso ó dependencia ayuda o desorienta para un diagnóstico correcto del caso.

Las manifestaciones clínicas detectadas por un experto en el ejercicio de diagnóstico diferencial de problemas orgánicos y efectos de drogas son una clave importante para identificar casos de intoxicación; síndrome de abstinencia; complicaciones por el uso de drogas ilícitas (neumomediastino, vasculitis cerebral ó patología cardiaca por cocaína, p.ej.) ó para hacer un seguimiento dirigido a identificar una patología psiquiátrica en el individuo (asociación de marihuana y esquizofrenia, depresión y abuso de drogas, etc.)

Por otra parte, los avances tecnológicos han hecho posible que el examen toxicológico de orina para drogas de abuso y dependencia proporcione resultados exactos y confiables sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

a) Toma de muestra adecuada con cadena de custodia.b) Método específico y de alta resolución analítica.

c) Análisis practicado en laboratorio técnicamente competente con personal certificado que siga un programa acreditado para tales pruebas.

d) Revisión e interpretación de los resultados por un médico entrenado sobre drogas de abuso y dependencia, capaz de ubicar la significación del resultado dentro de un contexto farmacocinético y farmacodinámico.

El examen de orina para tales drogas no mide ni el patrón de uso ni el estado físico y mental del usuario.

La identificación exacta y confiable de drogas en sangre con el propósito de cuantificar y relacionar niveles séricos con respuesta clínica sufre aún de limitaciones técnicas y debe cumplir con los mismos requerimientos para el análisis toxicológico de orina. El inmunoensayo enzimático para algunas drogas de abuso y dependencia satisface criterios de especificidad y sensibilidad que le dan exactitud comparativa con otros métodos como GLC ó HPLC.

La “positividad” del examen toxicológico en adolescentes debe hacer pensar que se está en presencia del “Síndrome de Problemas de Conducta del Adolescente”, donde una apropiada orientación es mandatoria.

El examen toxicológico de orina pre-empleo o en el sitio de trabajo plantea aspectos tanto científicos como de orden legal, ,económico y social y deben ser claramente definidos y deben tener como denominador común la ejecución e interpretación adecuada de dicho examen.

La identificación en orina de drogas de abuso y dependencia en personas detenidas o en programas de tratamiento, hace mandatorio la ejecución de la prueba de inmunodeficiencia adquirida, pues el incremento en la positividad del “Test HIV” en sujetos identificados con el uso intravenoso de drogas es una señal de “emergencia epidémica” que debe ser cuantificada en la actualidad.

Estas consideraciones apoyan el criterio de que los aspectos diagnósticos de drogas que inducen abuso y dependencia son complejos, tiene una base tecnológica especializada, requieren de personal específicamente capacitado, tiene implicaciones médico-legales y permiten la detección temprana de complicaciones psiquiátricas o relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Conclusiones

Los Aspectos Diagnósticos de Drogas que inducen Abuso y dependencia incluyen:

Antecedentes epidemiológicos

Manifestaciones clínicas que el médico confirma

Análisis del Laboratorio Toxicológico

Prueba Terapéutica

Las indicaciones del examen toxicológico incluyen:

Paciente sospechoso de uso de drogas

Examen pre -empleo o el sitio de trabajo (controladores aéreos, pilotos de avión, conductores de autobús, de máquinas pesadas (> 5 ton), trasportadores de substancias peligrosas, empleados en actividades de alto riesgo)

Personas detenidas o en programas de rehabilitación y tratamiento (test de HIV)

Estudios Analíticos toxicológicos incluyen:

Tests Preliminares: separan el alto número de “negativos” de los casos “positivos” (presuntivos): Inmunoensayo, TLC

Tests Confirmatorios: GLC, HPLC, GLC-MS

Los Estudios Analíticos de Laboratorio

Representan aspectos complejos

Tiene una base tecnológica especializada

Requieren de personal específicamente capacitado

Tienen implicaciones médico-legales

Permiten la detección temprana de complicaciones psiquiátricas o relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Existe una Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (1984)

Los Art. 101 y 49 se refieren a que el presunto consumidor será sometido a examen médico, psiquiátrico, psicológico y toxicológico forense....Quedan sujetos a las medidas de seguridad previstas en esta Ley: 1º El consumidor de las

sustancias a que se refiere este texto legal; 2º Quien siendo consumidor, posea dichas sustancias en dosis personal para su consumo inmediato. En este caso, el Juez apreciará racionalmente la cantidad que constituye una dosis personal para su consumo inmediato, con vistas al informe que le presentan los expertos forenses a que se refiere el Art. 101 de esta Ley.

Sugerencia final sobre determinación preempleo de 9-carboxi-THCSe insiste en no dar información de resultados “positivos” si no hay confirmación analítica en el caso concreto de 9-carboxi-THC.

NOTA : Hasta el presente no se detectó referencia alguna sobre reactividad cruzada entre 9-carboxi-THC (por el método de Inmunoensayo cromatográfico) y los componentes de Pharmaton® y del “Producto” que contiene “Ginseng Siberiano y Tribulus terrestris.

Bibliografía

1- Syva. Testing for Substance Abuse – A Policy and Procedure Guide for Industry (SF).

2- Syva. Juntos rechacemos la droga de nuestro lugar de trabajo, 1989.

3- Employee Drug Screening. National Institute on Drug Abuse. US Department of Health and Human Services. 1986.

4- C Zwerling et al. Costs and Benefits of Preemployment Drug Screening. JAMA 1992; 267: 91-93.

5- RC Rinaldi et al. Clarification and standardization of Substance Abuse Terminology. JAMA 1988; 259: 555-557.

6- Department of Health and Human services. Substance Abuse and Mental Health Services administration (SAMHSA). Mandatory guidelines for federal workplace drug testing programs; NOTICE. Federal Register, 59 (110/Jun 09 94): 29908-31.

7- NIDA. Substance abuse services in primary care: nurse practitioners and physician assistants. US Department of Health, Education, and Welfare. 1996.

8- HR Campos. Experticia Toxicológica. Informe ante el Juez sexto de Primera Instancia en lo Penal de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda. Caracas, 09-04.85. Caso Domenech.

9- GM Ellis et al. Excretion patterns of cannabinoid metabolites after last use in a group of chronic users. Clin Pharmacol Ther 1985; 38: 572-578.

10- RL Hawks, CN Chiang, editors. Urine Testing for Drugs of Abuse. NIDA Research Monograph 73. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, 1986.

ANEXO 9

Programa de Protocolos Clínicos de Toxicología

Como uno de los requisitos para satisfacer los criterios de certificación del CDCI, el diseño de Protocolos Clínicos de Toxicología, basados en la evidencia y el consenso, concebidos para uso interno del CDCI, sometidos a un escrutinio semestral de revisión bajo la responsabilidad del Coordinador de Organización y Funcionamiento (COF) del CDCI.

Estos Protocolos aparecen en DOS vertientes:

1- En www.cdci-adc-huc.blogspot.com (en construcción) y basado en la Página Web (diseñada por COF) titulada:

www.cici-latinoamerica1.blogspot.com

2- En la obra en preparación (dentro del Programa de Publicaciones de CDCI, que será editada por HRCampos, MRamírez, B Oamaña y la Dirección de ADA) titulada: Protocolos Clínicos de Toxicología, Basados en la Evidencia y el Consenso, Tomo I.