[Código de Oficina]

INFORME DE AUDITORÍA - SERVICIO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS – HUV 2018

INFORME DE AUDITORÍA.

SERVICIO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS.

OFICINA DE CONTROL INTERNO.

SANTIAGO DE CALI. OCTUBRE DE 2018.


CONTENIDO.

INTRODUCCIÓN.

1. OBJETIVOS

1.1. Objetivo General 1.2. Objetivos Específicos

2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA. 2.2. Planeación de la Auditoría. 2.3. Ejecución de la Auditoría. 3. DESARROLLO POR COMPONENTES AUDITADOS. 3.3.1. Plan de Acción. 3.3.2. Mapa de Riesgos. 3.3.3. Planes de Mejoramiento. 3.3.4. Indicadores. 3.3.5. Estados de Resultado. 3.3.6. Órdenes de Compra. 3.3.7. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS). 3.3.8. Componente Contractual. 3.3.9. Gestión Documental. 3.3.10. Componente Asistencial. 4. OBSERVACIONES. 5. RECOMENDACIONES. ANEXOS.


0. INTRODUCCIÓN.

La Misión del Proceso consiste en brindar atención a los usuarios con condiciones médicas de urgencias y emergencias de acuerdo con la priorización del estado de salud que presenten; en cumplimiento de lo anterior, este proceso debe planearse a partir de la comprensión del acceso e ingreso de pacientes a Urgencias, la priorización, estabilización, diagnóstico y atención inicial, hasta la definición del destino del paciente ya sea a Hospitalización, Traslado o Egreso, finalizando con la Evaluación de resultados del proceso y la aplicación de acciones preventivas y correctivas para el mejoramiento continuo del proceso. Es por esto y de conformidad con lo establecido en el artículo 9° de la Ley 87 de 1993 le corresponde a la Oficina de Control Interno, asesorar a la Alta Dirección en la continuidad del proceso administrativo, la reevaluación de los planes establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de las metas u objetivos previstos, en desarrollo de tales funciones, el artículo 17 del Decreto 648 de 2017, identifica el enfoque hacia la prevención, la evaluación de la gestión del riesgo, evaluación y seguimiento, como roles fundamentales de las Oficinas de Control Interno. De igual forma teniendo en cuenta que el artículo 6º del Decreto 648 de 2017, establece que le corresponde a la Oficina de Control Interno en cada entidad “Medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles adoptados por la entidad, así como asesorar y apoyar a los directivos en el desarrollo y mejoramiento del Sistema Institucional de Control Interno, a través del cumplimiento de los roles establecidos”, mediante la formulación de recomendaciones y observaciones para lograr el cumplimiento de las funciones y objetivos misionales, dando cumplimiento a lo dispuesto en el Programa Anual de Auditoría Institucional para la vigencia del año 2018.


1. OBJETIVOS. 1.1. Objetivo General:

Verificar por medio del trabajo de auditoria integrado el cumplimiento institucional del área, la efectividad de la gestión, socialización y control, así como también, la oportunidad en las actividades encaminadas al mejoramiento continuo para la correcta prestación de servicios en todas las Salas que conforman el proceso de Urgencias y Emergencias. 1.2 Objetivos Específicos:

a. Verificar la gestión para el cumplimiento de las actividades propuestas en el Plan de Acción, Mapa de Riesgos, Planes de Mejoramiento, Indicadores, Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS) propios del Servicio con corte al 31 de julio de 2018.

b. Analizar los estados de resultado de cada una de las Salas del Servicio de Urgencias, Emergencias, órdenes de compra y gestión de la documentación y archivos propios del Servicio con corte al 31 de julio de 2018.

c. Establecer mediante que modalidades fue contratada el personal (Planta HUV y

Agremiaciones) asignada al Servicio de Urgencias y Emergencias con corte al 31 de julio de 2018.

d. Verificar el proceso de gestión administrativo-asistencial en el Servicio de Urgencias y

Emergencias con corte al 31 de julio de 2018.


2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA.

Revisión de la Gestión del Servicio de Urgencias y Emergencias hasta el cumplimiento normativo del área. Los criterios formulados para cada componente obedecen a todas las normas, políticas y procedimientos, tanto nacionales como institucionales del Proceso de Urgencias y Emergencias.

2.1. Planeación de la Auditoría. A partir de la formulación del Plan Anual de Auditorías para la vigencia 2018, durante el período del 01 al 29 de junio de 2018 se definieron los objetivos, alcance, procedimientos y tiempo para la ejecución del ejercicio auditor en el proceso de Urgencias y Emergencias, consolidándose en el Plan de Auditoría para el Proceso y realizando la solicitud de la documentación requerida para fines pertinentes (oficio #9720 el 5 de julio de 2018).

2.2. Ejecución de la Auditoría.

• El 11 de julio de 2018 se realizó reunión de apertura en la Oficina de Control Interno, contando con la asistencia del jefe de la Oficina Coordinadora y la Enfermera Jefe coordinadora del Proceso de Urgencias y Emergencias, así como el líder y equipo auditor.

Durante esta reunión fue revisado el Plan de Auditorías definido para el proceso y se realizó la entrega de la documentación aportada por el área.

• A partir del 12 de julio y hasta el 19 de septiembre de 2018 fue ejecutado el Plan de Auditoría, así: - Solicitud de información acorde con los objetivos y el alcance de la auditoría. - Documentación y análisis de la información. - Desarrollo de las observaciones. - Reunión de cierre: emisión de Informe preliminar de los hechos que

constituyen fortalezas y oportunidades de mejora, para revisión y validación por el jefe de la Oficina de Control Interno, su respectiva socialización y concertación con los líderes del Servicio de Urgencias y Emergencias.

• Envío de informe definitivo al Gerente de la Institución con copia al Jefe de la Oficina Coordinadora del Urgencias y Emergencias.

• Diligenciamiento de la matriz de hallazgos institucional al proceso auditado para la formulación del Plan de Mejoramiento y posteriores seguimientos.


3. DESARROLLO POR COMPONENTES AUDITADOS.

A continuación, se relacionan los resultados obtenidos a partir de los criterios de auditoría definidos, comparados con la situación actual del Proceso de Urgencias y Emergencias auditado. 3.3.1. Plan de Acción. Se evidencia seguimiento por parte de la Oficina Asesora de Planeación, en el cual se registró ejecución parcial para las 40 subactividades formuladas, al momento de la visita no se contó con evidencia que soporte la gestión para dar cumplimiento. 3.3.2. Mapa de Riesgos. El mapa del proceso cuenta con 4 riesgos y se plantearon 30 acciones para mitigarlos, como se muestra en la siguiente tabla.


Tabla 1. Fuente: Intranet HUV - Matriz de Riesgos por Proceso vigencia 2018.

La revisión permanente a los controles asociados a los riesgos, no se evidencia por

parte del proceso, no se registra el cumplimiento a las acciones debido a que, en

el momento del seguimiento al mapa de riesgos, los funcionarios no tenían

conocimiento del seguimiento a dicho mapa.

En la Matriz de Riesgo está registrado el siguiente objetivo del proceso de ATENCIÓN QUIRÚRGICA Y DE EMERGENCIAS: “Brindar Atención Integral en salud con oportunidad y eficiencia a pacientes que ingresen con patología quirúrgica de urgencias

1. Actualizar el documento Ingreso y Admision del Paciente a Urgencias ESP-URG-001 (Definir procedimiento de triage)

2. Documentar Lista de Chequeo de Programacion Quirurgica en DARUMA

1. Conformar reuniones de trabajo para analisis de cancelacion de cirugia

2. Realizar análisis de cancelación en reuniones de Coordinacion

3. Reportar consignaciones en Registro Unico

Coordinar y hacer seguimiento a las relaciones de interdependencia con otros servicios (interconsultas)

Implementar el programa de valoración preanestesica

Realizar reporte de los eventos adversos del servicio de urgencias

Realizar análisis y gestión a los eventos adversos reportados de las diferentes servicios

Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento de (eventos adversos) seguridad del paciente

Realizar medicion de los tiempos de atencion

Generar convenio de la red de articulación pública hospitalaria

Establecer el plan de manejo integral del paciente través de la red

Desarrollo de protocolo de condiciones de referencia y contrarefencia

Identificación de la oferta de las entidades hospitalarias

Distribución de los servicios de complementariedad acordes al nivel y disponibilidad

Incrementar la red de hospitalización

Identificar el tipo de intervención quirúrgica ofertadas por cada una de las instituciones

Establecer acorde a la capacidad tecnológica y de atención las intervenciones quirúrgicas a realizar de acuerdo a cada institución

Hacer seguimiento al Plan de Acción del Proceso

Hacer seguimiento a Indicadores del Proceso

Hacer seguimiento a Riesgos del Proceso

INCUMPLIMIENTO EN EL

SEGUIMIENTO A LA

GESTION DEL PROCESO

ATENCION INOPORTUNA

ACCION INSEGURA O FALLA

EN LA ATENCIÓN

CANCELACION DE CIRUGIAS

ACCIONESRIESGO

Subprograma: Atención Segura

1. Cumplimiento del programa de Seguridad del Paciente

2. Cumplimiento del programa de Farmacovigilancia

3. Cumplimiento del programa de tecnovigilancia

4. Cumplimiento del programa de reactivovigilancia

5. Cumplimiento del programa de hemovigilancia

6. Cumplimiento del plan de epidemiología (Control de infecciones, Eventos en Salud Pública) :Vigilancia activa partiendo de la participación

de los comités de infecciones intrahospitalarias, farmacia y terapéutica

Subprograma: Mejoramiento del proceso de auditoria asistencial

Cumplimiento del programa de auditoria asistencial institucional

(Adherencia a guías transfusionales, análisis de mortalidad institucional, etc)


y/o electiva, participar en la formación del talento humano en salud y áreas afines, con el fin de proporcionar mejores condiciones de salud a los pacientes y sus familias”. Se recomienda revisar y ajustar dicho objetivo del proceso, teniendo en cuenta que el objetivo del proceso no es la formación, sino prestar servicios de salud con calidad, oportunidad, pertinencia y en condiciones de respeto. La formación es parte de lo que se debe hacer para alcanzar dicho objetivo, mas no el objetivo mismo. 3.3.3. Planes de Mejoramiento. No se evidencia gestión para los Planes de Mejoramiento formulados en el Proceso Urgencias y Emergencias. Con corte al 31 de julio de 2018 se evidencian los siguientes Planes de Mejoramiento con Entes Externos: Secretaría de Salud Pública Municipal (vigencias 2017 y 2018), Supersalud, PQRSF.

• Secretaría de Salud Pública Municipal: De la vigencia 2017 figuran 4 hallazgos sin cumplir, relacionados con:

- Capacitación y Evaluación de adherencia a Guías de Práctica Clínica.

- Listas de chequeo para evaluar el protocolo de atención específica en

enfermedades transmitidas por vectores,

- Evaluación de adherencia a procedimiento Triage

- Actualización procedimiento del Triage reevaluación de paciente en sala de

espera

Para la vigencia 2018, cuentan con 13 hallazgos sin cumplir, 5 con fecha de cumplimiento a septiembre y diciembre y 8 con fechas vencidas, los cuales están relacionados con socialización, medición y capacitación de guías, procedimientos y protocolos de atención.

• Supersalud: Se registran 3 hallazgos sin cumplir que se relacionan con:

- Cierre de brechas de Habilitación - Actualización y socialización del Manual de Referencia y Contrarreferencia

(CRYC) - Asegurar condiciones de cadena de custodia, socialización y adherencia a

nivel institucional de este Procedimiento.


• PQRSF: Utilizan el siguiente cuadro de Word, para registrar las quejas y solicitudes remitidas desde la Oficina de Atención al Usuario y no en la Matriz Institucional, diseñada para tal efecto:

QUÉ CÓMO CUANDO QUIEN RESPONDE DÓNDE

A partir de lo anteriormente descrito se evidencia que el formato institucional para

registrar la formulación de los Planes de Mejoramiento no es utilizado por el

proceso.

3.3.4. Indicadores. En el Servicio de Urgencias y Emergencias cuentan con Matriz de Indicadores de Gestión y Producción, así:

• Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico al Egreso de Infarto Agudo al Miocardio (IAM).

• Oportunidad de Atención en Urgencias Triage 2

• Cumplimiento de Evaluación de la primera causa de egreso

• Tiempo promedio de Estancia en Observación

• Proporción de reingreso a Urgencias antes de 72 horas.

• Proporción de estancias no adecuadas

• Análisis de Mortalidad hospitalaria

• Oportunidad de asignación de cama hospitalaria

• Cumplimiento de metas urgencias

• Cumplimiento de la Facturación de Urgencias

Los resultados se consolidan y reportan mensualmente a la oficina asesora de gestión de calidad, sin embargo, se identificó, que estos no son socializados con el personal del área. 3.3.5. Estados de Resultado.

• La ejecución presupuestal de la Institución presenta saldo al 31 de julio del 2018 en el presupuesto definitivo un rubro por “recuperación mantenimiento urgencias piso 1” por el valor de $1.149.000.000 de los cuales, no se ha comprometido ningún valor, por lo tanto, está por ejecutarse el 100%.


• Según fuente Plan Institucional de Desarrollo, el Hospital se compromete a una facturación mensual de $18.050.000.000, de los cuales Urgencias y Emergencias hará una contribución de $2.100.000.000, equivalente al 11.63%; a la fecha julio 30 de 2018 el Hospital ha facturado el valor de $142.878.013.000 y urgencias y emergencias ha facturado $13.523.911.000, haciendo una contribución del 9.47%. El Hospital presenta glosas por valor de $4.217.956.147 y urgencias y emergencias presenta una glosa promedio acumulado de $415.972.464, contribuyendo con la glosa del 9.86%.

JUL 2018 JUL 2017

NOMBRE PERIODO PERIODO DIFERENCIA %VALOR

INGRESOS OPERACIONALES - -

INGRESOS NO OPERACIONALES - -

TOTAL DE LOS INGRESOS - - - -

COSTOS DE VENTAS 34.982.727 108.223.258 (73.240.531) (67,68)

UTILIDAD BRUTA (34.982.727) (108.223.258) 73.240.531 (67,68)

GASTOS ADMON OPERACIONALES 295.082 735.367 (440.285) (59,87)

GASTOS NO OPERACIONALES 13.421.496 (13.421.496) (100,00)

GASTOS EXTRAORDINARIOS 393.969 393.969 -

TOTAL DE LOS GASTOS 689.051 14.156.863 (13.467.812) (95,13)

UTILIDAD DEL EJERCICIO (35.671.778) (122.380.121) 86.708.343 (70,85)

HOSPITAL UNIVERISTARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" E.S.E

ESTADO DE RESULTADOS COMPARATIVOS

URGENCIAS CENTRAL DE ESTERILIZACION

Tabla 2. Fuente: SERVINTE CLINICAL SUITE

En el análisis comparativo del Estado de Resultados del acumulado al mes de julio de los años 2017 y 2018, se cuenta con la siguiente información de las Salas del Servicio de Urgencias y Emergencias:

- Urgencias – Central de Esterilización: este servicio no factura, por ende, no presenta ingresos.


En los costos de ventas hubo una reducción del 67.68% en la suma de $73.240.531 pasando de $108.223.258 julio 2017 a $34.982.727 julio 2018, lo cual contribuyó al incremento de las utilidades en el acumulado del 2018. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 95.13% en la suma de $13.467.812 pasando de $14.156.863 julio 2017 a $689.051 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyó en un 59.87%.

Tabla 3. Fuente: SERVINTE CLINICAL SUITE - Coordinación y Emergencias: este servicio no factura, por ende, no presenta ingresos. En los costos de ventas hubo un incremento del 496.53% en la suma de $256.436.277 pasando de $51.645.432 julio 2017 a $308.081.709 julio 2018, lo cual contribuyó a reducir las utilidades en el acumulado del 2018.

JUL 2018 JUL 2017





COSTOS DE VENTAS 308.081.709 51.645.432 256.436.277 496,53

UTILIDAD BRUTA (308.081.709) (51.645.432) (256.436.277) 496,53

GASTOS ADMON OPERACIONALES 9.408.012 16.213.256 (6.805.244) (41,97)

GASTOS NO OPERACIONALES - -


TOTAL DE LOS GASTOS 9.452.727 16.213.256 (6.760.529) (41,70)

UTILIDAD DEL EJERCICIO (317.534.436) (67.858.688) (249.675.748) 367,93



COORDINACION Y EMERGENCIAS


En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 41.70% en la suma de $6.805.244 pasando de $16.213.256 julio 2017 a $9.452.727 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 41.97%.

JUL 2018 JUL 2017


INGRESOS OPERACIONALES 4.842.717.751 2.820.277.824 2.022.439.927 71,71

INGRESOS NO OPERACIONALES 11.108.343 34.832.831 (23.724.488) (68,11)

TOTAL DE LOS INGRESOS 4.853.826.094 2.855.110.655 1.998.715.439 70,00

COSTOS DE VENTAS 1.913.961.904 2.055.237.219 (141.275.315) (6,87)

UTILIDAD BRUTA 2.939.864.190 799.873.436 2.139.990.754 267,54


GASTOS NO OPERACIONALES 31.177.719 13.421.496 17.756.223 132,30

GASTOS EXTRAORDINARIOS 1.062.301 27.564 1.034.737 3.753,94


UTILIDAD DEL EJERCICIO 2.854.714.120 553.087.556 2.301.626.564 416,14



URGENCIAS FILTRO


- Urgencias Filtro: el total de los ingresos presentó un incremento en un 70.00%, con un crecimiento en la suma de $1.998.715.439, pasando de $2.855.110.655 julio 2017 a $4.853.826.094 julio 2018, situación que repercutió en las utilidades de lo acumulado en el año. El ingreso más significativo en este servicio fue el de hemodinamia con una participación del 78.98% y con un crecimiento del 133.24%.


En los costos de ventas hubo una reducción del 6.87% en la suma de $141.275.315, pasando de $2.055.237.219 julio 2017 a $1.913.961.904 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo una reducción del 36.41%, con un valor de $501.681.174. La utilidad bruta se incrementó en un 267.54% en la suma de $2.139.990.754 pasando de $799.873.436 julio 2017 a $2.939.864.190 julio 2018 lo cual es producto del incremento en los ingresos y en una reducción considerable de los costos de ventas. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 65.50% en la suma de $161.385.810 pasando de $246.785.880 julio 2017 a $85.150.070 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 77.32%. En cuanto a la utilidad del ejercicio el crecimiento fue del 416.14%, en la suma de $2.301.626.564, pasando de $553.087.556 julio 2017 a $2.854.714.120 julio 2018, lo que muestra la buena gestión de la administración y una situación importante para esta unidad de negocio.


JUL 2018 JUL 2017





COSTOS DE VENTAS 3.321.732.972 3.159.542.310 162.190.662 5,13

UTILIDAD BRUTA 2.254.557.433 26.315.056 2.228.242.377 8.467,56



GASTOS EXTRAORDINARIOS 1.245.643 11.973.764 (10.728.121) (89,60)


UTILIDAD DEL EJERCICIO 2.039.753.148 (273.887.726) 2.313.640.874 (844,74)



URGENCIAS MEDICINA INTERNA


- Urgencias Medicina Interna: el total de los ingresos presentó un incremento en un 75.03%, con un crecimiento en la suma de $2.390.433.039, pasando de $3.185.857.366 julio 2017 a $5.576.290.405 julio 2018, situación que repercutió en las utilidades de lo acumulado en el año. Los ingresos más significativos en este servicio fue el de hemodinamia con una participación del 49.00% y con un crecimiento del 142.14% farmacia e insumos hospitalarios con una participación del 36.94%, y un crecimiento del 1.806% En los costos de ventas el crecimiento fue del 5.13% en la suma de $162.190.662, pasando de $3.159.542.310 julio 2017 a $3.321.732.972 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo una reducción del 36.53%, con un valor de $575.514.088.


La utilidad bruta se incrementó en un 8467.56 % en la suma de $2.228.242.377 pasando de $26.315.056 julio 2017 a $2.254.557.433 julio 2018 lo cual es producto del incremento en los ingresos y a una buena administración de los costos de ventas. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 28.45% en la suma de $85.398.497 pasando de $300.202.782 julio 2017 a $214.805.285 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 33.63%. En cuanto a la utilidad del ejercicio el crecimiento fue del 844.74%, en la suma de $2.313.640.874, pasando de $273.887.726 julio 2017 a $2.039.753.148 julio 2018, lo que muestra la buena gestión de la administración y una situación importante para esta unidad de negocio.

JUL 2018 JUL 2017


INGRESOS OPERACIONALES 1.413.394.318 957.038.132 456.356.186 47,68


TOTAL DE LOS INGRESOS 1.424.106.397 991.718.823 432.387.574 43,60

COSTOS DE VENTAS 1.535.165.211 1.479.971.230 55.193.981 3,73

UTILIDAD BRUTA (111.058.814) (488.252.407) 377.193.593 (77,25)



GASTOS EXTRAORDINARIOS 805.162 234.256 570.906 243,71





URGENCIAS PEDIATRIA



- Urgencias Pediatría: el total de los ingresos presentó un incremento en un 43.60%, con un crecimiento en la suma de $432.387.574, pasando de $991.718.823 julio 2017 a $1.424.106.397 julio 2018, situación que repercutió en las utilidades de lo acumulado en el año. Los ingresos más significativos en este servicio fue el de hemodinamia con una participación del 66.90% y con un crecimiento del 148.84%, farmacia e insumos hospitalarios con una participación del 13.86%, y un crecimiento del 1.048% y pediatría clínica urgencias con una participación del 15.43% y un crecimiento de 59.17%. En los costos de ventas el crecimiento fue del 3.73% en la suma de $55.193.981, pasando de $1.479.971.230 julio 2017 a $1.535.165.211 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo una reducción del 34.88%, con un valor de $306.368.317. La utilidad bruta se incrementó en un 77.25% en la suma de $377.193.593 pasando de una pérdida de ($488.252.407) julio 2017 a una pérdida de ($111.058.814) julio 2018 lo cual es producto del incremento en los ingresos y a una buena administración en la racionalización de los costos de ventas. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 50.40% en la suma de $57.793.925 pasando de $114.672.039 julio 2017 a $56.878.114 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 75.36%. En cuanto a la utilidad del ejercicio el crecimiento fue del 72.15%, en la suma de $434.987.517, pasando de una pérdida de ($602.924.446) julio 2017 a ($167.936.928) julio 2018, de todos modos, al final del ejercicio la unidad de negocio está presentando una perdida a pesar de la recuperación que tuvo por lo cual la administración debe tomar las medidas necesaria para la obtención de resultados positivos.


JUL 2018 JUL 2017


INGRESOS OPERACIONALES 376.700 376.700 -


TOTAL DE LOS INGRESOS 11.088.779 34.591.691 (23.502.912) (67,94)

COSTOS DE VENTAS 211.842.661 49.571.717 162.270.944 327,35

UTILIDAD BRUTA (200.753.882) (14.980.026) (185.773.856) 1.240,14

GASTOS ADMON OPERACIONALES 190.981 988.874 (797.893) (80,69)



TOTAL DE LOS GASTOS 31.539.937 14.410.370 17.129.567 118,87

UTILIDAD DEL EJERCICIO (232.293.819) (29.390.396) (202.903.423) 690,37



URGENCIAS SALA DE PROCEDIMIENTOS


- Urgencias Sala de Procedimientos: este servicio no factura, por ende, no presenta ingresos operacionales, pero si presenta unos ingresos no operacionales, los cuales presentan una reducción del 69.03% respecto a al acumulado a julio de 2017

En los costos de ventas el crecimiento fue del 327.35% en la suma de $162.270.944, pasando de $49.571.717 julio 2017 a $211.842.661 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo un incremento del 100.00%, con un valor de $144.608.000. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo un incremento del 118.57% en la suma de $17.129.567 pasando de $14.410.370 julio 2017 a $31.539.937 julio 2018. El gasto no operacional contribuyo en un 132.30%.


JUL 2018 JUL 2017





COSTOS DE VENTAS 204.584.394 194.429.697 10.154.697 5,22

UTILIDAD BRUTA (204.584.394) (194.429.697) (10.154.697) 5,22

GASTOS ADMON OPERACIONALES 67.197 1.531.076 (1.463.879) (95,61)

GASTOS NO OPERACIONALES 13.421.496 (13.421.496) (100,00)


TOTAL DE LOS GASTOS 214.114 14.952.572 (14.738.458) (98,57)




URGENCIAS CENTRAL REFERENCIA CONTRAREFERENCIA


- Urgencias Central Referencia y Contrarefencia (CRYC): este servicio no factura, por ende, no presenta ingresos. En los costos de ventas hubo un incremento del 5.22% en la suma de $10.154.697 pasando de $194.429.697 julio 2017 a $204.584.394 julio 2018, lo cual se considera un incremento razonable que no afecta las utilidades acumuladas En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 98.57% en la suma de $14.738.458 pasando de $14.952.572 julio 2017 a $214.114 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 95.61%.


JUL 2018 JUL 2017


INGRESOS OPERACIONALES 131.947.300 103.251.151 28.696.149 27,79


TOTAL DE LOS INGRESOS 142.659.379 137.842.742 4.816.637 3,49

COSTOS DE VENTAS 266.981.106 290.597.320 (23.616.214) (8,13)

UTILIDAD BRUTA (124.321.727) (152.754.578) 28.432.851 (18,61)

GASTOS ADMON OPERACIONALES 146.807 58.239.158 (58.092.351) (99,75)


GASTOS EXTRAORDINARIOS 84.680 214.200 (129.520) (60,47)





URGENCIAS AMBULANCIA


- Urgencias Ambulancia: el total de los ingresos presentó un incremento en un 3.49%, con un crecimiento en la suma de $4.816.637, pasando de $137.842.742 julio 2017 a $142.659.379 julio 2018, situación que repercutió en las utilidades de lo acumulado en el año. Los ingresos más significativos en este servicio fue el de unidad móvil con una participación del 97.47% y con un crecimiento del 24.73%. En los costos de ventas la reducción fue del 8.13% en la suma de $23.616.214, pasando de $290.597.320 julio 2017 a $266.981.106 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo una reducción del 9.89%, con un valor de $21.886.877.


La utilidad bruta se incrementó en un 18.61% en la suma de $28.432.851 pasando de una pérdida de ($152.754.578) julio 2017 a una pérdida de ($124.321.727) julio 2018 lo cual es producto del incremento en los ingresos y a una buena administración en la racionalización de los costos de ventas. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 56.30% en la suma de $40.465.648 pasando de $71.874.854 julio 2017 a $31.409.206 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 99.75%. En cuanto a la utilidad del ejercicio el crecimiento fue del 30.67%, en la suma de $68.898.499, pasando de una pérdida de ($224.629.432) julio 2017 a ($155.730.933) julio 2018, de todos modos, al final del ejercicio la unidad de negocio está presentando una perdida a pesar de la recuperación que tuvo por lo cual la administración debe tomar las medidas necesaria para la obtención de resultados positivos.

JUL 2018 JUL 2017


INGRESOS OPERACIONALES 1.569.896.570 1.378.750.846 191.145.724 13,86


TOTAL DE LOS INGRESOS 1.580.608.649 1.414.663.524 165.945.125 11,73

COSTOS DE VENTAS 3.829.596.948 1.637.247.536 2.192.349.412 133,90

UTILIDAD BRUTA (2.248.988.299) (222.584.012) (2.026.404.287) 910,40



GASTOS EXTRAORDINARIOS 826.602 1.046.548 (219.946) (21,02)


UTILIDAD DEL EJERCICIO (2.306.360.287) (615.762.808) (1.690.597.479) 274,55



URGENCIAS UNIDAD TRAUMA Y REANIMACION



- Urgencias Unidad Trauma y Reanimación: el total de los ingresos presentó un incremento en un 11.73%, con un crecimiento en la suma de $165.945.125, pasando de $1.414.663.524 julio 2017 a $1.580.608.649 julio 2018, situación que repercutió en las utilidades de lo acumulado en el año. Los ingresos más significativos en este servicio hemodinamia con una participación del 62.53% con un crecimiento del 113.75% y farmacia e insumos hospitalarios con una participación del 15.30%, con un crecimiento del 12.169%

En los costos de ventas el incremento fue del 133.90% en la suma de $2.192.349.412, pasando de $1.637.247.536 julio 2017 a $3.829.596.948 julio 2018, lo cual contribuyó a que las utilidades fueran afectadas en el acumulado del año. El costo de contrato de personal temporal tuvo un incremento del 310.48%, con un valor de $2.056.219.884. La utilidad bruta fue negativa con un incremento del 910.40% en la suma de $2.026.404.287 pasando de una pérdida de ($222.584.012) julio 2017 a una pérdida de ($2.248.988.299) julio 2018 lo cual es producto del incremento en los costos que absorbieron los ingresos más que todo en lo concerniente al contrato de personal temporal. En el total de los gastos que incluye los operacionales, los no operacionales y extraordinarios hubo una reducción del 85.41% en la suma de $335.806.808 pasando de $393.178.796 julio 2017 a $57.371.988 julio 2018. El gasto operacional de administración contribuyo en un 93.30%. En cuanto a la utilidad del ejercicio el crecimiento fue negativo en un 274.55%, en la suma de $1.690.597.479, pasando de una pérdida de ($615.762.808) julio 2017 a ($2.306.360.287) julio 2018, a esta unidad de negocios se debe de revisar la distribución de los costos en la parte de contratación del personal temporal, debido a que este ítem representa el 70.98% de los costos lo que conlleva, al final del ejercicio una pérdida considerable.


JUL 2018 JUL 2017





COSTOS DE VENTAS 11.626.929.632 9.026.465.719 2.600.463.913 28,81

UTILIDAD BRUTA 1.961.650.071 (406.680.918) 2.368.330.989 (582,36)

GASTOS ADMON OPERACIONALES 295.661.952 1.065.579.112 (769.917.160) (72,25)


GASTOS EXTRAORDINARIOS 4.781.226 13.496.332 (8.715.106) (64,57)

TOTAL DE LOS GASTOS 487.509.492 1.186.447.412 (698.937.920) (58,91)

UTILIDAD DEL EJERCICIO 1.474.140.579 (1.593.128.330) 3.067.268.909 (192,53)



RESUMEN URGENCIAS Y EMERGENCIA


En este último cuadro de resumen para la verificación realizada en el Servicio de Urgencias y Emergencias se consolida toda la información financiera de los Salas que la componen, en donde se puede concluir que la recuperación de la unidad en su conjunto es buena, en donde el total de los ingresos durante los periodos de julio 2017 a julio 2018 los ingresos crecieron en un 57.64% en la suma de $4.968.794.902, que el costo de venta tuvo un incremento del 28.81% en la suma $2.600.463.913, se podría decir que equivale al 50% de los ingresos totales y que la utilidad del ejercicio es del 192.53% en la suma de $3.067.268.909, lo que demuestra la buena gestión de la administración y que con un poco más de orden se pueden lograr los objetivos trazados en cada uno de los Salas del Servicio.


3.3.6. Órdenes de Compra. Desde el Servicio de Urgencias y Emergencias se han elaborado dos órdenes de compra: números ON87531 y ON87455, con estas órdenes de compra la Institución adquirió:

- 30 sillas de ruedas de las cuales se distribuyeron 6 para Filtro Urgencias y 3 para Pediatría Clínica Urgencias.

- De las tres impresoras que ingresaron por almacén, una fue asignada al área de urgencias.

3.3.7. Peticiones, Quejas, Reclamos y Sugerencias (PQRS). En lo que respecta a mecanismos de Participación Ciudadana y Atención de PQRS por parte del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E, se presenta el consolidado para el período comprendido entre el 1 de enero y el 30 de julio de 2018, de las actividades realizadas por el proceso Oficina Coordinadora de Urgencias y Emergencias.

Tabla 12. Fuente: Oficina CIAU y aplicativo CROSS.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE “EVARISTO GARCIA” E.S.E. URGENCIAS

CONSOLIDADO PQRSF AÑO 2018

INFORME PQRSF ENERO-JULIO DE 2018

PQRS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL %

QUEJAS 16 18 11 32 19 24 28 148 44.85%

RECLAMOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

DERECHOS DE PETICIÓN

0 0 1 2 1 1 0 5 1.52%

SOLICITUDES 1 2 0 1 2 2 0 8 2.42%

CONSULTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

SUGERENCIAS 6 6 0 31 17 26 12 98 29.70%

FELICITACIONES 3 5 1 20 17 12 13 71 21.52%

TOTAL 26 31 13 86 56 65 53 0 0 0 0 0 330 100%




HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" E.S.E. URGENCIAS

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEJAS POR TIPO (CLASIFICACIÓN Y SUBCLASIFICACIÓN) AÑO 2018

CLASIFICACIÓN SUB- CLASIFICACIÓN ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

Queja por la forma y condiciones que se está obteniendo el servicio

Condiciones de Ambiente Físico

1 1 3 5 5 6 5 26

Falla al realizar un procedimiento enfermero-paciente

0 0 0 0 0 1 1

2

Falla al realizar un procedimiento médico-paciente

0 0 0 0 0 0 1

1

Falla en la relación médico-paciente

0 2 0 0 0 0 0 2

Falla en la relación enfermero-paciente

2 1 0 1 2 0 0 6

Falla en la oportunidad en la atención Asistencial

12 9 6 14 4 7 14 66

Falla en la oportunidad en la atención Administrativa

0 0 0 2 1 1 1 5

Falta de Señalización 0 0 0 0 1 0 0 1

Falla oportunidad en ayudas diagnósticas

0 0 0 0 0 0 1 1

Falla en la oportunidad quirúrgica

0 1 0 0 0 0 0 1

Fallas en Seguridad y Vigilancia

0 1 0 0 0 0 1 2

Falta de Información Administrativa

0 0 0 2 0 0 0 2

Falta de información Médica - Asistencial

1 0 1 3 2 1 1 9

Queja por actitud de persona que trabaja para HUV

Falta de atención (No ser amable, receptiva, etc.) 0 2 1 5 4 8 3 23

Maltrato verbal 0 1 0 0 0 0 0 1

TOTAL 16 18 11 32 19 24 28 0 0 0 0 0 148

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE "EVARISTO GARCIA" E.S.E. - URGENCIAS

CLASIFICACIÓN DE QUEJAS POR DEPENDENCIAS Y ÁREAS AÑO 2018

Dependencia Área ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

Urgencias

Consultorios Urgencias 13 12 7 16 8 12 16 84

Urgencias 0 0 0 8 4 0 0 12

Medicina Interna Urgencias

2 1 1 0 3 7 9 23

Pediatría Urgencias 0 1 2 3 0 2 1 9

Medicina Interna Crítico Urgencias

0 1 0 0 0 0 0 1

CRYC 0 0 1 0 0 0 0 1

TRIAGE 0 0 0 1 0 0 0 1

Observación Cirugía 0 0 0 3 1 2 0 6

Unidad de Trauma y Reanimación

1 3 0 1 3 1 2 11

TOTAL 16 18 11 32 19 24 28 0 0 0 0 0 148




CLASIFICACIÓN DE FELICITACIONES POR DEPENDENCIAS Y ÁREAS AÑO 2018

Dependencia Área ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL

Urgencias

Consultorios Urg. 1 2 1 4 2 6 4 20

Urgencias 0 0 0 8 2 0 1 11

Observación Cirugía Urgencias

0 0 0 2 4 0 1 7

Unidad de Trauma y Reanimación

0 1 0 2 4 1 1 9

Pediatría Urgencias

0 0 0 1 1 2 2 6

Medicina Interna Urgencias

2 2 0 3 4 3 4 18

TOTAL 3 5 1 20 17 12 13 0 0 0 0 0 71

MEDIOS DE RECEPCIÓN PQRSF 2018

MEDIOS DE RECEPCIÓN PQRS

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL %

Buzón de Sugerencias

6 10 9 45 26 21 10 127 38.48%

Correo electrónico 0 2 0 1 1 2 0 6 1.82%

Correo Postal 2 1 2 3 3 3 1 15 4.55%

Encuestas de Satisfacción

8 12 1 31 22 35 41 150 45.45%

FAX 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

Personal 10 6 1 6 4 4 1 32 9.70%

Telefónico 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

Web 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%

TOTAL 26 31 13 86 56 65 53 0 0 0 0 0 330 100%


Además, con base en el informe correspondiente al primer trimestre de la vigencia, emitido por la Oficina Coordinadora de Atención al Usuario CIAU, los motivos de las PQRSF se deben a:

- Ambiente físico - Orientación al usuario - Actitud del funcionario - Oportunidad quirúrgica - Oportunidad de cita - Información

Dentro de la forma y condición de prestación del servicio, los usuarios manifiestan debilidad en aspectos como:

- Oportunidad de la atención asistencial - Oportunidad de la atención administrativa - Oportunidad quirúrgica - Condiciones de ambiente físico. - Igualmente hacen especial referencia a la actitud del cliente interno cuando

se relaciona con el usuario, manifiestan que no tienen buenas relaciones y que falta amabilidad en el trato.

A partir de lo anterior, se evidenció que: Del total de las PQRS (330) recibidas durante el periodo de enero 01 a julio 31 del 2018, se dio respuesta a 316 dentro de los 15 días y para 14 de ellas se dio respuesta en un periodo mayor a 15 días, por lo tanto, se está incumpliendo con los términos de respuestas de PQRS lo que constituye un riesgo reputacional y jurídico para el HUV, toda vez que puede ser objeto de sanciones previstas en la Ley. En el Indicador de no cumplimiento de meta de Satisfacción del usuario para el Servicio de Urgencias y Emergencias, equivale al 59.67% con corte al 30 de julio de 2018. 3.3.8. Componente Contractual. Durante el ejercicio auditor se evidenció lo siguiente:

• Contratación del personal:

- Médicos de planta: 18, asignados así: 6 Pediatras, 4 Cirujanos Generales, 4 Médicos Internistas y 4 Médicos Generales.

- Médicos contratados por AGESOC: 22, asignados así:


11 Internistas y 11 Pediatras. Convocatoria Pública CP-HUV18-005, plazo hasta el 30 de septiembre de 2018.

- Médicos contratados por ASCIVAL: 16, asignados así: 16 Cirujanos Generales. Contratación Directa C18-088 plazo hasta el 30 de septiembre de 2018.

- Médicos contratados por ASSTRACUD: 36, asignados así: 36 Médicos Generales. Convocatoria Pública CP-HUV18-010 plazo hasta el 30 de septiembre de 2018.

- Enfermeros planta HUV: 5 - Auxiliares de Enfermería planta HUV: 31

- Enfermeros contratados por ASTRACUD: 15

Convocatoria Pública CP-HUV18-009 plazo hasta el 30 de septiembre de 2018. Auxiliares de Enfermería contratados por ASSTRACUD: 103 Convocatoria Pública CP-HUV18-008 plazo hasta el 30 de septiembre de 2018. En relación con las Interventorías en las contrataciones existentes con las Agremiaciones se tiene a la Empresa G y S Interventores S.A.S, quien cuenta con un contrato de prestación de servicios para dicha labor con número C18-092, plazo hasta el 31 de diciembre de 2018, pero las personas encargadas directamente de las funciones de supervisión y/o Interventoría en la actualidad son el doctor Oscar Cortés y la Jefe de Enfermería Teresa Ramos, ambos hacen parte del personal de planta Institucional.

• Contratación de suministros:

Se tiene conocimiento que, los medicamentos, dispositivos médicos e insumos requeridos por el área de Urgencias son suministrados por intermedio de tres empresas que firmaron contrato con la Institución para la prestación del suministro, discriminados así:

- C18-052, Contratista: COMERCIALIZADORA IMPOCOR S.A.S - C18-111, Contratista: FARMART LTDA IPS - C18-101, Contratista: GRUPO DAO S.A.S


3.3.9. Gestión Documental: Durante el ejercicio de verificación se encontró documentación del Servicio desde el año 2015 hasta la actual vigencia, esta reposa en la Oficina Coordinadora, al revisar el contenido en las carpetas A-Z se evidenció que, al hacer las inspecciones selectivas, la información no se encuentra foliada y organizada de acuerdo con lo estipulado en la Ley 594 de 2000 (Ley General de Archivo). Al realizar el recorrido por la zona destinada para el almacenamiento de archivos antiguos del Servicio, estos no se encuentran correctamente identificados; el personal encargado, informa sobre la perdida de información recopilada desde el año 2000, la cual fue extraviada al ser enviada al Archivo Histórico de la Institución. 3.3.10. Componente Asistencial: Durante el ejercicio de verificación del componente asistencial en el Servicio de Urgencias y Emergencias, se realizó trabajo de campo, el cual incluyó verificaciones in situ y aplicación de instrumentos de verificación, a fin de evidenciar la articulación de la gestión misional y administrativa del Proceso evaluado:

• Programación de Turnos:

Dentro de la documentación requerida para dar inicio a la Auditoría en el Servicio de Urgencias y Emergencias, fueron solicitados los Cuadros de Turnos del mes de julio de 2018 para todo el personal colaborador del servicio, al ser analizados, se evidenció lo siguiente: Funcionarios de planta con restricciones físicas desactualizadas sin la debida validación del área Seguridad y Salud en Trabajo del Hospital. Lo anterior sumado a que estos funcionarios se les asignaban turnos dominicales y/o diurnos bajo el argumento de presentar Restricción Física, sin embargo, desde el área de Salud y Seguridad en el Trabajo, se validó que estas restricciones se encuentran desactualizadas, así

- Aux. Arnulfo Gordillo: Actualmente no presenta restricciones físicas, tampoco soportes de inicio de tratamiento médico de acuerdo con su condición de salud, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Fabiola Álzate: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 3 dominicales y sin asignación de nocturnos.


- Aux. Gilma Patricia Díaz: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Gloria Inés Patiño: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Gloria Racines: se encuentra pendiente de validación del tiempo de la restricción física por parte del Médico Laboral.

- Aux. Luis Hernán Domínguez: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 4 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Luz Dary Gil: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 4 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Marciana Cuero: Se evidencia que debe validar ante el Médico Laboral la restricción física (vigencia hasta el 21 de septiembre de 2018).

- Aux. María Eugenia Ortega: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció que no tiene asignación de turnos nocturnos.

- Aux. Aux. María Fanny Balanta: Se validó que presenta restricción física “recomendación de no trasnochos por migraña”, vigentes hasta el 3 de noviembre de 2018.

- Aux. Marlene Castañeda: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Milder Quintero: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Nancy Juanillo: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció que no tiene asignación de turnos nocturnos.

- Aux. Nayibe Martínez: Se validó que, por presentar restricción física (Prótesis de Cadera), debe ser valorada nuevamente por el Médico Laboral, a fin de actualizar las recomendaciones, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Aux. Patricia Salazar: Se validó que no presenta restricción física, sin embargo, se evidenció en el Cuadro de Turnos programación de 5 dominicales y sin asignación de nocturnos.

- Enf. Carmenza Serna: Si presenta restricción física, sin embargo, por calamidad doméstica, fue necesaria la reprogramación de la cita de validación de las recomendaciones emitidas por la EPS.

- Enf. Teresa Ramos: Se validó que no presenta restricción física.


Además, en la verificación de cuadros de turnos de los funcionarios de Planta HUV asignados al servicio de Urgencias y Emergencias se evidenció lo siguiente: - Aux. Mercedes Agudelo: asignación de 3 dominicales. - Aux. Gilma Patricia Díaz: asignación de 5 dominicales, no se programan

nocturnos. - Aux. Milgen Vega: asignación de 4 dominicales. - Aux. Diego Fernando Zúñiga: asignación de 4 dominicales. - Aux. Jairo Corrales: asignación de 3 dominicales. - Aux. Narcisa Castro: asignación de 4 dominicales, no se programan

nocturnos, por lo tanto, la programación semanal no cumple con lo establecido en el reglamento interno de trabajo.

- Aux. Norma Largo: asignación de 4 dominicales. - Aux. Stella López: asignación de 3 dominicales. - Aux. Argenis Guazá: asignación de 4 dominicales. - Aux. Carmen Echeverry: asignación de 5 dominicales. - Aux. Noralba Montaño: asignación de 3 dominicales. - Enf. Luis Carlos Calderón: asignación de 3 dominicales. - Enf. Lidia Parada: asignación de 4 dominicales.

También se pudo constatar que existen funcionarios realizando turnos superiores a 12 horas, en concordancia a lo estipulado en el Artículo 24 del Reglamento Interno de Trabajo.

• Verificación clasificación TRIAGE:

Durante la verificación del proceso de clasificación del Triage y con base en lo estipulado en la Resolución 5596 de 2015, se evidenció lo siguiente:

- Desactualización de la Guía de Manejo de Clasificación de pacientes (Triage), código Daruma: GI-URG-001, este documento no contempla la reevaluación del paciente en Triage.

- Al momento de la verificación no se contó con evidencia que soporte la realización de Evaluación de Medición de Adherencia a la Guía de Manejo de Clasificación de pacientes (Triage), de acuerdo con los estándares definidos institucionalmente, en los cuales se establece que esta actividad debe ser realizada dos veces al año y debe contar con el correspondiente Plan de Mejoramiento para seguimiento.

- Durante la realización del trabajo de campo, se evidenció que a nivel de infraestructura no se cuenta con un ambiente específico para la reevaluación del Triage, dado que, el consultorio del médico que realiza


la clasificación inicial está muy retirado del lugar donde realizan la admisión de los usuarios. (ver anexo 1).

- En el área para clasificación Triage, no se cuentan con mecanismos que garanticen la realización del proceso de reevaluación de este.

• Seguridad del Paciente:

El servicio de Urgencias cuenta con vigías de Seguridad del Paciente que periódicamente realizan recorridos aleatorios por las diferentes Salas del Servicio, estos a su vez, recolectan información relacionada con Incidentes y Eventos Adversos, sin embargo, institucionalmente no existen seguimientos y controles para gestionar la totalidad de los casos reportados oportunamente.

Se realizan socializaciones de los Incidentes y Eventos Adversos identificados únicamente en el servicio, sin embargo, estos no son incluidos en la Matriz de Plan de Mejoramiento para su gestión (formulación de actividades de mejora y seguimientos), esta actividad se realiza mediante Acta, donde se fijan compromisos. Durante el ejercicio de verificación fueron solicitados los casos reportados de Incidentes y Eventos Adversos, evidenciando información sobre el análisis de Incidentes y Eventos Adversos presentados en el Servicio de Urgencias y Emergencias y cuentan con el consolidado, el cual es socializado durante el Comité de Gerentes y Subgerentes; los datos aportados fueron los siguientes: En los meses de enero a julio de 2018 se reportaron 823 eventos, de los cuales 636 fueron catalogados como Eventos Adversos y 177 como Incidentes. De las Salas correspondientes al Servicio de Urgencias y Emergencias, la Sala de Consultorios-Filtro, reportó 247 Eventos Adversos, Medicina Interna Urgencias 223 Eventos Adversos, Observación Cirugía 101 Eventos Adversos, Trauma y Reanimación 38 Eventos Adversos y Pediatría Urgencias 21 Eventos Adversos. Entre los Eventos Adversos más frecuentes están las Flebitis con 108 Eventos, Úlceras por presión 74 Eventos y Caídas 17 Eventos Adversos, se presentaron en el mes de enero. Un evento por error en la administración de Hemoderivados en la Sala de Medicina Interna, un Evento por aplicación equivocada de medicamento en Pediatría Urgencias, en el mes de junio y 1 Evento Adverso por administración de Dipirona en Consultorios.


El médico coordinador de Seguridad del Paciente en el Servicio cuenta con Actas del Comité que evidencian seguimientos a los casos más relevantes relacionados con Eventos Adversos, en cuyas sesiones determinan la conducta de intervención para el paciente afectado, este médico reporta que varios de los casos analizados no son gestionados desde el servicio; no son reportados al área de Seguridad del Paciente a nivel Institucional.

• Administración de medicamentos:

Durante el trabajo de campo realizado en las diferentes Salas del Servicio de Urgencias y Emergencias, se evidenció que:

Se evidencia falta de adherencia total del personal de Enfermería de las Salas en la aplicación de los Diez Correctos y de la Regla de los “4 yo”, esto, en relación con que a los estudiantes de Auxiliar en Enfermería no se les realiza instrucción, supervisión y acompañamiento al suministrar la fórmula al paciente, lo que se constituye en un Incidente que puede desencadenar un Evento Adverso. No se evidencian controles por parte de las Enfermeras Jefes de las Salas del Servicio; al momento de la visita algunas de las entrevistadas, informan que identifican posibles situaciones de mala praxis al realizar el conteo de los medicamentos, y en caso de que, algunos de estos, estén de más, se presume que no fue administrado, pero no se realizan actividades de retroalimentación en el personal contratado y/o en formación.

• Carro de Paro: En el Servicio de Urgencias se cuenta con cuatro Carros de Paro, ubicados así:

- Primer Piso: Sala de Pediatría Urgencias

Sala de Trauma y Reanimación - Segundo Piso:

Sala de Observación Cirugía Sala de Medicina Interna Crítico

Durante el ejercicio de Auditoría, se evidenció que no existe adherencia a los Procedimientos y formatos para registro Institucionales, lo que impide realizar controles en la ejecución de actividades relacionadas con:

- Lista de contenido del carro de paro para paciente adulto y pediátrico en el servicio de Urgencias.

- Semaforización de medicamentos - Control de fechas de vencimiento del Carro de Paro Adulto y Pediátrico en

Urgencias


Se encontró en la de Sala Trauma y Reanimación un stock de medicamentos, del cual no aportaron permiso para tenerlos y contenía lo siguiente: - 8 ampollas de Gentamicinas 80 mg - 5 ampollas de Clindamicina 600 mg - 9 ampollas de Fenitoína 5 ml - 5 ampollas de Morfina 10 mg - 9 ampollas de Tramadol 50 mg (ver anexo 2).

• Código Azul: Si bien desde la planificación de la auditoría se formuló Lista de Verificación para evaluar este componente, durante las visitas realizadas no se presentaron situaciones de Código Azul.

• Verificación Ambulancias:

Con base en el informe de la Autoevaluación de Condiciones Tecnológicas y Científicas emitido el 5 de septiembre de 2018 por la Oficina Asesora de Gestión de Calidad, para las Ambulancias pertenecientes a la Institución, se relacionan las siguientes evidencias:

- Transporte Asistencial Básico (TAB):

TAB – Placa ONI 996, se encuentra Habilitada, pero fuera de servicio.

TAB – Placa ONI 998, se encuentra Habilitada, requiere mantenimiento y dotación.

TAB – Placa ONL 099, no se encuentra Habilitada, requiere mantenimiento y dotación.

- Transporte Asistencial Medicalizado (TAM):

TAM – Placa ONI 876, se encuentra Habilitada, fuera de servicio (requiere de dotación completa).

TAM – Placa ONI 917, no se encuentra Habilitada, está prestando el servicio, requiere mantenimiento correctivo y dotación.

TAM – Placa ONL 115, no se encuentra Habilitada, no se está prestando el servicio, requiere mantenimiento correctivo y dotación.


4. OBSERVACIONES.

COMPONENTE AUDITADO OBSERVACIÓN

1. Plan de Acción - No se contó con evidencia que soporte la gestión para dar cumplimiento a las acciones definidas.

2. Mapa de Riesgos

-No se evidencia seguimiento por parte del proceso, no

se registra el cumplimiento a las acciones debido a que, en

el momento del seguimiento al mapa de riesgos, los

funcionarios no tenían conocimiento del seguimiento a dicho

mapa.

3. Planes de Mejoramiento - No se evidencia gestión para los Planes de Mejoramiento formulados en el Proceso Urgencias y Emergencias.

4. PQRSF

- Se está incumpliendo con los términos de respuestas de PQRS lo que constituye un riesgo reputacional y jurídico para el HUV, toda vez que puede ser objeto de sanciones previstas en la Ley.

5. Gestión Documental

- La información no se encuentra foliada y organizada de acuerdo con lo estipulado en la Ley 594 de 2000 (Ley General de Archivo).

6. Programación de Turnos

- Funcionarios de planta con restricciones físicas desactualizadas sin la debida validación del área Seguridad y Salud en Trabajo del Hospital. - Existen funcionarios realizando turnos superiores a 12 horas, en concordancia a lo estipulado en el Artículo 24 del Reglamento Interno de Trabajo.

7. Clasificación TRIAGE

- Desactualización de la Guía de Manejo de Clasificación de pacientes (Triage), código Daruma: GI-URG-001, este documento no contempla la reevaluación del paciente en Triage. - No se contó con evidencia que soporte la realización de Evaluación de Medición de Adherencia a la Guía de Manejo de Clasificación de pacientes (Triage), de acuerdo con los estándares definidos institucionalmente, en los cuales se establece que esta actividad debe ser realizada dos veces al año y debe contar con el correspondiente Plan de Mejoramiento para seguimiento.


- A nivel de infraestructura no se cuenta con un ambiente específico para la reevaluación del Triage, dado que, el consultorio del médico que realiza la clasificación inicial está muy retirado del lugar donde realizan la admisión de los usuarios. (ver anexo 1). - En el área para clasificación Triage, no se cuentan con mecanismos que garanticen la realización del proceso de reevaluación de este.

8. Seguridad del Paciente

-Varios de los casos analizados (Incidentes y Eventos Adversos) no son gestionados desde el servicio; no son reportados al Programa de Seguridad del Paciente Institucional.

9. Administración de Medicamentos

- A los estudiantes de Auxiliar en Enfermería no se les realiza instrucción, supervisión y acompañamiento al suministrar la fórmula al paciente, lo que se constituye en un Incidente que puede desencadenar un Evento Adverso.

10. Transversal al Servicio

- Se evidencia que el formato institucional para registrar la

formulación de los Planes de Mejoramiento no es utilizado

por el proceso.


5. RECOMENDACIONES.

a. Contar con las evidencias que permitan demostrar la gestión y seguimiento a las

actividades formuladas en el Plan de Acción para la vigencia.

b. Atender las directrices institucionales registradas en la Metodología y Política de

Administración del Riesgo, que dice: “es responsabilidad de los líderes de

proceso asegurar el mantenimiento y revisión sistemática de los controles bajo

su responsabilidad y la socialización entre los funcionarios que participan del

proceso”.

c. Utilizar el formato Matriz de Hallazgos y Seguimiento a Planes de Mejoramiento,

código Daruma REG-GC-027 para consolidar el registro de todas las actividades

formuladas, derivados de diferentes procesos de Auditoría y Seguimiento,

internos y externos.

d. Realizar monitoreo permanente al cumplimiento y efectividad de las acciones de

mejora suscritas en los diferentes planes de mejoramiento interno y con los

Entes de Control, detectando desviaciones que impidan el cumplimiento de

metas y contribuyendo así al mejoramiento continuo del proceso y de la

institución.

e. Implementar los mecanismos necesarios para el cabal cumplimiento de las funciones establecidas en la Ley que recaen sobre la Institución, por lo anterior se reitera que el líder del Proceso debe dar respuesta oportuna a las PQRS, buscar diferentes alternativas para tramitarlas dentro del marco de la legislación establecida.

f. Control y seguimiento a los casos del personal con restricción física, a fin de que permanezcan actualizadas las certificaciones y que a su vez la programación de los turnos sea pertinente y equitativa.

g. Realizar la programación de los turnos del personal de Enfermería, debe ceñirse a lo estipulado en el Artículo 24 del Reglamento Interno y ajustar el Esquema de Turnos.

h. Realizar la socialización del protocolo actualizado de Triage, con el propósito de

dar a conocer los cambios para su implementación, gestionar la adquisición de los mecanismos de control que garanticen la reevaluación y solicitar Asistencia Técnica ante la Secretaría de Salud Pública Municipal.


i. Realizar la evaluación Medición de adherencia a la Guía de Manejo de Clasificación del Triage, con el fin de evidenciar el correcto proceso de esta actividad e identificar mejoras.

j. Incluir en el Guía de Manejo institucional, el protocolo de Reevaluación de Triage y registros pertinentes, como lo indica la Resolución 5596 de 2015.

k. Controlar los devolutivos de medicamentos, dispositivos médicos e insumos, para que no se generen “stocks” no permitidos en las Salas del Servicio.

l. Incluir dentro del Plan de Mejoramiento para su respectivo seguimiento y

solución, la totalidad Incidentes y Eventos Adversos.

m. Actualizar los diferentes documentos y formatos propios del servicio.

n. Socializar y medir adherencia al componente documental estandarizado en la Institución.

o. Formular y ejecutar las acciones correctivas necesarias para el cierre total de

brechas, con el apoyo del nivel directivo.


ANEXOS. Anexo 1. Área de admisión, Sala de espera y distancia a los consultorios para clasificación de Triage.


Anexo 2. Medicamentos sin devolutivo, encontrados en Sala de Trauma y Reanimación.


MIEMBROS DEL EQUIPO AUDITOR Y FIRMA:

NOMBRE FIRMA

ERVIN UDENCY RIZO TIGREROS

GONZALO ALEXIS GALARZA ALBÁN

ANGELA MARÍA GIRALDO VELASCO

ARGEMIRO MANZANO GIRALDO

GUILLERMO LEÓN NAVIA BETANCURT

ANGELA MARÍA PUERTA TENORIO

BEATRIZ ELENA SANTA HERRERA

[Código de Oficina]

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