Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoria Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)CE02/2011rea de Investigacin y Estudios Sanitarios2 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)Informe elaborado en la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia LanEntralgoapartirdelapropuestarealizadaporlaSubdireccinGeneraldeGestiny Seguimiento de Hospitales y la Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Atencin Primaria, de la Comunidad de Madrid, en el marco del Programa de Seguridad del Paciente del Plan Nacional de Calidad.Coordinacin tcnica del informeJuan Antonio Blasco AmaroElaboracinBeatriz Valentn LpezRevisin externaVicente Snchez-Brunete Ingelmo, subdirector mdico, SUMMA 112, Consejera de Sanidad, Comunidad de MadridLaAgenciaLanEntralgoagradecealosrevisoresexternossusaportacionesycolaboracin desinteresada. Las conclusiones de este trabajo reejan exclusivamente la opinin de los autores y no son necesariamente compartidas en su totalidad por los revisores externos. Los autores del documentodeclaranquenoexisteningnpotencialconictodeinteresesrelacionadoconel informe.Para citarValentnB,BlascoJA.Revisindelaevidenciasobrelasmaniobrasypautasdeactuacinen lareanimacincardiorrespiratoria.Madrid:UnidaddeEvaluacindeTecnologasSanitarias (UETS), Agencia Lan Entralgo. Julio 2011. CE02/2011.Edita: Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.ISBN: 978-84-451-3397-2Depsito Legal: M-33053-2011 Copyright Agencia Lan Entralgo, 2011Para ms informacin contactar con: uets.ale@salud.madrid.orgDiseo, maquetacin e impresin: www.cege.es3Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaResumen ............................................................................................ 5Summary ........................................................................................... 7Antecedentes .................................................................................... 9Objetivos ......................................................................................... 12Objetivo general12Objetivos especcos12Metodologa ................................................................................... 13Bsqueda bibliogrca13Seleccin: criterios de inclusin y exclusin13Evaluacin crtica de la calidad metodolgicade las publicaciones encontradas14Resultados de la revisin.......................................................... 15Resultados de la bsqueda15Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar bsica 16Ecacia y seguridad de los desbriladores elctricos externos24Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar avanzada29Discusin ........................................................................................ 39Conclusiones ................................................................................. 47Anexos.............................................................................................. 49Anexo 1: Niveles de evidencia cientca y grados de recomendacin49Anexo 2: Algoritmos de RCP bsica51Anexo 3: Algoritmo de RCP avanzada53Anexo 4: Intervenciones y maniobras en reanimacin cardiopulmonar. Niveles de evidencia y grado de recomendacin54Bibliografa .................................................................................... 594 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)5Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaResumenTtulo:Revisindelaevidenciasobrelasmaniobrasypautasdeactuacinenlareanimacin cardiorrespiratoria.Autora: Beatriz Valentn Lpez.Agencia: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo.Persona de contacto: Beatriz Valentn Lpez.Fecha: 2011.Idioma: Espaol.Tipo de publicacin: Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.Pginas: 61.Referencias: 28.Tipo de tecnologa: Procedimientos teraputicos.Palabrasclave:Paradacardiorrespiratoria,reanimacincardiopulmonar(RCP),RCPbsica, RCP avanzada, desbriladores externos automticos (DEA).Objetivos: Evaluar y revisar la efectividad y la seguridad de las diferentes pautas, maniobras y tcnicas de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en adultos.Metodologa:Serealizaunarevisinbibliogrcasobremaniobras,tcnicasyrecomendacio-nes de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en diferentes bases de datos bibliogrcas (CRD, Cochrane Database, Medline, Clinical Evidence, Fisterra y Excelencia Clnica) y pginas electrnicas de instituciones nacionales e internacionales que elaboran guas e informes tcnicos.Seincluyenguas,revisionessistemticas,informestcnicosyestudiosprimariosqueevalan maniobras, pautas, tcnicas y recomendaciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en adultos. Las tcnicas y maniobras incluidas en la revisin incluyen la RCP bsica, la terapia elctrica con desbriladores externos automticos y la RCP avanzada, tanto en mbito extrahos-pitalariocomointrahospitalario.Seevalalacalidaddelosdocumentosincluidosmediante un instrumento de valoracin para revisiones sistemticas. Se sintetiza la evidencia encontrada, resaltando las actualizaciones de las nuevas guas. Resultados: Se ha incluido el documento de Consenso Internacional de Estudios de Resucitacin Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento, publicado en octubre de 2010 por el Comit Internacional de Coordinacin sobre Resucitacin (ILCOR),ascomolasguasdeRCPdenumerososorganismosinternacionales:laAmerican Heart Association (AHA), el European Resuscitation Council (ERC), el Resuscitation Council del Reino Unido y el Australian Resuscitation Council (ARC). Tambin se incluyen los docu-mentos del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar. Se emplea el sistema de clasi-cacindelaevidenciadelILCORylasrecomendacionesdelaAHA,basadasenlaevidencia cientca, se formulan mediante una tcnica de consenso de expertos.Una de las novedades ms importantes de las guas es la nueva secuencia de reanimacin C-A-B, donde el inicio de las compresiones torcicas se convierte en una prioridad que precede a la com-probacin de la va area y a la ventilacin. Se enfatiza la importancia de la RCP inmediata con compresiones torcicas de alta calidad; la desbrilacin precoz en casos de brilacin ventricular de corta duracin; los cuidados post-reanimacin, convertidos en el quinto eslabn de la cadena de supervivencia, y la formacin adaptada a las necesidades del reanimador sin experiencia y del pro-fesional sanitario. Las dems actuaciones recomendadas, como el manejo avanzado de la va area, 6 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)el acceso vascular y la administracin de frmacos, no han conseguido demostrar, con los estudios existentes, una mejora en la supervivencia al alta hospitalaria.Conclusin:Lasintervencionesquehandemostrado,consucienteevidenciacientca,que contribuyen a un incremento de la supervivencia tras una parada cardiaca y constituyen la base del soporte vital, tanto bsico como avanzado, son la RCP inmediata con compresiones torcicas de alta calidad y sin interrupciones, y la desbrilacin precoz.Revisin externa: S.7Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaSummaryTitle: An evidence review of interventions and procedures for cardiopulmonary resuscitation.Author: Beatriz Valentn Lpez.Agency: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo.Contact: Beatriz Valentn Lpez.Date: 2011.Language: Spanish.Publication: Health Technology Assessment Report. Pages: 61.References: 28.Technology: erapeutics procedures.Meshterms:CardiacArrest,CardiopulmonaryResuscitation(CPR),BasicCardiacLifeSup-port, Advanced Cardiac Life Support, Automated External Debrillators (AED).Objectives: To assess the eectiveness and safety of practices, procedures and interventions for cardiopulmonary resuscitation on adults.Methodology: We performed a comprehensive review of practices, procedures and recommen-dationsforcardiopulmonaryresuscitationinelectronicdatabases(CRD,CochraneDatabase, Medline, Clinical Evidence, Fisterra and Excelencia Clnica) and websites of national and inter-national organizations that develop clinical practice guidelines and scientic reports. We included clinical practice guidelines, systematic reviews, scientic reports and primary stu-diesassessingpractices,procedures,equipmentandrecommendationsforcardiopulmonary resuscitationonadults.Adultbasiclifesupport,electricaltherapieswithautomatedexternal debrillatorsandadultadvancedlifesupport,usedbothin-orout-of-hospitalsettings,were included. e quality of included studies was assessed through systematic-review checklists. Evi-dence of technologies found was synthesized, changes of the new guidelines were highlighted.Results:WeincludedtheInternationalConsensusonCardiopulmonaryResuscitationand EmergencyCardiovascularCareScienceWithTreatmentRecommendations,publishedin October2010byInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation(ILCOR).Aswellas other CPR guidelines from dierent international organizations: the American Heart Associa-tion (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), the Resuscitation Council of United Kingdom and the Australian Resuscitation Council (ARC). Documents from the Spanish Re-suscitation Council were also included. To assess the quality of the studies ILCOR and AHA levels of evidence were used. e ILCOR and AHA recommendations are developed based on scientic evidence and consensus of experts.One of the newest developments in the 2010 resuscitation guidelines is a change in the basic life support sequence of steps to C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing). Chest com-pressions as a priority of CPR will be initiated before rescue breaths and ventilation. e CPR guidelines emphasize on immediate high-quality CPR with eective chest compressions; early debrillation with an AED for ventricular brillation (VF) of short duration; integrated post-cardiac arrest care as the fth link of chain of survival; and improved training and education of lay rescuers and healthcare providers. Other interventions during cardiac arrest, like advanced airway placement, drug delivery and vascular access have not yet been proven to increase survival to hospital discharge.8 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)Conclusion: e only interventions during cardiac arrest that have proven to increase survival to hospital discharge, for both basic and advanced life support, are immediate CPR with high-quality chest compressions minimizing interruptions and early debrillation.Peer review process: Yes.9Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaAntecedentesLa parada cardiorrespiratoria (PCR) es una situacin clnica en la que se produce el cese de forma brusca, inesperada y potencialmente reversible del latido cardiaco y la respiracin espontnea1. Constituye un importante problema de salud pblica que sucede tanto a nivel extrahospitalario comointrahospitalario.Aproximadamente350.000personasenEstadosUnidosyCanady 350.000-700.000 personas en Europa sufren un paro cardiaco al ao; en torno al 50% se produ-cen dentro de los hospitales2,3. La incidencia de paradas cardiorrespiratorias atendidas fuera de los hospitales es de 50-55 por 100.000 habitantes/ao en Estados Unidos y Canad y de un 38 por 100.000 habitantes/ao en Europa, mientras que entre un 0,3% y un 2% de los pacientes ingresados en los hospitales precisan tcnicas de reanimacin cardiopulmonar2,4,5.En nuestro medio desconocemos cul es la incidencia de esta patologa, aunque s disponemos de estadsticas de la cardiopata isqumica, origen fundamental en adultos de la parada cardiaca y principal causa de muerte en el mundo. En Espaa, la cardiopata isqumica presenta una tasa de defunciones de 112,52 por 100.000 habitantes en varones y de 81,47 por 100.000 habitantes en mujeres en el ao 20026. Por el volumen tan importante de casos de parada cardiorrespiratoria, as como por el hecho de que la parada cardiorrespiratoria constituye una situacin clnica reversible, la reanimacin car-diopulmonar se convierte en una prioridad fundamental. La reanimacin o resucitacin cardio-pulmonar (RCP) es un conjunto de maniobras y tcnicas para la valoracin primero y posterior actuacin que sustituyen la respiracin y la circulacin espontnea. Las diferentes maniobras de la RCP (bsica, instrumental o avanzada) van encaminadas a resolver las causas reversibles de la parada cardiorrespiratoria. En 1992 se constituy el Comit Internacional de Coordinacin sobre Resucitacin (ILCOR), cuya misin es revisar sistemticamente la evidencia disponible en esta rea y elaborar/consen-suar unas recomendaciones y directrices internacionales basadas en la evidencia cientca. La pu-blicacin simultnea en Resuscitation y en Circulation de la Gua de resucitacin cardiopulmonar y urgencias cardiovasculares el ao 2000 constituy un hito en la colaboracin internacional, con un consenso en las prcticas de reanimacin cardiopulmonar tras una revisin exhaustiva de la evidencia cientca existente. En 2005 se publica el documento de Consenso Internacional sobre Estudios de Resucitacin Cardio-pulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento (ILCOR 2005 CPR Consensus)7 con indicaciones que han sido adaptadas por cada uno de los organismos que conforman el ILCOR a su contexto nacional y regional. En octubre de 2010, coincidiendo con el 50.o aniversario de la reanimacin cardiopulmonar moderna, se publica la actualizacin de la Gua de Resucitacin ILCOR8. En la elaboracin de estas recomendaciones de 2010 han participado 356 expertos de 29 pases, que realizaron 411 revisiones de la evidencia cientca sobre efectividad y seguridad en 277 reas/aspectos de resucitacin y emergencia cardiovascular.Una de las ventajas del consenso internacional es la elaboracin de guas de reanimacin cardiopul-monar por distintos organismos e instituciones cientcas con el mismo cuerpo de evidencia. Entre las recomendaciones y guas de destacados organismos e instituciones cientcas de Europa y Estados Unidos, sealamos la gua de la American Heart Association 20109, las recomendaciones en resucita-cin cardiopulmonar 2010 del European Resuscitation Council10 cuya traduccin ocial lleva a cabo el Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar11, la gua de resucitacin 2010 del Resuscitation 10 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)Council del Reino Unido12 y la gua de resucitacin cardiopulmonar del Resuscitation Council de Australia y Nueva Zelanda 201013.Elpropsitodelasrecomendaciones,losprotocolosylasguasdereanimacincardiopulmo-naresproporcionarunaseriedeactuaciones,maniobras,tcnicasytratamientos,basadosen la mejor evidencia cientca disponible, que incrementen las posibilidades de una reanimacin efectiva y segura sin secuelas neurolgicas ante un paro cardiaco o respiratorio. La parada cardiorrespiratoria es la mxima emergencia/urgencia mdica en la que el tiempo de respuesta y una correcta actuacin resultan clave para la supervivencia del paciente. El conjunto deactuacionescoordinadasquedebenrealizarseenelmenortiempoposibleanteunparada cardiorrespiratoria constituye la cadena de supervivencia (Chain of survival). Las etapas de esta cadena constan de los siguientes pasos (gura 1)2,3.t Reconocimientoinmediatodelaparadacardiacayactivacindelsistemadeemergencia (llamada al 112 o al sistema local de respuesta mdica) El reconocimiento rpido de una parada cardiaca o incluso de un ataque cardiaco ante un dolor torcico puede proporcionar una asistencia mdica efectiva y mejorar la supervivencia. Un 21%-33% de los infartos agudos de miocardio desembocan en paradas cardiacas tras la primera hora de la aparicin de los sntomas. t Inicio rpido de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar con nfasis en la compre-sin torcicaLaRCPinmediatarealizadaportestigospuededuplicarotriplicarlasupervivencia,sobre todo en las paradas cardiacas debidas a brilacin ventricular. Una de las novedades de las recomendaciones de 2010 es la importancia de la compresin torcica aislada hasta la llegada de los profesionales sanitarios, que es mejor que no hacer nada.t Desbrilacin precozLa RCP ms desbrilacin en los primeros 3-5 minutos de la parada puede incrementar la supervivencia a un 49%-75%. Cada minuto de retraso en la desbrilacin reduce la probabi-lidad de supervivencia en un 10%-12%.t Soporte vital avanzado ecaz y cuidados post-reanimacin estandarizadosLa atencin tras la reanimacin de forma multidisciplinar afecta al resultado de la misma. La hipotermia teraputica est establecida como tratamiento que incrementa de manera efectiva la supervivencia con buenos resultados neurolgicos.Figura 1: Cadena de supervivenciaFuente: 2010 American Heart Association.11Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaAs, ante la parada cardiaca sbita en adultos, en donde en un 59%-65% de los casos se encuen-tra brilacin ventricular, el tratamiento recomendado es la RCP inmediata combinando masaje cardiacoconventilacinbocaaboca,seguidodedesbrilacinprecoz,antesdequeelritmo se deteriore y entre en asistolia o en disociacin electromecnica, donde las probabilidades de recuperar el pulso y de supervivencia son muy bajas. En el caso de la parada sbita de origen no cardiaco, sino respiratorio, como la asxia y el ahogamiento (sobre todo en nios, traumatismos y sobredosis de drogas), las maniobras de ventilacin boca a boca cobran una importancia crtica para la reanimacin de este tipo de vctimas3. La reanimacin cardiopulmonar es un concepto ms amplio que no slo engloba las distintas maniobras de reanimacin bsica y avanzada, sino que incluye la realizacin de programas edu-cativos, la prevencin, el conocimiento de los servicios de emergencias y la intervencin precoz.Laformacinesunelementoclaveparalaimplantacinylapuestaenmarchadelasnuevas recomendaciones de las guas publicadas en 2010. Es necesario planicar una estrategia integral de implantacin de las guas de RCP que incluya la formacin terico-prctica, su evaluacin peridica,juntoconlosrecursosymaterialesdeeducacinyentrenamientonecesarios.Las actividadesdeformacindebenirdirigidastantoaciudadanossinformacinsanitariacomo a profesionales del ramo, adaptndose a las necesidades bsicas o avanzadas de cada uno de los gruposdiscentes.Unaparteclavedelaformacineslaacreditacinylaevaluacindeestas intervenciones educativas para garantizar el alcance de los objetivos de aprendizaje e identicar las necesidades de formacin continuada en un rea en la que los conocimientos cambian con-tinuamente4.El conocimiento de la mejor evidencia disponible en maniobras y tcnicas de RCP constituye el primer paso para el establecimiento y la implantacin de recomendaciones, pautas de actuacin y guas cientcas. Pero trasladar de manera efectiva la evidencia cientca a la prctica clnica requiere tambin una mayor educacin y formacin continuada, que proporcione los conoci-mientos y las habilidades prcticas necesarias, junto con la infraestructura indispensable y una adecuada gestin y coordinacin de los recursos, clave para lograr una buena movilizacin de los efectivos en la respuesta sanitaria ante un cuadro de emergencia como la parada cardiaca sbita.Nuestroobjetivoesrevisarlaevidenciacientcaquesustentalasdiferentesactuaciones,ma-niobras y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar a partir de las recientes recomendaciones de consenso establecidas por diferentes organismos internacionales.12 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)ObjetivosObjetivo generalEvaluar y revisar la efectividad y la seguridad de las diferentes pautas, maniobras y tcnicas de actuacinenlareanimacincardiopulmonar(RCP)enadultos:reanimacincardiopulmonar bsica, reanimacin cardiopulmonar avanzada y dispositivos elctricos y otras tcnicas utilizadas en la reanimacin.Objetivos especcost Identicar y revisar las guas de prctica clnica y los documentos de consenso sobre la reani-macin cardiopulmonar de distintos organismos internacionales y sociedades cientcas.t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre las maniobras y pautas de actuacin de la RCP bsica.t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre los desbriladores externos automatiza-dos (DEA): automticos y semiautomticos.t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre las maniobras y pautas de actuacin de la RCP avanzada. 13Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaMetodologaEl proceso de revisin de la evidencia cientca disponible se realiza en las siguientes fases:Bsqueda bibliogrcaSe realiza una bsqueda de guas, protocolos de actuacin e informes de evaluacin y revisiones sistemticassobrelasmaniobrasytcnicasdereanimacincardiopulmonarenlasdiferentes agenciasdeevaluacindetecnologas,atravsdelabasededatosdeHTAdelaINAHTA (CRD), en la Biblioteca Cochrane Database of Systematic Reviews, as como en las bases elec-trnicas Medline, Clinical Evidence, Fisterra y Excelencia Clnica. Tambin se efecta una bsqueda de guas e informes tcnicos sobre reanimacin cardiopulmo-nar en organismos internacionales de reconocido prestigio que elaboran guas, como el Comit InternacionaldeCoordinacinsobreResucitacin(ILCOR),laAmericanHeartAssociation (AHA), el European Resuscitation Council (ERC), el Resuscitation Council del Reino Unido, el Australian Resuscitation Council (ARC), el National Institute for Health and Clinical Excellen-ce (NICE), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). La estrategia de bsqueda se efecta en junio de 2010 y se actualiza posteriormente en octubre de 2010, coincidiendo con la publicacin de las nuevas recomendaciones internacionales. Las palabras clave utilizadas en las anteriores bases de datos y organismos han sido cardiopulmonary resuscitation OR CPR OR cardiac arrest OR heart arrest, con el empleo del ltro protocols en algunos casos.Tambin se examinan las referencias de los documentos revisados con el objetivo de recuperar aquellas referencias bibliogrcas de inters que no hubieran aparecido en las bsquedas inicia-les. Adems, para completar la documentacin obtenida, se realiza una bsqueda bibliogrca especca en la base de datos Medline. Se incluyen aspectos no contemplados en los documentos revisados o que necesiten ser actualizados. Seleccin: criterios de inclusin y exclusinSe incluyen guas, revisiones sistemticas, informes tcnicos y estudios primarios que evalen ma-niobras, pautas, tcnicas y recomendaciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en adultos. Las tcnicas y maniobras incluidas en la revisin incluyen la reanimacin cardiopulmonar bsica, la terapia elctrica con desbriladores externos y la reanimacin cardiopulmonar avanzada. Las guas, las revisiones sistemticas y los documentos incluidos hacen referencia a maniobras y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar empleadas en los distintos mbitos de actuacin, tanto extrahospitalario como intrahospitalario.Se han excluido de la revisin maniobras especcas y recomendaciones de procedimientos con-cretos aislados. La revisin est centrada en la evaluacin de la efectividad y la seguridad de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar; se han excluido todas aquellas revisiones e informes de evaluacin econmica de las mismas. 14 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)Evaluacin crtica de la calidad metodolgica de las publicaciones encontradasSe realiza una evaluacin de la calidad de los documentos incluidos en esta revisin utilizando el instrumento de valoracin de revisiones sistemticas de Oxman et al14.Para la evaluacin de la calidad de la evidencia cientca, se utiliza tanto la clasicacin de la AmericanHeartAssociation(AHA),queutilizatresnivelesdeevidencia(LOEA,BoC)y cuatro grados de recomendacin15, como el sistema de revisin de la evidencia del ILCOR, con cinco categoras numricas en tres apartados segn sean los estudios de intervencin, diagnstico o pronstico8 (Anexo 1). 15Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaResultados de la revisin Resultados de la bsquedaLa aplicacin de los criterios de seleccin nos proporciona los documentos que han constituido la base para la revisin y la evaluacin de la evidencia disponible sobre actuaciones y recomenda-ciones en reanimacin cardiopulmonar. El ncleo fundamental han sido las diferentes guas pu-blicadas sobre el tema en octubre de 2010. Las guas y los documentos seleccionados y utilizados para la revisin de la evidencia sobre reanimacin cardiopulmonar son los siguientes:t International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations8.t 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care9.t European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 201010.t Resuscitation Guidelines 2010. Resuscitation Council (UK)12.t Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2010. Australian Resuscitation Council and New Zealand Council13.Estasguas8-10,12,13actualizanlasrecomendacionesinternacionalesdelao20057yrepresentan el consenso cientco de reconocidos expertos de una gran variedad de pases y disciplinas. La mayora establece seis reas principales de conocimiento: RCP bsica, RCP avanzada, sndromes coronarios agudos, terapias elctricas, RCP peditrica y RCP neonatal. Todos estos organismos internacionales han participado en la elaboracin de la gua consenso ILCOR, y posteriormente han publicado sus propias guas de reanimacin cardiopulmonar.La metodologa utilizada en la revisin sistemtica de la gua ILCOR, base de las dems, sigue un proceso exhaustivo y riguroso. Se realiza una revisin sistemtica y una actualizacin de la evidencia cientca de aquellos aspectos con nueva informacin, que sean controvertidos o en los que se hayan identicado lagunas de conocimiento. Se han revisado ms de 400 preguntas de investigacin sobre reanimacin cardiopulmonar, con una estrategia de bsqueda que emplea el sistema de preguntas PICO (Population Intervention Comparator Outcome) y la bsqueda se efecta en un mnimo de cuatro bases de datos: la Biblioteca Cochrane, Pubmed, Embase y una base de datos internacional del cmite ILCOR. Las revisiones sistemticas realizadas se encuentran documentadas en un sistema de chas (work-sheet) donde se describe la pregunta clnica, la estrategia de bsqueda, los criterios de inclusin/exclusin, la calidad de los artculos incluidos, las tablas de evidencia, la revisin y las recomen-daciones. Todas las preguntas clnicas, as como las chas de las revisiones sistemticas, se pueden encontrar en la pgina ocial del ILCOR (http://www.ilcor.org/en/home/). El sistema de clasicacin de la evidencia utilizado en la gua del ILCOR presenta cinco catego-ras numricas en tres reas, segn sean estudios de intervencin, de diagnstico o de pronstico, y tres niveles de calidad de la evidencia (buena, aceptable y pobre)8. La gua de la AHA emplea tres niveles de evidencia que presentan una correspondencia con los utilizados por el ILCOR15, que se muestran en el anexo 1. En el caso del Australian Resuscitation Council (ARC), se em-plean seis niveles de evidencia, siguiendo las recomendaciones del National Health and Medical 16 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)Research Council y las mismas tres categoras de calidad de la evidencia que la empleada por el ILCOR13.La elaboracin de las recomendaciones y los criterios de actuacin de la gua ILCOR, que se de-rivan de la evidencia cientca, se formula mediante una tcnica de consenso de grupo nominal en la que participan expertos de reconocidas organizaciones de reanimacin cardiopulmonar. El restodeguasadaptanlostratamientos,tcnicas,actuacionesyrecomendacionesasuspobla-ciones especcas. Tanto la gua de la American Heart Association9 como la europea de resucita-cin10 y la del Reino Unido12 elaboran sus propias recomendaciones basadas en la evidencia del ILCOR, pero con sus propios grupos nominales. El sistema de recomendacin empleada por la AHA integra tanto el nivel de evidencia cientco como la valoracin del benecio, ecacia o utilidad de las distintas intervenciones evaluadas, mientras que el ARC integra en sus recomen-daciones la evidencia cientca junto con la experiencia clnica, las caractersticas sanitarias y los valores de la comunidad.EnEspaa,sehanrevisadolosdocumentosdelConsejoEspaoldeResucitacinCardiopul-monar, en el que participan varias sociedades cientcas espaolas. Esta institucin realiza una adaptacin de los principales cambios de la gua de 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin respecto de las recomendaciones del 200511 para su aplicacin en nuestro mbito sanitario. Esta gua se ha utilizado tambin como manual de referencia para la terminologa tcnica especca en espaol. Tambin se ha revisado un manual de protocolos y actuacin en Urgencias elabora-do a nivel hospitalario, que cuenta con un captulo de soporte vital y actuacin en Urgencias16. Adems, se cuenta con un documento elaborado en Atencin Primaria que recoge un captulo especco de parada cardiorrespiratoria en adultos17.Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar bsica La reanimacin cardiopulmonar bsica es el conjunto de maniobras que mantienen la va area permeableysustituyenlarespiracinylacirculacinparaintentarrevertirlaparadacardio-rrespiratoria, sin otro instrumental que los mecanismos de barrera y el empleo del desbrilador externo automtico. Aspectos fundamentales de la RCP bsica son el reconocimiento inmediato de la parada cardiaca y la activacin rpida del sistema de emergencias. Es importante la formacin de los transentes no entrenados para que con su actuacin pongan en marcha las maniobras de la cadena de su-pervivencia, incrementando las probabilidades de xito de la resucitacin.LaRCPbsicaconsisteenelsiguienteconjuntodeactuacionesordenadasdelamanerams sencilla para que sean fciles de aprender, realizar y memorizar para cualquier reanimador tanto entrenado como no (Anexo 2: Algoritmos de RCP bsica). Aunque la secuencia est elaborada pensando en su realizacin por un nico reanimador, en la mayora de los equipos de emergen-cias, as como en los centros sanitarios, la reanimacin involucra a varios profesionales sanitarios que realizan diversas actuaciones al mismo tiempo. Se han seleccionado los algoritmos que re-ejan los ltimos cambios publicados y que hacen mayor nfasis en las compresiones torcicas ylainclusindeldesbriladorexternocomopartedelasmaniobrasdereanimacinbsicas, diferenciando adems las maniobras de reanimacin segn la experiencia de los reanimadores.17Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaLa secuencia de la reanimacin cardiopulmonar bsica comienza con las primeras etapas de la cadena de supervivencia.1.Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria.2.Activacin del sistema de emergencias.3.Comienzo inmediato de la RCP con compresiones torcicas y ventilacin.4.Desbrilacin inmediata con desbrilador externo automtico. 1.Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoriat Hay que asegurarse de que tanto la vctima como el resto de transentes y testigos se encuen-tran a salvo y de que el escenario es seguro3,12,13,18. t Comprobar el nivel de conciencia de la vctima mediante la respuesta ante una suave sacudida y la pregunta en voz alta de si se encuentra bien3,12,13,16,18.t Silavctimaresponde,hayquedejarlaenlaposicinqueest,comprobandoquenoest expuesta a un mayor riesgo y observndola con regularidad. Intentar averiguar qu le sucede y conseguir ayuda si se necesita3,12.t Si no hay respuesta, el reanimador no entrenado asume que est frente a una vctima de parada cardiorrespiratoria y debe activar el sistema de emergencias con peticin de ayuda y llamada al nmero de emergencias 112, que es nico para toda Europa. En caso de ser un profesional sanitario, ste tambin debe comprobar la existencia de respiracin adecuada y, si no hay o staesanormaloagnica,debeactivardeformainmediataelsistemadeemergencias3,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin I).Ante la dicultad existente que tiene el reanimador no entrenado en las tcnicas de valoracin de la ventilacin y en reconocer la respiracin agnica3,8 (ILCOR D5), se elimina del algoritmo de la RCP bsica la comprobacin de ver, or y sentir la respiracin, anteriormente incluida en las guas de 20058,18. La gua del European Resuscitation Council (ERC)3, la del Reino Unido12 y la del Australian Resuscitation Council13 siguen manteniendo en la secuencia de RCP bsica la maniobra de apertura de la va area frente-mentn, ver los movimientos del trax, or la respiracin y sentir el aire exhala-do, independientemente del grado de formacin del reanimador, aunque delimitan a 10 segundos el tiempo mximo de esta comprobacin antes de comenzar a actuar. Se enfatiza la importancia de la respiracin agnica (gasping) como signo de parada cardiaca, ya que est presente en ms de un 40% de los casos3,12,13. Es necesario hacer hincapi, en la forma-cin y las prcticas de RCP, que la respiracin agnica o en boqueadas ocurre comnmente en los primeros minutos de la parada cardiaca. Tambin los teleoperadores de los servicios de emer-gencias deben ser entrenados para obtener informacin sobre la ausencia de respuesta (nivel de conciencia) y el tipo de respiracin (normal o anormal) para mejorar el reconocimiento de la pa-rada cardiaca y activar el protocolo de emergencia3,8,12,18 (AHA Evidencia B, RecomendacinI). Ante la duda de si la respiracin es normal o no, se aconseja actuar y comenzar las maniobras de reanimacin3,12.Las nuevas guas de RCP de 2010 restan importancia a la toma del pulso como mecanismo para identicarlaparadacardiaca.Diferentesestudioshandemostradoladicultadparadetectarel pulso carotdeo ante un caso de parada cardiaca tanto del reanimador no entrenado como tambin 18 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)del personal sanitario3,8,12,13,18 (ILCOR D5). Para evitar retrasar el comienzo de las compresiones torcicas, en el caso del personal sanitario, si en menos de 10 segundos no se detecta el pulso se recomienda comenzar con las compresiones torcicas13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa). 2.Activacin del sistema de emergenciasEl reconocimiento inmediato y la activacin del sistema de emergencias con una rpida reani-macin y desbrilacin, cuando proceda, constituyen los tres principales eslabones de la cadena de supervivencia en la RCP bsica. Los teleoperadores de los sistemas de emergencia constituyen el primer peldao de la asistencia de emergencias, ya que la llamada al nmero de emergencias es la primera accin que se debe realizar ante una vctima inconsciente. La precisin en el reconocimiento de la parada cardiaca de los teleoperadores de los sistemas de emergencia vara aproximadamente entre el 50%-80%, dependiendo de la experiencia que tengan, y supone un incremento de la supervivencia al poner en marcha las medidas de reanimacin oportunas (RCP telefnica o respuesta con ambulancia)3.Estudioscasos-controlydescriptivosdemuestranquelapuestaenmarchadeprotocolostele-fnicosquevalorantantoelestadodeconcienciacomoeltipoderespiracinincrementanla identicacin de casos de parada cardiaca (ILCOR D3, D4)8. Todos los teleoperadores deben recibir formacin para proporcionar instrucciones de RCP8,12,18 (AHA Evidencia B, Recomenda-cin I), con especial nfasis en reconocer la respiracin agnica y la parada cardiaca8,12,18 (AHA EvidenciaB, Recomendacin I). Facilitar instrucciones de RCP con-slo-compresiones-torcicas (Hands-Only CPR), a los reani-madoresnoentrenadosanteunaparadacardiacasbita8,12,18 (AHAEvidenciaB,Recomenda-cin I),resultamssencilloquelaRCPconvencionalyproporcionaunasupervivenciaequi-valente (ILCOR 1)8. No obstante, los teleoperadores tambin deben facilitar instrucciones de ventilacin para aquellos casos de adultos y nios en los que la causa de la parada cardiaca sea la asxia8,18. 3.Comienzo inmediato de la reanimacin cardiopulmonar 3.1.Compresiones torcicasLas compresiones torcicas consisten en la aplicacin de presin de forma rtmica en el centro del trax sobre la mitad inferior del esternn. El masaje cardiaco incrementa la presin intratorcica y la compresin directa cardiaca, y genera un ujo sanguneo pequeo, pero crtico, para mantener la oxigenacin del miocardio y del cerebro e incrementar las posibilidades de xito de la desbrilacin.Las compresiones torcicas son esenciales para mantener el ujo sanguneo en la RCP, por lo que todaslasvctimasdeunaparadacardiacadebenrecibircompresionestorcicas3,8,12,13,18(AHA Evidencia B, Recomendacin I). Para proporcionar compresiones torcicas efectivas de alta calidad, estas deben ser profundas y rpi-das. Se debe proporcionar compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100 compresiones/minuto3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa) y una profundidad de al menos 5 cm en un adulto3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). No hay suciente evidencia para recomendar una mayor frecuencia ni una mayor profundidad en la compresin8,13. Tampoco hay evidencia directa 19Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaque demuestre que las lesiones ocasionadas por la compresin torcica se deban a la profundidad de la compresin, aunque se recomienda que las compresiones no excedan de 6 cm3. Despusdecadacompresin,eltraxdeberecuperarsuvolumenparapermitirdenuevoel llenadovenosoantesdelasiguientecompresin(AHAEvidenciaB,RecomendacinIIa).Se recomiendaelempleodelmismotiempoparalascompresionesqueparalasrelajacionesdel trax3,12,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). No hay suciente evidencia para deter-minar cul es el mtodo ms apropiado para lograr la recuperacin del volumen del trax sin comprometer la efectividad de las compresiones8,13. Se aconseja no inclinarse directamente sobre el pecho de la vctima en la fase de la relajacin3,12. Los estudios con maniques sugieren que el levantamientodelabasedelamanoligeramenteayudaamejorarlarelajacindeltrax8,13,18. Tambin el uso de dispositivos electrnicos en el curso de la RCP, que proporcionan un feedback en tiempo real, contribuye a reducir la relajacin incompleta del trax18. Para que las compresiones sean efectivas, la vctima debe estar colocada en una supercie dura, cuando esto sea posible, en posicin supina, con el reanimador de rodillas al lado de la vctima (en actuaciones extrahospitalarias) o de la cama de la vctima (en casos intrahospitalarios). De-bido a que las camas hospitalarias no son sucientemente rmes y las compresiones tienden a desplazar el colchn ms que a lograr el masaje torcico, se suele recomendar el empleo de una camilla, aunque no hay suciente evidencia a favor o en contra de su utilizacin8,13,18. En el caso del empleo de una camilla, esto no debe ser un obstculo para el comienzo inmediato de las com-presiones torcicas, reduciendo al mnimo las interrupciones y con cuidado de que la camilla no desplace ni suelte ninguno de los catteres y dispositivos conectados al paciente8,13,18.En los adultos, la colocacin de las manos para las compresiones debe realizarse en mitad del pecho, en la parte inferior del esternn, una sobre la otra en paralelo3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomen-dacin IIa). Las instrucciones dadas para esta maniobra deben ser sencillas, con la indicacin de colocar la base de la mano en el centro del trax y la otra mano, encima3,8,12. Cada vez que se reanu-den las compresiones, se ha de comprobar la colocacin de las manos en el centro del pecho3,12. En la reanimacin se deben reducir las interrupciones tanto en nmero como en duracin3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa) para conseguir que la vctima reciba al menos 60 compresiones cada minuto3. La frecuencia de las compresiones torcicas hace referencia a la velocidad de las compresiones, no al nmero real de compresiones realizadas. stas dependen de la velocidad y de las interrupciones que se realizan para comprobar el pulso, analizar el ritmo cardiaco y otras actuaciones de reanimacin realizadas sobre todo justo antes y despus de suministrar la descarga en la desbrilacin. En el caso del reanimador no entrenado, se recomienda no interrumpir las compresiones para palpar el pulso y comprobar si existe circulacin espontnea8,18 (AHA Evidencia B, Recomenda-cin IIa) hasta que llegue el DEA, la vctima abra los ojos o el personal de emergencias se haga cargo de la RCP3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Los profesionales sanitarios deben reducir al mnimo las interrupciones, salvo si tienen que realizar una intubacin traqueal o emplear el desbrilador, y en este caso las pausas deben ser siempre de menos de 10segun-dos8,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa). Tambin en el caso de los profesionales sani-tarios se aconseja la no interrupcin de las compresiones torcicas para comprobar el pulso, dada la dicultad antes sealada de esta valoracin8,18. Lafatigadelreanimadorpuedesercausadeaplicarcompresionestorcicasinadecuadastantoen frecuenciacomoenprofundidad.Estudioshospitalariosrealizadosconmaniquesmuestranquea 20 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)los 2 minutos (1,5-3 minutos) de comenzar las compresiones cardiacas la profundidad de las mismas disminuye. As, si hay dos o ms reanimadores, se aconseja cambiar la persona que aplica las compre-siones cada 2 minutos o tras 5 ciclos de 30 compresiones/2 ventilaciones para mantener la calidad de las compresiones torcicas3,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Considerar realizar los cambios durante cualquiera de las intervenciones en las que haya que interrumpir las compresiones cardiacas, como por ejemplo la desbrilacin, e intentar no tardar en los cambios ms de 5 segundos18.Elfeedbackdelasmaniobrasrealizadasenlacompresintorcicaatravsdedispositivosdere-troalimentacin visuales y acsticos mejora la calidad de la reanimacin3,8,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Recibir el feedback incrementa el cumplimiento de las recomendaciones en cuanto a la frecuencia y la profundidad del masaje cardiaco, aunque no existen estudios que hayan demostrado una mejora en la resucitacin y la supervivencia de las vctimas3,8,13,18 (ILCOR 3). Se realizan diferentes maniobras de reanimacin, dependiendo tanto del nivel de experiencia del reanimador, y de si es profesional sanitario o no, como de la edad del paciente, la etiologa de la parada cardiorrespiratoria y de otras circunstancias, como el nmero de reanimadores y si ocurre fuera o dentro del hospital. Las diferentes actuaciones seran: RCP con-slo-compresiones-tor-cicas (Hands-Only CPR), RCP convencional y RCP con uso de desbrilador externo automtico. En el caso de un reanimador no entrenado, se aconseja realizar reanimacin con-slo-compre-siones-torcicas (AHA Evidencia B, Recomendacin I), con especial nfasis en empujar fuer-te y rpido (push hard and fast), siguiendo las directrices de los teleoperadores del servicio de emergencias3,8,18.DiferentesestudiosobservacionaleshandemostradoquelaRCPcon-slo-compresiones-torcicas es igual de efectiva que la RCP convencional en los primeros minutos de una parada cardiaca sin asxia (ILCOR D2, D3), y es mejor que no hacer ninguna manio-bra de reanimacin3,8,12,18. La RCP con-slo-compresiones-torcicas debe continuar hasta que los servicios de emergencias se hagan cargo de la vctima o el DEA est listo para usarse (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Todo reanimador entrenado debe proporcionar por lo menos compresiones torcicas a la vc-timadeunaparadacardiaca3,8,12,13,18(AHAEvidenciaB,RecomendacinI).Siademsel reanimador se encuentra capacitado para realizar las maniobras ventilatorias (ventilacin boca aboca),serecomiendarealizar30compresionestorcicas/2insuacionesventilatorias3,8,12,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). La RCP convencional combinando las compresiones torcicas con la ventilacin es el mtodo de eleccin ms efectivo en la reanimacin cardiaca comparado con la RCP con-slo-compresiones (ILCOR D2, D3)3,8. Enelcasodelosprofesionalessanitarios,todosdeberanrecibirformacindelaRCPbsica. Tanto los servicios de emergencias como los profesionales sanitarios hospitalarios deben propor-cionar reanimacin con ciclos de 30 compresiones cardiacas/2 ventilaciones a la vctima de una parada cardiaca3,8,12,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). En las ltimas revisiones no se aportan nuevas evidencias para cambiar la frecuencia de compresiones-ventilaciones de 30:28.3.2.Ventilacin y manejo de la va area Un cambio sustancial en las guas de reanimacin cardiopulmonar de 2010 es la recomendacin de iniciar las compresiones torcicas antes que la ventilacin. La secuencia A-B-C (Airway, Breathing, Chest compression) se sustituye por C-A-B (Chest compression, Airway, Breathing) en adultos y pacientes peditricos4,18. Esta nueva recomendacin establece las compresiones to-21Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriarcicas como prioritarias en la reanimacin de adultos, en la que las maniobras de ventilacin deben realizarse de forma rpida y eciente de tal modo que las interrupciones de las compre-siones sean las mnimas. No obstante, los profesionales sanitarios deben adaptar la secuencia de actuaciones a la causa ms probable de parada sbita. En la parada sbita de etiologa cardiaca, la sangre arterial no circula pero permanece oxigenada durante varios minutos. La oxigenacin del miocardio y del cerebro se encuentra limitada por la disminucin del gasto cardiaco ms que por la falta de oxigenacin a nivel pulmonar. Razn por la cual es ms importante comenzar antes las compresiones torcicas que la ventilacin, sobre todo en adultos, en quienes existe una alta probabilidad de que presenten brilacin ventricular o taquicardia ventricular. Las compresiones cardiacas pueden comenzar casi inmediatamente, mientras que las manio-bras de apertura de la va rea con la colocacin de la cabeza, los mecanismos de barrera y la utilizacindemascarillaconbolsaautoinable(Amb)llevanuntiempo.Pero,apartede las dicultades que conllevan las maniobras respiratorias, tambin existe una cierta renuencia arealizarlarespiracinbocaabocapormiedoalcontagiodeinfeccionesyalaaversinal procedimiento3,12,18. Aunque no hay ningn estudio publicado en humanos o en animales que evidencielamejoraderesultadosnalesconelcomienzodelacompresintorcicaantes que la ventilacin, un estudio observacional realizado en maniques mostr que comenzar con la tanda de 30 compresiones antes que las dos ventilaciones acortaba la demora en su-ministrar la primera compresin3,8,18 (ILCOR 5, AHA Evidencia C, Recomendacin IIb).Unavezqueseestnrealizandolascompresionestorcicas,unreanimadorentrenadodeber realizar las maniobras de apertura de la va area y proporcionar ventilacin boca a boca o con mascarilla, con una frecuencia de una ventilacin por segundo3,8,12,13,18 (AHA Evidencia C, Re-comendacinIIa),suministrandolasucienteinsuacinparaqueseavisibleelmovimiento deltrax18(AHAEvidenciaC,RecomendacinIIa),yconunafrecuenciadecompresiones/ventilaciones de 30:23,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa).Entre las maniobras del manejo de la va area estn las siguientes:Apertura de la va area Si un reanimador entrenado se siente capacitado para realizar la reanimacin alternando com-presionesyventilacin,debeabrirlavaareaconlamaniobrafrente-mentn3,8,12,13,18(AHA EvidenciaB,RecomendacinIIa).EncasoderealizarRCPcon-slo-compresiones-torcicas (Hands-OnlyCPR),noexistesucienteevidenciapararecomendarningunatcnicadeventi-lacinpasiva, como la hiperextensin del cuello para abrir la va area o laadministracin de oxgeno de forma pasiva8,18 (ILCOR 2).Los profesionales sanitarios utilizarn la maniobra frente-mentn para abrir la va area en una vctima que no haya sufrido traumatismo de cabeza o cuello3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Reco-mendacin IIa). En caso de vctimas con sospecha de dao espinal o politraumatizados, se acon-seja jar manualmente el cuello y abrir la va area mediante traccin mandibular (jaw thrust), maniobra de elevacin de la mandbula pero sin extensin de la cabeza18,19 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). La traccin mandibular no se recomienda en personal profano, al ser una maniobradedifcilaprendizajeyejecucin3,8,12.Losdispositivosdeinmovilizacinespinalno serecomiendaninicialmenteanteunpacientepolitraumatizadoporquepuedeninterferircon el mantenimiento de la va area, aunque al nal se utilicen para efectuar el traslado y mantener alineada la columna en el transporte del paciente18.22 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)VentilacinLas recomendaciones de ventilacin en la RCP no se han modicado respecto a las de las guas de reanimacin cardiopulmonar de 2005. Las maniobras ventilatorias debe realizarlas todo aquel reanimador entrenado que se encuentre capacitado para efectuarlas.t Realizar una insuacin en un segundo3,8,12,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa).t Suministrarsucientevolumenparaqueseeleveeltraxdelavctima3,8,12,13,18(AHAEvi-denciaC,RecomendacinIIa).Enadultos,seconsideraadecuadoinsuarunvolumen corriente de aproximadamente 500-600 ml3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Esta recomendacin puede aplicarse a todos los tipos de ventilacin que se hagan en la RCP, incluyendo el boca a boca y la ventilacin con mascarilla.t Emplear una frecuencia de 30 compresiones torcicas por cada 2 ventilaciones3,8,12,13,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa).t Traslacolocacindelsoporteinstrumentalareo(cnulaorofarngea,tuboendotraqueal, mscaralarngeauotrosdispositivos)enlaRCPpracticadapordospersonas,suministrar una ventilacin cada 6-8 segundos, que corresponde a 8-10 ventilaciones/minuto12,13,18. Las ventilacionesycompresionesnodebensuministrarsedeformasimultnea,yaquepueden afectarnegativamentelaperfusincoronaria13,18.Nodeberealizarseningunapausaenlas compresiones para realizar las insuaciones (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb), ya que la interrupcin de las compresiones va en detrimento de la supervivencia12,13,18.t Una excesiva ventilacin (demasiadas insuaciones o volmenes insuados demasiado gran-des) es innecesaria, y adems contraproducente, ya que aumenta la presin intratorcica y dis-minuye el retorno venoso al corazn y el gasto cardiaco. Aparte, la hiperventilacin tambin puede producir distensin gstrica con complicaciones de regurgitacin y aspiracin, por lo que se debe evitar3,8,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin III).Ventilacin de rescateLaseguridadenlaRCPesalgofundamentaltantoparalavctimacomoparaelreanimador. Los riesgos de transmisin de infecciones al practicar la respiracin boca a boca son aislados, en casos como la tuberculosis y el sndrome respiratorio agudo grave (SARS). No hay ningn caso documentado de transmisin del VIH en el curso de una RCP. Estudios de laboratorio muestran que ciertos ltros o dispositivos de barrera con vlvulas unidireccionales impiden la transmisin oral de microorganismos de la vctima al reanimador durante la respiracin boca a boca3,12,13. Se deben tomar medidas de seguridad apropiadas siempre que sea factible, especialmente si se sabe que la vctima padece una infeccin grave. Aunque se use un dispositivo de barrera, la colocacin del mismo no debe retrasar el comienzo de las compresiones torcicas.Las guas indican que, para proporcionar la ventilacin boca a boca, se debe abrir la va area, tapar la nariz de la vctima y sellar nuestra boca con la boca del paciente. Realizar una insuacin deunsegundo,inspirarnormalmenteysuministrarunasegundainsuacindeunsegundo aproximadamente3,12,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Las dos insuaciones se reali-zarn en menos de cinco segundos3,12. El reanimador debe inspirar de forma normal, no profun-damente, para evitar marearse y la hiperventilacin del paciente. Comprobar que la insuacin eleva el trax de la vctima, la causa ms frecuente de problemas en la ventilacin es una va area no abierta de forma adecuada3,12. 23Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaLaventilacinboca-narizesunaalternativafactible,efectivayseguraalaventilacinbocaa boca. Se practica en aquellos casos en los que la boca no se pueda utilizar en la ventilacin por presentar graves heridas, no se pueda abrir adecuadamente, la vctima se encuentre en el agua o sea difcil sellar la boca de la vctima3,12,13,18 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa). En caso de vctima con traqueotoma, aunque no existen estudios publicados sobre la efectividad y la seguridad de la ventilacin boca-estoma traqueal, se recomienda realizarla en caso de venti-lacin de rescate3,12,13,18. Lamascarilladereanimacindebolsilloseempleaconbastantefrecuenciacomomtodode barrera para realizar ventilacin boca-mascarilla, con una vlvula unidireccional que dirige el aire espirado de la vctima lejos del reanimador. La utilizacin de esta mascarilla requiere utilizar las dos manos para conseguir el mayor ajuste a la cara del paciente. Algunas mascarillas cuentan con un conector para proporcionar oxgeno suplementario. Laventilacinderescateesefectiva,perolaconcentracindeoxgenoenelaireespiradodel reanimador es de un 16%-17%, por lo que tan pronto como se pueda se proceder a sustituirla por otros procedimientos de ventilacin que suministren ms oxgeno19. La utilizacin de mas-carilla con bolsa autoinable (Amb) permite una ventilacin con altas concentraciones de ox-geno, pero su empleo por una sola persona requiere de considerable prctica y destreza. Se suele emplear en RCP realizadas por dos personas, en las que, mientras un reanimador abre la va area y mantiene la mascarilla ajustada a la cara de la vctima, la otra persona aprieta la bolsa12,18,19.La mascarilla con bolsa autoinable, as como otros dispositivos como las cnulas orofarngeas y nasofarngeas, que permiten mantener la va area permeable, sobre todo cuando las maniobras de reanimacin se prolongan, son considerados dispositivos que se utilizan en RCP avanzada, y sern abordados con mayor profundidad en el apartado correspondiente.Obstruccin de la va area por un cuerpo extraoEl atragantamiento por cuerpo extrao es una causa de muerte poco habitual pero prevenible, con tasas de supervivencia del 95%3,18. La mayora de los atragantamientos en adultos ocurren comien-do y en nios, comiendo o jugando. El reconocimiento de la obstruccin de la va rea constituye la clave del xito, por lo que no se debe confundir con un desmayo, un ataque al corazn, un acci-dente cerebrovascular o cualquier otra enfermedad que provoque una dicultad respiratoria sbita, cianosis o prdida de conciencia.Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve o grave de la va area. El reanimador deberaintervenirencasodeobstruccingrave,conincrementodeladicultadrespiratoria, imposibilidad de hablar, respiracin sibilante, tos silenciosa, cianosis y en ltimo lugar prdida deconciencia.Encasodeatragantamientoconobstruccinleve,silavctimaesttosiendo fuertemente, el reanimador no debe interferir en la tos espontnea, tan slo vigilar que no evo-lucione a obstruccin grave. En obstrucciones graves, los golpes interescapulares, las compresio-nes torcicas y las abdominales resultan efectivos en adultos y nios >1 ao conscientes3,8,12,13,18 (ILCOR4,5). Estas maniobras deben realizarse en una secuencia rpida hasta que la obstruccin se resuelva, pudiendo ser necesario el empleo de ms de una de las tcnicas anteriores para la resolucin del cuadro de atragantamiento. No hay suciente evidencia para determinar qu tc-nica utilizar en primer lugar, aunque por sencillez en el aprendizaje se recomienda emplear pri-24 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)mero las compresiones abdominales seguidas de las torcicas hasta la resolucin del episodio3,12,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb).En el caso de que la vctima pierda la conciencia, se coloca al paciente en el suelo, se activa el protocolo de emergencias y se comienza a realizar la reanimacin cardiopulmonar. Cada vez que se abra la va area se debe comprobar la existencia de un cuerpo extrao en la boca de la vctima que en el transcurso de la reanimacin se haya expulsado parcialmente3,12,18.Si tras la resolucin del cuadro de atragantamiento persiste la tos, dicultad para tragar o la sensa-cin de un objeto alojado en la garganta, se debe consultar a un mdico, ya que la persistencia de cuerpos extraos en el tracto respiratorio superior o inferior puede provocar complicaciones3,12.4. Desbrilacin inmediata con desbrilador externo automticoEn la prctica, despus de activar el sistema de emergencias, el reanimador debe intentar con-seguirundesbriladorexterno,siestdisponibleycercano,yvolverrpidamentejuntoala vctima para comenzar las maniobras de RCP con el desbrilador. En el caso de que estn dos o ms reanimadores atendiendo a la vctima, uno comienza las compresiones torcicas mientras el segundo activa el sistema de emergencias y consigue un desbrilador externo automtico o un desbrilador manual en los centros hospitalarios3,8,12,18 (AHA Evidencia C, RecomendacinIIa). El DEA se utilizar tan rpido como sea posible y ambos reanimadores realizarn la RCP con-vencional con compresiones torcicas y ventilaciones.La desbrilacin es el tratamiento de eleccin para la brilacin ventricular de corta duracin, como en el caso de vctimas de parada cardiaca presenciada fuera del hospital o en los pacientes hospitali-zados que se les est monitorizando el ritmo cardiaco12,18,20 (AHA Evidencia A, Recomendacin I). La brilacin ventricular es la arritmia ms comn y tratable en adultos vctimas de parada cardiaca sbita, con altas tasas de supervivencia si los transentes proporcionan RCP y desbrilacin en los primeros 3 a 5 minutos tras la parada cardiaca12,13,18,20. As que, en todos aquellos lugares pblicos que cuenten con desbriladores externos automticos o en los centros hospitalarios, el reanimador deber utilizar el desbrilador tan pronto como est disponible12,13,18,20,21 (AHA Evidencia C, Re-comendacin IIa). No hay suciente evidencia a favor o en contra para demorar la desbrilacin mientras se suministra un ciclo de RCP en los pacientes con brilacin/taquicardia ventricular en una parada cardiaca extrahospitalaria, tal y como se recomendaba en las guas del ao 200520-22. La desbrilacin se aborda con mayor profundidad en el siguiente apartado sobre terapias elctricas.Ecacia y seguridad de los desbriladores elctricos externosLa desbrilacin consiste en el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica de mag-nitud suciente como para despolarizar una masa crtica de tejido y permitir el restablecimien-to de la actividad elctrica coordinada. La desbrilacin termina con la brilacin/taquicardia ventricular a los 5 segundos de suministrarse la descarga, con el objetivo de restablecer el ritmo cardiaco y la circulacin espontnea20.Ladesbrilacinconstituyeunelementoclavedelacadenadereanimacinyesunade laspocasintervencionesquehademostradomejorarlosresultadosdelaparadacardiaca causada por la brilacin o la taquicardia ventricular12,13,20,21. Constituye el tratamiento de eleccin para la brilacin ventricular de corta duracin, en vctimas de parada cardiaca pre-senciada fuera del hospital o en pacientes hospitalizados a quienes se les est monitorizando 25Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriael ritmo cardiaco12,20,21 (AHA Evidencia A, Recomendacin I). El xito de la desbrilacin y su impacto en la supervivencia disminuye rpidamente con el tiempo, ya que la brilacin ventricular se deteriora en seguida y el paciente entra en asistolia, donde la probabilidad de recuperar el pulso normal es muy baja. As, por cada minuto que transcurre entre la parada y la desbrilacin, la supervivencia se reduce entre un 7%-12% si no se proporciona reanima-cin cardiopulmonar12,13,20,21. La RCP realizada por un transente puede mantener el ritmo anormalhastaladesbrilacin;consiguereducirladisminucindelasupervivenciaaun 3%-4%, pero no constituye un tratamiento denitivo12,20,21.Los desbriladores externos automatizados (DEA) son dispositivos informatizados sosticados que emplean mensajes auditivos y visuales para guiar al personal de primeros auxilios y a los pro-fesionales sanitarios en la desbrilacin segura de las vctimas de parada cardiaca. El DEA puede ser semiautomtico (DESA), si el aparato detecta la arritmia y avisa al reanimador para suminis-trar la descarga, o completamente automtico, si la descarga se suministra sin la intervencin del reanimador. Algunos desbriladores externos ms modernos tambin proporcionan indicaciones para la correcta realizacin de las compresiones torcicas; recibir el feedback de las maniobras de compresin mejora la calidad de la reanimacin3,8,18 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa).La reanimacin cardiopulmonar y el uso del DEA por los cuerpos de seguridad y servicios de emergencias, sanitarios y no sanitarios, en la atencin de una parada cardiaca sbita se recomien-da para incrementar las tasas de supervivencia12,13,20,21 (AHA Evidencia B, Recomendacin I). Se recomienda tambin la ubicacin de desbriladores externos automticos en lugares pblicos de gran auencia con accesibilidad inmediata en caso de parada cardiaca12,13,20,21 (AHA Evidencia B, Recomendacin I). La mejora en la supervivencia debida a los programas de RCP est relaciona-da con el tiempo que transcurre entre la reanimacin y la descarga de la desbrilacin, por lo que es aconsejable que en los lugares donde se ubiquen los desbriladores externos se realicen planes de actuacin y respuesta con entrenamiento y formacin para su uso, mantenimiento del equipo y coordinacin con los servicios de emergencias13,21 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa).La amplia difusin y el uso de los desbriladores externos en los sitios pblicos por reanimado-res no entrenados ha demostrado una gran mejora en la cifras de la supervivencia12,13,20,21. En el caso de las paradas cardiacas que ocurren en casa, que suelen ser alrededor del 80%, es igual de importante la desbrilacin como proporcionar unas buenas maniobras de reanimacin cardio-pulmonar con asistencia telefnica21,23. El porcentaje de arritmias ventriculares en casa es menor, un 35% frente a un 60% en sitios pblicos, y, por ello, en estos casos domsticos la desbrilacin puede no ser un tratamiento tan efectivo como en lugares pblicos21,23. En el mbito hospitalario, aunque no hay ensayos clnicos que evalen los desbriladores externos automticos frente a los manuales, se recomienda la implantacin de los DEA en aquellas reas con camas hospitalarias no monitorizadas y en zonas ambulatorias del hospital20,21. A pesar de la escasa evidencia, la implantacin de los desbriladores externos automticos en los hospitales debe facili-tar la desbrilacin inmediata, en menos de 3 minutos, especcamente en aquellas reas donde el uso de los desbriladores es infrecuente12,20,21 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb).Laformacindereanimadoresnosanitariospararealizarunadesbrilacininmediatatrasla RCP bsica, junto con una amplia difusin de los desbriladores externos automticos en sitios pblicos de gran auencia, permite reducir el tiempo de la desbrilacin tras la parada cardiaca, con un incremento de la supervivencia de hasta el 75% en aquellos casos en los que la descarga se efecta en los 3 primeros minutos de la parada12,20,21. Tambin se ha ampliado la formacin al 26 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)personal no facultativo en los hospitales para la utilizacin del DEA antes de la llegada del equi-po de parada cardiaca, sobre todo en aquellas reas con camas hospitalarias no monitorizadas y en servicios ambulatorios20,21. As, tanto el profesional sanitario como el reanimador no entre-nado pueden usar el desbrilador externo como un componente ms de la reanimacin cardio-pulmonar bsica, mientras que el desbrilador manual se emplea en la reanimacin avanzada20.Las nuevas recomendaciones de las guas de reanimacin cardiopulmonar de 2010 abogan por integrar la RCP y el uso de los desbriladores externos automticos. Para incrementar la pro-babilidad de supervivencia se deben integrar tres acciones en el primer momento de la parada cardiaca: activar el sistema de emergencia, comenzar con la RCP y utilizar el DEA cuanto antes.Lasguasde2010recomiendanquelosdesbriladoresexternosautomticosysemiautom-ticos puedan utilizarse de manera segura y efectiva sin necesidad de entrenamiento previo, es decir, que su uso no est indicado nicamente a reanimadores entrenados. No obstante, se debe fomentar la formacin y el entrenamiento para mejorar los tiempos para suministrar la descarga y la colocacin de los electrodos12,13. 1.RCP previa a la desbrilacin Una de las cuestiones a debate tratadas por la guas de 2010 es si debe haber un perodo previo de RCP antes de realizar la desbrilacin, sobre todo en aquellos casos con un perodo prolongado de parada cuando sta se produce fuera del hospital y sin testigos. Tericamente, al comenzar las maniobras de RCP antes de la primera descarga se mejora el riego coronario y se incrementa la probabilidad de que mediante la desbrilacin se revierta el cuadro con un restablecimiento de la circulacin espontnea. La recomendacin actual es comenzar las maniobras de reanimacin mientras se prepara el desbrilador para la descarga (AHA Evidencia B, Recomendacin I), pero sin especicar un perodo de tiempo rutinario de 2-3 minutos como en las guas anteriores de 200512,20-22. Esta recomendacin se basa en que, en pacientes con parada cardiaca y brilacin o taquicardia ventricular, no hay suciente evidencia cientca ni para apoyar ni para rechazar el retraso en la desbrilacin para suministrar un perodo especco de RCP, de 1,5 a 3 minutos, tiempo aconsejado en las guas anteriores12,20-22.EnRCPcondosreanimadores,mientrasunodeelloscolocaloselectrodoselotrocomienza con las compresiones torcicas. nicamente se interrumpe la reanimacin cuando sea necesario evaluar el ritmo cardiaco e inmediatamente despus se realiza sin demora una nueva descarga20,21. En el mbito hospitalario tambin se comienza con la RCP mientras se prepara el desbrilador para la descarga20,21. En el caso de pacientes monitorizados, la desbrilacin de una brilacin ventricular debera realizarse en menos de 3 minutos12,21. 2.Una descarga frente a la secuencia de tres descargasEn las guas de 2005 se recomend un cambio importante en relacin con suministrar una nica descarga frente a la secuencia de tres descargas consecutivas (one-shock vs three-stacked shock sequence). Estudios previos en animales y, recientemente, estudios en humanos evidencian una mejor supervi-vencia con el protocolo de una descarga comparada con el de tres (ILCOR 1,3)22. Si con una des-carga no se logra revertir la brilacin ventricular, que suele tener una ecacia de ms del 90%20, el benecio incremental de suministrar otra descarga es bajo; la reanudacin de las maniobras de RCP es probablemente de mayor efectividad que suministrar otra descarga. 27Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaAs, la recomendacin es que cuando sea necesaria la desbrilacin se suministre una descarga con reanudacin inmediata de las compresiones torcicas20-22 (AHA Evidencia B, Recomenda-cin IIa). No se debe retrasar la RCP para realizar un anlisis del ritmo cardiaco o para vericar elpulsoinmediatamentedespusdeunadescarga,puestoqueesmuydifcildedetectarun ritmo normal en los primeros instantes en el caso de que la desbrilacin hubiera revertido la arritmia. Despus de continuar con 5 ciclos aproximadamente de RCP (30 compresiones/2ven-tilaciones),idealmentealacabarconlascompresionestorcicas,escuandosedebeanalizarel ritmo cardiaco y suministrar una nueva descarga si se considera necesario20,21 (AHA EvidenciaB, Recomendacin I). Si no se detecta ningn ritmo susceptible de cardioversin, se reanudarn inmediatamente las maniobras de RCP comenzando con las compresiones cardiacas20,21 (AHA Evidencia B, Recomendacin I).Acortar el intervalo entre la ltima compresin y la descarga, incluso en pocos segundos, puede mejorar el xito de la desbrilacin y la recuperacin de la circulacin espontnea. Por ello, los profesionales sanitarios deben realizar prcticas para coordinar de manera eciente la RCP con la administracin de las descargas (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa)21.Laestrategiadesuministrartresdescargassucesivasdeformarpidaesrecomendablecuando laparadacardiacaocurreenunacateterizacincardiacaoenelpostoperatorioinmediatoen pacientes monitorizados, ya que la desbrilacin en estadios tempranos en la fase elctrica, in-mediatamente despus del comienzo de la brilacin, tiene muchas probabilidades de una recu-peracin de la circulacin espontnea12,20.3.Maniobras antes de la desbrilacin3.1.Minimizar la pausa predescarga Mientras se usa el desbrilador, se deben minimizar las interrupciones en la compresin tor-cica. Se aconseja no parar la reanimacin para comprobar el pulso de la vctima hasta que la misma comience a mostrar signos de recuperacin de la conciencia, como toser, abrir los ojos, hablar o moverse espontneamente, y respire con normalidad3,8,12,18. La demora o pausa predes-carga debe ser mnima, menos de 5 segundos; las compresiones torcicas se continan dando mientras se est cargando el desbrilador hasta segundos antes de la descarga. La rapidez en la aplicacin de las descargas no debe hacer olvidar los aspectos de seguridad, aunque el riesgo de sufrir daos es mnimo, sobre todo si el reanimador usa guantes20. Se debe garantizar una buena coordinacin del equipo de reanimacin, para que en el momento de la descarga no haya nadie tocando a la vctima que pueda recibir accidentalmente una descarga. Tras la descarga, el masaje cardiaco debe continuar inmediatamente3,20.3.2.Utilizacin segura del oxgeno durante la desbrilacinEn una atmsfera enriquecida con oxgeno, las chispas producidas por las palas de un desbrila-dor mal aplicado pueden ocasionar un incendio. Existen varios casos documentados ocasionados de este modo; la mayora han producido quemaduras importantes en el paciente. Sin embargo, no hay casos de incendios ocasionados por los electrodos adhesivos de los desbriladores exter-nos semiautomticos. Pero, para evitar el riesgo de incendio durante la desbrilacin, se aconseja retirar la mascarilla de oxgeno y colocarla por lo menos a un metro de distancia del trax del paciente (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Estas precauciones no deben demorar la des-carga de la desbrilacion12,20,21.28 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)3.3.Desbrilacin de una vctima mojadaEn el caso de tener que realizar la desbrilacin sobre una persona vctima de ahogamiento, con-viene secar el trax del paciente para que los electrodos adhesivos se apliquen mejor. Puesto que no se toca directamente al paciente en el momento de la descarga, la desbrilacin no supone ningn riesgo para el reanimador que est auxiliando12. 3.4.Colocacin de los electrodos en el traxLas guas recomiendan que los electrodos externos autoadhesivos deben colocarse de forma que se produzca el paso de la corriente a travs del miocardio con una mnima impedancia transtorcica. La corriente transmiocrdica en la desbrilacin ser mxima si los electrodos estn colocados de modo que el rea del corazn que est brilando est situada entre los mismos. En casos de arrit-mias ventriculares, los electrodos se colocan en la posicin esternal-apical; el electrodo derecho se sita a la derecha del esternn, por debajo de la clavcula. El electrodo izquierdo se sita en la lnea medioaxilar, aproximadamente a nivel del electrodo V6 del ECG o del borde del pecho femenino; esimportantequeestsucientementelateral.Estalocalizacinnodeberatenerningntejido mamario, que incrementa la impedancia transtorcica. Otras posiciones alternativas son la colo-cacin apical-posterior y anterior-posterior de los electrodos; esta ltima localizacin es ms ecaz que la posicin anteroapical en la cardioversin de la brilacin auricular. Aunque los electrodos estn etiquetados, derecho e izquierdo, no importa cul de ellos est colocado en cada posicin. Si se descubre que los electrodos se han colocado con el orden cambiado, no se deben despegar por la prdida de tiempo que supone y puede que pierdan la adherencia al recolocarlos12,13,20,22.Lapresenciademuchovellopuededicultarlaadherenciadeloselectrodoseinterferirenel paso elctrico de la corriente, pudiendo ocasionar que salten chispas y que se ocasionen quema-duras en el trax del paciente. En estos casos, con abundante vello, puede ser necesario rasurar la zona en el menor tiempo posible. No obstante, no se debe demorar la desbrilacin si la maqui-nilla de afeitar no se encuentra disponible, puesto que el rasurado del vello por s mismo reduce la impedancia transtorcica ligeramente12,13,20,22.4. Morfologa de las ondas de desbrilacinLosdesbriladoresmodernosseclasicansegnlamorfologadelasondasenmonofsicosy bifsicos. Los desbriladores monofsicos generan una corriente unipolar, un ujo de corriente unidireccional, mientras que los bifsicos producen una corriente que uye en direccin positiva durante un tiempo determinado antes de revertir en direccin negativa. Los desbriladores bif-sicos compensan las amplias variaciones en la impedancia transtorcica mediante el ajuste de la magnitud y de la duracin de la onda.Los desbriladores de onda monofsica fueron introducidos antes, pero actualmente se preeren aquellos que producen una descarga de onda bifsica y los monofsicos ya no se fabrican, aunque muchos se siguen utilizando. La desbrilacin con ondas bifsicas comparada con las ondas mo-nofsicas es ms efectiva en la nalizacin de la brilacin ventricular, pero no existe evidencia de que un tipo de onda u otra haya mejorado la supervivencia20-22. En ausencia de desbriladores bi-fsicos, la utilizacin de los monofsicos es aceptable20-22 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb).29Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaEcacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar avanzadaEl soporte vital avanzado conlleva mltiples actuaciones que incluyen la prevencin de la parada cardiaca, el tratamiento de la misma y los cuidados post-reanimacin para mejorar la supervi-vencia y los resultados neurolgicos de los pacientes que recuperen la circulacin espontnea. Las maniobras descritas dentro de este apartado estn dirigidas a profesionales sanitarios entrenados en reanimacin cardiopulmonar avanzada.La enfermedad coronaria es una de las causas ms frecuentes de parada cardiaca sbita, por lo que atender a los posibles sntomas que preceden a la misma forma parte de la prevencin de la parada cardiorrespiratoria. En nios y jvenes se debe reconocer signos y sntomas de alerta, como sncopes/presncopes, dolor torcico y palpitaciones que pueden constituir situaciones que lleven a una parada cardiaca sbita13,19. Paralaprevencindelaparadacardiacaintrahospitalariahayqueanticiparsealaposibilidad de la parada en pacientes en estado grave deteriorados, lo que constituye el primer escaln de la cadena de supervivencia; ya que una vez que se produce la parada cardiaca intrahospitalaria, menos del 20% de los pacientes sobreviven a la misma19. Para la prevencin de la parada cardiaca intrahospitalaria es necesaria la formacin del personal, la monitorizacin de los pacientes, el re-conocimiento del deterioro del mismo, un sistema de emergencia (el equipo de parada cardiaca) y una respuesta efectiva.1.Parada cardiaca en RCP avanzadaLa parada cardiaca puede ser causada por cuatro tipos de arritmias: la brilacin ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso, la asistolia y la disociacin electromecnica. La brilacin ven-tricular representa actividad elctrica desorganizada, mientras que la taquicardia ventricular sin pulso presenta actividad organizada. La disociacin electromecnica es un conjunto heterogneo de ritmos elctricos organizados asociados tanto a la ausencia como a la presencia de actividad mecnica ventricular, pero que no genera ningn tipo de pulso detectable. La asistolia representa la ausencia detectable de actividad elctrica ventricular con o sin actividad atrial. Todos estos ritmos tienen un limitado gasto cardiaco, por lo que la supervivencia requiere tan-todelsoportevitalbsicocomodemaniobrasdereanimacinavanzadasconcuidadospost-reanimacin integrados. Las intervenciones que, sin lugar a dudas, contribuyen a un aumento dela supervivencia tras una parada cardiaca, yconstituyen la base del soporte vital avanzado, son la RCP bsica inmediata con compresiones de alta calidad y sin interrupciones, y la rpida desbrilacin en los primeros minutos de la parada en caso de brilacin/taquicardia ventricular, arritmias susceptibles de cardioversin. Otras actuaciones, como la utilizacin de ciertos frma-cos como la adrenalina, el empleo de la va venosa y el manejo avanzado de la va rea, aunque estn asociados con un incremento de la recuperacin de la circulacin espontnea, no han de-mostrado ser capaces de mejorar la supervivencia13,19,24,25 (ILCOR 1).Las actuaciones que conlleva la RCP avanzada se muestran en el algoritmo del anexo 3 que se ha intentado simplicar al mximo para facilitar el aprendizaje y la memorizacin de las maniobras. Las nuevas guas de RCP ponen el nfasis en proporcionar una RCP de alta calidad como base del tratamiento de todas las arritmias que producen parada cardiaca. Se recomienda monitorizar y optimizar la calidad de la RCP mediante parmetros mecnicos: frecuencia y profundidad de las 30 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)compresiones torcicas, relajacin adecuada y minimizacin de las pausas; as como, cuando sea posible, con parmetros siolgicos: presin de dixido de carbono espirado, presin arterial en la fase de relajacin de las compresiones torcicas y saturacin de oxgeno venoso central13,24,25.En ausencia de una va area avanzada, se recomienda realizar RCP de 30 compresiones torcicas cada 2 ventilaciones con una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto12,13,19,24 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Tras realizar la intubacin traqueal o mediante otros dispositivos supraglticos, se debern proporcionar al menos 100 compresiones torcicas por minuto de forma continuasinpausasparalaventilacin.Sesuministraunaventilacincada6-8segundos;8-10 ventilaciones/minuto, con precaucin de no realizar un nmero excesivo de ventilaciones12,13,19,24 (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Las dems actuaciones recomendadas, que no han de-mostrado ser capaces de mejorar la supervivencia, como el acceso vascular, la administracin de frmacos y el manejo avanzado de la va area, no deben causar interrupciones signicativas en las compresiones torcicas o demorar la desbrilacin cuando proceda. No hay suciente evidencia, y se necesitan ms ensayos clnicos, para recomendar unos tiempos y una secuencia especca en la administracin de los frmacos y en la intubacin de la va area, siendo necesario denir los tiempos lmites en cada una de las actuaciones y que se consideran intervenciones precoces o tar-das13,24,25. En la mayora de los casos, los tiempos y las secuencias de estas actuaciones dependern del nmero y la experiencia de los reanimadores participantes en la RCP24,25.El diagnstico y el tratamiento de la causa ltima que ha provocado la parada cardiaca son fun-damentales para la correcta atencin de las arritmias causantes de la misma. El reanimador debe evaluar las posibles causas reversibles de la parada cardiaca denominadas con la letra inicial en ingls: las cuatro H y las cuatro T12,19,24. Tabla 1: Causas reversibles de parada cardiaca 4H y 4TCausas H Causas THipoxia Neumotrax a tensinHipovolemia Taponamiento cardiacoHipo/hiperpotasemia (alteraciones electrolticas) Txicos o frmacosHipotermia Trombosis coronaria/pulmonarLas cuatro H a considerar son hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia (alteraciones elec-trolticas) e hipotermia. Para reducir el riesgo de hipoxia, se debe asegurar una ventilacin ade-cuada con oxgeno al 100%, comprobar que el trax se eleva de forma adecuada y se auscultan ruidos respiratorios bilaterales. La hipovolemia que conduce a una disociacin electromecnica sueleserdebidaaunaimportantehemorragiaportraumatismo,sangradogastrointestinalo ruptura de aneurisma artico. El volumen intravascular se recupera rpidamente con lquidos y la ciruga urgente es necesaria para detener la hemorragia. La hiper/hipocalemia, hipocalcemia, acidosis y otros trastornos metablicos se detectan en las pruebas bioqumicas o en el historial del paciente, como por ejemplo el fallo renal. Tambin un electrocardiograma de 12 derivaciones puede ayudar en el diagnstico. La administracin de cloruro clcico intravenoso se encuentra indicada ante la presencia de hipercalemia, hipocalcemia y en la sobredosis de los bloqueadores de los canales de calcio. La hipotermia se debe sospechar en caso de ahogamiento12,19,24.31Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriaLas cuatro T son: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, txicos o frmacos y trombo-sis coronaria o pulmonar. El neumotrax a tensin puede ser la principal causa de una disociacin electromecnica y ocurrir a continuacin del intento de insercin de un catter venoso central. El diagnstico se realiza clnicamente y/o con la ecografa. El diagnstico de un taponamiento cardiaco es difcil, porque los signos tpicos de ingurgitacin de las venas del cuello e hipoten-sin se alteran por la propia parada cardiaca. Una parada cardiaca tras un traumatismo torcico penetrante es claro indicador de taponamiento y de realizar una pericardiocentesis o toracotoma reanimadora. Una mayor disponibilidad de la ecografa hace que el diagnstico del taponamien-to cardiaco sea ms able. La ingestin accidental o deliberada de frmacos o sustancias txicas, sin historia previa, slo puede diagnosticarse mediante pruebas de laboratorio. Se deben utilizar los antdotos apropiados si estn disponibles, pero en la mayora de los casos el tratamiento es sintomtico,siguiendolosprotocolosdereanimacin.Lacausamsfrecuentedetromboem-bolismo es la embolia pulmonar masiva. Si se sospecha que es la causa de la parada cardiaca, se debe suministrar brinolticos de forma inmediata (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). No obstante, la tromblisis no debe emplearse de forma rutinaria ante una parada cardiaca, sino que cada caso debe valorarse de forma individual12,13,19,24 (AHA Evidencia B, Recomendacin III). Es importante tener en cuenta que los tratamientos brinolticos tardan unos 60-90 minutos en actuar, por lo que, mientras, se debe continuar con las maniobras de RCP12,13,19.Las indicaciones del algoritmo varan ligeramente segn las arritmias sean susceptibles de car-dioversin o no. Cada ciclo es en trminos generales similar, con un total de 2 minutos de RCP antes de proceder a valorar el ritmo y el pulso si est indicado. Se administra 1 mg de adrena-lina cada 3-5 minutos hasta que se consiga la recuperacin de la circulacin espontnea. En la brilacin/taquicardia ventricular se recomienda una nica dosis de amiodarona despus de tres descargas sin xito12,13,19,24,25.2.Parada cardiaca debida a brilacin/taquicardia ventricularLa brilacin/taquicardia ventricular es la primera arritmia que se monitoriza en un 25% de las paradas cardiacas y aparecer tambin en otro 25% de pacientes con un ritmo inicial de asistolia o disociacin electromecnica19. Tras conrmar la arritmia, hay que activar el sistema de emergencia y comenzar con la RCP bsica con compresiones torcicas y ventilaciones en una ratio 30:2. Es muy recomendable suministrar RCP a todos los pacientes mientras se espera hasta que el desbri-lador est listo para usarse12,13,19,24 (AHA Evidencia B, Recomendacin I). La recomendacin a los servicios de emergencias de realizar las maniobras de RCP durante un tiempo especco (1,5-3 mi-nutos) antes de la desbrilacin en las paradas cardiacas extrahospitalarias se ha eliminado, por no disponer de suciente evidencia sobre su benecio12,19,24 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb).Otra novedad de las guas de 2010 es remarcar la importancia de minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas de alta calidad, descritas en el apartado de RCP bsica, durante cualquier intervencin de soporte vital avanzado; las compresiones cardiacas se paran de forma breve slo para permitir ciertas intervenciones. La pausa predescarga debe ser mnima, menos de 5 segundos, y las compresiones torcicas se continan dando mientras se est cargando el desbrilador3,12,20.El golpe precordial pierde importancia en las nuevas recomendaciones. No hay suciente evi-dencia para realizar el golpe precordial en paradas cardiacas con asistolia. Se puede emplear como maniobraparaterminarunataquiarritmiaventricularinestablemonitorizadacuandoeldes-32 Agencia Lan Entralgorea de Investigacin y Estudios SanitariosUnidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)brilador no est disponible para usarse (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb), pero no debe retrasar la RCP ni la descarga8,12,19,24. La estrategia de suministrar tres descargas sucesivas de forma rpida es recomendable cuando la parada cardiaca ocurre en una cateterizacin cardiaca o en el posoperatorio inmediato en pacien-tes monitorizados, ya que la desbrilacin en los primeros estadios de la fase elctrica, inmediata-mente despus del comienzo de la brilacin, tiene muchas probabilidades de una recuperacin de la circulacin espontnea12,19.Cuando la brilacin/taquicardia ventricular persiste, se recomienda administrar un frmaco vasopresor(1mgdeadrenalina)cada3-5minutosparaincrementarelujodelmiocardio durantelareanimacinyconseguirlarecuperacindelacirculacinespontnea12,13,19,24,25 (AHA Evidencia A, Recomendacin IIb). No hay una evidencia sobre los tiempos ptimos para la administracin de los frmacos, por lo que se requieren futuros estudios25. En la gua americana de la AHA y en la australiana del ARC se recomienda administrar la adrenalina traslasegundadescargayantesdelatercera,comoenlasrecomendacionesdelaguadel ao200513,24.Enlasguaseuropeaybritnica,serecomiendaadministrarestamedicacin justo despus de la tercera descarga12,19. Aconsejan este sutil cambio en los tiempos para se-parar los tiempos de administracin de la medicacin de los intentos de desbrilacin, con laintencindequeseamsecienteladesbrilacinyhayamenosinterrupcionesenlas compresiones torcicas. Las guas recomiendan una nica dosis de amiodarona intravenosa de 300 mg despus de tres ciclos de descargas sin xito. La amiodarona es el frmaco antiarrtmico de primera lnea utilizado que ha conseguido demostrar clnicamente una mejora en la recuperacin de la circulacin espontnea en adultos con brilacin/taquicardia ventricular refractaria12,13,19,24,25. Debe suministrarse cuando el paciente con brilacin/taquicardia ventricular no responda a la RCP, desbrilacin o terapia vasopresora12,13,19,24,25(AHAEvidenciaA,RecomendacinIIb).Comoalternativasepuedeusar lidocana, aunque este frmaco no ha demostrado los mismos resultados en la recuperacin de la circulacin espontnea que la amiodarona19,24,25 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb).Tambin se deben evaluar las distintas causas de la parada cardiaca, recordando las posibles cau-sas reversibles H y T que pueden complicar las maniobras de reanimacin. En el caso de brila-cin/taquicardia ventricular refractarias, la isquemia coronaria aguda o el infarto de miocardio debe considerarse como etiologa potencial. En estos casos, estrategias de reperfusin, como la angiografa y la angioplastia coronaria, durante la RCP o el bypass cardiopulmonar de emergen-cia han demostrado ser soluciones viables en estudios de casos control y series de casos, aunque no se ha podido demostrar su efectividad en ensayos clnicos aleatorizados (ECA)24.3.Parada cardiaca debida a disociacin electromecnica y asistoliaEn casos de ritmos no susceptibles de cardioversin detectados por el desbrilador externo automtico, las maniobras de RCP 30 compresiones/2 ventilaciones deben reiniciarse inmediatamente. Hay que co-menzar con las compresiones torcicas durante 2 minutos antes de volver a comprobar el ritmo cardiaco, para detectar algn ritmo organizado. Si se contina en asistolia o no se detecta pulso, la RCP se reanuda de nuevo. Si se detecta pulso, hay que comenzar con los cuidados post-reanimacin19,24.Las guas recomiendan en estas arritmias suministrar adrenalina iv (1 mg) tan pronto como el paciente tenga una va venosa para incrementar el ujo sanguneo cardiaco y cerebral y permitir 33Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoriauna recuperacin de la circulacin espontnea12,13,19,24 (AHA Evidencia A, Recomendacin IIb). Se debe continuar administrndola cada 3-5 minutos, es decir, en ciclos alternos de RCP. Si en algn momento de la reanimacin el ritmo se convierte en una brilacin ventricular, se debe continuar con el protocolo especco de arritmias susceptible de cardioversin.Enelcasodeestasarritmias,nohaysucienteevidenciasobreelbeneciot