CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN PARA BECADOS, BECARIOS Y RESIDENTES DATOS GENERALES: NOMBRE:_______GUZMÁN HERNÁNDEZ SAÚL . APELLIDOS: PATERNO MATERNO NOMBRE(S) DOMICILIO COMPLETO: ____CALLE 8 ORIENTE, NUMERO 29, SECCIÓN CUARTA, SAN MIGUEL TENANCINGO TLAXCALA. C.P.: 90880 . TELÉFONO: __(045) 222 526 51 88 ______ No. DE AFILIACIÓN AL IMSS:________________________________ NACIONALIDAD: MEXICANA EDAD: __ 26 _______ ESTADO CIVIL: _ _ SOLTERO ___ TALLA DE UNIFORME (CH, M, G): __ _ _G _______ TALLA DE CALZADO: ____27.5 ________ FORMACIÓN PROFESIONAL: UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA: ___ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA ______________ CURP: _GUHS850926HMCZRL01 ___ R.F.C.: ________________ CÉDULA PROFESIONAL: __ 6318623 . NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD: __MEDICINA FAMILIAR ___ PLAZA TIPO: MEDICO RESIDENTE . ADSCRIPCIÓN ACTUAL: HGR 220 “GRAL. JOSÉ VICENTE VILLADA” CLAVE DE ADSCRIPCIÓN EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A: NOMBRE: __ _CONCEPCIÓN HERNÁNDEZ ________ _ ___________________ DIRECCIÓN: CALLE CERRADA ZOTOLUCA , INFONAVIT SAN FRANCISCO, EDIFICIO F , TERCER PISO, DEPARTAMENTO 301, TOLUCA EDO. DE MEXICO TELÉFONO:722 2117766 OBSERVACIONES ADICIONALES: _____PARENTESCO, ABUELA MATERNA ___ DATOS ADICIONALES PARA TRABAJADORES DEL I.M.S.S.: TIPO DE CONTRATACIÓN:_______________________________ MATRÍCULA: ________________________ ADSCRIPCIÓN ANTERIOR: _____________________________________________________________________ PERIODO 1º MARZO 2012 AL 28 FEBRERO 2013
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN PARA BECADOS, BECARIOS Y RESIDENTES
DATOS GENERALES:
NOMBRE:_______GUZMÁN HERNÁNDEZ SAÚL . APELLIDOS: PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
DOMICILIO COMPLETO: ____CALLE 8 ORIENTE, NUMERO 29, SECCIÓN CUARTA, SAN MIGUEL TENANCINGO TLAXCALA. C.P.: 90880 .
TELÉFONO: __(045) 222 526 51 88______ No. DE AFILIACIÓN AL IMSS:________________________________
NACIONALIDAD: MEXICANA EDAD: __ 26 _______ ESTADO CIVIL: _ _ SOLTERO ___
TALLA DE UNIFORME (CH, M, G): __ __G_______ TALLA DE CALZADO: ____27.5________
FORMACIÓN PROFESIONAL:
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA: ___ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA ______________
CURP: _GUHS850926HMCZRL01___ R.F.C.: ________________ CÉDULA PROFESIONAL: __ 6318623 .
NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD: __MEDICINA FAMILIAR___ PLAZA TIPO: MEDICO RESIDENTE . ADSCRIPCIÓN ACTUAL: HGR 220 “GRAL. JOSÉ VICENTE VILLADA” CLAVE DE ADSCRIPCIÓN
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A:
NOMBRE: __ _CONCEPCIÓN HERNÁNDEZ ________ _ ___________________
DIRECCIÓN: CALLE CERRADA ZOTOLUCA , INFONAVIT SAN FRANCISCO, EDIFICIO F , TERCER PISO, DEPARTAMENTO 301, TOLUCA EDO. DE MEXICO TELÉFONO:722 2117766OBSERVACIONES ADICIONALES: _____PARENTESCO, ABUELA MATERNA ___
DATOS ADICIONALES PARA TRABAJADORES DEL I.M.S.S.:
TIPO DE CONTRATACIÓN:_______________________________ MATRÍCULA: ________________________ADSCRIPCIÓN ANTERIOR: _____________________________________________________________________ UNIDAD DELEGACIÓN CLAVE DE ADSCRIPCIÓN
BECA CON SUELDO ( X ) BECA SIN SUELDO ( )______________________________________________________________________________________________
ALUMNO Y/O TRABAJADOR
___________________________________________ __________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DR. HORACIO HERRERA REYNA COORD. DELEG. DE EDUC. EN SALUD
PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE PERSONAL
FOLIO MATRÍCULA PLAZAQNA.
OPERACIÓNRESPONSABLE DE OPERAR EL REPORTE
PERIODO
1º MARZO 2012 AL
28 FEBRERO 2013
