CEDULA DE INFORMACION SOCIOECONOMICA

LA VERACIDAD DE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE CUESTIONARIO, SON RESPONSABILIDAD DEL FIRMANTE

1.- NOMBRE:

__________________ _______________________ ____________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRE (S)

2.-DOMICILIO: LOCALIDAD _________________________________________________________________

____________________________ ________________________________ __________________________ SUBDELEGACION DELEGACION TELEFONO

3.- CUANTOS AÑOS CUMPLIDOS TIENE?_______________

4.- ESTADO CIVIL ______________________ GRADO DE ESTUDIO _______________________

6.- SU VIVIENDA ES PROPIA? SI ( ) NO ( ) MATERIAL DE LA VIVIENDA____________________

7.- ¿CUANTAS PERSONAS HABITAN LA VIVIENDA? _________________

8.- ¿ACTUALMENTE TIENES EMPLEO? SI ( ) NO ( ) OCUPACION___________________

9.- A CUANTO ASCIENDEN LOS INGRESOS DEL SOLICITANTE? ________________________________________

10.- LAS PERSONAS QUE FORMAN PARTE DE ESTE HOGAR, ¿COMPARTEN GASTOS? SI ( ) NO ( )

11.-CUENTA CON AUTOMOVIL PROPIO? SI ( ) NO ( )

12.-CUANTAS COMIDAS AL DÌA ACOSTUMBRAN HACER LOS MIEMBROS DE ESTE HOGAR? ________________

13.- CUENTA CON SERVICIOS MEDICOS? IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) NINGUNO ( )

14.-SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA? LUZ ELECTRICA ( ) AGUA POTABLE ( ) DRENAJE ( ) OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________ NOMBRE

FIRMA O HUELLA DEL ENCUESTADO

FECHA: