PARA SER LLENADO POR EL DOCENTE

Nombre de la telesecundaria: CCT:

Turno: Municipio: Localidad:

Nombre del responsable de la Telesecundaria:

PARA SER LLENADO POR EL PARTICIPANTE

Nombre(s):

Apellido paterno: Apellido Materno:

¿Hablas alguna lengua indígena? ¿Cuál?

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Nombre completo de tu padre o tutor:

Nombre completo de tu madre o tutora:

PARA SER LLENADO POR EL JURADO DE LA ESCUELA

Trabajo seleccionado Si: No:

Descripción breve de los méritos que determinaron la elección del trabajo.

Integrantes del jurado.

NOMBRE FIRMA PROFESOR MIEMBRO CEPS* OTRO

CEDULA DE PARTICIPACIÓN