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Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile
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Síndrome de parto prematuro
Paulina Ríos V.
Becada Neonatología
U. Chile
Noviembre 2018
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Introducción
• PartoPrematuro– Eselqueocurreantesdelas37semanasdegestación
(OMS1970-1977.)– Límiteentreelpartoprematuroyabortoessegúnla
OMS22semanasEG,500grdepesoo25cmTN.– Incidenciadepartoprematuroescercanoa10%del
totaldenacimiento.• EnChilelatasadepartoprematuroseencuentraentre5y6%.
– Eslacausaúnicamasimportantedemorbilidadymortalidadperinatal.
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EPopatogenia
• SíndromeocondicióncausadapormúlPplesePologíasdiferentes,cuyaexpresiónúlPmaycomúndenominadorsonlascontraccionesuterinasyladilatacióncervical,iniciadasantesdelas37semanasdeEG.
• Evidenciasclínicas,anatomopatológicas,microbiológicas,experimentalesybioquímicas,quehanpermiPdoidenPficardisPntascausas:– InfecciónintraamnióPca,isquemiauteroplacentaria,
disfuncióncervical,sobredistensiónuterina,factoresinmunológicosyestrés.
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EPopatogenia
• Secategorizanen3enPdadesclínicas:
Parto Prematuro
Idiopático
Asociado a rotura
prematura de membranas
Iatrogénico
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DiagnósPco
• Eltrabajodepartoprematurosebasaenlapresenciadedinámicauterinaymodificacionescervicales.
• Noexisteunconsensouniversal.– 50%delaspacientesconeldiagnósPco,lascontraccionesuterinas
desaparecensinnecesidaddetratamiento.• Amenazadepartoprematuro
– Contraccionesuterinaspersistentes,sinmodificacionescervicalesconcomitantes.
– Descartar:Coitoreciente,usodedrogasilícitasy/oestrésmaterno.
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DiagnósPco
• ModificacionescervicalesenausenciadeacPvidaduterinadetectablesugiereIncompetenciacervical.– Dilatacióncervicalà↑infecciónintraamnióPcayparto
prematuro.• ParaeldiagnósPcoserequierelapresenciade3criteriosen
unembarazode22-37semanasEG.
• > 6 contracciones uterinas en 30 minutos. • > 50% de borramiento cervical. • Al menos 1 cm de dilatación cervical.
Criterios diagnósticos de trabajo de parto prematuro
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Prevenciónymanejo
• PrevenciónPrimaria
Evaluación de
Factores de riesgo.
Control prenatal
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EvaluacióndeFactoresderiesgo
Infección cervico-
vaginal
Sangrado genital
Embarazos múltiples Malformaciones
fetales
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Prevenciónprimaria
• Elfactorqueconfieremayorprobabilidaddepartoprematuro(PP)sonlosembarazosmúl=ples:– Gemelaràriesgode50%– Demayorordenà100%.
• Antecedentesdepartoprematuroprevio– 1partoprematuroprevioà3-4vecesmásriesgo.– 2partosprematurospreviosà6vecesmásriesgo.
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Prevenciónprimaria
• TabladeFactoresderiesgoysistemasdepuntajeidenPficanel50%delasmujeresquetendránunpartoprematuro.
• NosehademostradoqueelempleodeestossistemasdepuntajepermitanreducirelriesgodePP.
• ÚPlparaidenPficarpacientesquedebenserderivadasparacontrolpormedicinamaterno-fetal.
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Prevenciónprimaria
• Controlprenatal– ÚnicamedidaeficienteparareducirelriesgodePP.– Sedebeintentarunacoberturadeun100%.– Cervicometríaultrasonográfica:
• Entrelas18a24semanasdeamenorrea.• AplicadaaembarazadasdeformaruPnariayconelusode
progesteronamicronizadavaginal(cápsulasde200mgogel90mg)amujeresconcuellocortoasintomáPco(<20mm.)
• LAevidenciasugiereunareduccióndel40%enelriesgodePPenestaspacientes.
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Prevenciónsecundaria
Control prenatal frecuente en grupos especializados.
Educación para la consulta precoz ante la aparición de síntomas.
Disminución de la actividad física o reposo domiciliario u hospitalizada.
Control de otros factores de riesgo (tabaco.)
Tratamiento de patologías infecciosas asociadas a mayor riesgo (ITU.)
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Prevenciónsecundaria
Pesquisa y tratamiento antes de las 20 semanas de la vaginosis bacteriana à Recomendado sólo en mujeres con anteced de PP.
Ecografía cervical seriada desde las 14 semanas.
Cerclaje cervical en pacientes con parto prematuro previo y acortamiento cervical progresivo.
Utilización de marcadores bioquímicos como la fribronectina fetal en secreción cervicovaginal.
Administración de progesterona intravaginal en pacientes con partos prematuros previos.
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Prevenciónsecundaria
• Marcadoresbioquímicos– PredecirydeterminarelriesgodePPdeunapaciente.– SegúnelriesgosepuedenajustarlasmedidasterapéuPcas.– Fibronec=nafetal
• ProteínadelamatrizextracelularquehasidoidenPficadacomomarcadordedisrupcióndelainterfasecoriodecidual.
• Nodebieradetectarseantesdelas37sem.• Valores>0.05ug/ml,seasocianaelevadoriesgodePPen
poblacióndebajoyaltoriesgo,seanasintomáPcasosintomáPcas.
• NosehademostradosuuPlidadenreducirlatasadePPomorbilidadperinatal.
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Prevenciónsecundaria
• Evaluacióndelcuellouterino– EvaluacióndelcuellomediantetactovaginalesúPlen
poblacióndealtoriesgodePP(subjePvo)– Evaluaciónultrasonográficadelcuellouterino(objePvo)
• LongituddelcanalcervicaldesdeelOCIalOCE.• Éstepermanececonstantehastaeltercertrimestre(30-40mm)• ExisteunacorrelaciónentrelalongitudcervicalmedidaporUSy
elriesgodePP.• Losvaloresdecortedeterminanquépacienteposeealto(25
mm)obajoriesgo(15mm.)
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Prevenciónsecundaria
• Cerclaje
– Colocacióndeunasuturaenformaanularenelcuellouterinoparareforzarloeimpedirsudilataciónpasiva.
– Indicadaenpacientescondgdeincompetenciacervical:• Pacientesconhistoriadeunoomásabortosespontáneosdel
segundotrimestre.
• Setrataempíricamenteconcerclajeefectuadoentrelas12-14semanas,luegodedescartarinfección.
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Prevenciónsecundaria
• Cerclaje– UsadoenpacientesconantecedentesdePPmayores
de24semanas,elcualsepesquisaconUSseriadas.
• 1o2PPprevios(<35sem)enqueseevidenciaacortamientocervicalprogresivo(<20mmantesdelas24sem)àcerclajedeemergencia,reduceelriesgodePP.
• Enmujeresconcuellocorto(<20mm),perosinhistoriadePPpreviosyenembarazosgemelaresnoserecomienda.
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Prevenciónsecundaria
• Progesterona– Laevidenciapermitesostenerquelaadministraciónde
progesteronaapacientesconaltoriesgodePPreduceelriesgoen50%.
– Nosehademostradounareducciónenlamortalidadperinatal.– 17hidroxiprogesteronacaproatoIM(250mg/semana)o
progesteronanaturalmicronizadaintravaginal(200mg/díaencápsulasde90mgogel.)
– Seindicadesdelas16semanashastaelparto,roturaprematurademembrana,RPOoalas36semenpacientesconhistoriade1o2PPprevios.
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Prevenciónsecundaria
• An=bió=cos– Losprocesosinfecciososlocalesosistémicossehanrelacionadocon
elpartoprematuro.– Serecomiendalapesquisaytratamientooportunodeprocesos
infecciosos.• BacteriuriaasintomáPca,vaginosisbacterianaeinfeccióncervico-
vaginalporChlamydia.
– Bacteriuriaasintomá=ca(4-7%)• AsociaciónconpielonefriPs,bajopesodenacimientoyparto
prematuro.– EljoATBhademostradodisminuiréstasasociaciones.
• SerecomiendaUCmensualyjodelabacteriuriaconATBpor7días.
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Prevenciónsecundaria
• Vaginosisbacteriana– Desbalancedelamicrobiologíavaginal,resultandoenuna
susPtucióndelaoblaciónnormaldelactobacilosproductoresdeperóxidodehidrógeno,porbacteriasanaerobias(Pprevotellasp.,Mobiluncussp.,GardnerellavaginalisyMicoplasmahominis.)
– Causamásfrecuentedeflujovaginalymalolor.– Supresenciaseasociaariesgoderoturaprematurademembranasy
partoprematuro.– DiagnósPcoporCriteriosclínicosdeAmseloTestdeNuget.– TratamientoATBconMetronidazol500mgcada12horaso
Clindamicina300mgcada12horaspor7díasporVO.
Pesquisa y tratamiento recomendado en mujeres con historia previa de
parto prematuro.
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Prevenciónsecundaria
• Vaginosisbacteriana:CriteriosdeAmsel(2omás):
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Prevenciónsecundaria
• Vaginosisbacteriana
– TestdeNugent
– EnpctesconFRalas14y24semanas.
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Prevenciónsecundaria
• InfecciónporChlamydia– Setransmiteporcontactosexual.– Sepuededetectarensecrecióncervico-vaginalmediante
inmunofluorescencia.– Sehaasociadoconriesgodeaborto,roturaprematurademembranas,
partoprematuroybajoPN.o PesquisayjodeChlamydiaalas14semanasenpoblaciónderiesgode
partoprematuro.• Enfermedadperiodontalsevera
• EsunFRdePP,peronosehademostradoquesupesquisayjoeviteelPP.PudieratenerunefectoposiPvoenmujeresconaltoriesgo.
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PrevenciónterciariaoTratamientodeltrabajodepartoprematuro
• CorrespondenalasmedidasdetratamientoimplementadasamujeressintomáPcas,esdecir,entrabajodepartoprematuro.
• LasaccionesmédicasenestegrupodepacientessondeuPlidadlimitada.
• Sedebenconcentrarlosesfuerzosenlaprevenciónprimariaysecundaria.
• EfectuadoeldiagnósPcodetrabajodepartoprematuroseiniciaránlasmedidasgenerales.
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Prevenciónterciaria
Reposo en cama en área de preparto
Evaluación materna • Descartar la presencia de un fenómeno infeccioso (sistémico o local.) • Evaluar el riesgo real de parto
• Control de la dinámica uterina. • Cervicometría ecográfica
• Si es > 30 mm, el riesgo de PP es muy bajo à Conducta expectante. • Si es < 15 mm, el riesgo es alto à Tocolíticos + Corticoides.
• Detección de condiciones que CI la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos. • Examenes de Laboratorio: Hemograma y VHS, sedimento de orina y UC; cultivos
cervico-vaginales (cultivo corriente, SGB, cultivo de Mycoplasma, Ureaplasma e inmunofluorescencia para Chlamydia.)
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Prevenciónterciaria
• Control clínico à Maniobras de leopold y auscultación de latidos. • Monitorización electrónica continua.
Evaluación del bienestar fetal
• Suero Ringer lactato o fisiológico 500 ml en 2 horas. • Diazepam 10 mg EV (en el suero) o Zopiclona 7.5 mg VO. • Pargeverina clorhidrato 10 mg ev (en el suero, ViadilR)
Sedación e hidratación
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Prevenciónterciaria
• Tocolí=cos– Grupodefármacoscapazdeinhibirlascontraccionesuterinas.– SeadministrarácuandolascontraccionesdelTPPno
desaparezcanconlasmedidasgenerales.– SuuPlizaciónseasociaareduccióndelriesgodepartodentro
delas24horas,48horasy7díasdesdeeliniciodeltratamiento.
– PermiteofrecerlosbeneficiosdecorPcoidesantenatalesytrasladoauncentrodeatenciónterciaria.
– Sedebemantenerlatocolísispor48horasyposteriorasususpensiónmantenerrepososencamadurante1semana.
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Prevenciónterciaria
• Tocolí=cos– Siluegode1horadeiniciadolostocolíPcoslapacientepersiste
concontraccionesuterinasàAmniocentesis,paradescartarinfección.
– Sisedescartainfeccióniniciartocolísisconunsegundofármaco.– Sipersisteladinámicauterinaestáindicadosuspenderlaydejara
evoluciónespontánea.– 1ºLíneaàNifedipino– 2ºLíneaàFenoterol.– Otros:AtosibaneIndometacina.
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Prevenciónterciaria
• Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides– Sonconocidossusbeneficios:
• ↓50%SDRneonatalRR0.66• ↓HICRR0.54• ↓ECNRR0.46• ↓IngresosUCIRR0.80• ↓SepsisneonatalRR0.56• ↓MortalidadneonatalprecozRR0.69
ACOG committee opinion, Number 713. August 2017.
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Prevenciónterciaria
• Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides– SeadministraatodapacienteenTPPentre24-34semanas
deEG.• EllímiteinferiorestádadoporlaviabilidadneonataldelaUCIN.
– Beneficiomáximoselograentre48horasy7díasdesdelaprimeradosis.
– Betametasona(fosfato/acetato)• 12mgcada24horaspor2dosisIM.
– DosisrepePdasdecorPcoides:• NoserecomiendadeformaruPnaria(semanaloquincenal.)
ACOG committee opinion, Number 713. August 2017.
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Prevenciónterciaria
• Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides– DosisrepePdas:
• ↓SDRRR0.83y↓malresultadoperinatalRR0.84.• 3omáscursosseasocianamayorRCIU,menorCCy
talla,posiblementealteracionesdelneurodesarrollo.
– Dosisderescate:• Serecomiendaunsegundocuroscompletode
corPcoidessihabiendopasadomásde15díasdesdeelprimercurso,existelacertezadelaocurrenciadeunpartoprematuroantesdelas34sem.
ACOG committee opinion, Number 713. August 2017.
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Prevenciónterciaria
• SerecomiendauncursodeBetametasonaparamujeresconriesgodepartoprematuroentre34-36+6semdentrodelossiguientes7díasyquenohanrecibidouncursoprevio.
– Disminucióndelanecesidaddesoporterespiratorio.
– Mayordisminucióndecomplicacionesrespiratoriasseveras(RR0.67;0.53-0.84;p<0.001)
– Menosprobabilidadderequerirreanimación.
– Sinaumentodelasepsisneonatal,corioamnioniPsoendometriPs.
Gyamfi-Bannerman C, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. NICHD MFUM Network. N Engl J Med 2016;374:1311–20.
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Prevenciónterciaria
• Amniocentesisyestudiodellíquidoamnió=co
Falla de respuesta a tocolisis
Sospecha de corioamnionitis: sg aislado que no configuran completamente el dg clínico:
• Fiebre de origen no precisado. • Taquicardia fetal. • Taquicardia materna persistente. • Leucocitosis materna > 15.000 leuc/mm3
Dilatación cervical > a 3 cm al ingreso en trabajo de parto.
Embarazo con DIU que no fue posible extraer en el primer trimestre.
Embarazo con cerclaje electivo o de urgencia.
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Prevenciónterciaria
• Criteriosdiagnós=cosdeinfecciónenelestudiodellíquidoamnió=co
Presencia de gérmenes patógenos en la tinción de Gram
Recuento de leucocitos > 50 mm3
Concentración de glucosa < 14 mg/dl
Concentración de LDH > 400 UI/L
Diagnóstico definitivo à Cultivo de LA
Diagnóstico con la presencia de patógenos al Gram o positividad de uno de los 3 análisis.
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Prevenciónterciaria
• An=bió=cos– NodebenserprescritosenformaruPnaria.– Enun12%delaspacientesenTPPymembranasíntegrasexisteuna
invasióndelacavidadamnióPca(podríasermayor,porelmalrendimientodelosculPvo)• 1/3denlostrabajosdepartoprematurosserelacionaconunainfecciónlocal
(LA,membranasfetalesoelfeto.)
– Suefectobenéficoseobserva:• CuandoseconstataunacorioamnioniPsclínica,• Cuandosetratadeerradicarinfeccionescervico-vaginalesdemostradaso• ComoestrategiadeprevencióndeinfecciónporSGB.
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• Protecciónneurológicadelreciénnacido– ExistenestudiosprospecPvosyunarevisiónsistemáPca
quedemuestraquelaadministraciónantenataldesulfatodeMgcomoneuroprotectorenmujeresenTPP,reducelaincidenciadeParálisiscerebralodañomotor.
– RR0,7[0,55-0,91]
– LadosisuPlizadaesmenorqueladosisdetocolísis.
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• Cerclaje– IndicadoenIncompetenciacervical:
• Pacienteconsultaporflujogenitalysedetectanmodificacionesdelcuellouterinosindinámicauterinaconcomitante.
– EsinadmisibleendiagnósPcodetrabajodepartoprematuro.
– Cerclajedeemergencia• Pacientescon<24sem,cuellouterinoborradoydilatado,con
membranasprotruyentesovisiblesyunfetovivo.– ImportantedescartarlainfecciónintraamnióPca.
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Manejodeamenazadepartoprematuro
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• Regionalizaciónyderivación
– Elriesgodemortalidades40%menorenlosprematurosquenacenencentrosterciarios,querecibenmásde15pacientespordía.
– Porestoenlaatencióndelapacienteentrabajodepartoprematuro,debeplanificarsesutrasladoauncentrodemayorcomplejidad,desernecesario.
– LomismosilaunidaddeneonatologíanoPenecupopararecibiralRN.
– LasdrogastocolíPcasdebensermantenidashastacompletadoeltraslado,inclusoencasodedilatacióncervicalavanzada.
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Referenciasbibliográficas
• Guíaclínicaperinatal2015,Minsal.• OyarzúnEbensperger,Dr,DrPobleteLizana,andJosé
Andrés.Altoriesgoobstétrico:Segundaedición.EdicionesUC.
• ACOGcommijeeopinion,Number713.August2017.• Gyamfi-BannermanC,etal.Antenatalbetamethasonefor
womenatriskforlatepretermdelivery.NICHDMFUMNetwork.NEnglJMed2016;374:1311–20.
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Síndrome de parto prematuro
Paulina Ríos V.
Becada Neonatología
U. Chile
Noviembre 2018