Cesarea perimortem

Diana Patricia Cárdenas Diana Patricia Cárdenas CuervoCuervo

Residente Medicina de Residente Medicina de UrgenciasUrgencias

Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

“I Hope”

Gustav Klimt

HistoriaHistoriaCESAREA PERIMORTEM

HistoriaHistoria

• Lex Regis de Inferendo Mortus: 715-613 a

de C (Numa Pompilio)

– Escipión el africano, Asclepio, Dionisio, Adonis,

Bacco, Brahma, Buda, Eduardo VI de

Inglaterra, San Ramón Nonato y Andrea Doria.

Whitten M, Montgomery L., Postmortem and perimortem cesarean section: what are the indications?. Journal of the Royal Society of Medicine, Vol 93, Jan 2000

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HistoriaHistoria

• Iglesia Católica: Berlin, 1864– 3 niños vivos nacidos de 147 cesáreas

posmortem


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HistoriaHistoria

• Katz et al: 1900 – 1985– 93% de nacidos vivos en los primeros 15

minutos• 70% nacidos en los primeros 5 70% nacidos en los primeros 5

minutosminutos

• Recomendación de realización en primeros 4 minutos (1986): revisión de datos experimentales y 1 caso.


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EpidemiologíaEpidemiología

• Cesárea de emergencia: 1.4 a 2.7%• Paro cardiaco en embarazo: 1/30.000

(Murphy 2000)

• Cesáreas perimortem:– 2000-2003: 2,113,831 nacimientos • 49 cesáreas perimortem49 cesáreas perimortem• 52 neonatos: 28 vivos• 24 mortinatos

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Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) report 2003–05. “Saving mothers lives”


No cesárea perimortemCesárea perimortem

Año

Dijkman A, Huisman CMA. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training?. BJOG, DOI: 10.1111/j.1471-0528.2009.02461.

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Fuente: NACER, Medellín-Antioquia, 2010

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Implicaciones del embarazo en Implicaciones del embarazo en la reanimaciónla reanimación

• Con la posición, disminuye la fuerza de resucitación – 67% en supino a 36% en posición lateral

• Tabla de Cardiff– 80% de la fuerza que puede

desarrollarse en supino

Vasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004

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• CardiovascularesCardiovasculares– Síndrome de hipotensión supina.– Compresión aorto-cava (después de semana

20).

• RespiratoriosRespiratorios– Disminución en capacidad residual funcional– Aumento del consumo de O2 y ventilación

minuto–Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apneaVasco M, Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Rev. Col. de Anestesia. 32: 243, 2004

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• 32 semanas de gestación32 semanas de gestación – GC aumenta 32-50%– Aumento de FC y DO2– Útero recibe 30% de GC (vs 2% en no

embarazadas)

• PospartoPosparto– Aumento del GC 60-80%– Post cesárea: 30%

Whitty J., Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy, CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Volume 45, Number 2, 377–392

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Causas más frecuentesCausas más frecuentes

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Causa de paro cardiaco materno Casos 1985-2004

Trauma 8

Cardiaco 8

Embolismo 7

Sobredosis de magnesio 5

Sepsis 3

Anestesia 2

Eclampsia 1

Ruptura uterina espontánea 1

Hemorragia intracraneal 3

Total 38

Causas más frecuentesCausas más frecuentes

Katz V, Balderston K., Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. Am J Obst and Gynec (2005) 192, 1916–21

1970-1996

17

4

8

-

2

1

4

-

4

40

Confidential enquiries into maternal deaths in the UK, 1970-1996

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IndicacionesIndicaciones

• Técnica quirúrgica

• Posmortem o perimortem?• Reanimación en etapas avanzadas

del embarazo

• Realización en ambiente

prehospitalario?Bowners W, Wagner C., Field perimortem cesarean section: Pediatric Perspective. Air Medical Journal 20:4

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IndicacionesIndicacionesCESAREA PERIMORTEM

Un feto puede sobrevivir 10 minutos a la asfixia gracias a sus mecanismos compensatorios

Chesnutt 2004; Low et al. 1997).

Tiempo desde el paro hasta el parto

Circulación espontánea o estabilidad

hemodinámica

Sin cambios

0-5 5 2

6-10 3 -

11-15 1 -

>15 4 5

No reportados 1 1

Total 12 8

Efecto de la cesárea Efecto de la cesárea perimortemperimortem

en la circulación materna en la circulación materna

Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 1916–21

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Ligamento redondo

Ligamento uterosacro

OvarioTrompa de

falopioA. V. iliaca externa

Vasos uterinos

Ligamento ováricoUréter

Ligamento anchoVejiga

útero

Colon sigmoide

Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz´s Principles of Surgery, 9th edition

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Útero

Serosa vesicouterina

Vejiga

Cunningham FG, Leveno KJ., Williams Obstetrics, 23rd edition. McGraw Hill

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Miometrio

Vejiga



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Vejiga

Segmento uterino


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Miometrio


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Vejiga

Strong T, Lowe R., Perimortem Cesarean Section, AJEM, Vol7, N 5, Sept 1989

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Saco amniótico


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Vasos uterinos

Útero anterior

Segmento posterior de ligamento ancho

Ligamentos uterosacros


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Incisión en segmento uterino inferior


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Brunicardi FC, Andersen DK. Schwartz´s Principles of Surgery, 9th edition

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Sirve entrenarse?Sirve entrenarse?No cesárea perimortemCesárea perimortem

Año


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Sirve entrenarse?Sirve entrenarse?

Tiempo Casos Madres sobrevivientes Neonatos sobrevivientes

Casos extrahospitalarios

5 - - - -

5-15 3 2 3 1

16-30 4 - 2 1

31 1 - - 2


15 años: 12 casos.

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N° de cesáreas posmortem

N° de fetos sobrevivientes

% sobrevivientes

Confidential enquiries into maternal deaths in the UK, 1970-1996

Resultados de cesáreas Resultados de cesáreas perimortem 1970-1996perimortem 1970-1996

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Resultados de cesáreas Resultados de cesáreas perimortem 1986-2004perimortem 1986-2004

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Katz et al. (2005)


Clark y cols (1997)

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Critical Care and Trauma (Chapter). Williams Obstetrics, 23e

Pronóstico neurológicoPronóstico neurológicoCESAREA PERIMORTEM

Tiempo Edad Gestacional Pacientes

0-5 min 25-42 semanas 32% normales

4% retinopatía y sordera por prematurez

Subtotal: 12 pacientes 12% condición no reportada

6-10 min 28-37 semanas 4% normal

8% secuelas neurológicas

Subtotal: 4 pacientes 4% condición no reportada

11-15 min 38-39 semanas 4% normal

Subtotal: 2 pacientes 4% secuelas neurológicas

> 15 min 10-38 semanas 16% normales

Subtotal: 7 pacientes 8% secuelas neurológicas

Total: 25 pacientes 4% secuelas respiratorias

Pronóstico neurológicoPronóstico neurológico


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Pronóstico neurológicoPronóstico neurológico


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Reportes de casosReportes de casos

• Perimortem cesarean delivery 30 minutes after a laboring patient jumped from a fourth-floor window: Baby survives and is normal at age 4 years.

• Post-mortem caesarean section performed 30 minutes after maternal cardiopulmonary arrest.

Capobianco G, Balata A, et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007. 10.1016/j.ajog.2007.09.007

Kazandi M, Mgoyi L, Austr N Z Obstet-Gynaecol 2004;44:351-3.

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Reportes de casosReportes de casos

• Infant survival following delayed postmortem cesarean delivery (47 min)

• Perimortem cesarean delivery following severe maternal penetrating injury. (45 min)

Lopez-Zeno JA, Carlo WA, Obstet Gynecol 1990; 76:991-2

Yildirim C, Goksu S, Yonsei M J 2004;45:561-3.

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CESAREA PERIMORTEM

““Hay dos maneras de ser un mal médico: una es Hay dos maneras de ser un mal médico: una es

rompiendo las reglas. Otra es siguiendo las reglas, y rompiendo las reglas. Otra es siguiendo las reglas, y

asumiendo que el hacerlo lo convierte en un buen asumiendo que el hacerlo lo convierte en un buen

médico”.médico”.

Alisdair MacIntyre (1984)Alisdair MacIntyre (1984)

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Retos éticos en el manejo de la embarazada críticamente enferma

Estado del fetoEstado del feto Obligación médica Obligación médica de beneficiar al de beneficiar al

fetofeto

Autonomía de la Autonomía de la mujer mujer

embarazadaembarazada

Ninguno Ninguno Prima su autonomía

Gradualismo Preferir al feto igual o más que a la

autonomía materna

Restringido

Completo e independiente del

tiempo de fertilización

Prima Ninguno

El feto viable considerado como

paciente

Beneficiar al feto más que a la autonomía

materna

Restringido

Fleischman AR, Chervenak FA & McCullough LB. The physician’s moral obligations to the pregnant woman, the fetus, and the child. Semin Perinatol 1998; 22: 184–188

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Cese permanente de la función del organismo Cese permanente de la función del organismo

como un todo, teniendo en cuenta que el como un todo, teniendo en cuenta que el

encéfalo como un todo,encéfalo como un todo, es el responsable del es el responsable del

funcionamiento del organismo.funcionamiento del organismo.

Soporte somático extendidoSoporte somático extendido

• Retos– Parto inmediato– Soporte materno para maduración fetal– Permitir muerte fetal con la madre


ConclusionesConclusiones

• Poca evidencia disponible

• Patologías esencialmente mortales

• Indicado si no hay respuesta en los primeros minutos

de RCP

• Hasta 30 minutos después del paro, preferiblemente

en los primeros 5 minutos

• No gastar tiempo en verificar estado neonatal

preparto

• Equipo de emergencias pediátricas disponible

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