Ciáticas y lumbociáticas de origen extradiscal · Rev. Esp. de Cir. Ost., 11, 203-221 (1976)...
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Rev. Esp. de Cir. Ost., 11, 203-221 (1976)
DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGÍA COOK COUNTY HOSPITAL, CHICAGO, ILLINO-S, U.S.A.
Ciáticas y lumbociáticas de origen extradiscal
GE~AQDO FLó~EZ *
QESUMEN
El diagnóstico del tumor raquídeo como causa de lumbociát!ca tiene suscaracterísticas clínicas propias. La histología de los tumores en los niños corresponde a tipos congénitos y en los adultos a los tumores originados en lasmeninges, raíces nerviosas y epéndimo. La mielografía es fundamental parasu diagnóstico.
SUMMA,RY
The diagnosis of the tumor of the spina! cord as a cause for the sciaticpain is easy to reach through its own clinical appearance. The histology ofthese tutnors differs from the yount to the adults. The former are the congenital types and the latter are from membranes and nervous roots origino Thelnielography is the most important exploration.
Introducción
I)escribimos en esta primera parte lostumores raquídeos (intradurales, extradurales y vertebrales) así como los que Beoriginan en la pelvis y fémur, que porencontrarse en el trayecto del nervio ciático, pueden presentar un cuadro clínicosemejante al de la hernia discal lumbar.Trataremos en otro tr.abajo de los tumoresretroperitoneales, los del aparato urogenital y los primarios de nervios periféricos.
I~a etiología más común de las lumbociáticas y ciáticas es la protrusión o herniade discos intervertebrales lumbares. Suincidencia oscila entre 70 por 100 y 93por 100 (GUILLAUME 93, ALAJOUANINE yTHUEREL 82, YOUNG 78, SICARD 76, GLOOR70 por 100). El resto pertenece a numerosas etiologías a cuyo análisis dedicamoseste trabaj o (cuadro 1).
* Servicio de Neurocirugía, Hospital GeneralPrincesa Sofía, León.
Tumores intrarraquídeos caudales
En esta categoría se incluyen los tumores situados en el cono terminal y lacola de caballo. Pueden ser intradurales(intramedulares y extramedulares) o extradurales. Aunque las lesiones situadas enel cono medular causan las llamadas ciáticas cordonales, con sintomatología algo diferente, la mayoría de las estadísticas describen estas lesiones conjuntamente. Lossíndromes de compresión de la cola decaballo fueron estud~ados hace muchotiempo por RAYMOND, SICARD, PERÓN, PARKER, CUSHING, ELSBERG, etc. LAPLANE(1924), describe el dolor a la presión sobrela vértebra (<<sign of the tender spine»):en caso de lesión de la columna vertebral,la sensibilidad de la ,apófisis espinosa corresponde a la vértebra enferma, es undolor óseo verdadero. En caso de tumorintrarraquídeo la apófisis sensible está situada una, dos, o tres vértebras por debajo
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de la que corresponde al nivel dIe la lesión.BERIEL (1929), DEREUX (1932), ELICHIRY
(1934), insisten sobre la ausencía frecuentede signos objetivos, estando el cuadro cHnico reducido a signos dolorosos subjetivos. Sin embargo, estos tumores no seindividualizaron adecuadamente hasta1937. KAPLAN, BFJNDER Y SAPERSTAN
(1942), en un trabajo sobre el dolor ciático y su significado en el diagnóstico de
Parte 1
Tumores intrarraquídeos.» ciáticas cordonales.
vertebralres.» de la pelvis y fémur.
Parte 11
Lesiones de ligalnentos yarticulacíones vertebrales.
Anomalías vertebrales:espondilolistesisestenosis del canal lunlbaranomalías transicionales L-Stropismod'eformidad rotacional lumbarescoliosis, cifosislordosis, inclinación pélvicaapófisis posteriordiastematomieliacresta ósea medianasíndrome apófisis arto supo
Espondilitis anquilosante.
Parte 111
Tumorres primitivos de nervios periféricos.Ganglión quístico.Tumor glómico.Tumorres rretroperitoneales.
» presacros.Embarazo.Endomretriosis.Próstata.Lesiones vasculares.
aneurismasangiomas medularesanolnalías v'enosas epiduraleslas claudicacionesarteritis.
los tumores de. la cola de caballo, describieron 4 casos de lumbociatalgia unilateral (en uno de ellos se hizo bilateral) enlos que el único déficit neurológico erauna alteración del reflejo aquíleo en dospacientes. Los tumores eran tres schwanomas y un neuroblastoma. En 1943, ALA
JOUANINE y THUREL, PETIT-DuTAILLES yDE SEZE publicaron numerosos casos resaltando la sintomatología dolorosa en
Parte IV
Anomalías radiculares.» de raíces y vainas nleníngeas.
de las mieningres.» de quistes perineurales.
de quistes extradurales.de quistes lepto-lneníngeos.de meningocele intrasacro.de cul=de-sac voluminoso.
Infeccionesespondilitis
tuberculosa, estaf.,tifoidea, brucelosis, sifilítica
equinococosiscisticercosisepidural y subduralgranulomasinfección discalaracnoiditis, herpes zoster.
Mononeuritis m últipIediabetes mellitus.
Polineuropatías.
Traumafracturas y dislocacioneshematoma extraduralcicatrices intra y perineuralescausalgiainyecciones intraglúteas.
Síndrome del músculo piramidal.
Neuropatías por entrampamiento.
Herniación de grasa subfascia1.
Calcinosis tumoral.Gusanos calcificados.
Calcificación del bíceps f.emoral.
Reacción electrolítica de m,etales diferentes.
Hipertrofia del ligamento anlarillo.
«Exploración negativa».
CUADRO 1. - Etiología de ciáticas y lumbociáticas de origen extradiscal
G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁrICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 205
ausencia de signos objetivos. Ulteriormenteaparecieron trabajos comparando los cuadros clínicos de tunl0res caudales y hernias discales lumbares.
Frecuencia
,TIGOUROUX en 1.000 lumbociáticas operadas encontró 24 (~~'4 por 100) de origentumoral. En 1.926 intervenciones realizadasen la Clínica Mayo (12), por lesiones intrarraquídeas situadas por debajo de DIO,se encontraron 51 tUlmores, 27 die los cuales fueron diagnosticados como protrusióndiscal. LOVE (1944), en 15 tumores de lamedula espinal operados consecutivamente,encontró 8 con síntomas de síndrome discal. Este mismo autor (1962), entre 514tumores intrarraquídeos, encontró 29 consemiología discal, lo que representa unaincidencia de 5'6 por 100.
La f~dad
()scila entre 14-70 años, con una mediade ~bO años. Aproximadamente la mismaque en las hernias discales.
Sexo
IIay predominio del sexo masculinosobre el femenino, 5r8 por 100 (36), 62 por100 (74), 64 por 100 (12). En las herniasdiscales la incidencia en los varones esalgo más alta.
Duración de los síntomas
~v,aría desde unos meses a veintitrésaños. El término Inedio es de dos años(12'72) Y seis años (36) en las diferentesestadísticas.
A ntt~cedentes traumáticos
]~ncontramos antecedentes traumáticoso de esfuerzo, como factor de.~encadenante
de las algias, tanto en las hernias discales,
55 por 100 (36), como en los tumores,39 por 100 (37), 44 por 100 (36), 25 por100 (10).
Sintomatología
Existen varios trabajos comparativos delos cuadros clínicos discales y tumorales.Quizá los más amplios son los realizadosen la Clínica Mayo (12'16), en los que sedescriben los hallazgos en 308 pacientesoperados consecutivamente, 154 de loscuales tenían una hernia discal lumbar yel mismo número de casos estahan afectados de un tumor intrarraquídeo situadopor debajo de DIO. Se incluyen tanto lostumores que se presentaban como un síndrome discal como aquéllos en que el cuadro clínico hacía pensar en una neoplasia.El trabajo de TOUMEY y POPEN es similar.Las publicaciones de LOVE y VIGOUROUXson comparables, ya que los tumores fueron diagnosticadlos como hernia discal enalgún momento durante la enfermedad, lasintervenciones se realizaron en una mismainstitución y se seleccionaron de entre ungrupo de pacientes oper.ados consecutivamente de hernia discal. La tesis de COTONes diferente. Este autor recopiló los 37casos de tumores caudales publicados enla literatura hasta 1947 en los que la manifestación álgica er,a predominante. Todasestas estadísticas se agrupan en el cuadro 2.
Comienzo y localización del dolor: Elcomienzo álgico de los tumores de la colade cahallo, en ausencia de signos objetivos,ha sido señalada por numerosos autores(RISER, PIGANOL, WELCHER, PAILLAS, DEREUX, DE SEZE, COTON). Este período pura·mente álgico puede ser largo y con remisiones. Se ha hecho con frecuencia el diagnóstico de historia en estos pacientes. Anivel lumbar, el canal vertebral es anchoy las raíces nerviosas son laxas, lo cualles permite ceder al crecimiento tumoralsin manifestar otra cosa que irritación
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CUADRO 2. _ Discos (1M casos) y tumores (1M casos) de Craig situados por debajo deDIO. No están seleccionados. La serie de VIGOUROUX (24 casos) y la de LOVE (26 casos)son seleccionados, que se presentaron con un síndrome de hernia discal lumbar. El grupode COTON (37 casos) es una colección de publicaciones recogidas de la literatura, que
exhibían predominantemente un síndrome álgico sin déficit neurológico.
G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 207
durante meses o años. Finalmente se instaura una fase deficitaria caracterizada porproblemas sensitivos~ motores y esfinterianos. El tumor puede ocupar todo el sacodural, de L3 a S3, sin prod\ucir más queciática SI unilateral (49). Las lesionessituadas ,a nivel conal generalmente originan síndromes deficitarios más precozmente que las de la cola de caballo. COHEN yKAPLAN insisten en el comienzo unilateralde la lumbociática.Este es el período enque se trata ,al paciente con masajes, reposo~) diatermia, tracción, manipulacionesvertebrales, etc. Las algias pueden permanecer unilaterales o progresar a la bilateralidad. A veces el comienzo es bilateral.Si bien el dolor unilateral tiene con mayorfrecuencia una etiología discal (75 por100), la bilateralidad debe hacernos pensar en un tumor. La lumbalgia tiene unaincidencia similar en las dios enfermeda,;des, excepto en el grupo de CRAIG (42 por100)~ sin duda porque parte de sus pacientes no presentaban el síndrome discal. Enel cuadro 3 ,analizamos la incidencia de lasciáticas, lumbalciátic:as y lumhalgias.
l,os síntomas iniciales que nos hacensospechar la existencia dle un tumor enlugar de una hernia eliscal son el comienzoálgico insidioso, bilateral y progresivo, conparestesias en los pies o en las pierna5,dolores testiculares, tCalambres en las pan·torrillas, dolores que comienzan distalmente y siguen una marcha ascendente.La sensación de que:mazón en las extremidades, sobre todo distal, es más frecuente
en los tumores. El 12 Y el 26 por 100 delos casos de TOUMEY y SPURLING, respectivamente, no tuvieron dolor en ningún momento de la enfermedad.
Dolores nocturnos: Son netamente másfrecuentes en los tumores. Comienzan habitualmente cuatro o cinco horas despuésde que el paciente se ha acostado. Puedenser intensos obligándole a levantarse y apasear, sentarse o ponerse de rodillas, todolo cual tiene un efecto calmante. El mecanismo se cree que depende del aumentode longitud de la columna vertebral, tirando de las raíce3 nerviosas, debido a laexpansión de los discos intervertebrales alliberarse del peso del cuerpo en el decúbito (12). NOSTROM en una serie de 100tumores del cono terminal y cola de caballo, encontró en el 88 por 100 de los casosagravación del dolor en decúbito, así comopor la tos, el estornudo y la defecación.En otra publicación (16), la incidencia esdel 47 por 100. Hay hernias discales, sobretodo las centrales, en que las algias seacentúan en posición supina. Así mismo,los discópatas pueden aquej ar recrudescencias dolorosas cuando son sometidos aun tratamiento de tracción continua.
Carácter intermitente del dolor: Losataques álgicos recurrentes se considerangeneralmente como característicos del síndromediscal, sin embargo, son tambiénun síntoma frecuente en los tumores intrarraquídeos, sobre todo en los de situación caudal. LOVE lo encontró en el 84por 100, COHEN en el 90 por 100 y MILNES
COTON VIGOUROUX LOVE
Casos Por 100
8 2414 428 243 9
Casos Por 100
LU111bociática unilateralLUlubociática bilateralCiática pura unilate:ralCiática pura bilateralLUJmbalgia ..
612
114
2554
44
16
Casos Por 100
10 3810 381 4
:; 19
CUADRO 3
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(citado por RAMEE) en el 40 por 100 delos casos. La incidencia en las herniasdiscales lumbares es del 86 por 100 (36).Otros autores no lo encuentran (74). RAMEE Y cols. describieron 16 casos con remisiones dolorosas completas. Todos lostumores estaban situados por debaj o deD12. Las recrudescencias dolorosas se repitieron -·a intervalos variables, pero conel mismo aspecto a lo largo de la evolución ,clínica, y duraban poco tiempo ovarios meses. Las algias se desencadenabanfrecuentemente por traumatismos o esfuerzos. Las r,emisiones se obtuvieron pordiversos tratamientos: manipulaciones vertebrales, drogasantiinflamatorias o en ocasiones por excisión de una hernia disca!.Estos tumores (4 gliomas, 9 schwanom,as,2 meningiomas, 1 quiste hidatídico), eranblandos, estaban muy vascularizados y a
veces contenían un hematoma antiguo.Ocasionaron hemorragias subaracnoideasfrecuentemente. El carácter intermitentedel dolor puede deber3e al aumento dela presión venosa que produce turgescencia tumoral. Esto explicaría la mayor iniciación die episodios dolorosos durante elembarazo. La recrude5cencia álgica secundaria a una hemorragia intratumoral secomprende bien, así como la remisión alreabsorberse el hematoma. Una hemorragia subaracnoidea originada por el tumordaría lugar a la misma evolución clínica.Un accidente traumático causaría edematumoral transitorio. Se ha señalado que lasremisiones son más frecuentes en los ependimomas (49).
Signos
Rigidez vertebral: Es el espasmo intenso de la musculatura paravertebral lumbar, que incluso puede extenderse a todala columna dorsal. Generalmente se establece poco después del comienzo del dlolor.La contractura es poco dolorosa. Los mo-
vimientos de la columna vertebral estánlimitados. A veces la contractura es tanintensa que puede haber un bloqueo dela columna vertebral (60) y ha sido llamada «pseudopottica» (37). En el mal de Pottla rigidez es más intensa localmente peromenos extensa (CLOVIS VINCENT citadopor COTON) y afecta a dos o tres vértebras,es segmentaria. Fuera de estos extremoses difícil diferenciar la contractura porlesión caseosa, de la producida por tumorintrarraquídeo (37). BENNET señaló la asociación de contractura paravertebral conespasmo de los músculos flexores de larodilla (bíceps femoral, semitendinoso ysemimembranoso) en los tumores intrarraquídeos. COTON encontró rigidez vertebralen el 48 por 100 de los tumores. En otraserie (72) de 48 tumores del cono medulary cauda equina, el 11 por 100 presentabanespasmo muscular lumbar. La rigidez lumbar es un hallazgo frecuente en las herniasdiscales lumbares. Es difícil hacer el diagnóstico diferencial con los tumores basándose en este signo, excepto en los casosextremos.
Dolor a la presión sobre las apólisisespinosas : Ya mencionamos el signo descrito por ELSBERG. Es más frecuente enlos tumores epidurales que en los intradurales. En los primeros, la proliferaciónneoplásica comienza en la vértebra (seaprimaria o metastásica) y de aquí seextiende ,al espacio epidural. Generalmentela vértebra así afectada es sensible a lapresión. Hay metástasis epidurales sin lesión ósea, quistes y tumores primariosepidurales, pero son raros. Las apófisisespinosas pueden ser sensibles a la presiónen hernias discales, pero el dolor no esintenso. Salvo en casos extremos, no sepuede hacer el diagnóstico diferencial basándose en la sensibilidad ósea.
Déficit neurológico: Depende del mo ..mento evolutivo de la lesión. Ya hemos señalado los largos períodos sin signos obje-
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tivos que pueden tener los pacientes con t~
mores intraespinales.De los 27 pacientes deDODGE con síntomas de hernia discal/ 12no tienen ningún déficit neurológico. Lostumores eran 6 neurinomas, 1 meningioma,1 ependimoma y 4 lesiones extradurales,dos de las cuales eran metastáticas yestaban situadas en Dll y D12, respectivamente. Quince {40 por 100) pacientesde COTON presentabHn alteraciones de losreflejos que fue el único déficit neurológico de la serie junto con 4 (9 por 100)casos de atrofia muscular y ligero déficitmotor. En otra publicación (36), die 26pacientes, hay 17 (65 por 100) con unsíndrome deficitario, pero 15 de ellos tienen solamente disminución de reflejos (10el reflejo aquíleo y S el reflejo rotuliano).De 100 tumores prilnarios caudales (44),el 20 por 100 no tenían ningún déficit neurológico. Problemas de control urinario yrectal, cuando ocurren, son casi siempretardíos, y no tienen gran valor para undiagnóstico diferencial en la fase inicialde la enfermedad; su frecuencia es mayoren los tumores, y de éstos, en los situadosen el cono medular:; lo mismo se puededecir, en general, para los problemas paréticos y sensoriales. Es difícil explicarla disparidad del déficit neurológico entrelas series de LOVE y VIGOUROUX (cuadro
2). La duración de los síntomas en la delprimero es seis años y los tumores soncasi todos intradurales (9 ependimomas,12 schwanomas, 2 meningiomas). En laserie de VIGOUROUX la d)uración de lossíntomas es de dos años, hay 12 tumoresextradurales y 12 intradurales (cuadro 3).Los síntomas deficitarios son mucho másgraves en esta última serie. Agrupamosestas estadísticas en el cuadro 2.
La disminución o abolición del reflejoaquíleo se encuentra con frecuencia en lasdos entidades. La alteración bilateral dereflejos (sobre todo el rotuliano) debehacernos pensar en un tumor, así como lasparestesias y disestesias difusas, y mássi éstas son bilaterales. Paresias musculares, como síntoma inicial, no son frecuentes en hernias discales, y aún menoscuando son bilaterales. Si existen problemas esfinterianos, los reflejos son hiperactivos y hay espasticidad y Babinsky, eldiagnóstico de tumor es más fácil.
Comparación de tumores extradurales eintradurales
Resumimos en el cuadro 41a sintomatología de los pacientes de VIGOUROUX. Laslumbociáticas unilaterales predominaron enlos tumores extradurales, en tanto que las
24 casos Intradural Extradural Total
Lumbociática unilateral 1 5 6
Lumbociática bilateral. .. 10 2 12
Ciática pura unilat,eral 1 1
Ciática pura bilat,eral. .. 1 1
Lumbalgia ... ... ... ... ... 4 4
Déficit de esfínter... ... 6 4 10
Déficit de motor ... ... ... ... S 6 11
Déficit de sensibilidad 6 4 10
Déficit de reflejos ... 8 2 10
Sin déficit ... ... ... ... 1 5 6
CUADRO 4. - Serie de VIGOUROUX: 12 tumores intradural,es: 3 meningiomas, 7 schwano...mas, 1 quist,e epidermoide, 1 hemangioma del cono. 12 tumor,es extradurales: 5 carcinomas m,etástáticos, 3; reticulosarcomas, 2 hemangiomas del cuerpo vertebral (L2 y L3),
1 condroma, 1 osteoma.
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bilaterales fueron más frecuentes en losintradurales. Las 4 lumbalgias sin irradiación ciática correspondieron a los extradurales. El déficit neurológico, cuando existía, fue aproximadamente igual en los dosgrupos, exceptuando la disminución dereflej os que predominaba en los tumoresintradurales. 5 de los 6 pacientes sin signos neurológicos tenían un tumor extradural. El líquido cefalorraquídeo fue obtenido en 18 pacientes, en 10 de los cualeshabía hiperproteinorraquia (7 intradurales, 3 extradurales), y en los 8 restantesla albúmina fue normal (2 intradurales,6 extradurales). Como cabía esperar laelev.ación proteica ocurrió con mayor frecuencia en los intradurales.
En la serie de DODGE, de 27 tumoresintrarraquídeos que exhibían un síndromediseal, 19 eran intradlurales y 8 extradurales. En este grupo había 12 casos sindéficit neurológico, de los cuales 8 eranintradurales y extradurales. Hay grandesvariaciones en el cuadro clínico de lostumores intrarraquídeos. Hacer un diag~
nóstico clínico de tumor intramedular,extramedular intradural o extradural conexactitud es difícil y no tiene gran interéspráctico, puesto que con los medios actuales, particularmente la mielografía, el diagnóstico preoperatorio es fácil.
Incidencia
Los tumores intradurales (extra e intramedulares) más comunes en el conomedular y cola de caballo son en ordende frecuencia: schwanoma, ependimoma ymeningioma. Estos tumores constituyen el70 por 100 de los tumores medulares. Losmeningiomas son los más frecuentes anivel dorsal. Las metástasis forman elgrupo mayor de los tumores extradurales.
Líquido cefalorraquídeo: Puede serxantocrónico. El aumento de substanciasproteicas es un hecho bien conocido de
los tumores intrarraquídeos. Puede alcanzar una concentración de más de 13.000miligramos por 100 c. c. En general laconcentración albumínica es más alta enlos ependinomas caudales (media 3.355miligramos por 100) que en los schwanomas (media 700 mg. por 100) (36). Enel 80 por 100 de pacientes, el valor proteico está entre 120 y 10.000 mg. por 100(12). Hay, sin embargo, un buen númerode pacientes con concentración proteicanormal (menos de 45 mg. por 100). Enlas protrusiones discales intervertebrales laalbúmina es más baja de 45 mg. por 100en el 34 por 100 de los casos, y raramentealcanza cifras mayores de 100 mg. por100 (36). Un valor proteico superior alos 100 rog. por 100 se encuentra conmayor frecuencia en los tumores que enlas hernias discales. VIGOUROUX, en 18análisis del LCR de pacientes con tumorescaudales, encontró 8 valores normales. Laproteinorraquia es más alta en los tumores intradurales que en los epidlurales. Lascélulas deben ser normales, a no ser quehaya habido una hemorragia subaracnoidea reciente. En casos de bloqueo delcanal medular por un tumor, el L,CR situado por encima del bloqueo tiene unaconcentración de albúmina más baja (onormal) que el extraído caudal al tumor.Estas diferencias del LeR se utilizabanhace años para la localización tumoral.
Radiografía simple: En numerosas ocasiones son normales. Deben examinarse condetenimiento antes de realizar ningunainvestigación especial. Las alteracionesmás frecuentes son: ensanchamiento delcanal intrarraquídeo por erosión die laparte interna de los pedículos, o de laparte posterior del cuerpo vertebral (<<sca110ping»),agrandamiento del agujero intervertebral, calcificaciones, exageración dela lordosis lumbar en niños, escoliosis progresiva, destrucción invasiva causada porlesiones malignas primarias vertebrales o
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metastáticas. Anomalías asociadas a tumores congénitos, espina bifida y lipoma. Elestudio debe incluir la pelvis y parte superior de los fémures.
Estudios de contraste: Solamente elempleo de productos radiopacos nos daráel diagnóstico definitivo. Podemos utilizarel ,aire, material hidrosoluble o pantopaque. Para practicar un mielograma gaseosose necesitan un equipo y una técnica especial que no están al alcance de muchosneurocirujanos y traumatólogos. Si empleamos un producto hidrosoluble (Dimer X,Somhril, etc.) el estudio estará limitado ala cola de caballo ya que estas substancias son tóxicas para la medula. Nosotrospreferimos el pantopaque, que tiene uníndice de complicaciones bajo (66'20) Yda una buena imagen radiográfica. En uncanal lumbar normal de 12 a 15 c. c. sonsuficientes para obtener una columna opaca adecuada (66). El med~o de contrastedebe llevarse rutinariamente hasta D8 (16).En caso de no encontrar la lesión buscada,el examen debe proseguirse hasta el agujera occipital. Estas maniobras bien realizadas no entrañan Jnás molestias. para elpaciente que el exanlen limitado al canallumbar, suponen añadir unos minutos, ypuede ahorrar muchos disgustos al cirujano. Cuando hay hloqueocompleto 2 ó3 c. c. bastan para hacer el diagnóstico.El contraste debe de ser introducido también por encima del bloqueo (punción cisternal o cervical) para delimitar la extensión ,del tumor. Es importante tener encuenta que después de una punción lumbar o un estudio rnielográfico, en casode bloqueo completo a nivel medular, elcuadro clínico del paciente puede deteriorarse, por lo que es conveniente operartan pronto como sea posible. Desaconsejamos radicalmente toda intervención raquídea por lumbociática sin un estudiomielográfico o al Dlenos radiculográficoprevio.
Ciáticas cordonales
El término «sciatique cordonale» fueintroducido por BARRE (citado por DESEZE) (61), para designar la ciática producida por una aracnoiditis dorsal. Atribuye este síntoma ,a la irritación delhaz espinotalámico. Lasalgias irradiadas a las extremidades inferiore3 pueden ser similares a las provocadas porhernia discallumbar, sin embargo, el síndrome álgico tiene ciertas particularidades,que en la mayoría de los casos permitendiferenciar las ciáticas cordonales die lasde etiología lumbar.
Etiología: Incluimos aquí también laslesiones no neoplásicas. En la mayoría delos trabajos publicados predomina el sexofemenino. La edad es generalmente superior a los 50 años; el intervalo entre elcomienzo de los síntomas y la intervenciónquirúrgica oscila entre unos meses y dieciocho años (21). La mayor parte de laslesiones son benignas y de crecimientolento.
Los siguientes casos han sido descritosen la literatura:
ALAJOUANINE YTHuREL: Meningioma (D9)(1).
COTON: Cuatro neurinomas (DI2., D12,Ll, Ll).
Meningioma (DI2).Epidermoide (Ll).
GRAIG y cols.: Dos metástasis extradurales(Tll y TI2}.
Ependimoma intramedular (TI1-TI2).Tres neurinomas (TI2, Ll, Ll).Hemangiosarcoma (LI).Granuloma extradural (Ll).
FISCHER y cols.: Dos meningiomas (DIl,DI2).
Ependimoma intramediular (cono).
FRYKHOLM: 2 pacientes. Herniación lateralde un disco cervical.
4 pacientes. Fibrosis de la vaina me-
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níngea de las raíces nerviosas enel agujero intervertebral cervical.
GUIOT: Cifosis dorsal.Neurinoma en «reloj de arena» (Cl).Meningioma (D12).
LANGFITT: Meningioma (C4-CS).Dos espondilosis con osteofitosis (C3.
C6; CS-C7).
LOVE (38): Dos meningiomas en el agujero occipital.
RENIER y GEORGES: Hernia discal (D9).
SCOTT: S meningiomas (Cl, D3, 3 en D4).Neurofibroma (D2).Hemangioma (D2).
SHENKIN y ALPERS: Tres gliomas intramedulares, dos de ellos cervicales.
Cuadro clínico: El dolor es casi siempre unilateral y contralateral a la lesiónmedular. A veces es homolateral. Puedeevolucionar a la bilateralidad, pero estoes menos frecuente que con las lesionessituadas en la cola die caballo. Las algias,en la mayoría de los casos, tienen un carácter de quemazón profundo y difuso.Pueden propagarse como ondas de caloro frío y sobrevenir en forma de crisisintermitentes frecuentes. Durante los períodos de remitencia, las molestias ocasionalmente no desaparecen por completo,sino que queda un fondo parestésico (hormigueos, picores), de acorchamiento, ohiperalgésico : al paciente le molestan lasropas de la cama en la extremidad afecta
da. A veces se queja de dolores como «descargas eléctricas». Otras veces el dolor esradicular y bien definido, con o sin uncomponente sobreañadido de quemazón.Un paciente de GUIOT (meningioma D12)aquejaba dolores muy intensos en crisisintermitentes breves sobre el trayecto dela raíz SI. Se parecía al «tic douloureux»,con una zona-gatillo bajo el maléolo. Conanterioridad le habían seccionado el nervio safeno externo como tratamiento de la
«ciática distal». De los 7 pacientes deSCOTT, 3 definían el dlolor como agudof «sharp shooting»), 3 como quemazón yuno simplemente como «dolor». Las algiasen la extremidad inferior ocurren frecuentemente sin lumbalgia acompañante, lo cuales un dato importante para el diagnósticodiferencial. La marcha del dolor puedeser descendente desde el muslo o la caderaa la pierna y pie, o ascendente comenzandoen la planta del pie. Las algias se agravanen decúbito y por la noche y se alivian enla posición erecta. A veces se inician conla marcha, sobre todo cuando el puntode partida del dolor es la parte caudal dela extremidad. Cuando la lesión está situada en la columna cervical, los dolores enel miembro inferior pueden ir acompañados, y algunas veces precedidos, de braquialgias. La irradiación dolorosa al tóraxo abdomen, dependiendo de la situaciónde la lesión, puede ser un componente delsíndrome. A veces hay espasmo del músculoerector espinal con o sin lumbalgia. Movimientos de flexión o extensión de la columna vertebral pueden desencadenar eldolor. 'i
Es frecuente el comienzo puramente álgico y la evolución durante meses o añossin otro signo asociado, o como máximocon una alteración de reflejos. Dur~nte
este período el diagnóstico es difícil. Ulteriormente se añade un síndrome de compresión de cono o de medula espinal conproblemas vesicales y rectales, déficit motor, nivel hemisensorial torácico o abdominal, espasticidad, hiperactividad de 'reflejos y Babinsky. El déficit neurológicopuede comenzar al mismo tiempo que eldolor y a veces es provocado por movimientos de rotación del cuello, cuando lalesión se sitúa a nivel cervical alto o enel agujero occipital (26, 63).
Discusión: TORKILDSEN, llamó a estesíndrome «ciática braquiálgica», ya queen sus casos así como en los ,die FRYKHOLM,
G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 213
la ciatalgia estaba .asociada con doloresirradiados a las extremidades superiores.Explicaba este fenólneno por un mecanismo de fijación de la raíz nerviosa al agujero intervertebral, que en sus casos seríadebido a una reducción del diámetro delaguj~~ro por osteofitos, y en los casos deFRYKHOLM por una fibrosis de la vainameníngea. Esta fijación traccionaria la medula espinal cuando ésta se desplaza pormovimientos de la cabeza y cuello, dandolugar a microtrauma.s repetidos.
La sección del haz espinotalámico enel curso de cordotomías bajo anestesialocal ha sido descrito como indoloro pordiversos autores (SCHWARTZ, SCOVILLE,GRANT) (62). Ü'CONNEL (45}, piensa que«el dolor es un fenómeno central (talámico)causado por una alteración del estímulosensorial recibido de las áreas afectadas)).Considera la irritación de los cordonesposteriores como un factor contribuyente.CRAIG, WALKER, GllOFF, MARTIN, LIST(62}, encontraron ocasionalmente doloragudo o die quemazón en las extremidadescontralaterales ,al seccionar el haz espinotalámlico en las cordotomías. MAZARS, porestimulación eléctrica del fascículo anteralateral de la medula en 12 pacientes, noobtuvo más que una sensación de «hormigueo» en dos casos. ]~OERSl'ER (citado porSCOTT) describió un dolor intenso en ellado contralateral coJmo resultado de estimulaeiones farádicas y mecánicas del hazespinotalámico; la sección de esta estructura bajo anestesia local produjo algunasveces dolor en la pierna contralateral.SWEET y cols. (~9), estimulando eléctricao mecánicamente (<<pricking») la columnade (;oll (fasciculus gracilis) obtuvieronuna fuerte sensación de hormigueo o decorriente eléctrica referida a la pierna homolateral. Si se estinlulaba la columna deBurdach el dolor se refería a la extremidadsuperior. Consiguieron sensaciones similares, pero con un umbral más alto, al esti-
mular la superficie del cordón posterolateral. Estas áreas medulares son activas enla transmisión de impulsos dolorosos comovías secundarias. Estos autores introdujeron electrodos en el cuadrante anterolateralde la medula a 1, 2 y 3 mm. anteriores al plano del ligamento dentado, y auna profundidad entre 1 y 5 mm. El resultado de 200 estimulaciones en 23 pacientesfue el siguiente: dolor en el 54 por 100,sensación de calor en el 37 por 100 y defrío en el 9 por 100 de los casos, referidosa la extremidad, al tronco o a ambos.Cuando la punta del electrodo se encuentraa una profundidad de 2 mm. el dolor vadesde la planta del pie hasta la cadera;cuando está a3 mm. puede sentirse en losdos lados; a 4 mm. las algias se percibenen la cadera y en la espalda, y pueden ~er
bilaterales; a 5 mm. cerca de la líneamedia, el dolor puede ser referido homolateralmente o a los dos lados simultáneamente. Fue ipsolateral en el 12 por 100y bilateral en el 6 por 100 de los casos.La estimulación del haz espinotalámico enlas mesencefalotomías ha sido descritocomo doloroso por SPIEGEL (63), e indoloro por otros autores (40).
Hemos visto que los dolores producidospor estimulación eléctrica o mecánica delcordón anterolateral (espinotalámico) pueden tener carácter de quemazón, de ondacalurosa o fría, ascendente o descendente,e incluso ser agudos. En general son contralaterales y durables, pero a veces sonhornolaterales o bilaterales.
Los dolores del cordón posterior sonde tipo parestésico (hormigueos, picores)o éJ.dquieren la forma de «descarga eléctrica» en crisis breves y son homolaterales.Estos mismos dolores pueden obtenersetambién por estimulación del cordón posterolateral. Las algias tienen carácter difuso,profundo y mal localizado. Ocasionalmentese presentan como radiculalgias bien definidas.
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Tumores vertebrales y de estructuras óseasen el trayecto del nervio ciático
Metástasis: El dolor es el síntoma másfrecuente debido a la presión del tumorsobre el periostio, las raíces nerviosas ola medula espinal y puede ser la primeramanifestación de la enfermedad. Los focosprimarios frecuentes son la mama, próstata, tiroides, riñón y pulmón. El cuadroclínico puede ser el de una hernia discallumbar. La invasión vertebral e inclusola destrucción de la estructura ósea por eltumor a veces no muestra ninguna alteración radiológica. ARDRAN realizó experimentos con cuerpos vertebrales y concluyóque puede haber una destrucción ósea demás de un centímetro de diámetro en elcentro de la vértebra sin evidencia radiológica de su presencia. Hizo cortes en laparte anterior del cuerpo vertebral paralelos al ligamento longitudinal anterior,demostrando que hay que quitar más deun centímetro para que el defecto seaaparente en la proyección anteroposterior.LACHMANN y WHELAN, comprobaron que senecesitaba eliminar del 20 al 40 por 100del calcio vertebral para que la descalcificación sea visible radiológicamente. Enestos experimentos había contacto directoentre el hueso y la placa radiográfica sininterposición de tejidos blandos comoocurre en la clínica, en cuyo caso los defectos son más difíciles de demostrar. Elprimer signo radiológico tumoral es frecuentemente una pequeña mancha de descalcificación en un cuerpo vertebral, asociada a una ligera alteración del contorno.Puede haber una pérdida de la cortical enel pedículo, lámina, apófisis espinosas otransversas (20). Con el crecimiento deltumor y la mayor destrucción ósea el diagnóstico se hace más evidente. Las metástasis prostáticas pueden originar áreas de osteoesclerosis, cuyo caso extremo es la«vértebra de marfil», que también a veces
se encuentra en las enfermedades deHodgkin y de Paget, en los mielomas yen el carcinoma de mama. Los depósitosmetastáticos invaden el espacio epiciiurala partir de las estructuras óseas comprimiendo la medula y raíces nerviosas. Aveces se observan tumores epidurales sinlesión ósea o ésta es mínima y se encuentra a distancia (20). De los 12 casos deODELL y KEY con carcinoma metastáticoen la columna lumbar, 11 no mostraronninguna lesión en la radiografía simple.Todos se manifestaron con ciática típica dehernia discal y fueron sometidos a tratamiento conservador. Sin hacer mielografíala mayor parte de los pacientes sufrieronuna intervención quirúrgica por hernia discal, y 3 casos fueron operados dos vecesdebido a los hallazgos negativos en la primera intervención y a la persistencia de losdolores. El dolor desapareció temporalmente en 5 casos después de la operación.EpSTEIN describió 11 casos con metástasisen el canal lumbosacro, 9 de los cualesse manifestaron únicamente por lumbociática. En 4 pacientes la radiografía simplefue normal y en 2 fue dudosa. La mielografía reveló la lesión en todos ellos.
Mieloma múltiple: Son tumores relativamente comunes que se originan en lascélulas plasmáticas de la medula ósea.Cuando están situados en las vértebras seextienden al espacio epid!ural. Ocasionalmente producen neuritis periférica de patogénesis desconocida (30). La deposiciónde material ,amiloideo en el espacio epidural puede originar síntomas neurológicos en ausencia de lesión ósea (20, 68).Las manifestaciones radiológicas vertebrales incluyen una pérdida de sustancia óseaque seasemeja a la osteoporosis. Progresivamente la cortical pierde su integridady aparecen irregularidades en los márgenes vertebrales. Finalmente el hueso sedesmineraliza y las trabéculas son destruidas. El disco permanece íntegro. YOUNG
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describió un paciente que se presentó conlumbalgia y mielografía características deuna hernia discal L4-L5. Fue Eometido ,auna excisión discal y artrodesis lumharque no aliviaron los dolores. Radiografíasimple de control mostró un defecto osteolítico en L1. En breve espacio de tiempoel paciente desarrolló una mielitis transversa no regresiva. I..Iaminectomía y biopsia revelaron el diagnóstico. Hay numerosas publicaciones de mielama múltiplecon cuadros clínicos semejando una protrusión discal (24, 46, 75).
Linfomas: Se incluyen en este grupola enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma,linforna folicular gigante y sarcoma decélulas reticulares. Se originan en el sistema reticuloendotelial y linfático. Alcanzan ]la columna vertebral por extensióndirecta a partir de los ganglios linfáticosy por vía sanguínea o linfática. Se handescrito linfomas epidurales primarios (9).Las llletástasis vertebrales son líticas y producen desmineralización ósea difusa conresalte de las trabéculas. La erosión de laparte anterior del cuerpo vertebral seconsidera característica del linfoma (20).Originan la llamada «vértebra plana», peroésta también se encuentra en otras enfermedades (mieloma, granuloma eosinófiloy otros tumores). MURPHY y BILGE describen 2:6 pacientes con linfoma de la columna vertebral. En 22 de ellos el dolor fueel síntoma inicial y cuando el tumor selocalizaba en la región lumbar, se manifestaba en forma de ciática más o menostípica. Un caso de HUNT tenía infiltraciónlinfolnatosa aislada de la raíz LS (motoray sensitiva) sin ninguna otra evidencia dela enJermedad. Los síntomas comenzaronen el pie derecho y siguieron una marchaascendente.
Sarcoma de Ewíng: Probablemente sederiva ,del tejido conjuntivo mesenquimatoso de la medula ósea. Afecta principalmente a los huesos largos y pelvis. Cuando
metastatiza en el raquis produce necrosisy perforaciones de los cuerpos vertebrales.EpSTEIN comunicó el caso de un pacientede 23 años que después de una caída aquejaba dolores lumbares irradiados al muslo.La laminectomía mostró un tumor epiduralque era la metástasis de una pequeña tumoración que el paciente había tenido durante 13 años sobre el segundo hueso metatarsiano. Tumores situados tanto en laquinta vértebra lumbar (78), como en laarticulación sacro ilíaca (75), o en el terciosuperior del fémur (46), pueden manifestarse al comienzo únicamente como ciatalgias.
Sarcoma osteogéníco: Se origina a partir del mesénquima primitivo formador dehueso. Predominantemente osteoblástico,puede a veces tener carácter lítico. Se localiza preferentemente en los huesos largos.PAILLAS comunicó un caso de comienzociatálgico unilateral que se hizo más tardebilateral y examen neurológico fue normal.La radiografía mostró desmineralizaciónligera de los cuerpos vertebrales L4 y L5,donde más tarde se confirmó la presenciadel tumor. Pueden estar situados en elíleon (46) Y originar ciáticas indistinguibles ,de una hernia discal.
Fíbrosarcoma: LICHTENSTEIN (34)) lodescribió como un tumor maligno primariofibroblástico. STOUT lo consideró relativamente benigno. Se origina en el hueso esponjoso y crece perforando la corteza.EpSTEIN publicó 5 casos, 2 de ellos localizados en la cuarta y quinta vértebra lumbar y los otros tres en la parte superior delsacro. Se había hecho mielografía en 3pacientes con un cuadro clínico de herniadiscal y radiografías simples normales.Fibrosarcomas situados en el agujero sacrociático y en el fémur han sido diagnosticados como hernias discales (6).
Condrosarcoma: Es un tumor malignodel cartílago maduro. Püede aparecer comouna degeneración de los encondromas be-
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nignos y osteocondromas. Es más frecuenteen adultos de 30 a SO años. Tiene una incidencia más alta en los huesos largos,pelvis y costillas. Algunas de las publicaciones de estos tumores aportan una enseñanza magnífica sobre los errores diagnósticos. WALKER cita un paciente de 69 añoscon una historia de seis años de lumbociática que había tenido una laminectomíaL4 L5 sin mejoría, y posteriormente unaexcisión del disco L4·L5 seguida de alivioparcial temporal. Al aumentar los doloresse realizó una artrodesis L4-L5 que noaportó ninguna mejoría. Finalmente alguien tuvo la feliz idea de hacer una radiografía de la pelvis incluyendo los dos fémures (únicamente para completar el estudio :radiográfico) y cual no sería la sorpresa al encontrar un tumor en el cuello yparte posterior del fémur. Este mismo autorcomunicó otro caso en el que coincidíandisco y tumor. La excisión discal alivió eldolor pero los síntomas motores no mejoraron. Una radiografía de la pelvis paracomuletar el estudio reveló un tumor en elíleon, superior y posterior al acetábulo.Un paciente de YOUNG (80), tenía unahi~toria de lumbociática de dos años. Laexcisión d\iscal L5-S1 no alivió el dolor.Cinco meses más tarde se repitió la mismaoperación a nivel L4-L5- y al no obtenersemejoría alguna se hizo una rizotomía anterior y posterior L5. El dolor continuóaumentando junto con atrofia de la pierna.Una radiografía de la cadera descubrió untumor en el gran trocánter. El tumor puedeafectar al plexo lumbosacro siendo la radiografía simple y la mielografía normales(46).
Cordoma: Son tumores originados apartir de restos de la notocorda. Son másfrecuentes a nivel del clivus y de la regiónsacrocoxígea aunque se encuentran también en la columna lumbar, dorsal y cervical. Destruyen el hueso y es difícil diferenciarlos de otras neoplasias. MORRIS co-
municó el caso de una paciente de 27años con signos y síntomas de hernia discal lumbar. La intervención descubrió untumor epidural que provenía del cuerpode L5. Un paciente de EpSTEIN aquejabauna lumbociática unilateral, las radiografías simples eran normales y la mielografía mostró un defecto de la columna opacaa nivel del espacio L4-L5. En la intervención se descubrió un tumor epiduralque invadía los cuerpos de L4 y L5 Y eldisco correspondiente. Un año más tardeel cuerpo de L4 mostró una lesión lítica.PAILLAS (48), comunicó 2 casos. El primero se trataba de una lesión lumbar quedestruída parcialmente L4 y L5 que se manifestó por una ciática unilateral que progresó ,a la bilateralidad. Los dolores seexacerbaban por el movimiento y mejoraban con el reposo y desaparecieron despuésde la exéresis del tumor. En el segundocaso el tumor destruía parcialmente el sacro y L5. Se presentó como un lumbalgiaprogresiva y después como una lumbociática unilateral que no mejoraba con elreposo. No fue posible excindir todo pltumor que finalizó por metastatizarse. PopPEN publicó 13 casos. En dos de ellos (,-r
síntoma inicial fue dolor lumbar y en losmiembros inferiores, apareciendo más tarde déficit motor y disminución de reflej os.
Los cordomas presacros se manifiestanfrecuentemente por un síndrome rectosigmoideo acompañado de dolores bajos, aveces ciáticos, rebeldes y nocturnos. Cuando el tumor se desarrolla en el interiordel sacro aparecen diversas formas del síndrome de la cola de caballo.
Tumores de células gigantes: SegúnLICHTENSTEIN (1965), estos tumores se originan a partir del teiido conectivo no formador de hueso en la medula ósea. Algunas de estas lesiones han sido denominadas quistes aneurismáticos óseos. Es frecuente en los huesos largos de individuosentre 15 y 40 años de edad. Ocasionalmen-
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te se encuentran en la columna vertebral.Se caracterizan por lllna imagen lítica. Lamayoría son benignos pero pueden degenerar a la malignidad como consecuencia(~Ie un tratamiento inadecuado y a vecesson lnalignos desde el principio. La lesiónpuede presentarE:e como una lumbociáticasin signos radiológicos de tumor, los cuales sólo se manifiestan unos meses despuésque la hernia discal ha sido erróneamentediagnosticada y operada (75). Otras vecesel proceso osteolítico es evidente desde elcOlnienzo de los síntomas radiculares (46).
Flemangioma vertebral: Son tumoresbenignos, vasculares y expansivos. Contienen cavidades tapiz.aci'as con células endoteliales que pueden formar cuerpos cavernosos. Frecuenterrtente afectan .al cuerpo de la vértebra y se extienden a los pedículos y láminas. Tanabién se puede originar en los arcos vertebrales. EllO por 100de los casos se localizan en el raquis. Sepresentan en todas las edades. La imagenradiológica se caracteriza por una reducción de la densidad ósea entre trabéculasvertebrales hipertrofiadas. Las formas clínicas pueden ser paralizantes (las másfrecuentes), dolorosas puras o mixtas (47).Hemos de citar el trabajo de ANSKENASYy BEHMOARAM sobre las manifestacionesneurológicas de los hemangiomas vertebrales. En su primer caso describen unpaciente de 45 años con síntomas dolorososq[ue habían sido diagnosticados y tratados como nefrolitiasis, colelitiasis y degeneración espondiloartrítica con escoliosis. JLa última admisión hospitalaria fuedebida a dolores lumbociáticos abdominales que fueron diagnosticados como protrusión discal. La radiografía simple mostró la lesión en las vértebras DI2 y LI.El tratamiento radioterápico alivió el dolor. Su segundo caso era un hombre de48 años con historia de diez años dedolores abdominales y más tarde lumbociáticos con evolución progresiva y remi-
siones. Fue diagnosticado como nefrolitiasis, colelitiasis y lesiones discales múltiples. Una radiografía mostró dos lesionesen las vértebras DII y L2. La mielografía fue negativa. El dolor se alivió completamente por la radioterapia. El tercercaso se trataba de un hombre de 53 añoscon historia de doce años de paraparesiaespástica progresiva y lumbociática unilateral. En su historial médico figuraban losdiagnósticos de tumor medular, hernia discal y esclerosis múltiple. La radiografíasimple mostró lesiones múltiples en la'"vértebras D3, D4, D5, DI2 Y L3. DE SEZE(58), comunicó un caso de angioma de 11primera vértebra sacra que le fue referidoa causa de ciática bilateral.
Condromas: Condromas o encondromas son tumores cartilaginosos benignos.Se encuentran raramente en la columnavertebral. Los osteocondromas se incluyenen este grupo. TUSHAR describió un casode ciática bilateral con claudicación intermitente durante la marcha. La inmovilización con un yeso alivió temporalmente la')algias, pero pronto hubo una agravaciónprogresiva. Había rigidez lumbar, dolora la presión sohre las vértebras lumbaresbajas y atrofia de ambos muslos. La radiografía simple fue negativa, pero la tomografía puso de manifiesto una erosión delcuerpo de L4. El mielograma mostró undefecto de la columna opaca en L4. Laexcisión del tumor alivió el dolor. El osteocondroma es un tumor muy raro en lacolumna lumbar. GORKAY y Buey (20),publicaron el caso de un osteocondromalumbar que se manifestó por un síndromede cola de caballo.
Osteoma osteoide: Es un tumor benigno, osteoblástico, compuesto de tejido osteoide y hueso atípico. La lesión se caracteriza por un núcleo central, el nido, compuesto de tejido osteoide y óseo rodeadode una zona de esclerosis reactiva. Es dedimensiones modestas cuando se desarrolla
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en el hueso esponjoso, pero adquiere tamaño pronunciado cuando se origina enla corteza. Es más frecuente en los huesoslargos que en la columna vertebral. Enlas vértebras se encuentran generalmenteen el arco vertebral, ,apófisis articulareso transveIsas. Afecta principalmente aadolescentes y adultos jóvenes. Se acompaña de dolores predominantemente nocturnos. Las escoliosis y los síndromes radiculares son frecuentes. FLAHERTY publicó 19 casos de osteoma osteoide; en 7de ellos el tumor estaba localizado en laparte superior de la diáfisis femoral, originando una ciatalgia en 5 pacientes loque condujo a la práctica de una mielografía en 2 y a una Iaminectomía explorada en uno de ellos. En otros 7 pacientesel tumor se encontraba en el cuello femoral y 2 de éstos tenían un cuadro clínicode hernia discal por lo que en uno se hizomielografía. Un tumor en el íleon fue 1::,causa de lumbociática en 3 pacientes, endos de los cuales se hizo mielografía. Ninguno de los pacientes con lumbociáticatenía déficit neurológico. YOUNG (80), recogió 4 casos de la Clínica Mayo con untumor en el tercio superior de la diáfisisfemoral. La duración de la lumbociáticafue de tres semanas, uno, cinco y seis años,respectivamente. El comienzo del dolorhabía sido espontáneo en 2 casos y a continuación de una caída y de un esfuerzo,respectivamente, en otros 2. La tos y elestornudo agravaban el dolor en 3 pacientes. Había atrofia del muslo en los3 con historia más larga. El otro paciente,con historia de tres semanas, tenía unespasmo intenso de los músculos erectoresespinales. El único déficit neurológico eradisminución de los reflejos aquíleo en unoy rotuliano en otro de los pacientes. Entodos los casos se hizo el diagnóstico dehernia discal en un momento o en otro dela enfermedad y en un paciente tambiénel de tumor medular. Los osteomas situa-
dos en el arco posterior vertebral (74), oen las .apófisis interarticulares o transversas (46), pueden manifestarse por lumbociaticas.
Conclusión
Hem.os visto que los errores diagnósticos en los tumores raquídeos caudales pueden eliminarse, al menos en gran parte,con un examen clínico y radiológico detallado y un poco de desconfianza ante loscasos de «rutina». Hemos señalado también los puntos principales del diagnósticodiferencial con las lesiones discales. Podemos añadir que la persistencia de dolorintenso con historia corta y sin antecedentes traumáticos, después de un tratamientoconservador adecuado, habla en favor deuna lesión no discal. Insistiremos tambiénsobre los dolores de localización testicular,calambres en las pantorrillas, parestesiasen las plantas de los pies, la «marcha»ascendiente, la bilateralidad, ninguno deellos típicos de la hernia discal. El dolorpersistente después de una excisión discal,siempre y cuando ésta haya sido correctay no exista otra hernia a nivel distinto,debe hacernos pensar en otra etiología.La lumbociática en un niño o en un adolescente es más probablemente debida ·aun tumor que a una hernia discal. En unaserie (17) de 2.75 tumores de la medulaespinal, 32 (11'6 por 100) correspondíana pacientes de menos ,de 20 años de edad.Los tipos de tumor son diferentes, en elniño predominan las variedades congénitas: dermoides, epidermoides, teratomas,lipomas, etc., mientras que en el adultoson más frecuentes los originados en lasmeninges, raíces nerviosas y epéndimo.LOWREY en una serie de 565 pacientes conhernia discal lumbar, encontró solamente14 (2'4 por 100) pacientes de menos de18 años. En la serie de WEBB de 6,500 casos de hernia discal, había 60 (1 por 100)de menos de 18 años de edad.
G. FLÓREZ. - CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS DE ORIGEN EXTRADISCAL 219
El estudio radiológico debe incluir lapelvis y parte superior de los fémures. Elmielograma, con cantidad adecuada decontraste, comprenderá la región dorsalbaj a y en caso de no descubrir la lesiónexplieativa de los síntomas, está justificadoextender el estudio hasta el agujero occipital. Creemos que el estudio mielográficodebe de preceder a toda intervención porhernia discal.
Algradezco al doctor Graciano Díez y
a la señora Anne-lVrarie Belakhovsky laayuda prestada durante la realización deeste trabajo.
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