Cicatrización

7/11/2019 Cicatrización

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CicatrizaciónCicatrización

Ángel de Jesús Gómez Alarcón

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Patología Quirurgica



PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL

Epidermis

Características: Protección contra daños del

medio ambiente

Habilidad para regeneración cada2-3 semanas

Funciones: Previene desecación Protección bacteriana Barrera contra toxinas Balance de pérdida de fluidos Función neuro-sensorial Interacción social



Dermis

Características: Durabilidad y flexibilidad Requerimientos para reparo Andamio para migración y

nutrientes

Funciones: Protege contra el trauma Regula flujo sanguíneo: Suplencia Cutánea

Termorregulación Factores de crecimiento



La dermis reticular

³Fábrica de proteínas´ para la replicación epidérmicaPosee el mayor flujo sanguíneo.

Principal célula de la dermis: Fibroblasto, célula productora de colágeno, elastina, matriz y

fibronectina (une epidermis a membrana basal)

La matriz está compuesta de polisacaridos: 1. Glucosaminoglicanos 2. Acido Hialurónico

Esta matriz provee un medio semilíquido y permite: La orientación de las células y tejido conectivo Difusión de los nutrientes y O2 para las células. Permite la migración celular.



FUNCIONES DE LA PIELFunción barrera (contra

microorganismos y radiaciónultravioleta).Órgano de protección.Mantenimiento del equilibriohidroelectrolítico.Producción de melanina.

Metabolismo de secreciones internasy externas.Regulación de la temperatura.Regulación del pH cutáneo (pH 5,5).Función de lubricación.

Reparación de las heridas.Reacciones inflamatorias.Identificación personal.Comunicación con el medio ambiente.Función inmunológica.



LINEAS DE MENOR TENSIÓN DELA PIEL

LÍNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejercecon menos fuerza.

Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer paraque la cicatriz sea más favorable.



HERIDAHERIDA

Definición:Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

H. PENETRANTE (por arma blanca)



PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)

Profundas: que comprometen músculos yaponeurosis.

Espacio Visceral: Organos internos

EXTENSIÓN:

Pequeñas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 ±15 cm de longitud.

Grandes: más de 15 cm de longitud.



Clasificación de las Heridas

Por su mecanismo de producción

Por el grado de contaminación

De acuerdo a la perdida de tejido

Clasificaciones Misceláneas



Herida cortante (incisión):

De bordes regulares, limpios,netos, con mínimadesvitalización de los tejidos yestán bien irrigados.

Cuchillos, pedazos de vidrio,láminas



Herida Punzante (punción):

Causa: Clavos, espinas, ramas

Como pueden ser muy profundas pueden lesionar

estructuras internas

Puede producir infección

profunda



Herida erosiva (abrasión):

Causa: R oce contra superficie

aspera (suelo, arena, asfalto)

Por una incidencia tangencial al

agente traumático, siendo las

capas superficiales las

afectadas



Herida contusa:

Causado por un objeto romo(plato, fierro, piedra, etc.)estas pueden ser de 2 tipos:

± A bierta (laceración): tiene bordes irregulares ymortificados.

± Cerrada (contusión): lazona está edematosa,

dolorosa, equimótica (conmoretones)

H. CONTUSA EN ANTEBRAZO



Herida contusa-cortante



OTRAS :

Avulsión, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridascutáneas están expuestasa este tipo de lesión.

Amputacióntraumática, pérdida demanos, dedos, piernas,etc.

Lesión poraplastamiento (crushsíndrome)

H. A COLGAJO



Clasificación por el grado de

contaminaciónI. Herida limpia

II. Herida limpia contaminada

III. Herida contaminada

IV. Herida sucia y/o infectada



Heridas limpias:

Aquellas que sonrealizadas en un medio

controlado (quirófano)

con material estéril,

generalmente es realizada

por un cirujano



Heridas limpiascontaminadas:

R ealizadas en un medio

controlado y con materialestéril (quirófano) sin

embargo en el transcurso de

la cirugía se realiza apertura

del tracto respiratorio,

digestivo, urinario o la vía

biliar



Heridas contaminadas:

Herida que no se realiza

dentro de un medio

controlado ni con material

estéril generalmente ocurren

sin premeditación por parte

del paciente



Heridas sucias y/o

infectadas:

Herida con inflamación aguda

con o sin exudado purulento

Heridas traumáticas de mas de

4 horas o con presencia fecal,

tejido desvitalizado o cuerpos

extraños

Herida quirúrgica expuesta a

colecciones purulentas o a

líquido proveniente de rupturade víscera hueca



Clasificación según la contaminación

de las heridas R iesgo de Infección:

Herida limpia < 2% Herida limpia contaminada < 10%

Herida contaminada 20%

Herida sucia / Infectada 40%



Clasificación según la perdida de tejido

I. Herida sin perdida de sustancia

II. Herida con perdida de sustancia

FIGURA 1. Herida facialcontusa con pérdida desustancia.



Clasificaciones misceláneas

Accidentales y quirúrgicas

Superficiales y profundas

A brasivas

Con bordes nítidos o irregulares

Con la presencia de colgajo

Sencillas y complejas

Mutilantes y No mutilantes Penetrantes y No penetrantes

Por arma de fuego, por arma blanca



HERIDASHERIDASQUIRURGICASQUIRURGICASDE LA PAREDDE LA PARED

ABDOMINALABDOMINAL



INCISION INCISION

MEDIA MEDIA

SUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL

Organos accesados:Organos accesados:HígadoHígadoVesícula y Vía Biliar Vesícula y Vía Biliar EstomagoEstomagoPáncreasPáncreasBazoBazo



INCISION INCISION

MEDIA MEDIA

INFRAUMBILICALINFRAUMBILICAL

Organos accesados:Organos accesados:VejigaVejigaOvariosOvariosAnexosAnexos

ApéndiceApéndice



INCISION INCISION

MEDIA MEDIA

SUPRA E INFRASUPRA E INFRAUMBILICALUMBILICAL

Organos accesados:Organos accesados:Todo órgano Todo órgano

contenido en la cavidad contenido en la cavidad abdominalabdominal



INCISION INCISION

PARAMEDIA DERECHAPARAMEDIA DERECHASUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL

Organos accesados:Organos accesados:Vesícula y Vía Biliar Vesícula y Vía Biliar HígadoHígado



INCISION INCISION

PARAMEDIA IZQUIERDAPARAMEDIA IZQUIERDASUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL

Organos accesados:Organos accesados:BazoBazo



INCISION INCISION

PARAMEDIA DERECHA PARAMEDIA DERECHA


Organos accesados:Organos accesados:Apéndice cecalApéndice cecalOvario y Anexo derechoOvario y Anexo derecho



INCISION INCISION

PARAMEDIA IZQUIERDA PARAMEDIA IZQUIERDA


Organos accesados:Organos accesados:Ovario izqOvario izqAnexo izqAnexo izq



INCISION INCISION

PARAMEDIA DERECHA PARAMEDIA DERECHA

SUPRAINFRA UMBILICALSUPRAINFRA UMBILICAL



INCISION INCISION

PARAMEDIA IZQUIERDA PARAMEDIA IZQUIERDA

SUPRA E INFRA UMBILICALSUPRA E INFRA UMBILICAL



INCISION INCISION

SUBCOSTAL SUBCOSTAL

DERECHADERECHA(KOCHER)(KOCHER)

Organos accesados:Organos accesados:VesiculaVesiculaVia Biliar Via Biliar



INCISION INCISION

SUBCOSTAL SUBCOSTAL

IZQUIERDAIZQUIERDA

Organos accesados:Organos accesados:BazoBazo



INCISION INCISION

SUBCOSTAL SUBCOSTAL

BILATERALBILATERAL(CHEVRON)(CHEVRON)

Organos accesados:Organos accesados:PancreasPancreas



INCISION INCISION

DE McBURNEYDE McBURNEY

Organos accesados:Organos accesados:Apendice cecalApendice cecal



INCISION INCISION

ROCKEYROCKEY-- DAVISDAVIS

Organos accesados:Organos accesados:Apendice cecalApendice cecal



INCISION INCISION

PFANNENSTIELPFANNENSTIEL

Organos accesados:Organos accesados:UteroUtero



INCISION INCISION

OBLICUA DERECHAOBLICUA DERECHAINGUINALINGUINAL

Corrección de her nias Corrección de her nias inguinales derechainguinales derecha



INCISION INCISION

OBLICUA IZQUIERDAOBLICUA IZQUIERDAINGUINALINGUINAL

Corrección de her nias Corrección de her nias inguinales izquierdainguinales izquierda



INCISION INCISION

DE SIMS DE SIMS

O LUMBOTOMIA O LUMBOTOMIA

Organ

os accesados:Organ

os accesados:RiñónRiñón



HERIDASHERIDASQUIRURGICASQUIRURGICASEN CIRUGIA EN CIRUGIA

LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA



Tipos de cierre de las heridas

Cierre Primario (primera intención)

Este tipo de cierre se utiliza inmediatamentedespués de haberse producido la herida,

utilizando material de sutura o grapas,

generalmente los bordes son nítidos y no hay

contaminación o es mínima



Cierre secundario (segunda intención):

Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas

en la cual existe gran contaminación, con unalto riesgo de infección, se deja la herida

abierta permitiendo que se produzca tejido de

granulación y cierre por si misma



Cierre Diferido:

En este tipo de cierre es una combinación del

cierre primario y secundario, se permite a laherida que granule durante 3 a 5 días para

posteriormente realizar un cierre de la herida

mediante la utilización de suturas.



CICATRIZACIÓ N

DEFINICION:

Es un proceso de reparación óregeneración de un tejido alterado, dandocomo resultado final la formación de untejido cicatrizal ó un tejido igual al

existente previo al daño.

Ó



TIPOS DE CICATRIZACIÓ N

Se produce cuando la herida se cierradentro de las primeras horas tras sucreación. Los bordes de la herida son

aproximados directamente

Con un edema mínimo y sin infecciónlocal o serios derrames

Hay un cierre precoz de la heridacoaptándose sus bordes de una manera

estable y definitiva.

El metabolismo del colágeno aportafuerza tensional de la herida.

CIERRE

PRI

MARI

O



Cuando la cicatrización por primera intención falla,tiene lugar un cierre tardíoo diferido de la misma,

permaneciendo ésta abiertahasta que se alcanza elfinal del proceso reparador

Por lo que es más lenta ymenos estética que laanterior

CIERRE SECUNDARIO



El cierre se produce por

con

tracción

produ

cida por los miofibroblastos y epitelización.



Es aquella en la que se aproximan dos superficiesde tejido de granulación.

Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas

Consiste en la eliminación inicial de los tejidosdesvitalizados, dejando la herida abierta hastaque ésta alcanza la resistencia suficiente a la

infección como para poder cerrarla, lo que sucedea los cuatro o seis días después de haberse producido.

CIERRE TER CIARIO



Fases de la

cicatrización



Fases de laCicatrización

Faseinflamatoria

Fase deproliferación

Fase demaduración

FASE INFLAMATORIA



Hemostasia: Hemostasia:

Rpta inicial de los tejidos.

Se desencadena la agregación de las plaquetas.

La cascada de la coagulación.

Vasoconstricción inicial. De esta manera se formauna barrera para impedir la contaminación

bacteriana y la pérdida de fluidos.

Se forma también una matriz intercelular provisional,que facilita la infiltración celular en la herida.

FASE INFLAMATORIA



F. InflamaciónF. Inflamación::

HERIDA liberación de enzimasintracelulares

vasodilatación

aumento de la

permeabilidad capilar

TEJIDO DAÑADO

PMN

fagocitan

bacterias, cu

erpos extraños y tejido desvitalizadofagocitan

bacterias, cu

erpos extraños y tejido desvitalizado

Amplifican la respuesta

inflamatoria al actuar como

sustancias quimiotácticas que

atraen a otras células



Monocitos ------------- amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.

Los macrófagos continúan: Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento

Modulan la acción de los queratinocitos para la epitelización,de los fibroblastos para la formación de matriz celular y de lascélulas musculares lisas y células endoteliales para laangiogénesis..

Otras células inflamatorias implicadas en la cicatrización son los

linfocitos, células plasmáticas y mastocitos.

Este periodo se caracteriza clínicamente por calor, rubor, calor, rubor, tumor y dolor. tumor y dolor.



Fase de Proliferación

Se produce la reparación mediante: Angiogénesis

Fibroplasia

Epitelización

Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macr ófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialur ónico.



1. Degradación de lamembrana basalcapilar.

2. Quimiotaxis y migraciónde células endoteliales.

3. Proliferación de célulasendoteliales.

4. Diferenciación de lacélulas endoteliales:formación de lúmenes,maduración e inhibiciónde la proliferación.

5. Aumento de lapermeabilidad capilar.

ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)



FORMACIÓN DE TEJIDO GRANULATORIOFORMACIÓN DE TEJIDO GRANULATORIO

Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granu

lación

. Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.

la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos)

Degradación

sustituida

FIBROPLASIA

Los macr ófagos se encargan de liberar los mediadores de la

angiogénesis y la fibroplasia.

fibroblastos y en menor grado las células musculares y epiteliales

sintetizan



El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimientotransformante F1 (TGF F1) estimulan la proliferación de fibroblastos.

Cicatrizacion normal

Producción

de colágeno EQUILIBRIO

Degradación

de colágeno

Aunque antes se pensaba que el colágeno se sintetizaba dí as después dela agresión, ahora se ha demostrado que su sí ntesis comienza después de10 horas, y que se alcanza la máxima función sintética entre el quinto y el séptimo dí a.

colagenasa

LEUCOCITOS



Fase de Maduración

En esta fase se originan el fenómeno de contracción de laherida y la reorganización de la matriz extracelular .

CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.

Durante la segunda semana de cicatrización los fibroblastos formanmicrofilamentos de actina en la cara citoplasmática de su membranacelular y multiplican sus uniones intercelulares.

Estos miofibroblastosmiofibroblastos interaccionan entre sí y con la matrizcolagenaza para producir la contracción de la herida.

Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando losbordes del defecto.



CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS

PRINCIPALESFamilia de factores de

crecimiento epidérmicoRegeneración epidérmica y

mesenquimal

F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas

F. de crecimiento transformanteE (TGFE)

Macrófagos, célulasepidérmicas

Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas

F. de crecimiento epidérmicounido a heparina

Macrófagos Proliferación y movilidad decélulas pleiotrópicas

Familia de factores decrecimiento fibroblástico

Vascularización de la herida

F. de crecimiento fibroblásticobasófilo

Macrófagos, célulasendoteliales

Proliferación fibroblástica yangiogénesis

F. de crecimiento fibroblásticoacidófilo

Macrófagos, célulasendoteliales

Proliferación fibroblástica yangiogénesis

F. de crecimiento dequeratinocitos

Fibroblastos Proliferación y motilidad de lascélulas epidérmicas



CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOSPRINCIPALES

Familia de factores F decrecimiento transformante

Fibrosis y fortalecimiento de laresistencia de la cicatriz

Factores F1 y F2 (TGF F1 y GF F2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las célulasepidérmicasQuimiotaxis de macrófagos yfibroblastosSíntesis de matriz extracelular Remodelación

Factor de crecimiento F3

(TGF F3)

Macrófagos Efectos anticicatriciales

Otros

Factor de crecimiento derivadode las plaquetas (PDGF)

Plaquetas, macrófagos, célulasepidérmicas

Proliferación fibroblástica yquimiotaxisQuimiotaxis y activación demacrófagos

Factores de crecimientoendotelial vascular

Células epidérmicas,macrófagos

Angiogénesis y de lapermeabilidad vascular

Factor de necrosis E (TNFE) Neutrófilos Expresión pleiotrópica defactores de crecimiento

Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica defactores de crecimiento

Factores que influyen en la curación



Factores que influyen en la curaciónde las heridas

SistémicosSistémicos

Nutrición

Edad avanzada

Enfermedadesmetabólicas:

Estadocirculatorio

Glucocorticoidesy fármacos

LocalesLocales

La infección

Factoresmecánicos

Cuerposextraños

El tamaño, localizacióny clase de la herida



Problemasespecíficos de la

cicatrización deHeridas

Cicatrices Queloides e



Cicatrices Queloides e Hipertroficas

Son procesos de cicatrizaciónanormal ocurre después de untrauma.

Hay un aumento en la síntesis

y una disminución en ladegradación de la colágena. Hay un aumento de RNA

mensajero para colágena tipo I

, estas lesiones resultan de laalteración de colágena nivelde la trascripción.



CICATRICES



QUELOIDES



CICATRIZ DOLOROSA

En las heridas en vías de cicatrización es bastante común.Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo.

La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que haocurrido alguna complicación. Microabscesos en los tractos

de los hilos de sutura, existencia de herniación. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de

hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuandoson los pequeños nervios los causantes. La sensibilidadvuelve a ser normal pasado cierto tiempo.



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