Cim sión Nacional de los Derechos Humanos...

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misioacuten Nacional de los Derechos Humanos

RECOMENDACIOacuteN No 41 2015

SOBRE EL CASO DE INADECUADA ATENCIOacuteN MEacuteDICA Y VIOLENCIA OBSTEacuteTRICA E INSTITUCIONAL EN AGRAVIO DE V1 EN EL HOSPITAL RURAL OPORTUNIDADES No 35 DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EN SANTIAGO JAMILTEPEC OAXACA

Meacutexico D F a 23 de noviembre de 2015

DOCTOR JOSEacute ANTONIO GONZAacuteLEZ ANAYA DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Distinguido director general

1 La Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos con fundamento en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafos primero segundo y tercero y 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 1deg 3deg primer paacuterrafo 6deg fracciones I II y III 15 fraccioacuten VII 24 fracciones II y IV 42 44 46 y 51 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos y 128 129 130 131 132 133 y 136 de su Reglamento Interno ha examinado las evidencias del expediente CNDH420138247Q relacionado con el caso de V1

2 Con el propoacutesito de proteger la identidad de las personas involucradas en los hechos y evitar que sus nombres y datos personales se divulguen se omitiraacute su publicidad de conformidad con lo dispuesto en los artiacuteculos 4ordm paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos y 147 de su Reglamento Interno Los datos se pondraacuten en conocimiento de la autoridad recomendada a traveacutes de un listado adjunto en el que se describe el significado

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de las claves utilizadas con el compromiso de dictar las medidas de proteccioacuten de los datos correspondientes y visto los siguientes

I HECHOS

3 El 18 de octubre de 2013 aproximadamente a las 900 horas V1 mujer indiacutegena mazateca de 29 antildeos de edad originaria de San Andreacutes Huaxpaltepec municipio de Santiago Jamiltepec Oaxaca acudioacute acompantildeada por V2 al Hospital Rural Oportunidades No 35 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Santiago Jamiltepec Oaxaca (Hospital Rural) cursando un embarazo de 395 semanas de gestacioacuten por presentar dolores propios de trabajo de parto siendo ingresada al nosocomio por AR1 donde seguacuten lo refirioacute V2 no se le proporcionoacute informacioacuten sobre la evolucioacuten de su esposa hasta las 1630 horas de la misma fecha cuando AR2 le hizo saber que V1 habiacutea dado a luz a una nintildea a las 1300 horas (V3) y que el parto habiacutea transcurrido con normalidad

4 V2 manifestoacute que despueacutes de entrevistarse con su esposa salioacute del nosocomio y volvioacute aproximadamente a las 1700 horas encontrando que V1 presentaba una hemorragia transvaginal y era levantada en una saacutebana por el personal del nosocomio para ser trasladada a la sala de expulsioacuten V2 permanecioacute en el nosocomio hasta las 1900 horas momento en el que AR3 le solicitoacute firmara una carta consentimiento bajo informacioacuten en la que autorizaba se le extirpara la matriz a su esposa a fin de parar la hemorragia ya que ldquoparte de la placenta habiacutea abrazado la matrizrdquo

5 A las 2300 horas AR3 informoacute a V2 que no fue posible controlar la hemorragia por lo que era necesario que V1 fuera trasladada para su atencioacuten en Unidad de Terapia Intensiva al Hospital General de San Pedro Pochutla dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Oaxaca (Hospital General)

6 V2 expresoacute que V1 fue dada de alta del Hospital Rural Oportunidades No 35 a las 300 horas de la madrugada del 19 de octubre de 2013 arribando al Hospital General de San Pedro Pochutla a las 600 horas del mismo diacutea donde SP1 informoacute a V2 que su esposa seriacutea transportada viacutea aeacuterea al Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca de la Secretariacutea de Salud (Hospital Regional) debido al estado de gravedad en que se encontraba lo que haciacutea necesario que se le atendiera en una Unidad de Cuidados Intensivos

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7 Aproximadamente a las 1300 horas V1 fue trasladada al Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca de la Secretariacutea de Salud al cual arriboacute a las 1600 horas sin embargo a las 2100 horas SP2 informoacute a V2 que V1 se encontraba en estado de gravedad y posteriormente el 20 de octubre de 2013 a las 800 horas SP3 le comunicoacute que habiacutea fallecido

8 Con motivo de la queja se inicioacute en esta Comisioacuten Nacional el expediente de queja CNDH420138247Q solicitaacutendose informacioacuten y copia de los expedientes cliacutenicos respectivos al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a la Secretariacutea de Salud del Gobierno Federal y al Gobierno del Estado de Oaxaca asiacute como informes en colaboracioacuten a la Procuraduriacutea General de la Repuacuteblica (PGR) y a la Fiscaliacutea General del Estado de Oaxaca De las diligencias realizadas para el esclarecimiento de los hechos se tuvo conocimiento de que la Defensoriacutea de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca radicoacute el expediente de queja 1 por lo que al tratarse de un asunto en el que se encuentran involucrados servidores puacuteblicos del aacutembito federal se remitioacute a este Organismo Nacional para su seguimiento conducente cuya valoracioacuten loacutegico-juriacutedica es objeto de anaacutelisis en el capiacutetulo de observaciones de esta Recomendacioacuten

II EVIDENCIAS

9 Queja presentada viacutea correo electroacutenico por Q1 ante este Organismo Nacional el 8 de noviembre de 2013 sobre la inadecuada atencioacuten meacutedica otorgada a V1 en el Hospital Rural que derivoacute en la peacuterdida de la vida de la mencionada agraviada

10 Oficio 013121 de 14 de noviembre de 2013 mediante el cual el Visitador General de la Defensoriacutea de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca remitioacute a este Organismo Nacional la queja presentada por comparecencia en la misma fecha ante ese Organismo Local por V2 sobre el caso de V1 que dio origen al expediente de queja 1 y al cual se adjuntan entre otras las siguientes constancias

101 Acta de defuncioacuten de V1 de 21 de octubre de 2013 expedida por la Direccioacuten del Registro Civil del Gobierno del Estado de Oaxaca en la que se establece como causa de la muerte ldquoHemorragia interna masiva posterior a histerectomiacutea total y oforectomiacutea bilateral en persona con antecedente de hemorragia obsteacutetrica y acretismo placentariordquo

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102 Acta de comparecencia de 14 de noviembre de 2013 procedente de la Defensoriacutea de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca en la que se asentoacute la queja de V2 quien manifestoacute su inconformidad con el tratamiento meacutedico de V1 en el Hospital Rural asiacute como en el Hospital General el 18 y 19 de octubre de 2013

11 Oficio 013618 de 27 de noviembre de 2013 procedente de la Defensoriacutea de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca mediante el cual remitioacute la nota periodiacutestica publicada en la paacutegina de internet wwwPaacutegina3mx titulada ldquoMuere mujer por parto en el IMSS Jamiltepec ONGs exigen justiciardquo en la que se expone el caso de V1

12 Oficio 0952176146212636 de 18 de diciembre de 2013 mediante el cual el Titular de la Divisioacuten de Atencioacuten a Quejas en Materia de Derechos Humanos adscrita a la Coordinacioacuten de Atencioacuten a Quejas y Orientacioacuten al Derechohabiente del IMSS (Titular de la Divisioacuten de Atencioacuten a Quejas) rindioacute informe a esta Comisioacuten Nacional sobre el caso de V1 y al cual adjuntoacute entre otras constancias

121 Informe de 18 de octubre de 2013 suscrito por AR4 respecto a su participacioacuten en la atencioacuten meacutedica de V1 el 18 de octubre de 2013 en el Hospital Rural

122 Informe de 16 de diciembre de 2013 suscrito por AR2 sobre sobre su participacioacuten en la atencioacuten meacutedica de V1 el 18 de octubre de 2013 en el Hospital Rural


124 Resumen cliacutenico de 17 de diciembre de 2013 suscrito por AR5 sobre el seguimiento meacutedico de V1 en el Hospital Rural

13 Oficio 095217614621 de 6 de enero de 2014 por el cual el Titular de la Divisioacuten de Atencioacuten a Quejas remitioacute copia del expediente cliacutenico de V1 integrado en el Hospital Rural del que destacan

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131 Notas de tococirugiacutea de 18 de octubre de 2013 a las 1053 y 1250 horas suscritas por AR1 y AR2 en las que se asentaron los antecedentes de V1 y su diagnoacutestico de ingreso al Hospital Rural

132 Notas meacutedicas de atencioacuten de parto de hospitalizacioacuten preoperatoria evolucioacuten revaloracioacuten tococirugiacutea en turno vespertino y de anestesiologiacutea de 18 de octubre de 2013 elaboradas por AR2 AR3 AR4 y AR5

133 Solicitud de exaacutemenes de laboratorio de V1 de 18 de octubre de 2013 y resultados de los mismos

134 Carta de consentimiento bajo informacioacuten para atencioacuten obsteacutetrica de 18 de octubre de 2013 de V1 con el nombre y firma de V2

135 Hoja de Referencia de 18 de octubre de 2013 por la que se documentoacute el traslado de V1 del Hospital Rural al aacuterea de especialidad en Gineco-Obstetricia del Hospital General

136 Hoja de evolucioacuten del parto de V1 de 18 de octubre de 2013 suscrita por AR2 y SP12 adscritos al Hospital Rural

137 Hoja de vigilancia y atencioacuten del parto de V1 de 18 de octubre de 2013 suscrita por AR1

138 Hoja de autorizacioacuten solicitud y registro de intervencioacuten quiruacutergica de V1 18 de octubre de 2013 suscrito por AR5

139 Hojas de Registros Cliacutenicos Esquema Terapeuacutetico e Intervenciones de Enfermeriacutea de V1 de 18 de octubre de 2013

1310 Hojas de evaluacioacuten y monitoreo de signos vitales en el puerperio de V1 de 18 de octubre de 2013

1311 Notas de anestesiologiacutea post-quiruacutergica de evolucioacuten y agregadas de 19 de octubre de 2013 elaboradas por AR1 AR2 y AR5

1312 Nota de traslado de V1 de 19 de octubre de 2013 a las 630 horas suscrita por SP5 Residente de Tercer Antildeo de Anestesiologiacutea Hospital Rural

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1313 Formato para el registro de procedimientos transfusionales realizados en los servicios cliacutenicos de V1

14 Oficio 4C4C306192014 de 3 de marzo de 2014 procedente de los Servicios de Salud del Estado de Oaxaca mediante el cual rindioacute informe sobre la atencioacuten brindada a V1 en el Hospital General al cual se adjuntaron entre otras documentales las siguientes

141 Expediente cliacutenico de V1 integrado en el Hospital General del que destacan

142 Resumen Cliacutenico de V1 de 19 de octubre de 2013 suscrito por SP4

143 Notas meacutedicas de V1 de 19 de octubre de 2013 a las 715 1000 1145 1205 y 1310 horas suscritas por SP1 y SP4

144 Resumen Cliacutenico de V1 de 19 de octubre de 2013 elaborado en el Hospital General suscrito por SP4

15 Oficio DDHSAV21642014 de 5 de mayo de 2014 procedente de la Fiscaliacutea General del Estado de Oaxaca mediante el cual informoacute que respecto a la averiguacioacuten previa AP1 iniciada con motivo del caso de V1 en contra de quien resulte responsable por el delito de homicidio se originoacute el legajo de investigacioacuten L1 y se declinoacute la competencia en favor de la PGR

16 Oficio HRAEODAJ2312014 de 12 de mayo de 2014 procedente del Departamento de Asuntos Juriacutedicos del Hospital Regional mediante el cual rindioacute informe sobre la atencioacuten meacutedica proporcionada a V1 y al cual adjunta entre otras las siguientes constancias

161 Expediente cliacutenico de V1 integrado en el Hospital Regional del cual resulta pertinente mencionar las siguientes documentales

1611 Notas meacutedicas de V1 del 19 de octubre de 2013 a las 1808 1911 2225 2245 1849 y 2225 horas y del 20 de octubre de 2013 a las 921 horas suscritas por SP7 SP8 SP9 SP10 SP2 y SP3

17 Oficio nuacutemero 00357514 DGPCDHQI de 4 de junio de 2014 procedente de la PGR remitiendo el similar 30642014 de 3 de junio de 2014 de cuyo contenido se desprende que con motivo de la remisioacuten efectuada por la Fiscaliacutea General del

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Estado de Oaxaca del legajo de investigacioacuten L1 se inicioacute la averiguacioacuten previa AP2 informando a su vez el seguimiento otorgado a la misma

18 Acta circunstanciada de 8 de septiembre de 2014 en la que se hizo constar la diligencia realizada por 2 visitadores adjuntos de este Organismo Nacional a fin de consultar las constancias que obran en la averiguacioacuten previa AP2

19 Oficio 095217614BB001486 de 26 de septiembre de 2014 a traveacutes del cual el Coordinador Teacutecnico de Atencioacuten a Quejas e Informacioacuten Puacuteblica del IMSS informoacute que una vez investigado el caso de V1 la Comisioacuten Bipartita de Atencioacuten al Derechohabiente del H Consejo Teacutecnico del referido instituto resolvioacute en sentido improcedente el expediente administrativo QM1

20 Oficio 095217614BB101726 de 7 de octubre de 2014 por el cual el Titular de la Divisioacuten de Atencioacuten a Quejas remitioacute copia del reporte del estudio de patologiacutea del uacutetero de V1 de cuyo diagnoacutestico se destacoacute el hallazgo de ldquoedema intramural y hemorragia leves consistentes con atoniacutea uterinardquo

21 Oficio 095217614BB11792 de 16 de octubre de 2014 por el cual el Titular de la Divisioacuten de Atencioacuten a Quejas informoacute que el destino final que se dio a la placenta de V1 se realizoacute conforme a la Norma Oficial Mexicana 87-ECOL-SSA1-2002 Proteccioacuten ambiental- Salud ambiental-residuos peligrosos bioloacutegico-infecciosos- Clasificacioacuten y especificaciones de manejo publicada en el Diario Oficial de la Federacioacuten el 17 de febrero de 2003

22 Opinioacuten meacutedica sobre el caso de V1 emitida el 6 de enero de 2015 por un meacutedico de esta Comisioacuten Nacional

23 Oficio 00339515 DGPCDHQI de 28 de abril de 2015 mediante el cual la PGR adjuntoacute el informe relativo al seguimiento y diligencias realizadas en la AP2 destacando que la misma se encontraba en integracioacuten

24 Oficio nuacutemero 095217614BB11692 de 31 de agosto de 2015 procedente del IMSS al cual adjuntoacute la opinioacuten meacutedica emitida en el expediente QM1 por la cual se determinoacute que la atencioacuten otorgada a V1 en el Hospital Rural ldquofue oportuna y los servicios meacutedicos se le otorgaron con calidad oportunidad seguridad y sentido humanordquo

III SITUACIOacuteN JURIacuteDICA

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25 El 18 de octubre de 2013 a las 0900 horas aproximadamente V1 en compantildeiacutea de V2 acudioacute al Hospital Rural por presentar dolores de trabajo de parto donde seguacuten lo refirioacute V2 AR2 le comunicoacute que V1 habiacutea dado a luz a una nintildea a las 1300 horas

26 A las 1900 horas AR3 le solicitoacute a V2 una carta firmada de consentimiento en la que autorizaba la extirpacioacuten de matriz a su esposa para detener una hemorragia transvaginal

27 En el Hospital Regional el 20 de octubre de 2013 a las 800 horas SP3 le comunicoacute a V2 que su esposa habiacutea fallecido El 8 de noviembre de 2013 Q1 presentoacute queja viacutea correo electroacutenico ante este Organismo Nacional iniciaacutendose el expediente CNDH420138247Q

28 El 14 de noviembre de 2013 V2 presentoacute queja ante la Defensoriacutea de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca la que radicoacute el expediente de queja 1 mismo que fue remitido a esta Comisioacuten Nacional por razoacuten de competencia en la misma fecha

29 Finalmente la Fiscaliacutea General del Estado de Oaxaca radicoacute la AP1 con motivo de los hechos denunciados por V1 en contra de quien resulte responsable por el delito de homicidio y de eacutesta se originoacute el L1 declinaacutendose la competencia de esa instancia en favor de la PGR donde se radicoacute la AP2 actualmente en integracioacuten

30 El IMSS inicioacute el expediente de queja QM1 en el que previo desahogo de la investigacioacuten de la atencioacuten meacutedica otorgada a V1 en el Hospital Rural la Comisioacuten Bipartita de Atencioacuten al Derechohabiente del H Consejo Teacutecnico emitioacute resolucioacuten en sentido improcedente mediante acuerdo de 26 de mayo de 2014

IV OBSERVACIONES

31 En atencioacuten a los hechos y al conjunto de evidencias del expediente CNDH420138247Q en teacuterminos de lo dispuesto en el artiacuteculo 41 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos este Organismo Nacional realiza el siguiente anaacutelisis 1) El derecho a la proteccioacuten a la salud materna en relacioacuten a V1 2) El derecho a vivir una vida libre de violencia en la modalidad de violencia obsteacutetrica y trato digno en relacioacuten a V1 y 3) El derecho a la vida de V1

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1 El derecho a la proteccioacuten a la salud materna de V1

A) Hospital Rural Oportunidades No 35 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Santiago Jamiltepec Oaxaca

32 El 18 de octubre de 2013 aproximadamente a las 900 horas V1 ingresoacute al Hospital Rural siendo atendida por AR1 quien al practicarle un tacto vaginal detectoacute que presentaba 100 de borramiento (acortamiento) 5 centiacutemetros de dilatacioacuten y contenido hemaacutetico

33 En la Nota de tococirugiacutea elaborada en esa fecha a las 1053 hrs se expresoacute rdquoAcude paciente de 29 antildeos de edad en compantildeiacutea del esposohellipPA(padecimiento actual) lo inicio el diacutea de ayer a las 20 horas con la presencia de dolor tipo obsteacutetrico esporaacutedico 110 percibe mov fetales niega datos de vasoespasmo o alguacuten otro dato de alarma obsteacutetricahellipabdomen globoso a expensas de uacutetero gestante con FU (fondo uterino) de 39 cm puvi longitudinal cefaacutelico con dorso a la izquierda con FCF (frecuencia cardiaca fetal) 143xacute tacto vaginal con ceacutervix posterior 100 borramiento 5cm dilatacioacuten guante testigo con presencia de manchado hemaacutetico Dx (diagnoacutestico) multigesta embarazo de 395 SDG (semanas de gestacioacuten) por FUR (fecha de uacuteltima regla) fase activa primer pdo TDP (trabajo de parto) Plan laborhelliprdquo

34 AR1 indicoacute el ingreso hospitalario de V1 para vigilancia del trabajo de parto y ordenoacute la aplicacioacuten de soluciones parenterales reposo en decuacutebito lateral izquierdo y solicitud de exaacutemenes de laboratorio consistentes en biometriacutea hemaacutetica grupo y Rh quiacutemica sanguiacutenea tiempo parcial de tromboplastina tiempo de protrombina y examen general de orina sin embargo en las constancias del expediente cliacutenico de V1 no se localizoacute el registro de los resultados de tales exaacutemenes lo que es un indicio de que estos no se practicaron y de que AR1 meacutedico de primer contacto no estuvo pendiente del seguimiento de sus indicaciones considerando que esos resultados eran de utilidad para la deteccioacuten de alguna complicacioacuten propia del embarazo

35 De acuerdo a la opinioacuten emitida por un perito meacutedico adscrito a este Organismo Nacional la deteccioacuten de mancha hemaacutetica en el guante con el que AR1 realizoacute la exploracioacuten vaginal a V1 implica de acuerdo a la bibliografiacutea meacutedica una sospecha cliacutenica de alguna complicacioacuten propia del tercer trimestre del embarazo como puede ser placenta previa o desprendimiento de placenta por

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lo que se hace necesario iniciar un abordaje diagnoacutestico mediante una especuloscopiacutea vaginal y posteriormente una ecografiacutea transvaginal o en su defecto un ultrasonido obsteacutetrico para poder localizar el foco del sangrado mismos que no se llevaron a cabo ello bajo la premisa de que todas las pacientes en estado de embarazo podriacutean presentar una hemorragia posparto

36 AR1 elaboroacute el partograma para vigilar la evolucioacuten del trabajo de parto de V1 y a las 1250 horas del 18 de octubre de 2013 AR2 reportoacute nuevamente tal y como se asentoacute a las 1053 horas que la paciente presentaba dolor de tipo obsteacutetrico que aumentaba en intensidad y realizoacute un tacto vaginal donde tambieacuten detectoacute la salida de moco con sangre

37 Tal circunstancia se asentoacute en la nota de tococirugiacutea elaborada en esa fecha y hora en los siguientes teacuterminos ldquoal momento refiere dolor tipo obsteacutetrico de moderada intensidad el cual ha ido aumentando en intensidad y frecuencia refiere la salida de moco con sangrehellip presenta salida de moco con sangre a nivel vaginalhellip al tacto vaginal ceacutervix semi-posterior 80 de borramiento 6cm de dilatacioacuten membranas iacutentegrashellipIDX (impresioacuten diagnoacutestica)rdquo

38 De acuerdo con el anaacutelisis realizado en la opinioacuten emitida por un meacutedico de esta Comisioacuten Nacional se puntualizoacute que practicar un tacto vaginal a V1 resultoacute inadecuado ya que debe evitarse en las personas que presentan sangrado debido a la alta posibilidad de que se presente un nuevo sangrado tras efectuar tal accioacuten

39 Ademaacutes AR2 omitioacute practicar previamente un ultrasonido obsteacutetrico para identificar la causa del sangrado lo cual resultaba de utilidad debido a que de acuerdo a la bibliografiacutea meacutedica la hemorragia uterina que procede de un sitio superior al cuello uterino es motivo de preocupacioacuten ya que puede implicar la existencia de placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma o bien la presencia de vasos previos complicaciones que de acuerdo a lo expresado por nuestro meacutedico no fueron tomadas en cuenta al momento de la valoracioacuten realizada a V1

40 AR2 prescribioacute a V1 solucioacuten glucosada actual maacutes 5 unidades de oxitocina pasar 10 gotas por minuto y seguacuten se infirioacute en la aludida opinioacuten meacutedica ello se debioacute a que la citada substancia constituye un profilaacutectico que debe usarse de forma rutinaria en el manejo del tercer periodo de parto en todas las mujeres

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debido a que reduce el riesgo de hemorragia posparto hasta en un 60 de los casos sin embargo en los registros de enfermeriacutea del expediente cliacutenico de V1 no obra constancia de que se haya administrado el mencionado medicamento situacioacuten que hace evidente una falta de manejo profilaacutectico de la paciente

41 A las 1330 horas V1 fue ingresada a la sala de expulsioacuten donde se suscitoacute el parto siendo el caso que en la nota elaborada por AR2 se reportoacute que la cavidad uterina fue revisada en 2 ocasiones dejaacutendola virtualmente limpia y se prescribioacute solucioacuten glucosada maacutes 20 unidades de oxitocina posteriormente solucioacuten glucosada al 5 1000 maacutes 20 unidades de oxitocina para 6 horas

42 En la nota de atencioacuten al parto realizada al efecto se expuso lo descrito con anterioridad en los siguientes teacuterminos ldquohellip a los 5 minutos se obtiene alumbramiento de placenta completa de caracteriacutesticas normaleshellipSe realiza revisioacuten de cavidad uterina en 2 ocasiones se verifica que no haya desgarroshelliprdquo a su vez en la hoja de terminacioacuten del embarazo AR2 asentoacute ldquoa los 5 minutos alumbramiento dirigido de placenta la cual es de caracteriacutesticas normales se realiza revisioacuten de cavidad de forma profilaacutectica hasta dejarlo virtualmente limpia sin presencia de desgarroshellip solucioacuten glucosada maacutes 20 Unidades de Oxitocina pasar en carga posterior solucioacuten glucosada al 5 1000 maacutes 20 Unidades de Oxitocina para 6 horasrdquo

43 En el expediente cliacutenico de V1 no se localiza la hoja de enfermeriacutea relativa a la administracioacuten de tal medicamento Al respecto en la aludida opinioacuten meacutedica se destacoacute que de acuerdo a las recomendaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud sobre la prevencioacuten y tratamiento de la hemorragia posparto los agentes uterotoacutenicos deben ser administrados durante el alumbramiento en las mujeres que se encuentran en trabajo de parto para la prevencioacuten de hemorragia posparto por lo que la oxcitocina ademaacutes de aplicarse antes del nacimiento debe prescribirse durante la expulsioacuten de la placenta1

44 A las 1520 horas del 18 de octubre de 2013 V1 fue valorada por AR2 y AR3 quienes ante el aviso del personal de enfermeriacutea respecto a la continuacioacuten del sangrado transvaginal de V1 le realizaron un tacto bimanual en el cual detectaron la presencia de coaacutegulos por lo que V1 fue trasladada nuevamente a la sala de expulsioacuten donde se le practicoacute una nueva revisioacuten manual en la que se extrajeron restos placentarios

1 OMS 2012 Recomendaciones de la OMS para la prevencioacuten y el tratamiento de la hemorragia posparto

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45 Tal circunstancia se desprende de la nota de revaloracioacuten de tococirugiacutea de la fecha y hora citadas en la que se realizaron las siguientes anotaciones ldquose informa por parte de enfermeriacutea de sangrado transvaginal de moderada cantidad realizaacutendose tacto bimanual encontrando abundantes coaacutegulos en fondo de saco por lo que al persistir sangrado se decide ingreso nuevamente a sala de expulsioacuten para revisioacuten manual de cavidadhellipse procede a revisioacuten manual de cavidad obtenieacutendose escasos placentarios con paciente poco cooperadora a la revisioacutenrdquo

46 Sobre ello en la opinioacuten meacutedica se expresa que las revisiones uterinas suponen un riesgo de perforacioacuten del uacutetero por la manipulacioacuten manual ademaacutes al efectuarse el tacto en ocasiones reiteradas produce un grado de dolor a la paciente explicaacutendose con ello que V1 se haya mostrado poco cooperadora durante las revisiones que le fueron realizadas

47 AR2 y AR3 prescribieron la aplicacioacuten de ergonovina dosis uacutenica intravenosa medicamento indicado para la adecuada involucioacuten uterina sin embargo en la mencionada opinioacuten meacutedica se alude que este medicamento se aplicoacute a las 1525 horas es decir aproximadamente 2 horas despueacutes de la resolucioacuten obsteacutetrica cuando lo indicado era administrar 20 unidades en infusioacuten intravenosa 20 unidades de oxitocina por litro de solucioacuten despueacutes del alumbramiento a un ritmo de 10mlmin durante algunos minutos hasta que el uacutetero permanezca contraiacutedo con firmeza y se controle la hemorragia2

48 Tal procedimiento se omitioacute al ingresar a la paciente a la sala de expulsioacuten presentaacutendose la hemorragia posparto y encontraacutendose los restos placentarios en la segunda revisioacuten practicada a V1 por lo que AR2 y AR3 debieron sospechar el diagnoacutestico de atoniacutea uterina es decir la falta de involucioacuten del uacutetero

49 A las 1600 horas de la misma fecha V1 fue valorada por AR3 y refirioacute dolor abdominal tipo coacutelico en el bajo vientre de leve intensidad no obstante el mencionado doctor omitioacute indicar la realizacioacuten de ultrasonido para corroborar que la cavidad uterina se encontraba libre de restos placentarios con mayor razoacuten considerando que fue sometida a 3 revisiones de cavidad

2 Nota de revaloracioacuten de tococirugiacutea 18-10-2013 1520 horas ldquose administran 1000 cc Hartman maacutes 60 mg de ketorolaco IV y una aacutempula de ergonovina IV dosis uacutenica se descartan desgarros y se verifica involucioacuten uterinaContinuacutea con 20 U de oxitocina en 1000 cc sol Glucosada 5 sangrado aprox 200 cchelliprdquo

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50 Lo anterior se observa de la nota de tococirugiacutea elaborada el 18 de octubre de 2013 a las 1600 horas en la que se precisoacute ldquoLa paciente refiere dolor abdominal tipo coacutelico en bajo vientre de leve intensidadhellip uacutetero contraiacutedo indurado por debajo de cicatriz umbilicalhellip se pasa a piso para continuar la vigilancia estrecha del sangrado se comenta la necesidad de valoracioacuten por gineco-obstetricia quien en este momento se encuentra en procedimiento quiruacutergicohelliprdquo

51 Seguacuten se desprende de la opinioacuten meacutedica ya descrita a pesar de que AR3 indicoacute una valoracioacuten estrecha de V1 se omitioacute solicitar la toma de laboratorios como biometriacutea hemaacutetica quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos fibrinoacutegeno y exaacutemen general de orina para propiciar una adecuada vigilancia de la paciente atendiendo al sangrado presentado previamente

52 En la misma fecha a las 1730 horas AR5 residente del cuarto antildeo de Ginecologiacutea realizoacute evaluacioacuten a V1 y reportoacute que la paciente presentaba sangrado abundante de aproximadamente 800 ml con abundantes coaacutegulos por lo que solicitoacute pasar a revisioacuten al aacuterea de Tococirugiacutea seguacuten se hizo constar en la nota elaborada al efecto ldquohellipprimeras horas de puerperio fisioloacutegicohellip que pasa a sala de recuperacioacuten presentando sangrado transvaginalhellip a las 1700 horas presenta sangrado transvaginal abundante aproximadamente 800 ml con abundantes coaacuteguloshellipTA (tensioacuten arterial) 7040 mmHg (miliacutemetros de mercurio)hellip hielo local en zona de uacutetero con buena respuesta se realiza tacto la cual se toca probable desgarro 5 manecillas de reloj y sangrado abundante se solicita pasar a revisioacuten a Tococirugiacuteahelliprdquo

53 La citada nota carece de nombre y firma del encargado del servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia del hospital omisioacuten que permite aducir una inobservancia a lo previsto en el numeral 114 de la Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012 ldquoEducacioacuten en Salud Para la organizacioacuten y funcionamiento de residencias meacutedicasrdquo que preveacute la obligacioacuten de los meacutedicos residentes de ldquoparticipar durante su adiestramiento cliacutenico quiruacutergico o de campo en el estudio y tratamiento de los pacientes hellip siempre sujetos a las indicaciones y a la asesoriacutea de los profesores y meacutedicos adscritos de la unidad meacutedica receptora de residentesrdquo

54 Ademaacutes V1 presentoacute sangrado de 100 ml en la sala de expulsioacuten 200 ml en la tercera revisioacuten de cavidad y 800 ml a las 1700 horas resultando un total de 1100 ml en menos de 24 horas Al respecto en las precisadas recomendaciones

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de la Organizacioacuten Mundial de la Salud se define como hemorragia posparto primaria a cualquier peacuterdida hemaacutetica mayor a 500 ml en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento3 ante lo cual de acuerdo a la mencionada opinioacuten emitida por nuestro perito meacutedico deben implementarse una serie de medidas baacutesicas para facilitar la resucitacioacuten como son monitorizacioacuten acceso intravenoso biometriacutea hemaacutetica grupo sanguiacuteneo y Rh (factor que determina si el tipo de sangre es positivo o negativo) electrolitos seacutericos y fribrinoacutegeno mismas que en el presente caso no se indicaron

55 Tambieacuten se expresoacute que V1 presentoacute ademaacutes de la hemorragia una tensioacuten arterial de 7040 mmHg lo cual era indicativo de que cursaba un choque hipovoleacutemico que no fue posible clasificar ya que en el expediente cliacutenico no se registraron los signos vitales de V1 como son frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca y temperatura paraacutemetros que son de importancia para una adecuada vigilancia del estado hemodinaacutemico de la paciente

56 En consideracioacuten del meacutedico de este Organismo Nacional los datos asentados en las notas elaboradas por AR2 y AR3 a las 1520 horas asiacute como por AR5 debieron considerarse para emitir un diagnoacutestico inicial de atoniacutea uterina a fin de detener la hemorragia posparto ya que fue hasta las 1725 horas cuando se prescribioacute una dosis uacutenica de carbetocina que previene la atoniacutea uterina destacaacutendose que como se ha mencionado el medicamento de primera eleccioacuten inmediatamente despueacutes del alumbramiento era la oxitocina

57 V1 fue sometida a una cuarta revisioacuten de cavidad a las 1810 horas por AR5 quien nuevamente encontroacute restos placentarios como se describe en la nota elaborada al respecto ldquohellip se observa sangrado proveniente de cavidad uterina se realiza revisioacuten y limpieza de cavidad con pinza de Forrester y legra no 4 encontrando escasos restos placentarios se verifica cavidad virtualmente limpia sin embargo no remite el sangrado el cual se cuantifica en aproximadamente 1000cc a pesar de adecuado ono uterino(sic) se sospecha en pb acretismo (probable adherencia anormal) placentario por lo cual se decide pasar a quiroacutefano por pb acretismo placentario para realizar histerectomiacutea obsteacutetrica urgentehelliprdquo

58 Lo expuesto era indicativo de falta de involucioacuten uterina que ya se habiacutea detectado en las primeras revisiones de cavidad sin que fuera tomado en cuenta


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ya que de acuerdo a la opinioacuten meacutedica mencionada los restos de placenta retenida son causa frecuente de hemorragias en etapas tardiacuteas del puerperio y la atoniacutea uterina es una de las causas maacutes frecuentes de hemorragia

59 Durante la cuarta revisioacuten de cavidad V1 presentoacute un sangrado de 1000 ml es decir teniacutea una hemorragia cuantificada hasta el momento de 2000 ml aproximadamente cantidad que debioacute ser tomada en consideracioacuten para establecer las medidas necesarias a fin de contrarrestar el choque hipovoleacutemico en desarrollo siendo eacutestas la aplicacioacuten de oxitocina acceso intravenoso central subclavicular oxigenacioacuten por medio de mascarilla a 10 o 15 litrosminuto exaacutemenes de laboratorio (biometriacutea hemaacutetica tiempos de coagulacioacuten quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos y concentracioacuten de fibrinoacutegeno asiacute como traslado al siguiente nivel de atencioacuten) mismas que no se implementaron como se observa del contenido de la nota elaborada al efecto

60 Tales omisiones suponen un incumplimiento al numeral 511 de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 ldquoAtencioacuten de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recieacuten nacido criterios y procedimientos para la prestacioacuten del serviciordquo que establece que ldquoLa atencioacuten de una mujer con emergencia obsteacutetrica debe ser prioritariahelliprdquo

61 A las 1815 horas AR5 revisoacute a V1 quien continuaba presentando sangrado abundante por lo que en la nota elaborada destacoacute la necesidad de realizarle una intervencioacuten quiruacutergica reportaacutendola con signos vitales estables y la remite a quiroacutefano En la nota elaborada se asentoacute ldquopresenta sangrado transvaginal abundante a pesar de administracioacuten de cabergolina gluconato de calcio y aplicacioacuten de hielo localhellip continuacutea con hemorragia motivo por el que amerita realizar intervencioacuten quiruacutergica urgente a LAAC (sic) + HTA (hipertensioacuten arterial sisteacutemica) obsteacutetrica actualmente con signos vitales estables TA(tensioacuten arterial) 8050 pasa a quiroacutefanohelliprdquo

62 Sobre ello el meacutedico de esta Comisioacuten Nacional subrayoacute que AR5 catalogoacute a V1 como estable sin embargo la cuantificacioacuten de la hemorragia y la tensioacuten arterial que la paciente presentaba eran indicativos de un choque hipovoleacutemico grado III-IV que pudo ser controlado al implementar las medidas previamente referidas a fin de evitar que el choque evolucionara a grado IV y las complicaciones que este implica las cuales generalmente son de caraacutecter irreversible tal como acontecioacute en el caso que nos ocupa

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63 A las 1815 horas V1 fue ingresada a quiroacutefano a fin de que le fuera practicada una histerectomiacutea total abdominal y en la nota realizada por AR5 no se advierte que se hayan observado las medidas necesarias para contrarrestar el shock hipovoleacutemico de V1 tampoco se tomaron estudios de laboratorio para averiguar su estado hemodinaacutemico y determinar si era adecuado su ingreso al quiroacutefano o era necesario controlar previamente la situacioacuten hemodinaacutemica

64 Lo anterior se observoacute de la nota posoperatoria elaborada en la fecha y hora citadas ldquohellipCx(cirugiacutea) Realizada Histerectomiacutea obsteacutetrica + ligadura bilateral de arterias hipogaacutestricas + empaquetamientohellip Complicaciones Choque hipovoleacutemico grado IV +pb (probable) coagulopatiacutea por consumo sangrado total aproximado de 4300 cchellip se transfundieron 6 paq (1800 ml) 2000 ml de almidoacuten cristaloides 6500 milhelliprdquo

65 Se destacoacute tambieacuten que se administraron 6 paquetes globulares a V1 siendo el caso que para una reanimacioacuten del shock hipovoleacutemico y evitar una coagulopatiacutea por hemorragia masiva debe transfundirse sangre y plasma de manera oacuteptima en relacioacuten 11 hasta cumplir las metas terapeacuteuticas ademaacutes en el estado de shock hipovoleacutemico grado IV debe administrarse una unidad de plasma fresco congelado por cada 4 paquetes globulares por cada 4 paquetes globulares se administraraacuten 5 unidades de plaquetas y 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre ademaacutes se deben infundir soluciones cristaloides a 37degC de temperatura y evitar la hipotermia del paciente

66 Al respecto en la referida opinioacuten meacutedica se establecioacute que el diagnoacutestico temprano de la coagulopatiacutea la prevencioacuten o correccioacuten de la hipotermia y la acidosis (exceso de aacutecido) deben ser una prioridad durante la evaluacioacuten inicial y la resucitacioacuten del choque hemorraacutegico ya que el uso de liacutequidos intravenosos durante la resucitacioacuten y la reposicioacuten temprana de factores de coagulacioacuten pueden prevenir la presencia de coagulopatiacutea sin embargo estos aspectos no fueron considerados por el personal meacutedico a cargo de la atencioacuten de V1 ya que se le trasfundieron soacutelo paquetes globulares favoreciendo con ello tal condicioacuten

67 En el formato para el registro de procedimientos transfusionales realizados en los Servicios Cliacutenicos se establecieron el diacutea y la hora en que se trasfundieron los paquetes globulares a V1 maacutes no se establecioacute el tipo de hemoderivado que se le administroacute ademaacutes en esa hoja de registro no se asentoacute la temperatura de la paciente desde el paquete 227 hasta el paquete 230 del 18 de octubre de 2013 y

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a partir del paquete 221 V1 presentoacute una temperatura de 35degC por lo que su estado se vio en deterioro constante al no ser reanimada de manera adecuada

68 Por otra parte AR5 en la nota del 19 de octubre de 2013 a las 100 horas reportoacute haber administrado uacutenicamente paquetes globulares a V1 ldquoActualmente la paciente estable se envioacute a familiar para conseguir plasma fresco congelado a Pinotepa Nacional ya que la paciente amerita urgentemente la administracioacuten de los mismos asiacute como concentrados plaquetarios y crioprecipitados los cuales no se cuentan en esta unidadhelliprdquo

69 Tal proceder aumentoacute el riesgo de coagulopatiacutea en la paciente sin que el personal meacutedico verificara previo al acto quiruacutergico si se contaba con los hemoderivados descritos en los paacuterrafos que anteceden mismos que resultaban de suma importancia para contrarrestar el shock hipovoleacutemico grado IV de V1 y evitar que la paciente siguiera presentando peacuterdidas hemaacuteticas

70 AR5 asentoacute en la nota del 19 de octubre de 2013 a las 200 horas que a V1 le fueron administrados 4 paquetes de plasma fresco congelado ldquoAproximadamente a las 130 horas llega familiar con los PFC (plasma fresco congelado) los cuales se administran (4 en total) y otro PG administracioacuten de cristaloides sin embargo con pobre respuesta a la reposicioacuten de liacutequidos por lo cual se procede a colocacioacuten de cateacuteter central subclavio derecho (muacutesculo debajo de la claviacutecula) con administracioacuten de norepinefrina aprox a 05 mcgr por kg peso con adecuada respuesta al manejo ademaacutes se administran 14 amps de bicarbonato por pb acidosis y medidas de proteccioacuten cerebralhelliprdquo

71 En ese sentido en la opinioacuten meacutedica se destaca que los 4 paquetes fueron administrados a las 130 horas del 19 de octubre de 2013 es decir 7 horas despueacutes del inicio de la trasfusioacuten de los paquetes globulares a las 1815 horas del 18 de octubre de 2013 seguacuten se aprecia del contenido de la nota elaboradaldquohellipse transfundieron 6 paq (1800ml) 2000 ml almidoacuten cristaloides 6500 mlrdquo ademaacutes se indicoacute la colocacioacuten de un cateacuteter central subclavio el cual debioacute aplicarse inicialmente cuando la paciente se encontraba en un shock hipovoleacutemico estable por lo que al agregarse a este cuadro una probable acidosis junto con la hipotermia y la dilucioacuten del volumen sanguiacuteneo de V1 se presenta el riesgo de empeorar la coagulopatiacutea y perpetrar el sangrado

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72 Lo anterior fue indicativo de que AR4 y AR5 omitieron prescribir una adecuada reanimacioacuten de V1 y asegurar que se contaba en existencia con los hemoderivados (componentes sanguiacuteneos) requeridos por la paciente ya que de haberlo hecho asiacute se hubiese determinado el traslado de V1 al siguiente nivel de atencioacuten desde su ingreso al hospital para su adecuado manejo realizaacutendose de manera tardiacutea a las 630 horas del 19 de octubre de 2013 al Hospital General

B) Hospital General de San Pedro Pochutla dependiente de la Secretariacutea de Salud del Estado de Oaxaca

73 V1 fue trasladada al Hospital General a las 800 horas del 19 de octubre de 2013 ingresando por el Aacuterea de Urgencias ya que el nosocomio no contaba con servicio de Terapia Intensiva como se destaca en la nota elaborada por SP1 ldquoFemenino de 29 antildeos de edad referida a esta unidad grave Dx (diagnoacutestico) Ya comentados con FC (frecuencia cardiaca) 152 lpm FR (frecuencia respiratoria) 28 x T (temperatura) 3600 TA (tensioacuten arterial) 120100 EF (exploracioacuten fiacutesica) paciente con apoyo ventilatorio asincroacutenico luchando con tubo endotraquealhellip

abdomen globoso paciente empaquetada dolor intenso a la palpacioacutenhellip edema ++hellip TV ceacutervix central abierto sin sangrado transvaginalhellip no hay servicio de ginecologiacutea solicitamos valoracioacuten por Cirugiacutea Gral MI (medicina interna) y servicio de anestesiologiacutea se comenta con trabajo social enviacuteo a 3er nivel paciente grave se informa a familiarhelliprdquo

74 De la referida nota se observoacute que V1 ingresoacute con datos de shock hipovoleacutemico por tanto se le indicoacute la administracioacuten de soluciones parenterales benzodiacepina norepinefrina antibioticoterapia ranitidina y ketorolaco ademaacutes se solicitoacute interconsulta por los servicios de Cirugiacutea General Medicina Interna y Anestesiologiacutea ya que el hospital no cuenta con servicio de Ginecologiacutea y Obstetricia

75 Al respecto se destaca que al presentar datos de shock hipovoleacutemico no se encontraba indicado ingresar a V1 a un segundo acto quiruacutergico aunado a que presentaba siacutentomas de alcalosis metaboacutelica (elevacioacuten del Ph en el plasma sanguiacuteneo) por lo que la indicacioacuten adecuada era establecer el estado hemodinaacutemico de la paciente lo cual no fue atendido inicialmente en el Hospital Rural por lo que el estado hipovoleacutemico de V1 habiacutea evolucionado durante un tiempo prolongado

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76 De esta manera en la evaluacioacuten realizada por SP6 V1 continuaba con datos de shock hipovoleacutemico en consecuencia se le administraron 4 paquetes de plasma fresco congelado y 2 concentrados eritrocitarios soluciones parenterales para remitir el estado de hipovolemia en que se encontraba ademaacutes se solicitaron estudios de laboratorio mismos que revelaron que presentaba alteraciones en la funcioacuten hepaacutetica como se asentoacute en la nota correspondiente ldquoActualmente con intubacioacuten orotraqueal conectada a ventiladorhellip palidez importante de tegumentos y ligero tinte icteacuterico quemosis TA (tensioacuten arterial) de 110-70 FC (frecuencia cardiaca) de 122xrsquo Te de 365hellip auacuten sin reporte de laboratorio ni Rx Paciente muy grave que requiere unidad de cuidado intensivo por el momento no requiere intervencioacuten quiruacutergica Pasada 48 hrs se recomienda retiro de compresas de hueco peacutelvico Se continuacutea traacutemite para enviacuteo a 3er nivel ya que es paciente con riesgo de muerte maternahelliprdquo

77 Ademaacutes V1 se encontraba en un estado hemodinaacutemico inestable de larga evolucioacuten por lo que al no contar con los servicios de Ginecologiacutea Obstetricia y Terapia Intensiva en el mencionado nosocomio desde su ingreso al mismo se gestionoacute su traslado al Hospital Regional seguacuten se desprende de la nota elaborada al efecto ldquoSe nos informa por parte de trabajo social traslado a 3er nivel En estos momentos paciente consciente orientada Glasgow de 15 pupilas isocoacutericas normoreflecticashellipSe comenta traslado con paciente y esposordquo

C) Hospital Regional de Alta Especialidad dependiente de la Secretariacutea de Salud Federal

78 V1 fue trasladada a las 1700 horas del 19 de octubre de 2013 viacutea aeacuterea al Hospital Regional a su ingreso fue valorada por SP2 y de la nota elaborada por eacuteste se constatoacute que su estado hemodinaacutemico era inestable con datos de shock hipovoleacutemico grado IV ldquoPulso 123 TA 8045 Temperatura 37 respiracioacuten 25hellip

paciente neuroloacutegicamente incoherente con deterioro en el estado de conciencia irritable hemodinaacutemicamente muy inestablehelliphasta el momento en franco estado de choque hipovoleacutemico mala reanimacioacuten hiacutedrica mala ventilacioacuten desaturacioacuten del 88 cliacutenicamente con hipoventilacioacuten bilateralhellipse inicia manejo de Norepinefrina a dosis de 5 mcgrs x minhellip inctericia palidez de tegumentos edema de partes blandas sin evidencia de sangrado activohelliprdquo

79 De acuerdo a la opinioacuten de nuestro meacutedico tal nivel de choque tiene el caraacutecter de irreversible una vez que se instala y evoluciona ello aunado a que el

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tiempo que habiacutea transcurrido fue un factor negativo que influyoacute en el deterioro de la citada paciente

80 A las 2245 de la misma fecha V1 fue valorada por SP10 quien reportoacute nuevamente el estado de choque hipovoleacutemico en que se encontraba presentando una marcada alcalosis metaboacutelica (aumento del Ph sanguiacuteneo) que se sumoacute a un episodio de asistolia (ausencia del ritmo cardiaco) el cual hizo necesario que se le practicaran maniobras de reanimacioacuten cardio-pulmonar baacutesicas y avanzadas asiacute como aplicacioacuten de desfibrilador siendo todo ello indicativo de que la paciente presentaba un dantildeo en diversos oacuterganos que desembocoacute en una falla orgaacutenica muacuteltiple y generoacute el estado de choque irreversible como se constatoacute en la nota elaborada al respecto ldquopulso 133 TA (tensioacuten arterial) 11685 Temperatura 36 Respiracioacuten 26hellip al inicio de turno 2000 horas la encontreacute con datos francos de choque hipovoleacutemico con gasometriacutea de las 2004 horas con acidosis metaboacutelica severa y lactato de 88hellip aprox a las 2100 horashelliphellip me avisa enfermeriacutea que la paciente presenta de forma suacutebita asistolia de manera inmediata se dan maniobras de RCP (reanimacioacuten cardiopulmonar) baacutesicas y avanzadas daacutendose RCP por aproximadamente 12 minutos se requirieron 4 dosis de epinefrina en el cuarto ciclo de RECP (reanimacioacuten cardiopulmonar) presentoacute TV (taquicardia ventricular) sin pulso fue necesario desfibrilar con 200 J hellip se practicaron laboratorios reportando HB (hemoglobina)69 HTC (hematocrito) 196 plaquetas 56000 leucocitos 16100 TP (tiempo de protrombina) 186 TPT (tiempo de tromboplastina) 288 glucosa 130 urea 49 creatinina 11 BD (bilirrubina directa)10 BI (bilirrubina indirecta) 25 albumina 20 fosfatasa alcalina 51 AST (aspartato aminotransferasa) 135 ALT (alanina transaminasa) 40 DHL (deshidrogenasa laacutectica)2615 GGT(gamma glutamil transpeptidasa) 20 Na (sodio) 140 K (potasio)39 CI (cloro)111 foacutesforo 67helliprdquo

81 Seguacuten se infiere de la opinioacuten de un meacutedico de esta Comisioacuten Nacional el estado en el que se encontraba V1 implica un alto porcentaje de mortalidad siendo el caso que aproximadamente a las 720 horas del 20 de octubre de 2013 V1 cayoacute en un paro cardiorespiratorio que no mostroacute respuesta a pesar de las maniobras realizadas determinaacutendose su fallecimiento a las 800 horas

82 El uacutetero de V1 se envioacute a estudio histopatoloacutegico en el cual se determinoacute que eacuteste presentaba edema intramural y hemorragia leve consistentes con atoniacutea uterina como se expuso en el resultado emitido al respecto ldquohellip Diagnoacutestico

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Histopatoloacutegico Estudio histopatoloacutegico con edema intramural y hemorragia leve consistentes con Atoniacutea Uterina Estudio Histopatoloacutegico con Decidua Basal Estudio Histopatoloacutegico con Cervicitis Croacutenica leve Estudio Histopatoloacutegico de ovarios con cuerpos blancos y foliacuteculos quiacutesticos Estudio Histopatoloacutegico con salpinges sin alteraciones Estudio Histopatoloacutegico negativo para entidad neoplaacutesica Estudio Histopatoloacutegico negativo a malignidadhelliprdquo

83 Sin embargo tal diagnoacutestico no fue debidamente sospechado y establecido desde un inicio ya que el manejo otorgado por los meacutedicos del Hospital Rural correspondioacute a acretismo placentario por lo que es posible aducir que el tratamiento de la condicioacuten de V1 no fue acorde al padecimiento que presentaba generando consecuencias que en el caso resultaron en la peacuterdida de la vida de V1

84 De las consideraciones descritas se observa que desde su ingreso a los Hospitales General y Regional el estado de salud de V1 se habiacutea deteriorado en un grado praacutecticamente irreversible por lo que a pesar de las medidas implementadas en ambos nosocomios las cuales fueron consideradas adecuadas no fue posible detener el estado de choque de V1

85 Esta Comisioacuten Nacional considera que las irregularidades en que incurrioacute el personal meacutedico del Hospital Rural configuran una serie de actuaciones que conectadas entre siacute impidieron garantizar con efectividad a V1 el derecho a la proteccioacuten de la salud materna Dichas conductas y omisiones descritas contravienen lo dispuesto en los puntos 511 512 y 516 de la referida Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 que preveacuten que la atencioacuten de la mujer con emergencia obsteacutetrica debe ser prioritaria asiacute como el seguimiento meacutedico adecuado en el embarazo y expone la necesidad de realizar una vigilancia estrecha en la prescripcioacuten y uso de medicamentos durante el embarazo asiacute como las actividades que se deben realizar durante el control prenatal ademaacutes de brindar una atencioacuten oportuna con calidad y con calidez

86 La citada norma oficial ha sido referida en las recomendaciones 52011 372011 62012 232012 272012 652012 62013 72013 602013 12014 82014 152014 242014 292014 352014 432014 502014 52015 72015 192015 y 202015 emitidas por esta Comisioacuten Nacional en las que se resalta la importancia de llevar a cabo un adecuado seguimiento del embarazo y vigilancia obsteacutetrica lo cual debe efectuarse como ha sido previsto en la aludida norma

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mediante la aplicacioacuten de procedimientos indicados y regulados para la atencioacuten del embarazo parto y puerperio ello con el propoacutesito de detectar y prevenir los factores de riesgo en el binomio materno-fetal situacioacuten que no se actualizoacute en el presente caso

87 Este Organismo Nacional destaca que los artiacuteculos 51 paacuterrafo primero y 61 fraccioacuten I de la Ley General de Salud sentildealan que los usuarios tendraacuten derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y con calidad idoacutenea a fin de recibir atencioacuten profesional y eacuteticamente responsable ademaacutes de que la atencioacuten materno-infantil tiene caraacutecter prioritario y comprende la atencioacuten durante el embarazo el parto y el puerperio en ese orden el personal meacutedico del Hospital Rural no diagnosticoacute adecuadamente y en consecuencia no brindoacute el tratamiento oportuno a las complicaciones post-parto que presentoacute V1

88 Asimismo el personal meacutedico involucrado omitioacute observar los artiacuteculos 61 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Poliacuteticos I VII y XI de la Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre 3 251 y 252 de la Declaracioacuten Universal de los Derechos Humanos 121 y 122 inciso a) del Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales 101 102 incisos a) b y f) del Protocolo Adicional a la Convencioacuten Americana sobre derechos Humanos en Materia de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales (ldquoProtocolo de San Salvadorldquo)

89 De las observaciones descritas con anterioridad esta Comisioacuten Nacional precisa que en relacioacuten con el derecho a la proteccioacuten de la salud materna el Comiteacute para la Eliminacioacuten de la Discriminacioacuten contra la Mujer en su Recomendacioacuten General Ndeg 24 afirmoacute que ldquoel acceso a la atencioacuten a la salud incluida la salud reproductiva es un derecho baacutesico previsto en la Convencioacuten sobre la eliminacioacuten de todas las formas de discriminacioacuten contra la mujerrdquo 4

Asimismo el Comiteacute enfatizoacute que ldquoel artiacuteculo 12 de la Convencioacuten es de importancia capital para la salud y el bienestar de la mujerrdquo

90 De conformidad con el texto del artiacuteculo 12 de la aludida Convencioacuten es deber de los Estados eliminar la discriminacioacuten ldquoen lo que respecta a su acceso a los servicios de atencioacuten meacutedica durante todo su ciclo vital en particular en relacioacuten con la planificacioacuten de la familia el embarazo el parto y el periodo posterior al partordquo

4 Paacuterrafo 1

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91 De igual manera el referido Comiteacute observoacute que ldquoMuchas mujeres corren peligro de muerte o pueden quedar discapacitadas por circunstancias relacionadas con el embarazo cuando carecen de recursos econoacutemicos para disfrutar de servicios que resultan necesarios o acceder a ellos como los servicios previos y posteriores al parto y los servicios de maternidad El Comiteacute observa que es obligacioacuten de los Estados Partes garantizar el derecho de la mujer a servicios de maternidad gratuitos y sin riesgos y a servicios obsteacutetricos de emergencia y que deben asignar a esos servicios el maacuteximo de recursos disponiblesrdquo5

92 Esta Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos se ha pronunciado ldquoSobre el derecho a la proteccioacuten de la saludrdquo en la Recomendacioacuten General 15 del 23 de abril de 2009 destacando que ese derecho debe entenderse como la prerrogativa de exigir al Estado un sistema capaz de proteger y velar por el restablecimiento de la salud y que ldquoel desempentildeo de los servidores puacuteblicos de las instituciones es fundamental ya que de sus acciones u omisiones dependeraacute la eficacia con que eacuteste se garantice la efectividad del derecho a la proteccioacuten de la salud demanda la observancia de elementos esenciales que garanticen servicios meacutedicos en condiciones de disponibilidadrdquo

93 Lo anterior se robustece en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia que preveacute en los artiacuteculos 35 paacuterrafo primero 46 fracciones I y II la responsabilidad poliacutetica del Estado para prevenir atender sancionar y erradicar con perspectiva de geacutenero la violencia en contra de las mujeres ldquobrindar por medio de las instituciones del sector salud de manera integral e interdisciplinaria atencioacuten meacutedica y psicoloacutegica con perspectiva de geacutenero a las viacutectimasrdquo y ldquoasegurar que en la prestacioacuten de los servicios del sector salud sean respetados los derechos humanos de las mujeresrdquo En el mismo sentido el Comiteacute de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales de las Naciones Unidas en la Observacioacuten General 14 sobre ldquoEl derecho al disfrute del maacutes alto nivel posible de saludrdquo tutelado en el artiacuteculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econoacutemicos Sociales y Culturales reconoce a la salud como un derecho humano fundamental e indispensable

94 De igual forma la Comisioacuten Interamericana de Derechos Humanos en su Informe sobre Acceso a Servicios de Salud Materna desde una Perspectiva de Derechos Humanos ha enfatizado que es ldquodeber de los Estados garantizar el

5 Paacuterrafo 27

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derecho a la integridad fiacutesica psiacutequica y moral de las mujeres en el acceso a servicios de salud materna en condiciones de igualdad implica la priorizacioacuten de recursos para atender las necesidades particulares de las mujeres en cuanto al embarazo parto y periodo posterior al parto particularmente en la implementacioacuten de intervenciones claves que contribuyan a garantizar la salud materna como la atencioacuten de las emergencias obsteacutetricasrdquo6

95 En razoacuten de ello este Organismo Constitucional considera que el personal involucrado en el caso que aquiacute se analiza teniacutea la responsabilidad del deber de cuidado en su calidad de garantes del derecho a la salud materna derivada de los artiacuteculos 33 fracciones I y II de la Ley General de Salud en un doble aspecto a saber ldquoI Preventivas que incluyen las de promocioacuten general y las de proteccioacuten especiacuteficardquo asiacute como ldquoII Curativas que tienen como fin efectuar un diagnoacutestico temprano y proporcionar tratamiento oportunordquo lo anterior en correlacioacuten con el artiacuteculo 61 Bis de la citada Ley que establece que ldquoToda mujer embarazada tiene derecho a obtener servicios de salud (hellip) con estricto respeto de sus derechos humanosrdquo

96 Por tanto AR1 AR2 AR3 AR4 y AR5 son responsables por la violacioacuten al derecho a la proteccioacuten de la salud en agravio de V1 contenidos en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafos primero segundo y tercero 4deg paacuterrafo cuarto de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 1deg 2deg fracciones I II y V 3ordm fraccioacuten IV 23 27 fracciones III y IV 32 33 fracciones I y II 51 primer paacuterrafo 61 fraccioacuten I y 61 Bis de la Ley General de Salud 8deg fracciones I y II 9deg 48 y 99 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacioacuten de Servicios de Atencioacuten Meacutedica 7 8 y 43 del Reglamento de Prestaciones Meacutedicas del lMSS el contenido de la Norma Oficial Mexicana 007- SSA2-1993 ldquoAtencioacuten de la Mujer Durante el Embarazo Parto y Puerperio y del Recieacuten Nacido Criterios y Procedimientos para la Prestacioacuten del Serviciordquo 114 de la Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012 Educacioacuten en Salud Para la organizacioacuten y funcionamiento de residencias meacutedicas

2 El derecho a vivir una vida libre de violencia obsteacutetrica y al trato digno de V1

6 Comisioacuten Interamericana de Derechos Humanos Informe ldquoAcceso a Servicios de Salud Materna desde una Perspectiva de Derechos Humanosrdquo OEASerLVII 7 de junio de 2010 Paacuterr 84

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97 Este Organismo Nacional advirtioacute que en el presente caso se suscitaron diversos comportamientos y omisiones por parte del personal meacutedico del Hospital Rural que configuraron violencia obsteacutetrica en teacuterminos de los artiacuteculos 18 46 fracciones I II III y X de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia en relacioacuten con el diverso 59 de su Reglamento7

98 Tales conductas configuran violaciones a derechos humanos en un doble aspecto como lo es la inadecuada atencioacuten meacutedica y por otra parte la violencia obsteacutetrica e institucional En principio se destaca la realizacioacuten de 4 revisiones manuales de cavidad a V1 mismas que de acuerdo a la opinioacuten del perito meacutedico de este Organismo Nacional resultaron excesivas por favorecer el riesgo de perforacioacuten del uacutetero y aumento del sangrado ademaacutes de que causaron un grado de dolor innecesario a la paciente

99 Como se observoacute de las diversas constancias del expediente cliacutenico de V1 el personal encargado de la atencioacuten meacutedica de la paciente no se percatoacute en tiempo de que no contaba con los insumos requeridos (paquetes de plasma fresco congelado concentrados plaquetarios y crioprecipitados) para el adecuado tratamiento del cuadro que presentaba V1 y en consecuencia no la remitioacute oportunamente al siguiente nivel de atencioacuten ya que por el contrario se requirioacute a V2 que adquiriera tales hemoderivados de manera particular retardando con ello el seguimiento meacutedico de la paciente

100 Aunado a ello se permitioacute que meacutedicos residentes como AR1 y AR5 atendieran las complicaciones de V1 sin contar con la supervisioacuten y asesoriacutea de los meacutedicos responsables del Hospital Rural siendo el caso que por tratarse de meacutedicos en formacioacuten que presumiblemente no cuentan con los conocimientos y habilidades necesarias para la atencioacuten de casos de urgencia como lo fue el de V1 pueden incurrir en conductas constitutivas de violencia obsteacutetrica

101 Este Organismo Constitucional enfatiza que las conductas anteriores son una manifestacioacuten de las relaciones asimeacutetricas de poder entre el personal meacutedico y las mujeres embarazadas que acuden a las instituciones de salud mismo que estaacute asociado a un conjunto de predisposiciones que producto de los arreglos

ldquoArtiacuteculo 59- La Secretariacutea de Salud en su calidad de Integrante del Sistema tendraacute las siguientes atribuciones I Establecer la poliacutetica de salud en materia de prevencioacuten atencioacuten y erradicacioacuten de la violencia contra las mujeres II Emitir normas lineamientos e instrumentos de rectoriacutea que garanticen la prestacioacuten de servicios de atencioacuten meacutedica y psicoloacutegica para las mujeres viacutectimas de violencia III Disentildear el programa de capacitacioacuten y actualizacioacuten del personal del sector salud que participe en la atencioacuten de las mujeres viacutectimas de violenciahelliprdquo

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estructurales del campo meacutedico propician que el personal adscrito a los nosocomios otorgue un trato inadecuado a las pacientes

102 La violencia obsteacutetrica es el tipo de violencia ejercida por el profesional de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres Atendiendo los diversos conceptos que existen en las Leyes de Acceso a las Mujeres a una Vida Libre de Violencia en los Estados de Veracruz Chiapas Guanajuato Durango Chihuahua Quintana Roo y Tamaulipas y lo establecido por la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) se llegoacute a la conviccioacuten de que la violencia obsteacutetrica es una modalidad de la violencia institucional y de geacutenero cometida por prestadores de servicios de la salud por una deshumanizada atencioacuten meacutedica a las mujeres durante el embarazo parto o puerperio que le genere una afectacioacuten fiacutesica psicoloacutegica o moral que incluso llegue a provocar la peacuterdida de la vida de la mujer o en su caso del feto o del recieacuten nacido derivado de la prestacioacuten de servicios meacutedicos abuso de medicalizacioacuten y patologizacioacuten de procedimientos naturales entre otros

103 Para este Organismo Autoacutenomo la violencia obsteacutetrica constituye una violacioacuten a los derechos humanos por ser una forma de violencia de geacutenero contra las mujeres y por atentar contra el derecho a vivir una vida libre de violencia La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) se pronuncioacute en 2014 respecto de la violencia sufrida por las mujeres durante el parto en los centros de salud en la Declaracioacuten sobre la ldquoprevencioacuten y erradicacioacuten de la falta de respeto y el maltrato durante la atencioacuten del parto en centros de saludrdquo reconociendo que ldquoEl maltrato la negligencia o falta de respeto en el parto pueden constituirse en una violacioacuten de los derechos humanos fundamentales de las mujeres descritos en las normas y principios internacionales de derechos humanosrdquo

104 Por lo anterior este Organismo Constitucional concluye que V1 fue viacutectima de violencia obsteacutetrica lo cual en este caso trascendioacute y vulneroacute el derecho a la vida de V1 toda vez que con motivo del trato y el inadecuado seguimiento de su condicioacuten en el Hospital Rural fue privada por agentes externos del derecho inherente a cumplir el ciclo esencial de la existencia de todo ser humano situacioacuten que lamentablemente se presenta con mayor frecuencia en la etapa previa o posterior al parto ya que como lo ha dicho el ginecoacutelogo Luis Alberto Villanueva Egan ldquo[D]urante la atencioacuten institucional del parto la violacioacuten de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres va desde regantildeos burlas ironiacuteas insultos amenazas humillaciones manipulacioacuten de la informacioacuten y negacioacuten al

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tratamiento sin referir a otros servicios para recibir asistencia oportuna aplazamiento de la atencioacuten meacutedica urgente indiferencia frente a sus solicitudes o reclamos no consultarlas o informarlas sobre las decisiones que se van tomando en el curso del trabajo de parto utilizarlas como recurso didaacutectico sin ninguacuten respeto a su dignidad humana el manejo del dolor durante el trabajo de parto como castigo y la coaccioacuten para obtener su ldquoconsentimientordquo hasta formas en las que es posible constatar que se ha causado dantildeo deliberado a la salud de la afectada o bien que se ha incurrido en una violacioacuten auacuten maacutes grave de sus derechosrdquo 8

105 Es de destacar que trataacutendose de integrantes de los pueblos y comunidades indiacutegenas como lo es V1 el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Poliacuteticos en sus artiacuteculos 2 y 26 asegura el derecho a la no discriminacioacuten y a la igualdad de proteccioacuten En su artiacuteculo 6 establece que todas las personas tienen derecho a la vida y que ese derecho debe ser protegido por la ley y en el 7 precisa que nadie seraacute sujeto a trato inhumano o degradante derechos que junto con la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos constituyen la Carta Internacional de Derechos Humanos instrumentos internacionales que disponen en el caso la proteccioacuten contra la discriminacioacuten dirigida a los pueblos indiacutegenas

106 Asimismo el artiacuteculo 3 del Convenio 169 de la Organizacioacuten Internacional del Trabajo9 establece que los pueblos indiacutegenas ldquodeberaacuten gozar plenamente de los derechos humanos y libertades fundamentales sin obstaacuteculos ni discriminacioacutenrdquo precepto que debe ser atendido por aqueacutellos que prestan cualquier servicio puacuteblico como lo es el de la salud de acuerdo a lo preceptuado por el numeral 2 del mismo instrumento cuyo contenido responsabiliza a los gobiernos de asegurarse de que todos los pueblos indiacutegenas tengan los mismos derechos y oportunidades que los pueblos no indiacutegenas

107 Tales principios encuentran sustento en lo previsto en el artiacuteculo 25 del aludido convenio que fija como obligaciones de los Estados Parte en relacioacuten con el derecho a la salud y seguridad social establecer los medios que permitan la disponibilidad de servicios de salud para los pueblos indiacutegenas

8 Villanueva Egan Luis Alberto ldquoEl maltrato en las salas de parto reflexiones de un giacuteneco-obstetrardquo en la Revista CONAMED vol 15 nuacutem 3 julio-septiembre 2010 Paacutegina 148

9 Adoptado el 27 de junio de 1989 vigente para Meacutexico desde el 5 de septiembre de 1990

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108 En atencioacuten a ello se aduce que el personal meacutedico del Hospital Rural involucrado en los hechos no respetoacute el derecho al trato digno de V1 entendido este uacuteltimo como aquella prerrogativa que posee todo ser humano para que se le permita hacer efectivas las condiciones juriacutedicas materiales y de trato acordes con las expectativas en un miacutenimo de bienestar aceptadas generalmente por los propios individuos y reconocidas en el orden juriacutedico10

109 Con base en las anteriores consideraciones este Organismo Constitucional encuentra que el personal meacutedico del Hospital Rural es responsable por la violacioacuten al derecho a vivir una vida libre de violencia en la modalidad de violencia obsteacutetrica y trato digno en agravio de V1 previsto en los artiacuteculos 1 3 4 7 incisos a) y b) y 8 inciso a) de la Convencioacuten Interamericana para Prevenir Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (ldquoConvencioacuten de Beleacutem Do Paraacuterdquo)11

3 Derecho a la vida de V1

110 El derecho a la vida consiste en el goce de la conservacioacuten de la existencia humana la cual debe cumplir un ciclo natural que no puede ser suspendido o interrumpido por acciones y omisiones de agentes externos ya que ello implicariacutea la privacioacuten de un derecho baacutesico y esencial de un valor superior en el conjunto de ordenamientos que protegen y regulan la esfera juriacutedica del ser humano

111 Las disposiciones que establecen su proteccioacuten son los artiacuteculos 61 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Poliacuteticos 12 y 41 de la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos 3 de la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos y I de la Declaracioacuten Americana de los Derechos y Deberes del Hombre

112 En sus respectivas constituciones Espantildea Colombia Ecuador Venezuela y Sudaacutefrica reconocen de manera expresa el derecho a la vida En Meacutexico el artiacuteculo 29 paacuterrafo segundo constitucional dispone que no podraacute restringirse ni suspenderse el derecho a la vida sin embargo no hay un reconocimiento expreso y uniacutevoco en otras disposiciones sobre este derecho

10 El derecho al trato digno encuentran sustento en el artiacuteculo 1ordm paacuterrafo quinto constitucional 1ordm de la Declaracioacuten Universal de Derechos Humanos y 111 de la Convencioacuten Americana sobre Derechos Humanos que disponen sistemaacuteticamente que toda persona tiene derecho al respeto de su honra y al reconocimiento de su dignidad y el Estado estaacute obligado no soacutelo a respetarlo sino a establecer las condiciones para su pleno goce y ejercicio

11 Adoptada el 9 de junio de 1994 vigente para Meacutexico desde el 19 de enero de 1999

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113 De tales disposiciones se advierte un contenido normativo de doble naturaleza a saber el deber negativo del Estado de respetar la vida humana mediante la prohibicioacuten de su privacioacuten arbitraria asiacute como el deber positivo de adoptar todas las medidas apropiadas para proteger y preservar el derecho a la vida de quienes se encuentren bajo su jurisdiccioacuten o bien que no se les impida el acceso a las condiciones que los garanticen

114 La Corte Interamericana ha sostenido que ldquoEl derecho a la vida es un derecho humano fundamental cuyo goce es un prerrequisito para el disfrute de todos los demaacutes derechos humanos De no ser respetado todos los derechos carecen de sentidohelliprdquo 12

115 En ese sentido en atencioacuten a las consideraciones expuestas en la presente Recomendacioacuten para este Organismo Nacional existen elementos suficientes que permiten aducir que el tratamiento e inadecuada atencioacuten meacutedica otorgada a V1 por parte del personal meacutedico del Hospital Rural provocaron que las complicaciones posteriores al parto no pudieran ser contrarrestadas permitiendo que eacutestas evolucionaran a un grado irreversible que derivoacute en la peacuterdida de la vida de V1

4 Responsabilidad

116 Como ha quedado acreditado en la presente Recomendacioacuten el 18 de octubre de 2013 AR1 omitioacute practicar un ultrasonido obsteacutetrico a V1 para identificar el origen o localizacioacuten de la hemorragia que presentaba tampoco verificoacute que se realizaran los estudios de laboratorio que indicoacute a la paciente para detectar alguna complicacioacuten propia del embarazo

117 En la misma fecha AR2 tampoco indicoacute la praacutectica de un ultrasonido obsteacutetrico para identificar el origen del sangrado y a pesar de que indicoacute la administracioacuten de Oxitocina para controlar la hemorragia postparto en V1 no existe evidencia de la aplicacioacuten de tal profilaacutectico

118 Al ingresar a V1 para una tercera revisioacuten AR2 y AR3 no consideraron el diagnoacutestico de atoniacutea uterina y eacuteste uacuteltimo omitioacute indicar estudios de laboratorio y

Villagraacuten Morales y otros vs Guatemala (ldquoCaso de los Nintildeos de la callerdquo) sentencia de 19 de noviembre de 1999 paacuterrafo 144

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ultrasonido obsteacutetrico para identificar alguna alteracioacuten en la cavidad uterina ya que tales maniobras son necesarias para la adecuada vigilancia del paciente

119 En la revisioacuten efectuada a las 1730 horas del 18 de octubre de 2014 AR5 no indicoacute las maniobras necesarias para contrarrestar el estado de hipovolemia que desarrollaba V1 a pesar de tener conocimiento de que eacutesta habiacutea sufrido peacuterdidas hemaacuteticas por un total de 1100 ml

120 AR2 AR3 y AR5 omitieron considerar el diagnoacutestico de atoniacutea uterina desde el inicio del seguimiento meacutedico de V1 dando a su padecimiento un manejo de probable acretismo placentario

121 Al realizar una cuarta revisioacuten a V1 AR5 encontroacute restos placentarios indicativos de un diagnoacutestico de atoniacutea uterina el cual no fue considerado ademaacutes V1 habiacutea presentado un sangrado total de 2000 ml y AR5 no tomoacute las medidas inmediatas para remitir el estado de hipovolemia en desarrollo

122 Despueacutes de practicar una histerectomiacutea total abdominal a V1 esta evolucionoacute a un shock hipovoleacutemico grado IV ya que AR5 no realizoacute las acciones tendientes a contrarrestar su estado desde un inicio ademaacutes uacutenicamente le aplicaron paquetes globulares seguacuten se observoacute de los registros de procedimientos transfusionales favoreciendo el desarrollo de coagulopatiacutea por parte de V1 Tampoco obra constancia de que haya aplicado plasmas frescos congelados ni plaquetas y crioprecipitados los cuales eran necesarios para un adecuado tratamiento del shock hipovoleacutemico

123 Durante el tratamiento del estado de V1 AR4 y AR5 omitieron verificar que no contaban con los hemoderivados necesarios para remitir el cuadro hemorraacutegico de la paciente e indicar su traslado al siguiente nivel de atencioacuten de manera inmediata por lo que al verse favorecida la coagulopatiacutea y la evolucioacuten del shock hipovoleacutemico grado IV se generoacute una falla orgaacutenica muacuteltiple dando como resultado un choque irreversible

124 En ese orden de ideas este Organismo Constitucional Autoacutenomo considera que existen elementos suficientes para concluir que AR2 AR3 y AR4 incumplieron sus obligaciones de actuar con legalidad honradez lealtad imparcialidad y eficiencia incurriendo con ello en la inobservancia a las obligaciones contenidas en asiacute como 8deg fracciones I y XXIV de la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Puacuteblicos y 303 de la Ley del Seguro Social que

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preveacuten la obligacioacuten que tienen de cumplir con el servicio encomendado y abstenerse de cualquier acto u omisioacuten que cause su suspensioacuten o deficiencia o implique el incumplimiento de cualquier disposicioacuten legal reglamentaria o administrativa relacionada con el servicio puacuteblico

125 No pasa desapercibido para este Organismo Nacional que AR1 y AR5 por tratarse de meacutedicos residentes debieron ser supervisados para su correcto desempentildeo por AR2 AR3 y AR4 o bien por aquellos meacutedicos que se hubieren designado al efecto ya que al incurrir los primeros en conductas que han resultado en supuestos violatorios de derechos humanos se aduce una contravencioacuten por parte de los meacutedicos encargados de vigilar sus labores a los numerales 9 931 932 95 103 y 105 de la referida Norma Oficial Mexicana ldquoEducacioacuten en salud Para la organizacioacuten y funcionamiento de residencias meacutedicasrdquo que en teacuterminos generales preveacuten que los meacutedicos residentes estaraacuten bajo la direccioacuten asesoriacutea y supervisioacuten del profesor titular quien debe contar con la colaboracioacuten de profesores adjuntos auxiliares invitados externos ayudantes u otros de acuerdo a la nomenclatura existente en la unidad meacutedica receptora de residentes a fin de contar permanentemente con la asesoriacutea durante el desarrollo de las actividades diarias y las guardias

126 En suma esta Comisioacuten Nacional concluye con respecto a los hechos y medios de conviccioacuten que integran este procedimiento que AR1 AR2 AR3 AR4 y AR5 personal meacutedico del Hospital Rural son responsables por la violacioacuten de los derechos de 1 La proteccioacuten de la salud materna 2 El derecho a vivir una vida libre de violencia obsteacutetrica y al trato digno de V1 y 3 Derecho a la vida de V1

127 Ahora bien con fundamento en lo dispuesto por los artiacuteculos 1deg paacuterrafo tercero y 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estado Unidos Mexicanos 6ordm fraccioacuten III 71 paacuterrafo segundo y 72 paacuterrafo segundo y 73 paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos se cuenta en el presente caso con elementos de conviccioacuten suficientes para que esta Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos en ejercicio de sus atribuciones presente queja ante el Oacutergano Interno de Control en el Instituto Mexicano del Seguro Social a fin de que se inicie e integre el procedimiento de responsabilidad administrativa correspondiente asiacute como la denuncia penal en contra de los meacutedicos que intervinieron en los hechos que motivaron el presente pronunciamiento

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5 Reparacioacuten integral del dantildeo

128 Una de las viacuteas previstas en el sistema juriacutedico mexicano para lograr la reparacioacuten del dantildeo derivado de la responsabilidad profesional e institucional consiste en plantear la reclamacioacuten ante el oacutergano jurisdiccional competente pero ademaacutes el sistema no jurisdiccional de proteccioacuten de derechos humanos de conformidad con lo establecido en los artiacuteculos 1ordm paacuterrafo tercero y 109 de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos y 44 paacuterrafo segundo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos preveacuten la posibilidad de que al acreditarse una violacioacuten a los derechos humanos atribuible a un servidor puacuteblico del Estado la Recomendacioacuten que se formule a la dependencia puacuteblica debe incluir las medidas que procedan para lograr la efectiva restitucioacuten de los afectados en sus derechos fundamentales y las relativas a la reparacioacuten de los dantildeos y perjuicios que se hubieren ocasionado para lo cual el Estado deberaacute de investigar sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos en los teacuterminos que establezca la ley

129 De las constancias que integran el expediente se tiene acreditado que a V1 le sobreviven su esposo V2 y 3 hijos quienes para este Organismo Nacional en teacuterminos del artiacuteculo 4deg de la Ley General de Viacutectimas adquieren la calidad de viacutectimas indirectas por tener una relacioacuten inmediata con V1 ya que sufrieron una afectacioacuten con motivo de la peacuterdida de la vida de su esposa y madre por lo que de conformidad con el artiacuteculo 7deg fraccioacuten II en relacioacuten con el artiacuteculo 112 del mismo ordenamiento todas las viacutectimas tienen derecho a la reparacioacuten integral del dantildeo

130 Para tal efecto en teacuterminos de los artiacuteculos 1 2 fraccioacuten I 7 fracciones II VI VII y VIII 8 26 27 64 fracciones I II y VII 67 68 88 fraccioacuten II 96 97 fraccioacuten I 106 110 fraccioacuten V inciso c) 111 112 126 fraccioacuten VIII 130 131 y 152 de la Ley General de Viacutectimas y 38 a 41 y demaacutes aplicables del ldquoAcuerdo del Pleno por el que se emiten los Lineamientos para el funcionamiento del Fondo de Ayuda Asistencia y Reparacioacuten Integralrdquo de la Comisioacuten Ejecutiva de Atencioacuten a Viacutectimas publicado en el Diario Oficial de la Federacioacuten el 15 de enero de 2015 al acreditarse violaciones a los derechos humanos a la proteccioacuten de la salud materna al trato digno y a la vida de V1 se deberaacute inscribir a V2 y a V3 V4 y V5 en el Registro Nacional de Viacutectimas cuyo funcionamiento corre a cargo de la Comisioacuten Ejecutiva de Atencioacuten a Viacutectimas a fin de que tengan acceso al Fondo de Ayuda Asistencia y Reparacioacuten Integral

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131 De igual forma en los artiacuteculos 18 19 20 21 22 y 23 de los ldquoPrincipios y directrices baacutesicos sobre el derecho de las viacutectimas de violaciones manifiestas de las normas internacionales de derechos humanos y de violaciones graves del derecho internacional humanitario a interponer recursos y obtener reparacionesrdquo13 se establece que para garantizar a las viacutectimas la reparacioacuten integral proporcional a la gravedad de la violacioacuten y las circunstancias de cada caso es necesario cumplir los principios de restitucioacuten indemnizacioacuten rehabilitacioacuten satisfaccioacuten garantiacuteas de no repeticioacuten obligacioacuten de investigar los hechos asiacute como identificar juzgar y en su caso sancionar a los responsables

132 Resulta aplicable en este contexto la sentencia del ldquoCaso Espinoza Gonzaacutelez vs Peruacuterdquo emitida por la Corte Interamericana de Derechos Humanos quien ha reiterado que ldquotoda violacioacuten de una obligacioacuten internacional que haya producido dantildeo comporta el deber de repararlo adecuadamente y que la disposicioacuten recoge una norma consuetudinaria que constituye uno de los principios fundamentales del Derecho Internacional contemporaacuteneo sobre responsabilidad de un Estadordquo y tambieacuten establecioacute que ldquolas reparaciones deben tener un nexo causal con los hechos del caso las violaciones declaradas los dantildeos acreditados asiacute como las medidas solicitadas para reparar los dantildeos respectivosrdquo14

133 La Comisioacuten Nacional advierte que los aludidos principios sobre reparacioacuten del dantildeo se deben aplicar en casos de violaciones a derechos humanos seguacuten el caso concreto por lo que deberaacuten servir como un referente internacional aplicable para que las autoridades responsables puedan determinar la reparacioacuten integral en los casos que versan sobre la proteccioacuten de los bienes juriacutedicos imprescindibles En ese sentido se deberaacuten llevar a cabo acciones encaminadas a la reparacioacuten integral del dantildeo ocasionado a V2 y a sus hijos V3 V4 y V5 a causa de la peacuterdida vida de V1 con motivo de la falta de atencioacuten de calidad y con calidez en el Hospital Rural

En consecuencia esta Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos se permite formular a usted Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social respetuosamente las siguientes

V RECOMENDACIONES

13 Aprobado por la Asamblea General de la ONU el 16 de diciembre de 2005 14 Paacuterrafos 300 y 301

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PRIMERA Se instruya a quien corresponda a fin de que a la brevedad se tomen las medidas necesarias para reparar los dantildeos ocasionados a los familiares de V1 que incluyan atencioacuten psicoloacutegica necesaria en favor de V2 V3 V4 y V5 como consecuencia de la responsabilidad institucional en que incurrioacute personal meacutedico del IMSS con base en las consideraciones planteadas en la presente Recomendacioacuten y se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

SEGUNDA Se disentildeen e impartan en el Hospital Rural cursos y talleres integrales de capacitacioacuten y formacioacuten en materia de derechos humanos sobre el conocimiento manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas en materia de salud con el objeto de evitar dantildeos como los que dieron origen al presente pronunciamiento se establezcan estrategias para que los referidos cursos y talleres se hagan extensivos a todas las Unidades Meacutedico Familiares y Hospitales del IMSS Dichos cursos y talleres deberaacuten ser impartidos con perspectiva de geacutenero y con eacutenfasis en el trato humanizado hacia las mujeres para sensibilizar al personal de salud con el objetivo de evitar dantildeos como los que dieron origen a este pronunciamiento

TERCERA Gire sus instrucciones a quien corresponda para que los meacutedicos responsables del servicio adscritos al Hospital Rural adopten las medidas necesarias para que en todo momento supervisen a los meacutedicos residentes y se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

CUARTA Gire sus instrucciones a quien corresponda para que se emita una circular dirigida al personal meacutedico del Hospital Rural en la que se solicite entregar copia de la certificacioacuten y recertificacioacuten que tramiten ante los Consejos de Especialidades Meacutedicas con la finalidad de que se acredite tener la actualizacioacuten experiencia y conocimientos suficientes para mantener las habilidades necesarias que permitan brindar un servicio meacutedico adecuado y profesional y se remitan las constancias que acrediten su cumplimiento

QUINTA Se colabore ampliamente con este Organismo Nacional en la queja administrativa que se presente ante el Oacutergano Interno de Control en el IMSS

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respecto del personal involucrado en los hechos de la presente Recomendacioacuten y se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional las constancias que le sean requeridas

SEXTA Se colabore en las investigaciones derivadas de la denuncia que con motivo de los hechos presente la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos ante la Procuraduriacutea General de la Repuacuteblica por tratarse de servidores puacuteblicos federales los involucrados y se remitan a este Organismo Nacional las constancias con que se acredite su cumplimiento

SEacutePTIMA Inscribir a V2 V3 V4 y V5 en el Registro Nacional de Viacutectimas a efecto de que tengan acceso al Fondo de Ayuda Asistencia y Reparacioacuten Integral previsto en la Ley General de Viacutectimas y se remitan las constancias que acrediten su cumplimiento

134 La presente Recomendacioacuten de acuerdo con lo sentildealado en el artiacuteculo 102 Apartado B de la Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos tiene el caraacutecter de puacuteblica y se emite con el propoacutesito fundamental tanto de formular una declaracioacuten respecto de actos violatorios cometidos por servidores puacuteblicos en el ejercicio de las facultades que expresamente les confiere la ley como de obtener en teacuterminos de lo que establece el artiacuteculo 1ordm paacuterrafo tercero constitucional la investigacioacuten que proceda por parte de las dependencias administrativas o cualquiera otras autoridades competentes para que dentro de sus atribuciones se apliquen las sanciones conducentes y se subsane la irregularidad de que se trate

135 De conformidad con el artiacuteculo 46 segundo paacuterrafo de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos solicito que la respuesta sobre la aceptacioacuten de esta Recomendacioacuten en su caso sea informada dentro de los quince diacuteas haacutebiles siguientes a su notificacioacuten

136 Igualmente con el mismo fundamento juriacutedico se solicita que en su caso las pruebas correspondientes al cumplimiento de la Recomendacioacuten se enviacuteen a esta Comisioacuten Nacional dentro de quince diacuteas haacutebiles siguientes a la fecha en que haya concluido el plazo para informar sobre la aceptacioacuten de la misma de lo contrario daraacute lugar a que se interprete que no fue aceptada

137 Cuando las Recomendaciones no sean aceptadas o cumplidas por las autoridades o servidores puacuteblicos la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos quedaraacute en libertad de hacer puacuteblica precisamente esa circunstancia y con fundamento en los artiacuteculos 102 Apartado B paacuterrafo segundo de la

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Constitucioacuten Poliacutetica de los Estados Unidos Mexicanos 15 fraccioacuten X y 46 de la Ley de la Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos podraacute solicitar al Senado de la Repuacuteblica o en sus recesos a la Comisioacuten Permanente de esa Soberaniacutea asiacute como a las legislaturas de las entidades federativas su comparecencia a efecto de que explique el motivo de su negativa

EL PRESIDENTE

LIC LUIS RAUacuteL GONZAacuteLEZ PEacuteREZ

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de las claves utilizadas con el compromiso de dictar las medidas de proteccioacuten de los datos correspondientes y visto los siguientes

I HECHOS

3 El 18 de octubre de 2013 aproximadamente a las 900 horas V1 mujer indiacutegena mazateca de 29 antildeos de edad originaria de San Andreacutes Huaxpaltepec municipio de Santiago Jamiltepec Oaxaca acudioacute acompantildeada por V2 al Hospital Rural Oportunidades No 35 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Santiago Jamiltepec Oaxaca (Hospital Rural) cursando un embarazo de 395 semanas de gestacioacuten por presentar dolores propios de trabajo de parto siendo ingresada al nosocomio por AR1 donde seguacuten lo refirioacute V2 no se le proporcionoacute informacioacuten sobre la evolucioacuten de su esposa hasta las 1630 horas de la misma fecha cuando AR2 le hizo saber que V1 habiacutea dado a luz a una nintildea a las 1300 horas (V3) y que el parto habiacutea transcurrido con normalidad

4 V2 manifestoacute que despueacutes de entrevistarse con su esposa salioacute del nosocomio y volvioacute aproximadamente a las 1700 horas encontrando que V1 presentaba una hemorragia transvaginal y era levantada en una saacutebana por el personal del nosocomio para ser trasladada a la sala de expulsioacuten V2 permanecioacute en el nosocomio hasta las 1900 horas momento en el que AR3 le solicitoacute firmara una carta consentimiento bajo informacioacuten en la que autorizaba se le extirpara la matriz a su esposa a fin de parar la hemorragia ya que ldquoparte de la placenta habiacutea abrazado la matrizrdquo

5 A las 2300 horas AR3 informoacute a V2 que no fue posible controlar la hemorragia por lo que era necesario que V1 fuera trasladada para su atencioacuten en Unidad de Terapia Intensiva al Hospital General de San Pedro Pochutla dependiente de los Servicios de Salud del Estado de Oaxaca (Hospital General)

6 V2 expresoacute que V1 fue dada de alta del Hospital Rural Oportunidades No 35 a las 300 horas de la madrugada del 19 de octubre de 2013 arribando al Hospital General de San Pedro Pochutla a las 600 horas del mismo diacutea donde SP1 informoacute a V2 que su esposa seriacutea transportada viacutea aeacuterea al Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca de la Secretariacutea de Salud (Hospital Regional) debido al estado de gravedad en que se encontraba lo que haciacutea necesario que se le atendiera en una Unidad de Cuidados Intensivos

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V RECOMENDACIONES


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EL PRESIDENTE


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Cim sión Nacional de los Derechos Humanos...

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