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Estimacin de los costos totales y parciales dediagnstico, tratamiento quirrgico y seguimiento

de la hidatidosis heptica en el HospitalSan Juan de Dios, Santiago, Chile 1990-1999

Drs. MYRIAM LORCA H, CLAUDIA CAMPANELLA R, ALEJANDRA GAVRILOVICS B,LEONARDO LAGOS S, CARLA FLORN V

Unidad Parasitologa, Campus Occidente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

RESUMENLa hidatidosis heptica es la forma ms frecuente de presentacin del estado larval de la taenia

Echinococcus granulosus en el hombre y nuestro medio no es la excepcin. Esta forma de presentacinde la hidatidosis es grave y conlleva una serie de problemas econmicos tanto para el paciente como paralos servicios de salud, ya que su resolucin ms frecuente es la quirrgica. Los gastos econmicos son losnicos que podemos estableces como costos de esta enfermedad, ya que la morbilidad y mortalidad,indicadores que han sido empleados hasta la fecha, tienen serias limitaciones por efecto de lasubnotificacin de casos operados en los hospitales. De acuerdo a estos antecedentes se decidi estudiarlos gastos econmicos de diagnstico, procedimientos, frmacos y consultas producidos por las cirugashidatdicas hepticas realizadas en la dcada del 90 en el Hospital San Juan de Dios de Santiago, centrode referencia regional para estas intervenciones. Con este fin se estudiaron las fichas clnicas de 16 casoscon el diagnstico de Hidatidosis heptica operada, y cuyos registros estaban completos. Todos losantecedentes de consultas, exmenes, frmacos, tipos de ciruga, etctera, fueron valorizados de acuerdoa los valores del sistema bsico de salud en Chile, analizando posteriormente los valores por el mtodoestadstico de mediana. Se lograron reunir 16 casos de entre 23 y 71 aos, siendo en su mayorapertenecientes al sector rural. Los pacientes estuvieron hospitalizados entre 6 y 71 das, con una medianade 17 das. El costo mnimo de un caso alcanz a $ 617.953 y el mximo a $ 3.147.373, con un costo totalde $ 1.117.450, equivalente a USA $ 1.591. Este valor correspondi a la mediana del total de casos dehidatidosis heptica. Los costos de exmenes generales fueron los ms altos seguidos por la TAC y losmenores correspondieron a los exmenes bacteriolgicos. De acuerdo a estos antecedentes la hidatidosisheptica en nuestro medio frecuentemente tiene un valor cercano a los 1.600 dlares en su tratamiento.De acuerdo a la prevalencia de la infeccin y la forma de presentacin clnica ms frecuente de ella, lasautoridades de salud deberan incrementar los programas de prevencin de la patologa para evitar el costoeconmico en salud individual, familiar y social que ella produce.

PALABRAS CLAVES: Hidatidosis heptica, costos, diagnstico, tratamiento

SUMMARYThe hepatic hydatidosis is the most frequent form of this parasitic disease in the man; is a serious

problem and it bears a series of economic difficulties for the patient as for the health services. This economicexpenses are the only way that we can use as costs of this illness, since the indicators morbidity and

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 55 - N 1, Febrero 2003; pgs. 60-64

TRABAJOS CIENTFICOS

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mortality have serious limitations for effect of the subnotification of cases treated in hospitals. We decidedto study the economic expenses taken place by the hepatic hydatid surgery carried out in the decade of the90 in the Hospital San Juan de Dios of Santiago. We studied the clinical records of 16 cases with thediagnosis of Surgery of hepatic Hydatidosis. All the antecedents of consultations, exams, drugs, types ofsurgery, were valorized according to the values of the basic system of health in Chile. The 16 cases oscillatebetween 23 and 71 years, belonging majoritly to rural sectors. The patients were hospitalized between 6 and71 days, with a medium of 17 days. The minimum cost of a cases reached to $ 617.953 and the maximumto $ 3.147.373. The medium of the total of cases reached $1.117.450, equivalent to USA $1.591. The costsof general exams were those but high continued by the TAC and the minor corresponded to thebacteriological exams. This results must concern the authorities of health which should increase theprograms of prevention of the pathology to avoid the economic shortage that the disease produce.

KEY WORDS: Hepatic hydatid, surgery, diagnosis, treatment, expenses

INTRODUCCINLa hidatidosis es una enfermedad causada

por la forma larval del cistode Echinococcus gra-nulosus; corresponde a una zoonosis parasitariade notificacin obligatoria en Chile desde 1951,por su impacto econmico, social y en la saludhumana.1

Su distribucin geogrfica abarca los cincocontinentes, destacando Argentina, Uruguay, Chile,Per y Brasil como los pases latinoamericanosms comprometidos, debido a que poseen reasrurales con amplio uso de perros para el trabajo conganado, siendo adems alimentados con vscerasde animales infectados con el parsito.2

La incidencia notificada en 1990 en Chile fue de1,9 x 100.000 habitantes y en 1994 fue de 2,4 x100.00 habitantes, sin embargo, al estimar la inciden-cia basada en egresos hospitalarios observados,sta fluctu entre 6,5 y 11,4 x 100.000 habitantes,poniendo en evidencia la gran subnotificacin exis-tente.3 Por este motivo es que en abril del ao 2000se decret a la hidatidosis como enfermedad denotificacin diaria, segn el Decreto Supremo N 712 del Ministerio de Salud.

La prevalencia notificada es de 6,3 x 100.000habitantes, sin embargo, estudios serolgicos indi-can que sta sera an mayor, alcanzando a 540 x100.000 habitantes Destacan las VII, IX y XII regio-nes como las ms comprometidas.4 Esto estaradado por la mayor presencia de ganado bovino yovino, los cuales actan como hospedadores inter-mediarios.

La mortalidad alcanza a 40-50 casos anuales,lo que implica una tasa de 0,3 x 100.000 habitantesy corresponde a un 6 a 8% de letalidad. Tambinexiste diferencia entre las regiones, siendo las msaltas la XI y VII y las ms bajas la I y III regiones.2La edad de mayor prevalencia es entre los 15 y 54aos, con leve predominio de hombres respecto alas mujeres.1

La localizacin de los quistes hidatdicos en elorganismo es variada, la ms frecuente es hgadoy luego pulmn, existiendo tambin otras localiza-ciones menos frecuentes tales como bazo, rin,corazn, piel y msculo estriado, mama, huesos.De todas ellas, la localizacin heptica es la msfrecuente, oscilando segn diferentes estadsticasentre el 41 y 75%.5 Debido probablemente a lamayor irrigacin portal, la gran parte de los quisteshepticos aparecen en el lbulo derecho; en el 80%de los casos se presenta un solo quiste y en el 20%restante son mltiples. El tamao de los quistesvara de acuerdo al tiempo de evolucin de la infec-cin, encontrndose tamaos de hasta 30 cm y raravez mayores. Crecen aproximadamente un cm porao y los no complicados pueden evolucionar silen-ciosamente, por 10 a 30 aos o ms, antes deoriginar sintomatologa.7

El diagnstico se realiza con la sospecha clni-ca y epidemiolgica, junto a exmenes de laborato-rio e imagenolgicos sugerentes. Estos ltimos sonlos de mayor rendimiento para el diagnstico de lahidatidosis heptica, destacando entre ellos la eco-tomografa abdominal. Entre los exmenes parasi-tolgicos, los indirectos son los de mayor utilidad,por ejemplo ELISA-IgG, con una sensibilidad de86% y especificidad de 93%. El mayor rendimientose alcanza en las localizaciones heptica y pul-monar.8

El tratamiento de eleccin sigue siendo la ciru-ga, aunque hace algunos aos se ha incorporadoel uso de medicamentos como el Albendazol, elcual se utiliza como tratamiento nico en el caso dehidatidosis mltiples, o en forma asociada con laciruga.9

El impacto producido por esta enfermedad hasido estimado en base a los indicadores de morbi-lidad y mortalidad, con la desventaja que no nece-sariamente reflejan la realidad existente debido alproblema de subnotificacin ya mencionado.

Las repercusiones econmicas que la hidati-

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dosis conlleva es otra forma de medir el impacto queesta enfermedad produce en una determinada co-muna, regin o pas. En lo que respecta a hidatidosisanimal, ya existen algunos datos al respecto, es ascomo en Chile, en el perodo de julio de 1992 aseptiembre de 1993, las prdidas por decomiso devsceras y carnes fueron de USA $ 8.595.564. Deese total, USA $ 1.682.472 se debieron a hida-tidosis, constituyendo esta parasitosis la segundacausa de importancia econmica de decomiso devsceras en el bovino y la primera en el ovino y elcerdo. A nivel Latinoamericano, se estima al menosque 2 millones de vsceras bovinas y 3,5 millonesde vsceras ovinas son decomisadas y destruidaspor la presencia de quistes. Adems, no se halogrado establecer claramente la baja en la produc-tividad de los animales afectados.10

En cuanto a la hidatidosis humana, la presentecomunicacin pretende establecer una estimacindel costo econmico de la hidatidosis heptica, unade las hidatidosis ms importantes por su frecuen-cia. El establecimiento del costo total que la infec-cin produce, as como al valor parcial correspon-diente al diagnstico, tratamiento y seguimiento,son una forma alternativa a la morbilidad y morta-lidad notificadas para medir el impacto de estaenfermedad en la poblacin de nuestro medio.

MATERIAL Y MTODO

A partir de los registros del Servicio de Cirugadel Hospital San Juan de Dios, se escogieron aque-llas fichas clnicas en las que los pacientes tenancomo diagnstico de egreso hospitalario el deHidatidosis operada entre el 1 de enero de 1990y el 31 de diciembre de 1999, con un total de 60fichas en dicho perodo.

Para la solicitud de las fichas clnicas slo setom en consideracin el diagnstico del paciente(Hidatidosis operada), sin considerar edad, sexo,localizacin del quiste hidatdico ni patologas con-comitantes, todo lo cual era desconocido al iniciode la revisin del material.

Finalmente, del total de registros clnicos revi-sados, slo se incorporaron al estudio un total de16, los cuales cumplan con los criterios de inclu-sin, es decir: ficha clnica completa. sta consi-der los siguientes requisitos: existencia del totalde consultas prediagnstico, presencia de resolu-cin quirrgica de la patologa y seguimiento postquirrgico. Se excluy del estudio a pacientes tras-ladados sin resolucin completa de su patologa obien, patologas mdicas o quirrgicas concomitan-tes ominosas, todo lo cual distorsionaba el objetivodel estudio.

La poblacin en estudio se clasific de acuerdoa las siguientes variables: ubicacin del quiste,edad, sexo y procedencia de los pacientes.

Los datos obtenidos de las fichas clnicas in-cluan informacin correspondiente al total de consul-tas tanto pre como postquirrgicas, insumos,frmacos (antibiticos y no antibiticos), nmero dedas cama, estudios de imagenologa (rayos, eco-grafa y TAC), exmenes de laboratorio (exmenesgenerales,(*) bacteriolgicos(**) y serolgicos,(***) n-mero de intervenciones quirrgicas y terapias kin-sicas. Adems se incluy el costo correspondientea licencias mdicas.

El total de datos fueron procesados en unaplanilla Excel, donde a cada una de las prestacio-nes realizadas se le aplic un valor en pesos ($)incluido el IVA.

Los costos aplicados a cada una de las presta-ciones fueron obtenidos de los listados de preciosentregados por FONASA nivel 1 para el perodocomprendido entre el 1 y 31 de julio del 2001, ade-ms, para los insumos, los precios fueron aportadospor la central de abastecimiento (CENABAST) enigual perodo. El costo por licencias mdicas seobtuvo de acuerdo al valor del sueldo mnimoimponible para trabajadores mayores de 18 aos oms, al 16 de agosto del 2002.

Finalmente los datos fueron resumidos en Ta-blas, y se realiz un anlisis en base al conceptoestadstico de mediana debido a que esperbamosuna gran variabilidad de los valores entre cadapaciente estudiado.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se resume el costo total de cadauno de los 16 pacientes con hidatidosis heptica, elcual, incluy los gastos en diagnstico, tratamientoy seguimiento, ms el costo dado por licenciasmdicas. Su estimacin fue realizada incluyendolos casos complicados y no complicados. El costopor concepto de licencias mdicas se calcul con-siderando el nmero de das de hospitalizacinmultiplicado por el valor mnimo de sueldo impo-nible para tal efecto ($ 5250 al da).

Como se puede apreciar, la mediana de hospi-talizacin fue de 17 das, con un intervalo entre 6 y

( *) Incluye hemograma, prfil hematolgico, VHS, PCR,hematocrito, grupo y Rh, glicemia, uremia, orina com-pleta, electrlitos plasmticos, creatinina, protrombina,TTPK, gases arteriales, pruebas hepticas, perfillipdico.

(**) Hemocultivos, urocultivos y cultivos de expectoracin.(***) ELISA, test de hemaglutinacin, arco quinto.

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71 das. El costo mnimo de un caso alcanz a$ 617.953 y el mximo a $ 3.147.373. El costo totalascendi a $ 1.117.450, siendo este ltimo valor lamediana del total de casos de hidatidosis heptica,equivalente en dlares a USA $ 1591.

El anlisis desglosado de los costos de diag-nstico y seguimiento de los 16 casos de hidati-dosis heptica se resumen en la Tabla 2. En ella seobserva que los mayores costos estn dados porlos exmenes generales, seguidos por el TAC y losde menor costo correspondieron a los exmenesbacteriolgicos.

Respecto a los frmacos utilizados, tanto enpacientes con y sin complicacin, se obtuvo unvalor promedio por paciente de $ 3.771 en fr-macos tipo antibiticos y $ 2.519 para frmacos noantibiticos (datos no mostrados).

DISCUSINEl objetivo del presente estudio consista en

establecer el costo econmico total y parcial deldiagnstico y tratamiento de la hidatidosis hepticaquirrgica, en nuestro medio. Para ello se estudia-ron 16 casos de hidatidosis heptica operada en elHospital San Juan de Dios de Santiago de Chile enla dcada del 90.

Se observ que las edades de los pacientesoscilaron entre los 23 y 71 aos, perteneciendo sumayora al sector rural. En concordancia con laliteratura, la mayora de los pacientes (9 de ellos)pertenecan al sexo masculino y los 7 restantes alsexo femenino,1,7 por lo tanto, nuestro estudio re-presenta la realidad de la hidatidosis heptica enun hospital de referencia de adultos como el delpresente estudio.

De los casos analizados, 6 presentaron com-plicaciones y/o recidivas, las cuales fueron en sutotalidad post operatorias, destacando entre ellas,hemoperitoneo postquirrgico, hematoma infra-

heptico sobreinfectado, absceso subfrnico yotras. Como es de esperar, todos estos casos re-quirieron mayor tiempo de hospitalizacin, nmerode intervenciones quirrgicas y por ende, mayorcosto relativo (Tabla 1).

Como ya se mencion, la hidatidosis hepticacorresponde a la presentacin ms frecuente, porlo tanto, conocer su costo total y analizar en formadesglosada cada uno de los costos en diagnsticoy seguimiento, es de gran importancia.

En el costo total de la hidatidosis heptica seincluye adems, el costo dado por licencias mdi-cas, alcanzando un valor total de $ 1.117.450, esdecir, USA $ 1.591, correspondiendo este ltimovalor a la mediana del costo de los 16 casos (Tabla1).

Al realizar un anlisis detallado de los costos endiagnstico y seguimiento, destaca que a los exme-nes generales (definidos en materiales y mtodos)se atribuyen los mayores costos (Tabla 2). Estosvalores se explican no por su precio unitario, quegeneralmente es bajo, sino por el gran nmero deexmenes por paciente que sumados representan.Esto ltimo refleja un hecho ya conocido como esla gran frecuencia en la solicitud de ellos por partede la comunidad mdica.

Tras los exmenes generales, los costos da-dos por la TAC son los segundos en importancia,seguidos por la ecografa abdominal. En este caso,los costos unitarios de cada examen son los res-ponsables del valor total debido a su alto precio.

Los exmenes bacteriolgicos y la serologano influyeron en forma significativa en el costo totaldel diagnstico y seguimiento de la hidatidosis he-ptica, lo cual est dado tanto por el bajo costounitario de cada examen como tambin por su es-casa solicitud, fundamentalmente los exmenesbacteriolgicos.

En relacin a los frmacos utilizados tanto enpacientes con y sin complicaciones, no se observ

Tabla 1ANLISIS DE LOS DAS DE HOSPITALIZACIN, NMERO DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS YCOSTO TOTAL DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE 16 CASOS DE HIDATIDOSIS HEPTICA

Das de hos- Nmero de inter- Costo total*pitalizacin venciones quirr- Costo* de Costo* total ms(mediana) gicas (mediana) Mnimo1 Mximo2 Mediana licencia mdica licencia mdica17 1 $ 617.953 $ 3.147.373 $ 1.028.200 $ 89.250 $ 1.117.450

USA3 $ 880 USA $ 4483 USA $ 1.465 USA $ 127 USA $ 1.591*Costos expresados en pesos chilenos y dlares americanos.1Corresponde a un caso sin complicaciones y/o recidiva.2Corresponde a un caso con complicaciones.3Dlar observado $ 702, al 16 de agosto del 2002.

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un costo significativo por paciente ($ 3771 enantibiticos y $ 2519 en otros). Esto probablementese debe a que en la dcada de estudio no habaacceso en los servicios pblicos tanto a antibiticoscomo a analgsicos de ltima generacin, los cualesson de un costo muy elevado y que en la actualidadhan tenido que ser incorporados, debido tambin ala resistencia a los antibiticos por parte de lospacientes, como a las infecciones intrahospitalariasa grmenes multirresistentes. Por otra parte, la me-dicina actual promueve el mejor uso de la analgesiapara la pronta recuperacin de los pacientes; elloimplica seguramente uso de analgsicos de costoms elevado, que no se incorporaron en estamuestra estudiada.

Finalmente, de acuerdo a los resultados obte-nidos, los costos de la hidatidosis heptica en nues-tro medio estaran dados fundamentalmente por laciruga y los das de hospitalizacin, los cualessumados a exmenes y frmacos alcanzaran aUSA $ 1.465 por paciente. En esta muestra de 10aos se estudiaron 16 casos, los cuales habrancostado al Hospital San Juan de Dios USA $23.440; pero el nmero total de egresos porhidatidosis heptica en el mismo perodo fue de 88casos, por lo tanto, el gasto habra alcanzado aUSA $ 128.920, sin incluir licencias mdicas niconsiderando costos intangibles asociados a estapatologa como son los sociales, sicolgicos y fami-liares.

En resumen, en nuestro medio la hidatidosisheptica contina siendo una patologa frecuente eimportante, no tan slo por el impacto en la saludde las personas, sino tambin por la carga econ-mica que implica la enfermedad para el paciente, lafamilia y los servicios de salud.

De acuerdo a este estudio, resulta indispensa-ble implementar y reforzar la estrategia de preven-

cin ya existente, ms que curar una patologa dealto costo, tal como hemos demostrado.

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Tabla 2ANLISIS DE LOS COSTOS* DE EXMENES REALIZADOS EN

DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE 16 CASOS DE HIDATIDOSIS HEPTICA

Promedio de examen Promedio valor Promedio valor total den total por paciente unitario de examen examen por paciente

Exmenes generales 374 23,3 $ 1.504 $ 35.058Serologa 27 1,68 $ 2.415 $ 4.075

Rayos 31 1,93 $ 6.930 $ 13.426Imgenes

Ecografa 31 1,93 $ 12.740 $ 24.588TAC 10 0,6 $ 44.725 $ 27.953

Bacteriolgicos 10 0,6 $ 1.922 $ 1.153*Costos en pesos chilenos