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Eficacia y seguridad de un programa de ejercicio físico en pacientes con cirrosis
compensada. Estudio piloto
Maria Josep Nadal, Helena Bascuñana, Carmen Ruber, Ana Cerezuela, Germán Soriano, Mª Teresa Torrades, Eva Roman
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Atrofia muscular
Encefalopatíahepática
Ascitis
Inflamación
Insuficienciarenal
Varices esofágicas
Astenia
Deterioro calidad de vida
Malnutrición
CIRROSISInsuficiencia hepática
Hipertensión portal
Hiperamoniemia
Estrés oxidativo
Infecciones
Limitación funcional
Caídas y fracturas
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Introducción I
Los pacientes con cirrosis presentan con frecuencia:
• disminución de la masa muscular • escasa tolerancia al esfuerzo• deterioro de la calidad de vida
Andersen, Hepatology 1998Pieber, J Rehabil Med 2006Les, Eur J Gastroenterol Hepatol 2010
Estos parámetros podrían mejorar con el ejercicio físico
Cruz-Jentoft, Age and Ageing 2010
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Introducción II
El ejercicio puede producir efectos indeseables en algunos pacientes con cirrosis:
• favorecer la hemorragia por varices esofágicas• deterioro de la función renal
Bandi, Hepatology 1998Saló, Hepatology 1997
El ejercicio en los pacientes cirróticos podría modificar:
• amoniemia• respuesta inflamatoria• estrés oxidativo
Sinniah, J Clin Pathol 1970Mounier, Eur J Clin Nutr 2006O’Connor, Clin Pharmacol Ther 2010
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Ejercicio en pacientes cirroticos:PROS :
– Aumenta la masa muscular– Disminuye la amoniemia – Disminuye la encefalopatia– Aumenta la capacidad física – Previene las caidas – Aumenta la calidad de vida
CONTRAS:– Aumento de la presión portal– Hemorragia por varices– Deterioro de la función renal– Aumento del estrés oxidativo
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Objetivos:
1. Analizar si un programa de ejercicio físico moderado aumenta la masa muscular, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes con cirrosis
2. Evaluar la seguridad del ejercicio en estos pacientes
3. Estudiar los efectos del ejercicio sobre la amoniemia, la respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo en los pacientes cirróticos
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Pacientes y métodos I
Criterios de inclusión: pacientes con cirrosis compensada
Criterios de exclusión: • Cirrosis descompensada (< 1 mes)• Hemorragia por varices esofágicas (< 3 meses) • Varices esofágicas G II-III sin profilaxis• Child-Pugh C• Hepatocarcinoma u otra enfermedad neoplásica• Limitaciones funcionales• Comorbilidades severas• Enolismo activo (< 1 año)
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Los pacientes se aleatorizaron en dos Grupos:
- Grupo ejercicio: 12 semanas (1h/ 3 veces semana)
- Grupo control
Todos los pacientes recibieron suplementos de leucina 10 g/d
Pacientes y métodos I
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Evaluaciones basales y a los 3 meses:
• Exploración física• Analítica y ecografía abdominal• Tolerancia al esfuerzo:
test de la marcha y de los escalones• Encefalopatía hepática mínima:
PHES y CFF• Calidad de vida: SF-36• Respuesta inflamatoria• Estrés oxidativo: malondialdehido (MDA)
Pacientes y métodos II
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Parámetros antropométricosMedidas antropométricas
Ø tríceps
Ø cuadriceps superior
Ø cuadriceps medioØ cuadriceps inferior
Valoración neurológica funcional
Balance muscular
Balance articular
Peso y talla
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Tolerancia al esfuerzo
Test de la marcha(metros en 6 min)
Test de las escaleras(escalones en 2 min)
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Hasta ahora no se han realizado estudios de ejercicios en pacientes cirróticos
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Programa de ejercicio:
• Sesiones de 1 hora, 3 veces/semana 3 meses• Ejercicios de capacidad submáxima (baja intensidad y larga
duración): bicicleta estática y tapiz rodante• Ejercicios de brazos
contra resistencia • Ejercicios de coordinación,
equilibrio y relajación
Métodos estadísticos:
• Test de Fisher, Mann-Whitney y Wilcoxon
Pacientes y métodos III
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n= 20
Grupo ejercicion=10
Grupo controln=10
Resultados
Grupo ejercicio n=8 Grupo control n= 9
n=2<50% de sesiones
n=1retirada
voluntaria
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Características basalesEjercicio (n=8) Control (n=9)
Edad (años) 61.8±3.6 (46-72) 61.8±3.4 (43-75)
Sexo (hombre / mujer) 5/3 7/2
Etiología (alcohol / virus) 6/2 7/2
Antecedente ascitis 8 9
Antecedente encefalopatía 0 2
Antecedente hemorragia varices 2 1
Varices esofágicas G I/G II/G III 2/0/1 6/0/0
Betabloqueantes 4 3
Diuréticos 3 4
Child-Pugh A/B 7/1 7/2
Bilirrubina (µmol/L) 24.5±3.9 20.3±4.4
Albúmina (g/L) 37.9±1.3 40.2±1.6
INR 1.19±0.03 1.12±0.04
Creatinina (µmol/L) 69.6±5.9 79.8±6.7
Índice de masa corporal (kg/m2) 27.1±1.8 27.1±1.8
Test de la marcha (metros en 6 min.) 321±36 318±30
p NS
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Parámetros antropométricos IEjercicio (n=8) Control (n=9)
Basal 3 meses Basal 3 meses
Peso (kg) 73.6±5.9 75.6±6.2* 76.1±6.3 75.6±6.3
Índice de masa corporal (kg/m2)
27.1±1.8 28.0±2.0** 27.1±1.8 27.0±1.5
Plieguesubcutáneotricipital (mm)
19.5±2.2 19.8±2.1 11.2±2.4 10.6±2.3
Perímetrobrazo (cm)
28.2±1.9 28.5±1.8 26.7±1.3 27.1±1.5
*p=0.03, **p=0.05
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3 5
4 0
4 5
50
55
6 0
6 5
p NS
p=0.02
Perímetro del cuadriceps (cm)
basal 3 m basal 3 m basal 3 m
Ejercicio
Cuadricepssuperior
Cuadricepsmedio
Cuadricepsinferior
Cuadricepssuperior
Cuadricepsmedio
Cuadricepsinferior
basal 3 m basal 3 m basal 3 m
Control
Parámetros antropométricos II
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0
5 0
10 0
15 0
2 0 0
2 5 0
3 0 0
3 5 0
4 0 0
4 5 0
5 0 0
p=0.001
metros en 6 minutos
basal 3 m basal 3 m
Ejercicio Control
p NS
Tolerancia al esfuerzoTest de la marcha
0
2 0
4 0
6 0
8 0
10 0
12 0
14 0
16 0
18 0
p=0.02
escalones en 2 minutos
basal 3 m basal 3 m
Ejercicio Control
p NS
Test de los escalones
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Calidad de vida IEjercicio
0
10
2 0
3 0
4 0
50
6 0
70
8 0
9 0
10 0
b asal 3 meses
Función física
Rol físico
Dolor
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Saludmental
p=0.04p=0.01
p=0.04
SF-36
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Calidad de vida IIControl
0
10
2 0
3 0
4 0
50
6 0
70
8 0
9 0
10 0
basal 3 meses
p NS
Función física
Rol físico
Dolor
Salud general
Vitalidad
Función social
Rol emocional
Saludmental
SF-36
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Creatinina (µmol/L)
0
20
40
60
80
100
120ejercicio control
basal 3 meses
Función renal
p NS
p=0.03
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-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
ejercicio controlPHES
0
20
40
60
80
100
120
ejercicio control
basal 3 meses basal 3 meses
p NS p NS
30
35
40
45
50
55
60
ejercicio control
p NS
CFF (Hz)
basal 3 meses
Amonio (µmol/L)
Amoniemia, PHES y CFF
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MDA (µmol/L)
01234567
ejercicio control
basal 3 meses 0
4
8
12
16
20
ejercicio control
basal 3 meses
IL-6 (pg/mL)PCR (mg/L)
Respuesta inflamatoria y estrés oxidativo
p NS
p=0.05p NS
Todas las determinaciones de TNFα e IL-10 fueron <10 pg/mL
0
0,04
0,08
0,12
0,16
0,2
ejercicio control
basal 3 meses
p NS
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Complicaciones
basal 3 meses 6 meses
ejercicio vs control
Ejercicion=8
_ 1 hepatocarcinoma1 infección respiratoria
Control n=9
_ 1 hemorragia por varices1 shock séptico de origen
urinario1 ingreso por fiebre
p NS
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Conclusiones
1. Ejercicio moderado en pacientes con cirrosis compensada es seguro
2. Aumenta la masa muscular
3. Mejora la tolerancia al esfuerzo
4. Mejora la calidad de vida
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Conclusiones
Son necesarios más estudios con un mayor número de pacientes para:
1. Confirmar los resultados de este estudio piloto
2. Evaluar la masa muscular con técnicas de imagen
3. Confirmar la seguridad
4. Profundizar en los efectos del ejercicio en los pacientes cirróticos, especialmente sobre el sistema inmunológico
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GRÀCIES