Cirugia Abdominal en El Embarazo-emc

7/23/2019 Cirugia Abdominal en El Embarazo-emc

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Cirugía abdominal duranteel embarazo

X. Deffieux, F. Mercier, F. Bolandard, N. Bourdel, B. Rabischong

Las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo son las enfermedades anexiales (tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, la apen-dicectomía y las obstrucciones intestinales. Desde hace unos 10 a nos, la mayoría de los equipos optan en primer lugar por la laparoscopia. Los estudios comparativos no hanmostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de complicaciones tras la laparotomía y la laparoscopia en términos de abortos y de parto prematuro. Además, la laparoscopia se asocia a una reanudación del tránsito intestinal más precoz, un tiempo de hospita-lización más corto y un dolor menos intenso. Si la intervención puede postergarse (loque rara vez es posible), se recomienda efectuarla al comienzo del segundo trimestre,una vez que haya finalizado la organogénesis. La posición de los trocares depende de la indicación de la laparoscopia y de la edad gestacional; al comienzo del primer trimestre,se pueden emplear todas las técnicas, pero a partir del segundo trimestre habrá que con-siderar una técnica abierta o una vía de acceso en el hipocondrio izquierdo. Cuanto más avanzado esté el embarazo, más se recomienda la laparoscopia abierta y más alta debe

ser la posición del trocar medial. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda,para limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero. La presión de insuflación debe mantenerse en un valor máximo de 12 mmHg, excepto en el momentode colocar los trocares.© 2013 Elsevier MassonSAS. Todos losderechosreservados.

Palabras clave: Laparotomía; Laparoscopia; Embarazo; Laparoscopia abierta; Anexectomía;Torsión anexial

Plan

■ Introducción 1

■ Peculiaridades de la anestesia para unalaparoscopia durante la gestación 2

■ Técnicas de acceso laparoscópico 3Principios generales 3Técnica a ciegas (inserción a ciegas de la aguja de Veress y del trocar transumbilical) 3 Vía de acceso en el hipocondrio izquierdo 4Laparoscopia abierta durante el embarazo 5Particularidades de las diversas indicaciones 5

■ Conducta obstétrica: vigilancia fetal, tocólisis y corticoides 7

Vigilancia fetal 7Prevención del sufrimiento fetal 8Prevención de la prematuridad inducida 8

■ Conclusión 8

IntroducciónEste artículo se centra en la cirugía abdominal y las

modalidades de la anestesia en las mujeres embarazadas.No se describirá el tratamiento del embarazo extraute-rino, la cirugía fetal intrauterina, ni las técnicas de cesáreao de hemostasia en el contexto de las hemorragias delparto. Las principales indicaciones quirúrgicas abdomi-nales durante el embarazo son las enfermedades anexiales(tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, laapendicectomía y las obstrucciones intestinales. Existenotros casos más infrecuentes de torsión o de necrobio-sis de miomas subserosos pediculados, de hemoperitoneopor rupturas de várices pélvicas, del bazo o del útero. Lascolocaciones de catéteres ureterales tipo doble J son fre-

cuentes, pero no plantean problemas y rara vez necesitanuna anestesia general. La vía de acceso de elección enlas embarazadas debe ser la laparoscopia, tanto por lasexigencias ergonómicas para el cirujano y por la menorprevalencia de complicaciones parietales, como por el

EMC- Cirugía general 1Volume 13> n◦1 > abril 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(13)64173-7

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período más breve de convalecencia. La técnica «sin gas»

(laparoscopia sin neumoperitoneo), que parecía promete-dora en sus comienzos debido a la posibilidad de anestesialocorregional y a la ausencia de repercusión cardiopulmo-nar, casi se ha abandonado, a raíz de las dificultades deaplicación y, sobre todo, debido a la menor calidad de laexposición. En Francia, el Collège National des Gynéco-logues et Obstétriciens Francais (CNGOF) ha publicadounas recomendaciones específicas para algunos aspectos

dela laparoscopia durante la gestación. Los artículos de laliteratura permiten extraer los principios básicos que con-viene conocer para emprender el tratamiento de este tipode afecciones.

“ Punto fundamental

Recomendaciones del CNGOF para la prác-tica de la laparoscopia durante el emba-razo.• La laparoscopia es posible en el primero ysegundo trimestres del embarazo (grado B).•

La posición del primer trocar de laparoscopiadurante el embarazo debe adecuarse al volumendel útero (grado B).• A partir de las 14 semanas de amenorrea (SA), lainsuflacióncon aguja de Veress por vía transumbili-calestá contraindicada (gradoC). Se recomiendandos técnicas de inserción de los trocares: la lapa-roscopia abierta o una vía de acceso por elhipocondrio izquierdo (grado C).• Para una laparoscopia a partir del segundotrimestre del embarazo, hay que colocar a lapaciente en una mesa inclinada hacia la izquierda(grado B).• Para una laparoscopia durante el embarazo, la

presión de insuflación debe mantenerse en unvalor máximo de 12 mmHg (grado B).• A partir de las 24 SA se recomienda una lapa-roscopia abierta a nivel supraumbilical (consensoprofesional).

Peculiaridadesde la anestesia parauna laparoscopia durantela gestación

La laparoscopia ha demostrado ser una técnica ino-cua en el primer trimestre del embarazo e incluso en elsegundo. Los datos publicados con relación al tercer tri-mestre son más escasos. Este tipo de anestesia requiereun buen conocimiento de las modificaciones fisiológicas,anatómicas y hemodinámicas de las gestantes. El uso deCO2 para el neumoperitoneo no expone a riesgos signifi-cativos para la madre y el feto siempre que las presiones deinsuflación se mantengan bajas durante el procedimiento(12 mmHg). La única excepción autorizada es el momentode la inserción de los trocares, cuando suele ser necesa-ria una presión temporalmente mayor. A continuación, se

recomienda usar la presión de neumoperitoneo más bajaposible para evitar la compresión de la vena cava infe-rior. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestredel embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesainclinada hacia la izquierda, con el fin de minimizar la

compresión de la vena cava inferior por el útero. Puedeasociarse una compresión neumática automatizada de laspantorrillas.

“ Punto fundamental

Reglas de la anestesia para una laparosco-pia durante el embarazo• Detectar una intubación difícil en la etapa preo-peratoria• Preoxigenación antes de la inducción• Prevención de la hipotensión materna:

◦ expansión volémica previa◦ 15◦ de inclinación de la mesa durante toda laintervención

◦ evitar la hiperventilación (salvo si es necesariapara mantener la oxigenación materna)

• Prevención de la neumopatía por aspiración:◦ control del pH gástrico (citrato de sodio einhibidores de la secreción ácida gástrica)

◦ vacuidad gástrica (paciente en ayunas),vaciamiento gástrico con metoclopramida oeritromicina

• Intubación orotraqueal• Mantenimiento de la oxigenación maternadurante la cirugía

La anestesia general con intubación orotraqueal y ven-tilación controlada ya es una recomendación habitualpara la práctica de la laparoscopia quirúrgica fuera delembarazo. Esta conducta es aún más obligatoria duranteel embarazo. La alternativa de la anestesia locorregional

en esta indicación precisa sería muy discutible y hastaclaramente peligrosa, debido a la infinidad de cambioshemodinámicos y sobre todo respiratorios inherentes ala laparoscopia y al estado gravídico. La creación delneumoperitoneo, la mala tolerabilidad respiratoria a lalaparoscopia bajo anestesia locorregional, un bloqueosimpático extenso y la compresión de la vena cava por elútero grávido podrían tener como consecuencia un des-censo marcado del retorno venoso y, por tanto, del gastocardíaco, con un riesgo de sufrimiento fetal agudo. En rea-lidad, la tolerabilidad de la propia laparoscopia plantearíapocas dificultades desde el punto de vista hemodinámicomaterno [1–4]. En los casos excepcionales en los que elriesgo de una anestesia general pareciera desproporcio-nado con relación al beneficio esperado de la laparoscopia,

podría ser necesario plantear una laparotomía bajo anes-tesia locorregional.

Todavía no se conocen bien los efectos del neumo-peritoneo con CO2 sobre la fisiología maternofetal. Losestudios disponibles al respecto se refieren a modelos ani-males, en su mayoría a la gestación en ovejas. El estudiode Curet et al ha aportado elementos inquietantes conrelación a los efectos de la insuflación peritoneal de CO2

sobre el equilibrio acidobásico fetal: un neumoperitoneocon CO2 a 15 mmHg durante 30 minutos disminuiríael flujo sanguíneo uterino un 40% y provocaría acido-sis fetal [3]. En este estudio, sin embargo, no se aplicabauna intervención compensadora (en especial, no habíauna adaptación de la ventilación materna) como suele serhabitual en la laparoscopia en el ser humano. La ventila-

ción mecánica solía regularse inicialmente para obteneruna presión parcial teleespiratoria de CO2 (PteCO2) de33-38 mmHg y después no se modificaba. En estas condi-ciones experimentales, la PteCO2 de la oveja aumentabaun 50% y la presión arterial de CO2 (PaCO2) un 60%

2 EMC - Cirugía general



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durante el neumoperitoneo, lo que provocaba un des-censo del pH fetal, paralelo a la disminución del pHmaterno. Sin embargo, todas estas alteraciones intralapa-roscópicas tendían a desaparecer después de la exuflacióny no parecían tener consecuencias fetales o maternas alargo plazo. Otro estudio ofrece datos tranquilizadores:se aplicó un neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1hora en ovejas gestantes y la PaCO2 se mantuvo cons-tante a 37 mmHg a lo largo del experimento, gracias a

la adaptación de la ventilación controlada[1]

. La únicamodificación fue una disminución del flujo sanguíneoplacentario materno del 40%. Los otros parámetros, comola presión de perfusión placentaria fetal y el equilibrio aci-dobásico fetal, no se afectaron. Los autores concluyeronque el feto de oveja tiene suficientes reservas de flujo pla-centario para mantener intercambios gaseosos normales,a pesar de un neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1hora. El trabajo de Cruz et al ofrece unas conclusionessimilares: no se observaron efectos perjudiciales para elfeto, ni tampoco alteraciones del flujo uteroplacentario,al mantener una PaCO2 constante gracias a la adaptaciónde la ventilación controlada [2]. Con el fin de suprimir porcompleto la repercusión del neumoperitoneo con CO2,algunos autores han recomendado las laparoscopias «sin

gas» con un sistema de suspensión de la pared abdo-minal. Sin embargo, esta técnica se asocia a demasiadaslimitaciones en el aspecto quirúrgico (sobre todo, grandesproblemas de exposición), por lo que se ha abandonadocasi del todo.

Una extensa serie epidemiológica ha confirmadoque no existen diferencias en términos de peso alnacer, duración gestacional, crecimiento intrauterinoretardado, malformaciones congénitas y mortalidad neo-natal en 2.181 pacientes embarazadas de 4-20 semanasde amenorrea (SA) intervenidas por laparoscopia, encomparación con 1.522 pacientes sometidas a una lapa-rotomía [5].

Desde el punto de vista anestésico, la laparoscopia noplantea problemas serios durante el embarazo si la realiza

un cirujano experimentado y capaz de limitar al máximola duración de la intervención. Si esto es posible, hay quedar prioridad a la laparoscopia en el segundo trimestre,con el propósito de limitar el riesgo teratógeno potencialy teórico del uso de los productos anestésicos en el feto. Laventana de sensibilidad máxima a los agentes teratógenosse sitúa entre las 2-7 semanas de desarrollo para el cerebro,el corazón, los ojos y los miembros.

La técnica debe ser relativamente simple y la existen-cia de dificultades intraoperatorias obligará a evaluar deinmediato la conversión en laparotomía. Si el procedi-miento laparoscópico se prolonga (más de 60 minutos),se recomienda el uso intensivo del control gasométricoarterial. Si la edad gestacional es avanzada (feto viable),puede plantearse una monitorización ecocardiográfica

fetal intraoperatoria por vía transvaginal o laparoscó-pica [3,6].

Técnicas de accesolaparoscópico

Principios generales

Inicialmente, el embarazo se consideraba una contrain-dicación de la laparoscopia. En la actualidad, la mayoríade los equipos quirúrgicos ven en la laparoscopia la pri-mera elección en las principales indicaciones quirúrgicasabdominales durante el embarazo (apendicectomía, cole-

cistectomía, cirugía anexial).Varios estudios comparativos, aunque no aleatorizados,

han demostrado que no existen diferencias de prevalenciaen términos de complicaciones después de la laparotomíay la laparoscopia durante el embarazo, en lo referente a

las tasas de abortos y de parto prematuro. Además, comoera de esperar, el tránsito intestinal se recupera antes, lahospitalización es más corta y el dolor es menos intensodespués de una laparoscopia [4,5,7].

Si la intervención se puede retrasar (lo que rara vezsucede), sería recomendable efectuarla al comienzo delsegundo trimestre. Esto no se debe a que se haya demos-trado que la laparoscopia sea más peligrosa antes, sinoporque ya ha terminado la organogénesis (lo que limita la

exposición fetal a los productos anestésicos que puedenafectarla) y porque los abortos son mucho más infrecuen-tes después de las 13 SA. En el segundo trimestre nohay que esperar demasiado tiempo, pues el aumento devolumen del útero complicará enseguida la intervenciónquirúrgica.

El útero alcanza y después rebasa el nivel del ombligoa las 20-24 SA. La posición del primer trocar laparoscó-pico durante un embarazo debe adecuarse al volumen delútero. A partir de las 14 SA, la insuflación con aguja deVeress por vía transumbilical está contraindicada, pues sehan descrito casos de lesión uterina. Por tanto, se reco-miendan dos técnicas de inserción de los trocares: lalaparoscopia abierta (por vía transumbilical o supraum-bilical, según el volumen del útero) o el acceso por el

hipocondrio izquierdo (mini o microlaparoscopia). Para lalaparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo,hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada haciala izquierda, con el fin de limitar el riesgo de compresióndela vena cava inferior por el útero. La presión de insufla-ción debe mantenerse en un nivel máximo de 12 mmHg;sin embargo, si se usa una técnica cerrada a ciegas para rea-lizar el neumoperitoneo y la inserción del primer trocar,la presión intraperitoneal máxima puede subirse de formatemporal (más de 15 mmHg). Si se efectúa una laparosco-pia a partir de las 24 SA, se recomienda la laparoscopiaabierta supraumbilical, aunque se han descrito casos deacceso por el hipocondrio izquierdo en embarazos de edadgestacional avanzada.

La colocación de los trocares varía de una paciente

a otra en función de la indicación de la laparosco-pia y de la edad gestacional, lo que lleva a menudo adisposiciones muy «exóticas» en comparación con las ubi-caciones muy sistematizadas de la cirugía pélvica fuera delembarazo.

Técnica a ciegas (inserción a ciegasde la aguja de Veress y del trocartransumbilical)

En teoría, al comienzo del embarazo es posible crear elneumoperitoneo mediante la insuflación con una aguja

de Veress por vía transumbilical. Sin embargo, el rápidoaumento del volumen del útero expone de forma progre-siva al riesgo de causar una lesión uterina con la agujade insuflación o al insertar el primer trocar a ciegas. Losautores de este artículo consideran que hasta las 14 SA,y con la excepción de los embarazos múltiples, es posi-ble efectuar una técnica a ciegas para la insuflación yla colocación del primer trocar por vía transumbilical.También es posible insuflar el neumoperitoneo en el hipo-condrio izquierdo, introduciendo luego el primer trocar aciegas por vía transumbilical. Si se opta por una vía tran-sumbilical a ciegas, la introducción del primer trocar aciegas se efectúa con una presión elevada (15-20 mmHg)para crear una buena resistencia y mantener las víscerasy los grandes vasos a una distancia máxima. Después de

insertar el primer trocar, la presión intraperitoneal se dis-minuye a 12 mmHg. Algunos cirujanos marcan la piel a laaltura del fondo uterino al principio de la cirugía (antes decrear el neumoperitoneo), pero esta conducta no ha sidoevaluada.

EMC- Cirugía general 3




Semanas de

amenorrea

cm

12

16

20-22

24-26284137

10

14

1820

243234

Figura 1. Localización del fondo uterino según la edad gesta-cional en un embarazo de un solo feto.

Figura 2. Localización del punto de insuflación en el hipocon-drio izquierdo.

Las alternativas son una vía de acceso exclusiva en elhipocondrio izquierdo (insuflación y trocar de menos de5 mm) y la laparoscopia abierta. Después de las 14 SA, lapalpación abdominal permite identificar el fondo uterino(Fig. 1). Los autores de este artículo recomiendan en todoslos casos una de estas dos últimas alternativas. La técnicade inserción directa del trocar sin neumoperitoneo previono se recomienda durante el embarazo.

Vía de acceso en el hipocondrioizquierdo

Aunque la inserción en el hipocondrio izquierdo seha evaluado poco, se le atribuye una ausencia teóricade riesgo de insuflación accidental directa en los gran-des vasos. Si hay antecedentes de laparotomía media, lavía de acceso en el hipocondrio izquierdo (insuflación ymicrolaparoscopia) es una de las alternativas recomen-dadas por los autores, porque queda a distancia de lascicatrices. El punto exacto de inserción (punto de Palmer)se encuentra sobre la línea medioclavicular (es decir, a doso tres dedos de la línea media), 4-5 cm por debajo de lareja costal (tres dedos) (Figs. 2 y 3). Se suele recomendarla verificación previa mediante palpación de la ausenciade organomegalia (bazo, lóbulo hepático izquierdo). Pesea que el riesgo de perforación gástrica es pequeno, noes nulo, aunque no se ha descrito ningún caso en los

60 procedimientos incluidos en el estudio de Tulikan-gas et al [8]. Algunos autores aconsejan usar una sondanasogástrica, pero en el estudio de Teoh et al se ha des-crito una lesión serosa gástrica (0,3%) a pesar del sondeonasogástrico sistemático [9]. El eje de introducción de la

Figura 3. Inserción de la aguja de Veress en el hipocondrioizquierdo.

Figura 4. La inserción es perpendicular al plano cutáneo, sinlevantamiento parietal.

Figura 5. Trocar de 5 mm desechable para la inserción en elhipocondrio izquierdo, con una óptica de 5 mm.

aguja de Veress es perpendicular a la piel y la posiciónsubcostal inmediata impide la elevación parietal (Fig. 4).Durante la inserción de la aguja de Palmer en el hipo-condrio izquierdo, se advierten tres zonas de resistencia,frente a tan sólo dos durante su inserción por vía umbi-lical. Los autores de este artículo suelen usar trocares conun sistema de introducción de dilatación radial, que per-mite insertar una vaina extensible gracias a la aguja deVeress y después introducir en la vaina un dilatador romode 5 mm. Si no, es posible usar un trocar desechable deplástico (Fig. 5) o, mejor, un trocar metálico piramidalde 3 o 5 mm y una óptica de diámetro correspondiente

(mini o microlaparoscópica). El eje de introducción esidéntico al de la aguja. Al igual que en el ombligo, hayque controlar la profundidad de introducción. Una vezintroducido el microlaparoscopio, es posible explorar lacavidad peritoneal e introducir los trocares siguientes bajo





control visual. Las ópticas actuales de 5 mm ofrecen unacalidad de visión comparable a la de muchas ópticas de10 mm, por lo que no es obligatoria la inserción de untrocar de 10 mm para las laparoscopias durante el emba-razo. Sin embargo, si se inserta un trocar de 10 mm, se debeintroducir bajo control visual (con la óptica de 3 o 5 mminsertada en el hipocondrio izquierdo), situándolo a nivelsupraumbilical (más o menos alto según la edad gestacio-nal). Los trocares laterales también se colocan a menudo

más arriba de lo habitual, es decir, muy por encima delnivel de las espinas ilíacas anterosuperiores. Para las lapa-roscopias a una edad gestacional avanzada, es frecuentetener que colocar el trocar óptico y los trocares anexos enel mismo lado, de modo que la óptica y los instrumentosno crucen el fondo uterino.

Laparoscopia abiertadurante el embarazo

Esta técnica (descrita inicialmente por Hasson) consisteen insertar el primer trocar, sin insuflación previa, bajocontrol visual directo por una incisión parietal. La lapa-roscopia abierta puede efectuarse en cualquier sitio de la

pared abdominal, pero la localización preferente se sitúasobre la línea alba (punto de unión de las aponeurosisanterior y posterior de los músculos rectos del abdomen),bien a través del ombligo o a nivel infraumbilical. Se handescrito diversas técnicas de laparoscopia abierta, pero lasprincipales son la vía intraumbilical (transumbilical) y lavía infraumbilical. En el acceso intraumbilical, se realizauna incisión cutánea semicircular en el ombligo. Inclusosi el diámetro del trocar es de 10 mm, la incisión cutáneadebe ser mayor, de unos 15 mm. La exposición medianteseparadores de Farabeuf (a menudo se requieren variostamanos) y la disección de los tejidos subcutáneos per-miten la identificación y sección de la aponeurosis de losmúsculos rectos, que se abre mediante la separación deunas tijeras introducidas por la incisión inicial o con bis-

turí frío, después de sujetar y traccionar los bordes de laaponeurosis con pinzas de Kocher. A continuación, losseparadores se introducen en la abertura aponeurótica; elmovimiento de los dos separadores permite exponer elperitoneo parietal anterior, que se tracciona y se seccionacon bisturí frío o tijeras. No se recomienda practicar unaincisión con bisturí eléctrico, ni incluso efectuar una coa-gulación preventiva del peritoneo antes de abrirlo, puespuede haber un asa de intestino delgado justo debajo.También hay que procurar no sujetar un asa digestiva alefectuar la tracción peritoneal. Una vez verificada la aber-tura peritoneal, se inserta el trocar óptico de 10 mm (omayor si fuera necesario).

Algunos de los trocares ópticos son específicos para estavía de acceso abierto y poseen un sistema integrado de

hermeticidad (balón inflable con una abrazadera). Si nose dispone de estos trocares, a menudo es necesario con-feccionar una bolsa de tabaco hermética alrededor de laabertura peritoneal y ajustarla al trocar. Después de colo-car el primer trocar, se crea el neumoperitoneo. Para latécnica abierta infraumbilical, la incisión cutánea es ver-tical infraumbilical. El principio consiste en acceder altracto umbilical central fibroso y así conseguir un accesorápido a la cavidad peritoneal. Después de la incisión cutá-nea, se introducen los separadores de Farabeuf y la parteposterior del ombligo se sujeta con una pinza de Kocher.Se tracciona del tejido fibroso en sentido vertical y se cortacon tijeras de Mayo curvas, continuando la sección hastaentrar en la cavidad peritoneal.

Cualquiera de estas técnicas puede aplicarse en el pri-

mer trimestre del embarazo. Después, habrá que efectuarun acceso abierto por encima del fondo uterino. La inci-sión cutánea vertical en la línea media es de unos 15 mm.La técnica de acceso al peritoneo es comparable a la de lavía transumbilical.

Figura 6. Torsión anexial derecha durante el embarazo (tresvueltas de espira).

Figura 7. Destorsión anexial derecha.

Con esta técnica abierta, se reduce de modo ostensibleel riesgo de lesionar los grandes vasos, así como el riesgo delesión uterina en las gestantes. Sin embargo, sobre todo enlas mujeres muy delgadas, el riesgo no es nulo si la incisióncon el bisturí frío es demasiado profunda, por lo que éstadebe ser estrictamente cutánea. Además, la prevalencia delas heridas digestivas aumenta de manera significativa enlas laparoscopias abiertas.

Particularidades de las diversasindicaciones

Torsión anexial

Es la causa más frecuente de cirugía ginecológica que sepresenta durante un embarazo. Las manifestaciones clí-

nicas son idénticas a las observadas fuera del embarazo(dolor inicial muy intenso, signos digestivos asociados aldolor, defensa, masa anexial en la ecografía, etc.) [10]. Si eldolor intenso inicial se pasa por alto, se atenúa a medidaque avanza la necrosis. En este caso, puede aparecer febrí-cula. Se debe senalar que, en la actualidad, la ecografíaDoppler ovárica se asocia a una tasa elevada de falsos nega-tivos (hasta el 60%), por lo que no debe ser un argumentopara descartar el diagnóstico [10]. En las Figuras 6 y 7 sepresenta un caso de torsión anexial derecha a las 24 SA,en el que había tres vueltas de espira en un ovario glo-balmente aumentado de volumen (síndrome de ovariospoliquísticos), aunque sin signos de necrosis (Fig. 6). Ladestorsión no fue complicada (Fig. 7) y el ovario se fijó ala pared pélvica con dos puntos de hilo no reabsorbible.

En la Figura 8 se presenta un caso de anexo necrosado portorsión a las 18 SA, que necesitó una anexectomía debidoa la falta de recoloración tras la destorsión.

Es una de las causas más frecuentes de indicación qui-rúrgica en el embarazo. Sin tratamiento etiológico, la tasa





Figura 8. Torsión anexial izquierda necrosada.

de recidiva de la torsión es elevada, sobre todo en casode ovarios poliquísticos (hiperestimulación y síndromede ovarios poliquísticos, por ejemplo) [11]. En la serie deHasson et al de 49 casos de torsión anexial durante el

embarazo (el 90% tratados por laparoscopia), casi el 75%correspondía a mujeres que habían recurrido a técni-cas de reproducción asistida (la mitad, a fecundación invitro) [10]. En esta serie, hubo tres casos de conversión alaparotomía en pacientes con más de 28 SA. La tasa derecidiva de torsión tras la destorsión simple fue de casiel 20% en embarazadas, frente al 10% fuera del emba-razo. Por tanto, conviene tratar la causa en la primeraintervención y no limitarse a una mera destorsión. Encaso de destorsión asociada a la abertura del quiste, latasa de recidiva baja al 11%. Las técnicas que mejor pre-vienen la recidiva son la quistectomía y la fijación delovario (ovariopexia). Se han descrito varias técnicas en laliteratura: acortamiento del ligamento uteroovárico para«pegar» el ovario a la cara posterior del útero, lo que

impide la torsión, fijación con puntos al peritoneo de lapared pélvica en la fosita ovárica o fijación del ovario conpuntos a la cara posterior del útero [10,12–14] o del ligamentoredondo [15]. Los autores de este artículo realizan con fre-cuencia un acortamiento del ligamento uteroovárico siparece ser especialmente largo, y/o una sutura al perito-neo pélvico con hilo no reabsorbible. El acortamiento delligamento uteroovárico puede efectuarse con puntos y pli-catura, con un lazo hemostático endoscópico o bien conun clip. En las dos últimas técnicas, el ligamento uteroo-várico se sujeta con una pinza atraumática y se le confiereuna forma de «U»; la base de la «U» se fija con un clipo con un lazo hemostático endoscópico para acortar elligamento al máximo. Hay que verificar que la movilidaddel ovario sea casi nula después del acortamiento, por-

que si esto no es suficiente, hay que anadir puntos defijación del anexo al peritoneo pélvico. Estos puntos sedeben pasar después de identificar el uréter. Además, hayprocurar no crear una zona potencial de incarceración deun asa intestinal, es decir, no debe dejarse una soluciónde continuidad entre el extremo de fijación del anexo yla base de éste. Por consiguiente, a menudo hacen faltavarios puntos.

Ante una necrosis ovárica evidente, no hay que ser con-servador a cualquier precio, pues se han descrito casosde reintervención por necrosis séptica tras una destor-sión [16]. Si el ovario ya está completamente necrosado trasla destorsión y una observación durante 20-30 minutos,es preferible extirparlo a arriesgarse a una reintervenciónvarios días después debido a un síndrome séptico en este

contexto obstétrico. Hay que recordar que la ovariectomía(incluso en caso de ovario único) no afecta al productode la concepción después de las 8-10 SA (momento enque la placenta sustituye al cuerpo amarillo ovárico en elsuministro de progesterona).

Cuadro 1. Anatomía patológica de las masas anexiales descubiertas duranteel embarazo.

Tipo de tumor Frecuencia

Teratoma maduro (dermoide) 25-50%

Cistoadenoma 9-20%

Quiste funcional 9-13%

Tumores malignos 4-13%Fibroma 2-4%

Endometrioma 3%

Quiste paratubárico 2%

Tumor limítrofe 1%

Cirugía por tumor anexial

La incidencia de tumores anexiales (benignos o malig-nos) se estima en un 0,1-2% durante el embarazo [17,18]. Enla gran mayoría de los casos, se trata de tumores benignos,esencialmente de teratomas maduros (dermoide) (Cuadro1). Se han publicado varias recomendaciones respecto a la

actitud ante la sospecha de un cáncer de ovario durante elembarazo (Société Francaise d’Oncologie Gynécologique,Société Francaise de Chirurgie Pelvienne, Collège Natio-nal des Gynécologues Obstétriciens Francais). En el 80%de los casos, se trata de un tumor diagnosticado en unestadio precoz (IA en el 60% y IC en el 20%). Siempreque sea posible, la decisión sobre el tratamiento se debetomar de forma muy precoz en una reunión de concerta-ción multidisciplinaria oncológica, en cuanto se sospecheel diagnóstico de un tumor anexial maligno. La ecografíadebe establecer el origen de la masa, su localización, sutamano y su estructura interna (vegetaciones o tabiques).Hay que clasificar la masa en una de las cinco catego-rías siguientes: unilocular, unilocular sólida, multilocular,multilocular sólida o sólida. Se debe emplear la ecogra-

fía Doppler color para determinar la cartografía vascularde la masa ovárica. La resonancia magnética (RM) pél-vica se puede hacer después del primer trimestre, para lainyección de gadolinio. Es un estudio de segunda líneay durante el embarazo sólo se indica en caso de incerti-dumbre, si el resultado de la ecografía es insuficiente opara evaluar un cáncer ovárico. La tomografía computa-rizada (TC) pélvica no está indicada durante el embarazo.Se puede efectuar una TC torácica con protección plo-mada de la pelvis para evaluar la extensión de un tumor deestadio avanzado. El CA 125 aumenta durante el primertrimestre y disminuye a continuación, de modo que tienepoca utilidad diagnóstica, pero es útil en el seguimiento.Para las masas anexiales asintomáticas, la cirugía duranteel embarazo sólo está indicada en las masas sospecho-

sas o en los tumores malignos evidentes. En la práctica,conviene plantear la cirugía para los quistes que persis-ten después de las 15 SA (por la frecuencia muy elevadade los quistes del cuerpo lúteo en el primer trimestre),salvo si son totalmente anecoicos y menores de 5 cm. Losquistes mayores de 6 cm conllevan un riesgo de torsiónanexial que implicaría una cirugía de urgencia, a veces auna edad gestacional avanzada. Los quistes más volumi-nosos pueden romperse de forma espontánea (riesgo deperitonitis química) y causar una distocia por aumentodel volumen pélvico. La técnica de quistectomía intrape-ritoneal y las indicaciones de anexectomía (tumor sólido osospechoso) no difieren durante y fuera del embarazo. Hayque dar prioridad a la laparoscopia, porque no se asocia aun mayor riesgo maternofetal en comparación con la lapa-

rotomía [19]. La punción ecoguiada está contraindicada enlos quistes orgánicos (riesgo de peritonitis química), enlos quistes mayores de 10 cm y en los quistes sospechosos(quiste no anecoico, no unilocular). El riesgo de recidivatras la punción es del 30-50%, lo que puede hacer que se





replantee la cirugía en un momento en el que la laparosco-pia se convierte en una técnica difícil, mientras que podríahaber sido sencilla al comienzo del segundo trimestre, enel momento en que se hizo la punción.

Colecistectomía

La colecistectomía laparoscópica es la intervención qui-rúrgica abdominal más frecuente durante el embarazo.Por una parte, la colecistitis aguda es más común en las

embarazadas y, por otra, es la técnica más fácil de efectuarpor laparoscopia en el tercer trimestre, en comparacióncon una apendicectomía o una cirugía anexial.

Los síntomas sugestivos son el dolor espontáneo oprovocado de irradiación ascendente en el hipocondrioderecho, el signo de Murphy, fiebre de 38-39 ◦C, náuseas yvómitos. El diagnóstico se confirma mediante la ecografíahepatobiliar por la presencia de una vesícula aumentadade tamano, de pared gruesa y contenido litiásico. Las prue-bas bioquímicas hepáticas muestran una elevación aisladade las fosfatasas alcalinas, que es fisiológica en la mujerembarazada, pero el resto de la evaluación es normal sino hay litiasis del conducto colédoco. El diagnóstico dife-rencial principal en el tercer trimestre es el hígado grasoagudo del embarazo, que es excepcional pero gravísimo; la

vesícula normal en la ecografía y la presencia, en un 50%de los casos, de signos de síndrome toxémico (a menudoincompleto) obligan a sospechar este diagnóstico.

En caso de colecistitis durante el embarazo, primerose indica un tratamiento médico (reposo, antibióticos,espasmolíticos, hielo sobre el abdomen), que da buenosresultados en el 90% de los casos, aunque las recidivas sonfrecuentes. Si el tratamiento médico es eficaz, la colecis-tectomía se efectúa en frío después del embarazo. Si estofracasa o hay una recidiva, se debe plantear una colecis-tectomía durante el embarazo o, según algunos autores,un drenaje percutáneo temporal de la vesícula biliar.

Para buscar una litiasis del conducto colédoco durantela intervención, se recomienda la ecolaparoscopia, enlugar de la colangiografía, con el fin de limitar al máximola exposición del feto a los rayos X (sobre todo en el pri-mer trimestre). Sin embargo, si ésta no es concluyente,se realiza la colangiografía (en un tercio de los casos,según un extenso estudio estadounidense reciente [20]). Seha demostrado que el procedimiento laparoscópico noconlleva más riesgos desde el punto de vista fetal y obsté-trico que la laparotomía (edad gestacional en el momentodel parto, puntuación de Apgar y peso al nacer) [4]. En unestudio reciente, se ha demostrado, incluso a gran escala,que la colecistectomía laparoscópica durante el embarazoconlleva menos riesgos maternofetales que la colecistec-tomía por laparotomía [20]. Los resultados de este estudiodemuestran claramente que los beneficios clásicos de lalaparoscopia se obtienen también en las embarazadas. Eneste estudio, la mortalidad materna de las pacientes some-tidas a una colecistectomía durante el embarazo se estimóen el 0,5%. La tasa de complicaciones fetales (parto pre-maturo y muertes fetales o neonatales) era del 5% (Cuadro1).

Apendicectomía

La apendicitis representa el 33-66% de las urgenciasquirúrgicas abdominales durante el embarazo. La inci-dencia de apendicitis no varía durante la gestación yes de 1/2.000 embarazos. Aunque, en la actualidad, lamortalidad materna es excepcional, las formas compli-cadas son más frecuentes y es probable que se debana un diagnóstico más difícil y a menudo más tardío.Las complicaciones obstétricas (aborto, parto prematuro,

mortalidad fetal) todavía alcanzan el 10% en las seriesrecientes. El embarazo casi no modifica los síntomas enel primer trimestre (dolor en la fosa ilíaca derecha condefensa localizada, náuseas, vómitos, febrícula), pero eldiagnóstico a menudo es más difícil en el segundo y ter-

cer trimestres, debido a que el dolor es menos típico, selocaliza más en el flanco derecho, a veces en posiciónsubcostal, lo que al principio orienta más bien hacia unaenfermedad renal o hepatobiliar. La ecografía renal y unestudio citológico y bacteriológico de la orina permitendescartar rápidamente la hipótesis de una pielonefritis ode una complicación urológica litiásica. Las formas com-plicadas provocan una obstrucción febril con alteracióndel estado general. La contractura abdominal suele estar

ausente, ya que los músculos rectos abdominales estándistendidos por el útero grávido. En la ecografía, un apén-dice incompresible e inmóvil (sin peristaltismo) mayor de7 mm de diámetro, con pared gruesa (más de 3 mm) ycon contenido líquido intraluminal es sugestivo del diag-nóstico. La presencia de líquido alrededor del apéndiceo en el fondo de saco de Douglas confirma este diagnós-tico. Ante la sospecha de una apendicitis, y en ausencia deuna ecografía convincente, se debe solicitar una TC abdo-minopélvica (buena sensibilidad, poco riesgo, irradiaciónmoderada) [21].

La inocuidad relativa de la apendicectomía por lapa-roscopia durante el embarazo está hoy bien establecidaen estudios comparativos de laparotomía frente a lapa-roscopia [5,22]. Las complicaciones fetales son escasas y su

frecuencia no aumenta con la laparoscopia respecto a lalaparotomía en intervenciones que se realizan sobre todoen el primero y segundo trimestres del embarazo. Casitodos los casos de abortos en el postoperatorio inmediatode una apendicectomía durante el embarazo correspon-den a apendicitis complicadas con peritonitis.

Conducta obstétrica:vigilancia fetal, tocólisis y corticoides

La mayoría de los casos de aborto durante la interven-ción quirúrgica o en los días siguientes se relacionan conlas apendicitis o colecistitis complicadas [7]. Por tanto, seplantea la cuestión de la tocólisis y de la vigilancia fetalen el transcurso de la cirugía.

Además, en lo referente al lugar de la intervención ysalvo los casos de urgencia vital, este tipo de cirugía debeefectuarse en un centro que cuente con una maternidadacorde a la edad gestacional (nivel I, II o III).

Vigilancia fetal

La vigilancia fetal externa durante la laparoscopia esdifícil (neumoperitoneo que dificulta la difusión de losultrasonidos). Esta vigilancia sería posible con una ecogra-fía por vía vaginal o con una sonda laparoscópica, pero

esta conducta nunca se ha evaluado. Además, el riesgofetal suele ser muy limitado y las posibilidades de extrac-ción dependen de la edad gestacional a la que se practicala cirugía. Por tanto, la vigilancia fetal parece poco facti-ble en las intervenciones breves, pero hay que informar ala paciente si no se instaura la vigilancia fetal durante lalaparoscopia. De todos modos, la vigilancia de un feto noviable es inútil, sobre todo si se trata de una intervenciónurgente y el tratamiento con corticoides no se ha podidoefectuar.

En resumen, la vigilancia fetal durante la intervenciónse plantea según la posibilidad de brindar asistencia fetal(dependiendo de la edad gestacional y de la posibilidad deadministrar un tratamiento con corticoides), del tipo decirugía (riesgo séptico, duración de la intervención) y de

las posibilidades técnicas de monitorización fetal intrao-peratoria.

Los casos excepcionales de cirugías cercanas a la fechaprevista de parto (después de las 35 SA) deben hacer que seplantee una cesárea al principio de la intervención, puesto





Cuadro 2.Repercusión obstétrica de la cirugía abdominal laparoscópica.

Referencia N Complicaciones postoperatorias Parto prematuro AE/MFIU/IVE

Torsión anexial Hasson, 2010 [10] 49 4% 8% 8%

Quiste ovárico Lenglet, 2006 [24] 26 0% 4% 3%

Colecistectomía Kuy, 2009 [20] 8.645 4% 5%

Apendicectomía Kirshtein, 2009 [22] 227 2% 6% 3%

AE: aborto espontáneo; MFIU: muerte fetal intrauterina; IVE: interrupción voluntaria del embarazo.

que, en estos casos, la laparotomía es casi inevitable. Entrelas 28-34 SA, la vigilancia podría ser útil en teoría, perotécnicamente es muy difícil en la actualidad, y los casosde muerte fetal intrauterina durante la intervención qui-rúrgica (laparotomía o laparoscopia) son excepcionales,salvo en casos de estado de shock o de hipoxia materna.La tasa de aborto (intra y postoperatorio) depende de lagravedad de la afección que motiva la intervención y node la vía de acceso en sí misma: esta tasa se estima en el1,5% para una apendicitis simple y en el 35% para unaperitonitis por perforación apendicular; se estima en el4% para una colecistectomía simple y en el 60% si se trata

de una pancreatitis litiásica[23]

.En todos los casos, se efectúa un registro cardioto-

cográfico sistemático antes y después de la anestesia.Para interpretarlo, hay que tener en cuenta el efectode la sedación y de la analgesia sobre la disminuciónde la variabilidad del ritmo cardíaco fetal. En cambio,las desaceleraciones, una taquicardia intensa o una bra-dicardia obligan a sospechar un sufrimiento fetal y aoptimizar el estado hemodinámico y la oxigenación de lamadre.

Prevención del sufrimiento fetal

Incluso cuando la monitorización fetal intraoperato-ria sistemática parezca inviable, la hipoxia fetal debeprevenirse con una saturación arterial materna óptimay la detección del riesgo de intubación difícil, la preo-xigenación antes de la inducción de la anestesia y elmantenimiento de una FiO2 adecuada durante la ciru-gía. Los parámetros que condicionan la oxigenación fetalson la PaO2 materna, la capacidad materna de trans-porte (contenido de O2), la afinidad de la hemoglobinapor el oxígeno y el flujo de perfusión uteroplacenta-rio. Por tanto, la monitorización intraoperatoria de lasembarazadas debería permitir la detección de la hipoxe-mia materna, de la hipotensión arterial y de las posiblesvariaciones de la PaCO2 materna, reflejada por la presiónalveolar teleespiratoria de CO2 (PteCO2 en el capnógrafo).La monitorización materna comprende la pulsioximetría,monitorización de signos vitales, vigilancia electrocar-diográfica y PteCO2. La paciente se coloca en la mesade operaciones de modo que el útero no comprima lavena cava inferior. Las presiones de insuflación durante elprocedimiento no deben superar los 12 mmHg (exceptodurante el tiempo de inserción de los trocares, si se realizaa ciegas).

Prevención de la prematuridad inducida

Desde el punto de vista obstétrico, se plantea la tocó-lisis intra o postoperatoria y un ciclo preoperatorio decorticoides antes de las 34 SA, siempre que el cuadro clí-nico permita esperar 48 horas. La cirugía en sí mismapuede provocar contracciones uterinas; las manipulacio-

nes uterinas durante la intervención están prohibidas. Enel Cuadro 2 se exponen los riesgos de prematuridad y deaborto en función de los tipos principales de cirugía abdo-minal en el embarazo [10,20,22,24]. En caso de sepsis, se debetratar la fiebre, porque genera contracciones uterinas. En

los casos de apendicectomía febril y de peritonitis, el pro-cedimiento quirúrgico suele asociarse a un tratamientoantipirético y tocólisis intravenosa; la antibioticoterapiase inicia durante la intervención, justo después de extraerlas muestras para estudios bacteriológicos.

Después de una cirugía abdominal en el segundo otercer trimestre del embarazo, es razonable indicar unatocólisis postoperatoria sistemática por vía oral con anta-gonistas del calcio. Sin embargo, en la literatura, lamayoría de los autores no indican la tocólisis de forma sis-temática durante o después de una cirugía abdominal enel segundo o tercer trimestre. Lanzafame ha realizado una

revisión de la literatura sobre las colecistectomías duranteel embarazo [6]. La mayoría (85%) de las laparoscopias seefectuaban en el segundo o tercer trimestre. Tras unos 50procedimientos, no se produjeron abortos ni partos pre-maturos. Los tocolíticos sólo fueron necesarios en cincocasos, debido a la aparición de contracciones uterinas des-pués de la laparoscopia.

Conclusión

La cirugía abdominal programada debe diferirse en lamedida de lo posible hasta después del parto. Si esto esimposible, el comienzo del segundo trimestre es el períodomás favorable para efectuar una intervención, incluso

laparoscópica. La anestesia durante la gestación, con inde-pendencia de su modalidad, sólo se admite si se asociaa una monitorización meticulosa, ya que los parámetroscardiopulmonares maternos son la mejor garantía de labuena tolerabilidad fetal.

Bibliografía

[1] Barnard JM, Chaffin D, Droste S, Tierney A, Phernetton T.Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in thepregnant ewe. Obstet Gynecol 1995;85:669–74.

[2] Cruz AM, Southerland LC, Duke T, Townsend HG, FergusonJG, Crone Ll. Intraabdominal carbon dioxide insufflation inthe pregnant ewe. Anesthesiology 1996;85:1395–402.

[3] Curet MJ, Vogt DA, Schob O, Qualls C, Izquierd L, ZuckerKA. Effects of pneumoperitoneum in pregnant ewes. J Surg Res 1996;3:339–44.

[4] Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Mis-call BG, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg1996;131:546–50.

[5] Reedy MB, Källén B, Kuehl TJ. Laparoscopy during preg-nancy: a study of five fetal outcome parameters with useof the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol1997;177:673–9.

[6] Lanzafame RJ. Laparoscopic cholesystectomy during preg-nancy. Surgery 1995;118:627–33.

[7] Amos JD, Schorr SJ, Norman PF, Poole GV, Thomae KR,Mancino AT, et al. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg 1996;171:435–7.

[8] Tulikangas PK, Robinson DS, Falcone T. Left upper

quadrant cannula insertion. Fertil Steril 2003;79:411–2.

[9] Teoh B, Sen R, Abbott J. An evaluation of four tests usedto ascertain Veres needle placement at closed laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:153–8.





[10] Hasson J, Tsafrir Z, Azem F, Bar-On S, Almog B, Mas-hiach R, et al. Comparison of adnexal torsion betweenpregnant and nonpregnant women. Am J Obstet Gynecol2010;202:536e1–6.

[11] Pansky M, Feingold M, Maymon R, Ben Ami I, Halperin R,Smorgick N. Maternal adnexal torsion in pregnancy is asso-ciated with significant risk of recurrence. J Minim InvasiveGynecol 2009;16:551–3.

[12] Righi RV, McComb PF, Fluker MR. Laparoscopic oop-horopexy for recurrent adnexal torsion. Hum Reprod

1995;10:3136–8.[13] Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F. Laparoscopic oop-

horopexy for the treatment of recurrent torsion of theadnexa in pregnancy: case report and review. Fertil Steril2004;82:933–6.

[14] Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, Nulsen JC. Pre-vention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril 2008;90:2018.e1–3.

[15] Fuchs N, Smorgick N, Tovbin Y, Ben Ami I, MaymonR, Halperin R, et al. Oophoropexy to prevent adnexal tor-sion: how, when, and for whom? J Minim Invasive Gynecol2010;17:205–8.

[16] Pryor RA, Wiczyk HP, O’Shea DL. Adnexal infarction afterconservative surgical management of torsion of a hypersti-mulated ovary. Fertil Steril 1995;63:1344–6.

[17] Sherard 3rd GB, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA, HadiHA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy: a 12-year expe-rience. Am J Obstet Gynecol 2003;189:358–62.

[18] Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S,Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in preg-nancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol

2005;105(5Pt1):1098–103.[19] Bunyavejchevin S, Phupong V. Laparoscopic surgery for pre-

sumed benign ovarian tumor during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005459.

[20] Kuy S, Roman SA, Desai R, Sosa JA. Outcomes followingcholecystectomy in pregnant and nonpregnant women. Sur-gery 2009;146:358–66.

[21] Shetty MK, Garrett NM, Carpenter WS, Shah YP, RobertsC. Abdominal computed tomography during pregnancy forsuspected appendicitis: a 5-year experience at a maternityhospital. Semin Ultrasound CT MR 2010;31:8–13.

[22] Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, Mizrahi S, LantsbergL. Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy.World J Surg 2009;33:475–80.

[23] Al-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy inpregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:375–9.

[24] Lenglet Y, Roman H, Rabishong B, Bourdel N, Bonnin M,Bolandard F, et al. Laparoscopic management of ovarian cystsduring pregnancy. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:101–6.

X. Deffieux ([email protected]).Université Paris Sud, Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, AP-HP, 157, rue de laPorte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

F. Mercier.Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

F. Bolandard.Département d’anesthésie-réanimation, Hôtel Dieu, Centre hospitalier de Narbonne, boulevard du Docteur Lacroix, 11100 Narbonne,France.

N. Bourdel.B. Rabischong.

Service de gynécologie-obstétrique, Hôtel-Dieu, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, 11, boulevard Léon-Malfreyt, 63058Clermont-Ferrand cedex 01, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Deffieux X, Mercier F, Bolandard F, Bourdel N, Rabischong B.Cirugía abdominal durante el embarazo. EMC - Cirugía general 2013;13(1):1-9 [Artículo E – 41-915].

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