Cirugía Cardiaca Taponamiento cardiaco Dr. Cesar Pimienta Irala Jefe de sala Servicio de...
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Cirugía Cardiaca
Taponamiento cardiaco
Dr. Cesar Pimienta Irala
Jefe de salaServicio de
Cardiocirugia
Taponamiento cardíaco
Es la compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón) y que produce un severo trastorno hemodinámico.
Taponamiento Cardiaco
El efecto principal de la compresión cardíaca es una alteración en el llenado de las cavidades durante la diástole, lo cual lleva a una disminución del gasto
cardíaco y de la presión arterial en un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiogénico.
Anatomía.-Corazón ocupa la parte
central del mediastino medio.
-Pericardio: Irrigado por las ramas pericardiofrénicas de las mamarias internas y por las ramas pericárdicas de art. bronquiales, esofágicas y frénicas. Inervado por nervio frénico.
-Epicardio: irrigado por arterias coronarias. Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de los plexos coronarios.
Patología Quirúrgica del Pericardio.
Fisiopatología.•Capas serosa con capacidad de secreción y absorción.
•Funcion Lubricante y protectora.
•Las coronarias son epicardicas.
•Su eliminación no conllevatrastornos.
Taponamiento cardíaco agudo
HemopericardioRuptura de la pared libre del ventrículo
postinfarto de miocardioAneurismo aórtico roto a cavidad pericárdicaDisección aórtica al pericardioNeoplasiasTratamiento anticoagulantePostoperatorio cirugía cardíacaPericarditis agudaBacterianaTuberculosaUrémicaEnfermedades del tejido conectivo
150 CC
Taponamiento cardíaco crónico
Causas infecciosasTuberculosisAlgunas parasitosisCausa no infecciosaUrémicoNeoplásicoMixedematosoPostirradiaciónSíndrome de DresslerSíndrome postpericardiectomíaQuilopericardio
1000 cc
Otras causas
Aneurisma aórtico disecante (torácico)
Cáncer pulmonar terminalAtaque cardíaco (IM agudo)Cirugía del corazónPericarditis causada por
infecciones virales o bacterianasHeridas en el corazón
Otras causas potenciales abarcan:
Tumores cardíacosHipotiroidismoInsuficiencia renalColocación de vías centralesRadioterapia en el tóraxProcedimientos cardíacos invasivos
recientesCirugía reciente a corazón abiertoLupus eritematoso sistémico
Fisiopatología
• Acumulación de sangre en pericardio• Disminución volumen latido• Elevación compensatoria de la presión en
AD• Aumento del llenado diastólico en VD• Desplazamiento septo a la izquierda• Disminución del llenado VI• GC disminuido• Hipotensión isquemia miocardio acidosis
sistémica
Taponamiento cardiacoFisiopatología
La presión del espacio pericárdico es semejante a la AD.
>50cc en saco pericárdico la Presiones > o = a la PD de la AD y VD.
Se produce un colapso de las cavidades en diástole y TC.
Si hay hipovolemia el TC queda encubierto (elevación de P intrapericárdica y de la AD será menos notable).
Puede llegar al colapso de AI y VI
Disminuye el llenado diastólico y volumen sistólico en respuesta aumenta el tono simpático.(taquicardia,
resistencia arterial periférica elevada, disminuyen orina)
GC y PA disfunción , hipoperfusión, daño de bomba y deterioro de volumen por latido.
Manifestaciones Clínicas
• Signos Agudos:-Triada de Beck: Presión arterial baja Elevación de la presión venosa
central Ruidos cardiacos apagados
(corazón quieto)
- La ingurgitación yugular puede estar ausente debido a hipovolemia.
- Paciente estuporoso, agitado- Extremidades frías y húmedas- Taquipnea y taquicardia
Signo y examenes
No existen pruebas de laboratorio específicas para diagnosticar el
taponamiento. La ecocardiografía típicamente se usa
para ayudar a establecer el diagnóstico.
Signos:– La presión arterial puede bajar (pulso paradójico) cuando la
persona inhala profundamente.– La respiración puede ser rápida (más de 12 respiraciones por
minuto en un adulto)– La frecuencia cardíaca puede estar por encima de 100 (lo
normal es entre 60 y 100 latidos por minuto)– Los ruidos cardíacos se desvanecen durante un examen con
un estetoscopio.– Las venas del cuello pueden estar dilatadas (distendidas),
pero la presión arterial puede estar baja.– Los pulsos periféricos pueden estar débiles o ausentes.
TAPONAMIENTO CARDIACO
PRESION VENOSAELEVADA
HIPOTENSION
RC APAGADOS
PULSOPARADOJICO
DISTENCION VENOSA
TRIADA DE BECK
En esta afección, la sangre o el líquido se acumula dentro del pericardio. Esto impide que los ventrículos se expandan completamente. El exceso de presión del líquido impide que el corazón trabaje normalmente.
Taponamiento Cardiaco
Exploraciones Complementarias. E.C.G.:Alteración de la repolarizacionventricular. ST y T.Alternancia eléctrica.Disminución de la amplitud de los potenciales.
Taponamiento Cardiaco
Ecografía.Separación de los ecos del pericardio.Colapso diastólico Ad y Vd.Aumento del diámetro VD y
disminucióndel diámetro VI durante la inspiración.Desplazamiento del tabique IV.Aumento del patrón venoso en venassuprahepaticas.
Ecocardiografía:
-Sensibilidad de 90%-Especificidad 97%-Exactitud 90%-Detecta líquido a partir de 50 cc-No invasivo-Inconveniente: derrame pleural o
neumotórax puede confundir al observador.
-Falsos negativos 5 a 10 %
TRATAMIENTO
La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la
compresión del corazón, por medio
de la pericardiocentesis
o por métodos quirúrgicos.
Diagnósticos
Ventana pericárdica:-Hasta hace poco era el método gold
estándar para diagnóstico de hemopericardio.
-Incisión vertical por la línea media sobre apófisis xifoideo se visualiza el pericardio y si hay sangre dentro de él.
-Seguro, invasivo, rápido y preciso.
Pericardiocentesis Definición Es la obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja. Es un procedimiento de urgencia.
TAPONAMIENTO CARDIACO
CVCECOCARDIOGRAMA
PERICARDIOCENTESISMETODO SUBXIFOIDEO
ALTO INDICE DE SOSPECHANO RPTA A RESUCITACION
Pericardiocentesis
Indicaciones– Diagnostica– Terapéutica: taponamiento
pericardico, drenaje pericardico.
– Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del paciente que requiere pericardiectomia
• La mejor ruta de acceso para la pericardiocentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias.
• Previa asepsia con alcohol yodado y bajo anestesia local (en los casos urgentes se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1 cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro izquierdo.
Pericardiocentesis
Contraindicaciones• Alteraciones anatómicas de la pared
torácica o de su contenido.
• Infecciones locales en el trayecto de la punción
• Trastornos de la coagulación.
Expectativas (pronóstico)
• El taponamiento es potencialmente mortal sin tratamiento.
• El pronóstico suele ser bueno si la afección se trata oportunamente, pero el taponamiento puede reaparecer.
Taponamiento Cardiaco
La elección del tipo de
tratamiento es difícil
Depende de la disponibilidad de personal capacitado,
De medios de ayuda pero, principalmente, de la enfermedad que llevó al taponamiento cardíaco.
TRAUMA CERRADO
(CONTUSO)Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.
TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)
Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.
Según su incidencia Tx. cerrado
5%
20%
25%
50%
Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal
Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial
Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas
¿Qué estructuras afecta cada lesión?
TRAUMA MATOX Y FELICIANO
TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco
REVISION SECUNDARIALESIONES TORACICAS QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA
EXAMEN FISICO COMPLETO Y DETALLADO
PLACA DE TORAX GASES ARTERIALES
OXIMETRO DE PULSO ELECTROCARDIOGRAMA
Trauma cardiovascularSospecha ante todo TT grave
• Contusión cardíaca• Taponamiento• Disección/rotura aórtica
Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62
CONTUSION CARDIACA
• Común en trauma cerrado• Puede semejar IAM• ECG anormal: monitoreo de cambios• Oxígeno / ventilación• Tratar arritmias
Contusión cardíaca
Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Líquidos IV
• Con precaución (crepitantes en bases, T4 niños…)
– Monitor ECG• Arritmias: tratamiento estándar• ECG x 12 si posible
– Vasopresores en hipotensión– Transporte en SVA a Centro de
Trauma
Contusión cardíaca
ECG
ECG N – sin complicacionesAltt. ECG – OR 3.2 – 26.0
Incidencia ECG aN 54 % descenso inespecífico ST cambios en la onda T altt. conducc, desv. ejes, disritmias
Contusión cardíaca
Eco TransEsofágico
S 39-50 %E 82-97 %
para complicaciones
Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62
Contusión cardíaca
Troponinas
Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62
S ETroponina I 100 % 100 %Troponina T 27-31 % 91 % (vs. 9 % CK-MB)
Disección/rotura aórtica
• Causas:– Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento torácico,
patadas de animales– TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma
cerrado)
• Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT– 85% de forma instantánea– 10-15% sobrevive al traslado
• 1/3 en 6 h• 1/3 en 24 h• 1/3 en 3 ó más días
Es necesario sospecharla
Disección/rotura aórtica
• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– TAS mínima en la disección
• limitando el uso de líquidos– Transporte en SVA a Centro de Trauma
• Dotado de cirugía vascular• Vigilando velocidad y vibraciones
LESION VASCULAR MAYORSignos radiológicos Rx
• Ensanchamiento del mediastino.
• Fracturas de 1ª y 2ª costillas.
• Botón aortico borrado• Tráquea desviada a la
derecha.• Opacidad pleural
apical (gorro).
• Bronquio derecho elevado y desviado a la derecha.
• Bronquio izq. Deprimido.
• Obliteración espacio de A.pulmonar-Aorta.
• Esófago desviado (SNG)
RUPTURA TRUMATICA DEAORTA
• Aceleración / desaceleración• Ligamento arterioso• Sobrevida: Identificación precoz!• Valoración por Cx
Taponamiento cardíaco
• Manejo– ABC, O2 a alto flujo– Líquidos IV– Pericardiocentesis
• Prehospitalaria: PCR en DEM– Transporte en SVA a Centro de
Trauma
• Otros exámenes pueden abarcar:• Tomografía computarizada o
resonancia magnética del tórax• Radiografías del tórax• Angiografía coronaria• ECG
La pericardiocentesis es buena alternativa en
prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún en las relacionadas con radiación, diálisis, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática.
No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardíaco cuando se trata con pericardiocentesis, por lo cual deberá
repetirse el procedimiento o hacer los
preparativos para llevar al paciente a cirugía.
Tratamiento quirúrgico La pericardiostomía subxifoidea,
que se efectúa bajo anestesia local con resección del apéndice xifoides y una incisión pequeña en el pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana.
Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).
Toracotomía Intercostal • Se lleva a cabo bajo
anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejoría más definitiva.
• La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta
ESTERNOTOMIA MEDIANA
ESTERNOTOMIA MEDIANA
• Corazón• Aorta Ascendente• Arteria Pulmonar• Tronco Innominado• Carótida Izquierda• Vena Cava
• Corazón• Aorta Ascendente• Arteria Pulmonar• Tronco Innominado• Carótida Izquierda• Vena Cava
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAXTAPONAMIENTO CARDÍACO
Ocupación aguda de la cavidad
pericárdica, debida a trauma cardíaco
penetrante o cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de
compresión cardíaca es
significativa.La pericardiocentesis con aguja puede
ser como una maniobra temporal para descomprimir
parcialmente la cavidad
pericárdica.
El mejor abordaje terapéutico es la cirugía definitiva, si se considera la existencia de una herida cardíaca.
PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA
DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO
VENTRICULAR DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR
IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS METABOLIC
A
ISQUEMIA MIOCARDIC
A
HIPOTENSIÓNRUIDOS
CARDIACOS VELADOS
DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL CUELLO
TRIADA DE BECK
TAPONAMIENTO CARDIACO
SOLO PRESENTE DE 10 -40 %
OTROS SIGNOS: • ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL
CUELLO• CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO• PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A
10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)
TRAUMA DE TÓRAX
¿POR QUE SE MUEREN NUESTROS PACIENTES?
CAUSAS DE MUERTE EVITABLES:
• PROBLEMAS DE VIA AEREA• PROBLEMAS VENTILATORIOS• PROBLEMAS CIRCULATORIOS
REVISION PRIMARIALESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
LOS PROBLEMAS MAYORES SE CORRIGEN CONFORME SE IDENTIFICAN
• NEUMOTORAX SIMPLE.• HEMOTORAX.• CONTUSION PULMONAR.• LESIONES DEL ARBOL TRAQUEO - . BRONQUIAL.
• LESIONES CARDIACAS CERRADAS.
• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
• LESIONES TRAUMATICAS DEL . DIAFRAGMA.
• LESIONES QUE ATRAVIESAN EL . MEDIASTINO.
LESIONES POR EL CINTURON DE SEGURIDAD
OBSTRUCCION DE VIA AEREA
SHOCKHEMORRAGIA
FRACTURAESTERNON
FRACTURACLAVICULA
HEMO Y NEUMOTORAX A TENSION
HEMOPRICARDIO Y DAÑO CARDIACO
FRACTURA DE COSTILLASLESION DE PULMON
FRACTURA DE COSTILLASLESION DE BAZO
LESION INTESTINAL
RUPTURA AORTA
RUPTURA TRAQUEA
RUPTURA ESOFAGO POR
FRACTURACOSTILLAS SUP
DAÑO HEPATICO